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Revista Brasileira de Reumatologia

Print version ISSN 0482-5004On-line version ISSN 1809-4570

Rev. Bras. Reumatol. vol.49 no.3 São Paulo May/June 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042009000300012 

RELATO DE CASO

 

Doença de Camurati-Engelmann: manifestações típicas de uma doença rara

 

 

Mónica BogasI; Vanessa BogasII; Frederico PintoIII

IMédica-Residente do Internato Complementar de Reumatologia do Serviço de Reumatologia do Centro Hospitalar do Alto Minho, Ponte de Lima, Portugal
IIDoutoranda em Ciências Forenses, Departamento de Biologia e Genética Forense, Delegação do Centro do Instituto Nacional de Medicina Legal, Universidade de Coimbra, Portugal
IIIMédico Fisiatra do Serviço de Medicina Física e Reabilitação do Hospital de Matosinhos, Portugal

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

A displasia diafisária progressiva ou doença de Camurati-Engelmann é uma doença rara, caracterizada por dor e fraqueza muscular dos membros afetados e espessamento progressivo da cortical diafisária dos ossos longos. Os autores descrevem o caso clínico de um doente com manifestações iniciais da doença na infância, mas cujo diagnóstico só foi estabelecido durante a idade adulta, depois de evoluída a doença e após surgirem as mesmas manifestações em um dos filhos. Salienta-se a dificuldade no diagnóstico e a relevância do diagnóstico diferencial com outras doenças que cursam com osteoesclerose e/ou hiperostose. Na literatura é rara a descrição da sua evolução ao longo dos anos.

Palavras-chave: doença de Camurati-Engelmann; displasia diafisária progressiva.


 

 

INTRODUÇÃO

A displasia diafisária progressiva ou doença de Camurati-Engelmann é uma doença hereditária do metabolismo ósseo, autossômica dominante, rara, caracterizada pelo espessamento progressivo da cortical diafisária dos ossos longos. A marcha "bamboleante" de características miopáticas e a dor nos membros atingidos são as manifestações clínicas mais frequentes. Dada a sua evolução e raridade, o seu diagnóstico é frequentemente estabelecido com atraso e dificuldade. Neste artigo são descritas a evolução de um doente, a dificuldade no diagnóstico da doença de Camurati-Engelmann e a relevância de se considerar o diagnóstico de displasia óssea na dor inespecífica dos membros e de outras doenças que cursam com osteoesclerose e/ou hiperostose no seu diagnóstico diferencial.

 

RELATO DE CASO

O paciente tem 46 anos, é trabalhador aeroportuário, filho de pais não consanguíneos e natural de Moçambique. Desde a infância, sentia dores nos membros inferiores, de predomínio proximal, descrevendo como de origem óssea e muscular, e progressiva diminuição da força muscular adquirindo marcha bamboleante de características miopáticas. As dores tinham um ritmo misto e um componente noturno importante. Ao longo do tempo, as queixas álgicas passaram a ser menos intensas e a adaptação física e psicológica ao quadro foi permitindo ter uma vida dentro dos parâmetros considerados normais na sociedade, tendo uma profissão normal, casando-se e tendo filhos. Foi aprendendo técnicas para o levante e para o disfarce da marcha, negando limitações na realização das tarefas diárias e profissionais. No início do quadro clínico e durante alguns anos, procurou orientação médica, mas toda a investigação foi inconclusiva, não existindo, no estudo efetuado, dados que apoiassem o diagnóstico de doença neuromuscular ou indícios de malignidade. Quatro décadas depois do início dos sintomas, a evidência de alterações radiográficas nas diáfises femurais, nunca antes detectadas, fez despertar de novo o interesse no esclarecimento do quadro clínico. Ao exame objetivo, eram descritas alterações relevantes, como diminuição da força proximal dos membros inferiores com manobra de Gowers positiva e atrofia muscular das pernas. Os reflexos osteo-tendinosos eram normais e não havia evidência de alterações cognitivas, do tônus ou de comprometimento articular. No estudo analítico, não existiam alterações, nomeadamente do hemograma, velocidade de sedimentação, função renal, metabolismo fosfocálcico e fosfatase alcalina. Nessa altura, o seu filho mais velho, com 5 anos de idade, começou a apresentar um quadro clínico semelhante, tendo a etiologia hereditária passado a fazer parte do raciocínio médico. O diagnóstico de doença de Camurati-Engelmann foi então considerado e confirmado em ambos por detecção da mutação C.652C > T (p.Arg218Cys) em heterozigotia no éxon 4 do gene TGF²1. Quando interrogado, o doente negava antecedentes familiares semelhantes. Na sua outra filha, assintomática, não foi detectada alteração genética compatível com a doença.

Mais recentemente, o doente sofreu fratura do colo femural e trocanter direitos após acidente de viação, sendo submetido a uma cirurgia para encavilhamento endomedular proximal do fêmur e orientado para tratamentos de reabilitação funcional. O espessamento e esclerose da cortical, alterações radiológicas típicas da doença, foram encontrados nos ossos longos dos membros inferiores e superiores de forma bilateral e simétrica, sem alterações das mãos ou pés. (Figuras 1,2,3,4 e 5) O estudo por tomografia axial computorizada mostrou estreitamento do canal medular dos ossos envolvidos. (Figura 6) A radiografia do crânio era normal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

O doente não apresentou complicações no pós-operatório e recuperou a marcha autônoma com os tratamentos de fisioterapia. Manteve-se a vigilância na consulta externa de fisiatria durante cinco meses.

 

DISCUSSÃO

A displasia diafisária progressiva ou doença de Camurati-Engelmann é uma doença hereditária rara, autossômica dominante, caracterizada pelo espessamento progressivo da cortical diafisária dos ossos longos.1

Uma mutação no gene TGF²1 no cromossoma 19q13, que se traduz no aumento da atividade dessa proteína, parece estar na origem dessa entidade clínica.2 O quadro clínico compreende dor nos membros atingidos, fraqueza muscular, marcha anormal semelhante à miopática e fadiga fácil.3 A doença tem início na infância, manifestando-se geralmente antes dos 30 anos.1,3 A idade de início não é previsível, mas parece haver tendência para ser mais precoce e/ou com um fenótipo mais grave nas gerações sucessivas.4 No entanto, a evolução da doença parece poder ser variável, podendo o quadro clínico apresentar um percurso indolente ou mesmo parecer tornar-se quiescente, dificultando o diagnóstico mesmo na presença de alterações radiográficas evoluídas.5 Geralmente, o comprometimento ósseo é bilateral e tem início nas diáfises femorais e tibiais, progredindo lentamente para os perôneos, úmeros, rádios e cúbitos, com deformidade óssea progressiva.1,6-8 Embora menos frequentemente, o crânio e a bacia também podem ser envolvidos.1,6,9 O aumento da atividade osteoblástica na região afetada pode ser detectado precocemente por cintigrafia do esqueleto.1,6 As epífises e os espaços articulares são geralmente poupados, embora na evolução possam estar envolvidos secundariamente.7 O quadro clínico pode, ocasionalmente, acompanhar-se de manifestações sistêmicas, como anemia, leucopenia e hepatoesplenomegalia, por estenose e comprometimento medular.1,10,11 A elevação da velocidade de sedimentação globular ou da fosfatase alcalina podem ocorrer.6,10 Embora possa ser sugerido pela observação, o comprometimento neuromuscular não faz parte do quadro clínico.3,12

Pensa-se que as alterações na remodelação óssea induzidas afetem tanto o processo de reabsorção osteoclástica quanto o de formação osteoblástica. Isso estaria de acordo com o papel da proteína TGFb1 na estimulação e supressão da reabsorção óssea. Apesar disso, as alterações dos marcadores clássicos de formação ou reabsorção óssea não são consistentes.13

Na doença de Camurati-Engelmann, ao contrário de outras doenças do metabolismo ósseo, as fraturas de baixo impacto são raras.7 As alterações microscópicas do osso são inespecíficas, sendo a biópsia útil apenas para excluir outras causas.7 A cirurgia ortopédica, associada a complicações peri-operatórias em outras doenças do metabolismo ósseo (por exemplo, doença de Paget), tem sido raramente descrita nos doentes com Camurati-Engelmann, conhecendo-se pouco a sua evolução e prognóstico. No caso descrito, não houve qualquer intercorrência durante e no pós-operatório num período de quatro meses de vigilância na consulta externa de fisiatria e ortopedia.

No diagnóstico diferencial dessa doença, as displasias pertencentes ao grupo das hiperostoses craniotubulares, como a síndrome de Van Buchem, a osteosclerose e a esclerostose, além de entidades como a displasia craniodiafisária e a hiperfosfatasemia familiar, deverão ser consideradas.7,14 Em virtude de poder ocorrer alguma latência temporal entre o aparecimento dos sintomas num membro e no outro contralateral, deverão ser consideradas outras situações que envolvem dor, tumefação de ossos longos e alterações radiográficas semelhantes, como o osteossarcoma, a osteomielite e a doença de Paget.7,14 Dada a gravidade de algumas dessas doenças e a necessidade de tratamento específico, o estudo diagnóstico deverá iniciar-se rapidamente.

Os efeitos secundários dos corticosteroides, considerados adversos na maioria das situações, podem ser aproveitados para o tratamento da doença de Camurati-Engelmann.1,15 A sua capacidade de indução da apoptose e interferência na proliferação e diferenciação dos osteoblastos e dos osteócitos são responsáveis pela diminuição da densidade mineral óssea, útil nessa situação. A dexametasona, a prednisolona e o deflazacort, em doses correspondentes a 0,5-1 mg/kg/dia de prednisolona, foram usados com sucesso no tratamento da dor e sintomas constitucionais.1,15 Esses fármacos não alteram, no entanto, o curso da doença.

A terapêutica com anti-inflamatórios não esteroides tem apenas como objetivo a analgesia, não tendo qualquer efeito no metabolismo ósseo.1 O uso de bisfosfonatos é controverso: há descrições distintas de melhoria e de agravamento sintomático com a sua administração.1,16 O tratamento fisioterápico pode ser instituído com o principal objetivo de aumento da força muscular e de evitar retrações tendinosas.1

A cirurgia poderá estar indicada no alargamento do canal medular e na descompressão neurológica.17-19

 

REFERÊNCIAS

1. Janssens K, Vanhoenacker F, Bonduelle M, Verbruggen L, Van Maldergem L, Ralston S et al. Camurati-Engelmann disease: review of the clinical, radiological, and molecular data of 24 families and implications for diagnosis and treatment. J Med Genet 2006;43(1):1-11.         [ Links ]

2. Janssens K, ten Dijke P, Ralston SH, Bergmann C, Van Hul W. Transforming growth factor-beta 1 mutations in Camurati-Engelmann disease lead to increased signaling by altering either activation or secretion of the mutant protein. J Biol Chem 2003;278(9):7718-24.         [ Links ]

3. Bondestam J, Pihko H, Vanhanen SL, Brander A, Toiviainen-Salo S, Marttinen E et al. Skeletal dysplasia presenting as a neuromuscular disorder - report of three children. Neuromuscul Disord 2007;17(3):231-4.         [ Links ]

4. Saraiva JM. Anticipation in progressive diaphyseal dysplasia. J Med Genet 2000;37(5):394-5.         [ Links ]

5. Naveh Y, Kaftori JK, Alon U, Ben-David J, Berant M. Progressive diaphyseal dysplasia: genetics and clinical and radiologic manifestations. Pediatrics 1984;74(3):399-405.         [ Links ]

6. Kumar B, Murphy WA, Whyte MP. Progressive diaphyseal dysplasia (Engelmann disease): scintigraphic-radiographic-clinical correlations. Radiology 1981;140(1):87-92.         [ Links ]

7. Kaftori JK, Kleinhaus U, Naveh Y. Progressive diaphyseal dysplasia (Camurati-Engelmann): radiographic follow-up and CT findings. Radiology 1987;164(3):777-82.         [ Links ]

8. Vanhoenacker FM, Janssens K, Van Hul W, Gershoni-Baruch R, Brik R, De Schepper AM. Camurati-Engelmann disease. Review of radioclinical features. Acta Radiol 2003;44(4):430-4.         [ Links ]

9. Moumoulidis I, De R, Ramsden R, Moffat D. Unusual otological manifestations in Camurati-Engelmann's disease. J Laryngol Otol 2006;120(10):892-5.         [ Links ]

10. Crisp AJ, Brenton DP. Engelmann's disease of bone—a systemic disorder? Ann Rheum Dis 1982;41(2):183-8.         [ Links ]

11. Mondal RK, Karmakar B, Chandra PK, Mukherjee K. Ghosal type hemato-diaphyseal dysplasia: a rare variety of Engelmann's disease. Indian J Pediatr 2007;74(3):291-3.         [ Links ]

12. Yoshioka H, Mino M, Kiyosawa N, Hirasawa Y, Morikawa Y, Kasubuchi Y et al. Muscular changes in Engelmann's disease. Arch Dis Child 1980;55(9):716-9.         [ Links ]

13. Hernández MV, Peris P, Guañabens N, Alvarez L, Monegal A, Pons F et al. Biochemical markers of bone turnover in Camurati-Engelmann disease: a report on four cases in one family. Calcif Tissue Int 1997;61(1):48-51.         [ Links ]

14. Seeger LL, Hewel KC, Yao L, Gold RH, Mirra JM, Chandnani VP et al. Ribbing disease (multiple diaphyseal sclerosis): imaging and differential diagnosis. Am J Roentgenol 1996;167(3):689-94.         [ Links ]

15. Minford AMB, Hardy GJ, Forsythe WI, Fitton JM, Rowe VL. Engelmann's disease and the effect of corticosteroids. J Bone Joint Surg Br 1981;63(4):597-600.         [ Links ]

16. Inaoka T, Shuke N, Sato J, Ishikawa Y, Takahashi K, Aburano T et al. Scintigraphic evaluation of pamidronate and corticosteroid therapy in a patient with progressive diaphyseal dysplasia (Camurati-Engelmann disease). Clin Nucl Med 2001;26(8):680-2.         [ Links ]

17. Lazzarone C, Cartesegna M, Crova M, Calorio D. Progressive diaphyseal dysplasia: Camurati-Engelmann's disease. Ital J Orthop Traumatol 1983;9(1):109-14.         [ Links ]

18. Simpson RK Jr, Fisher DK, Gall GK, Rose JE. Fatal cerebellar herniation secondary to Camurati-Englemann's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51(10):1349-52.         [ Links ]

19. Raffaelli P, Ronzini MF. Camurati-Engelmann's disease. A case report. Ital J Orthop Traumatol 1988;14(2):267-71.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Centro Hospitalar do Alto Minho
04990-041 - Ponte de Lima.
Telefone: 25-8909-500.
Fax: 25-9909-501.
E-mail: monica.bogas@sapo.pt

Recebido em 22/07/2008.
Aprovado, após revisão, em 18/01/2009.

 

 

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.
Trabalho realizado no Serviço de Medicina Física e Reabilitação do Hospital de Matosinhos, Portugal.

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