Avaliação por imagem dos elastofibromas da cintura escapular

Resumos

Elastofibroma dorsi, a slow-growing, soft-tissue pseudotumor has been more and more remembered in the differential diagnosis of chronic scapular pain. It has also been incidentally diagnosed in routine diagnostic imaging tests. Our approach here is the imaging diagnosis, which can start with the conventional X-ray, but is better characterized by the ultrasound and the magnetic resonance, the latter being the modality of choice.

shoulder; scapula; elastofibroma; magnetic resonance; tumor

COMUNICAÇÃO BREVE

Avaliação por imagem dos elastofibromas da cintura escapular

Allan Valadão de Oliveira Britto^I; André Rosenfeld^I; Matiko Yanaguizawa^I; Rogério Zaia Pinetti^I; Jamil Natour^II; Artur da Rocha Corrêa Fernandes^I

^IDepartamento de Diagnósticos por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)

^IIDisciplina de Reumatologia da UNIFESP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O elastofibroma dorsal, pseudotumor de partes moles com crescimento lento, tem sido cada vez mais lembrado no diagnóstico diferencial de dor escapular crônica, sendo também diagnosticado incidentalmente em exames de diagnóstico por imagem de rotina. Abordamos aqui o diagnóstico por imagem que pode começar pela radiografia convencional, mas é melhor caracterizado pelo ultrassom e pela ressonância magnética, sendo esta última a modalidade de escolha.

Palavras-chaves: ombro, escápula, elastofibroma, ressonância magnética, tumor.

Dor no ombro é queixa clínica frequente nos consultórios e ambulatórios é possível incluir também o elastofibroma que pode se manifestar como aumento de volume sub ou infraescapular, com desconforto ou dor moderada, crepitações e estalos, ou mesmo bloqueio escapular.^1,2 Ocasionalmente, esses sintomas podem ser confundidos com bursite ou tendinopatia do manguito.³ A palpação se caracteriza por massa firme que não se fixa à pele, mas pode se prender ao periósteo costal. Há aumento de volume na região infraescapular que se acentua com adução e elevação do ombro em 90 graus.^1,2,4,5 Em metade dos casos diagnosticados os pacientes se apresentam assintomáticos.⁶

O elastofibroma tem sido descrito mais frequentemente em mulheres, com séries de até 93% dos casos no gênero feminino.^4,5 Entretanto, um estudo em centro de oncologia ortopédica com série de 15 casos confirmados, no período de 20 anos, demonstrou predomínio masculino em 80%.¹ A idade habitual de acometimento da lesão é entre 55 e 70 anos, mas também pode ocorrer em crianças.⁴

Inicialmente considerado raro, atualmente a literatura tem descrito essa lesão com muito mais frequência, especialment-e na população idosa.⁵ Estudos em autópsias revelam sua presença em 24% das mulheres e 11% dos homens assintomáticos, sendo bilateral em 46% dos casos.⁸ Brandser et al. encontraram uma prevalência de 2% de elastofibromas em tomografias computadorizadas (TC) de tórax realizadas para avaliação do parênquima pulmonar em pacientes acima de 60 anos.⁹ Sua maior incidência em autópsias do que em TC pode ser justificada pelas dimensões reduzidas da maioria das lesões identificadas na autópsia, menor que a resolução de contraste da TC.⁵

Descrito inicialmente em 1961 por Jarvi e Saxen, o elastofibroma é um tumor benigno de partes moles com crescimento lento,⁹ também considerado por alguns autores como um pseudo-tumor.¹

De origem desconhecida, postula-se que resulte de uma reação a pequenos traumas crônicos por movimentos repetitivos da cintura escapular, em cujo movimento ocorre atrito entre a escápula e os arcos costais posteriores, como em golfistas. Isso explicaria a maior prevalência no membro dominante (direito), apesar de mais de 60% dos casos serem bilaterais.^4,5,6,9 Entretanto, em 1/3 dos casos há história familiar dessa lesão, o que sugere também etiologia genética.⁵

Geralmente se localiza no pólo inferior da escápula, profundamente aos músculos serrátil anterior e latíssimo dorsal, podendo se prender ao periósteo dos arcos costais posteriores. Menos de 1% dos casos ocorre em outros locais, como deltóide, tuberosidade isquiática, olécrano, pé, dentre outros.^1,2,4,5,10 Medem geralmente mais de 5 cm e são profundos à fáscia profunda da região dorsal, o que pode gerar confusão com lesões malignas.¹

À macroscopia, o elastofibroma se caracteriza por massa mal-definida, com tecido fibroso e faixas internas de gordura. No estudo histopatológico, consiste em formação hipocelular não encapsulada, composta por fibroblastos benignos, aglomerados de colágeno eosinofílico e fibras elásticas de aspecto degenerado ou fragmentado, com grupos de adipócitos maduros entrepostos. Não se estende à pele.^1,5,6,10,14

O diagnóstico pode ser feito através de métodos de imagem. A radiologia convencional geralmente é normal, mas assimetria da altura da escápula tem sido descrita em alguns casos ⁵. Na ultrassonografia, avalia-se o paciente em decúbito ventral e com o braço abduzido ajuda à melhor visibilização da massa. Pode-se ainda realizar adução e elevação anterior do braço, para sua maior protrusão. Tem aspecto característico de massa de partes moles heterogênea, mal-definida, estriada, com camadas hiperecogênicas (tecido fibroso) intercaladas por faixas ou linhas hipoecogênicas (gordura).^6,5,11,12 Pode ainda ser completamente isoecogênica aos planos musculares, portanto de difícil detecção.¹³

Na tomografia computadorizada, o elastofibroma tem sido mais frequentemente diagnosticado incidentalmente, através de estudos tomográficos do tórax por outros motivos.^5,6

A TC pode ser diagnóstica quando a lesão se apresenta sob a forma de massa de partes moles infra ou subescapular, mal-definida e não capsulada, isoatenuante aos músculos (tecido fibroso) com estrias de atenuação de gordura, podendo ser homogênea quando menor (Figura 1). Apresenta leve realce heterogêneo.^5,6,10,14,15

A ressonância magnética é o método de escolha para o diagnóstico. Manifesta-se como formação expansiva sólida, mal-definida, não encapsulada, heterogênea, localizada anterior ou caudalmente ao pólo inferior da escápula, e profundamente aos músculos grande dorsal, romboide e serrátil anterior. Apresenta predomínio de isossinal aos músculos (tecido fibroso), e caracteristicamente com faixas ou linhas alternadas de hipersinal em T1 e T2 em permeio (tecido adiposo) (Figuras 2A, 2B e 2C).^1,6,5,10,14

Por se apresentarem com sinal semelhante aos músculos, as lesões menores podem facilmente passar despercebidas (Figuras 3 e 4). Ocasionalmente, podem apresentar realce heterogêneo pelo contraste paramagnético (gadolínio), dificultando sua diferenciação com lesões malignas, tais como os sarcomas (Figuras 2D e 2E).^5,6,16,17

Lesões subescapulares indolores e com características atípicas, como destruição óssea ou intenso realce, devem alertar para outros diagnósticos como sarcomas e metástases. Estão incluídos também no diagnóstico diferencial: lipoma, fibromatose extra-abdominal, hemangioma e tumor de células granulares.

A biópsia por agulha grossa é necessária para confirmação diagnóstica quando sintomático, sob a forma de um tumor de rápido crescimento.^1,2,5,10,14 A excisão cirúrgica deve ser grande, incluindo a pele, tecido subcutâneo e, quando necessário, tecido mais profundo. Raspagem ou punção-biópsia não são suficientes.⁵ Entretanto, alguns autores afirmam que a clínica associada aos estudos por imagem podem assegurar o diagnóstico, não sendo necessária a biópsia.^17,18,19

Confirmado o diagnóstico, a maioria dos pacientes requer apenas tratamento conservador, já que são assintomáticos. Nos casos sintomáticos, a excisão cirúrgica completa é o tratamento de escolha. Não há recidiva tumoral se a excisão for precisa, nem necessidade de seguimento prolongado.^1,5,10

Em conclusão, o elastofibroma dorsal, pseudotumor de partes moles com crescimento lento, tem sido cada vez mais lembrado no diagnóstico diferencial de dor escapular crônica, sendo também diagnosticado incidentalmente em exames de diagnóstico por imagem de rotina. Pode simular outras doenças da cintura escapular que provocam dor e limitação do movimento, inclusive neoplasias malignas, cujo diagnóstico diferencial deve ser feito através de biópsia. O diagnóstico por imagem pode começar pela radiografia convencional, mas essa condição é melhor caracterizada pelo ultrassom e pela ressonância magnética, sendo esta última a modalidade de escolha.

• ¹
  Chandrasekar CR, Grimer RJ, Carter SR, Tillman RM, Abudu A, Davies AM et al Elastofibroma dorsi: an uncommon benign pseudotumour. Sarcoma 2008:756565, 2008.
• ²
  Majeski J. Elastofibroma: a subscapular mass. The American Journal of Surgery 2008;196(1):93-4.
• ³
  Majo J, Gracia I, Doncel A, Valera M, Nunez A, Guix M et al Elastofibroma dorsi as a cause of shoulder pain or snapping scapula. Clin Orthop Relat Res 2001;388:200-4.
• ⁴
  Daigeler A, Vogt PM, Busch K, Pennekamp W, Weyhe D, Lehnhardt M et al Elastofibroma dorsi - differential diagnosis in chest wall tumours. World J Surg Oncol 2007;5:15.
• ⁵
  Schwartz RA. Elastofibroma. eMedicine Specialties 1996-2008 [updated 2008 May 15]. Available from: http://www.emedicine.com/derm/topic115.htm
• ⁶
  Ochsner JE, Sewall SA, Brooks GN, Agni R. Best Cases from the AFIP: Elastofibroma Dorsi. RadioGraphics 2006;26:1873-6.
• ⁷
  Jarvi OH, Lansimies PH. Subclinical elastofibromas in the scapular region at autopsy series. Acta Pathol Microbiol Scand 1975;83:87-108.
• ⁸
  Brandser EA, Goree JC, El-Khoury GY. Elastofibroma dorsi: prevalence in an elderly population as revealed by CT. AJR Am J Roentgenol 1998;171:977-80.
• ⁹
  Jarvi OH, Saxen E. Elastofibroma dorsi. Acta Pathologica et Microbiologica Scandinavica 1961;144(suppl 52):83-84.
• ¹⁰
  Abe S, Miyata N, Yamamoto Y, Yamaguchi T, Tamakawa M. Elastofibroma dorsi: CT, MRI, and pathologic findings. Plast Reconstr Surg 1999;104:2121-6.
• ¹¹
  Bianchi S, Martinoli C, Abdelwahab IF, Gandolfo N, Derchi LE, Damiani S et al Elastofibroma dorsi: sonographic findings. Am J Roentgenol 1997;169:1113-1115.
• ¹²
  Martinoli C, Bianchi S, Prato N, Pugliesi F, Zamorani MP, Valle M et al US of the Shoulder: Non-Rotator Cuff Disorders RadioGraphics 2003;23:381-401.
• ¹³
  Solivetti FM, Bacaro D, Di Luca Sidozzi A, Cecconi P. Elastofibroma dorsi: ultrasound pattern in three patients. J Exp Clin Cancer Res 2003;22(4):565-9.
• ¹⁴
  Heck S, Thomas G, Mader K, Wulke AP, Pennig D, Mellin W et al Bilateral elastofibroma as an unusual cause of shoulder pain. Plast Reconstr Surg 2003;112:1959-61.
• ¹⁵
  Valls R, Melloni P, Darnell A, Sanchez-Flo R. Elastofibroma dorsi: a chest wall pseudotumor. Computed tomography and magnetic resonance imaging diagnosis. Acta Orthop Belg 1996;62(2):103-6.
• ¹⁶
  Soler R, Requejo I, Pombo F, Saez A. Elastofibroma dorsi: MR and CT findings. Eur J Radiol 1998;27(3):264-67.
• ¹⁷
  Alouini R, Allani M, Harzallah L, Bahri M, Kraiem C, Tlili-Graies K et al Elastofibroma: imaging features. J Radiol 2005;86(11):1712-5.
• ¹⁸
  Naylor MF, Nascimento AG, Sherrick AD, Mcleod RA. Elastofibroma dorsi: radiologic findings in 12 patients. Am J Roentgenol 1996;167(3),683-687.
• ¹⁹
  Malghem J, Baudrez V, Lecouvet F, Lebon C, Maldague B, Berg BV et al Imaging study findings in elastofibroma dorsi. Joint Bone Spine 2004;71(6),536-541.

Endereço para correspondência:

Artur da Rocha Corrêa Fernandes.

DDI/UNIFESP.

Rua Botucatu, 740.

CEP 04023-900 São Paulo - Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jul 2009
• Data do Fascículo
  Jun 2009