Características demográficas, clínicas, laboratoriais e radiológicas da febre reumática no Brasil: revisão sistemática

Resumos

Rheumatic fever (RF) is characterized by a non-suppurative inflammatory process that begins after a group A betahemolytic streptococci infection. Its prevalence is higher in developing countries, such as Brazil. However, in our country, systematic epidemiologic data on the disease are scarce and incomplete. Rheumatic fever has an estimated incidence of 3% among Brazilian children and adolescents. We undertook a systematic review of the main Brazilian studies using the LILACS, Scielo, and Medline databases searching for expressions like Febre Reumática and Rheumatic Fever. Ten epidemiological studies were selected and comparative analysis did not show a predominance of gender, clinical presentation, and laboratorial and radiological parameters in the different regions of the country.

rheumatic fever; Brazil; epidemiology

ARTIGO DE REVISÃO

Características demográficas, clínicas, laboratoriais e radiológicas da febre reumática no Brasil: revisão sistemática

Luciana Parente Costa^I; Diogo Souza Domiciano^I; Rosa Maria Rodrigues Pereira^II

^IDisciplina de Reumatologia da USP

^IIProfessora-associada de Reumatologia da FMUSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A febre reumática (FR) se caracteriza por um processo inflamatório não supurativo que se instala após uma infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield. Sua prevalência é maior nos países em desenvolvimento como o Brasil. Em nosso país, entretanto, dados epidemiológicos sistemáticos sobre a doença são incompletos e escassos. Estima-se uma prevalência de FR ao redor de 3% entre as crianças e os adolescentes brasileiros. Neste artigo, foi realizada uma revisão sistemática dos principais estudos brasileiros, utilizando como fonte de pesquisa as bases de dados do LILACS, Scielo e Medline, tendo como palavras-chave Febre Reumática e Rheumatic Fever. Foram selecionados 10 trabalhos epidemiológicos e a análise comparativa não demonstrou diferenças em relação a predominância de sexo, quadro clínico, laboratorial e radiológico dos pacientes nas diversas regiões do país.

Palavras-chave: febre reumática, Brasil, epidemiologia.

FEBRE REUMÁTICA

A febre reumática (FR) é uma complicação tardia não supurativa de uma infecção da orofaringe pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield. Estima-se que cerca de 0,3% a 3,0% dos indivíduos infectados por cepas de Streptococcus sabidamente reumatogênicas vão efetivamente desenvolver FR,^1,2 e aproximadamente um a dois terços deles desenvolverão cardite reumática.

Em muitos países desenvolvidos, a doença se tornou rara, enquanto nos países em desenvolvimento a FR continua sendo um grande fardo econômico e social. No Brasil, a cardiopatia reumática crônica permanece como a maior causa de doença cardíaca entre crianças e adultos jovens.

No mundo, estima-se que, ainda hoje, ocorram a cada ano perto de 500.000 novos casos de FR, determinando uma prevalência de mais de 15 milhões de casos de cardite reumática. Aproximadamente 233.000 pessoas morrem todos os anos em consequência desta moléstia.³ Na América Latina, 21.000 casos de FR aguda ocorrem anualmente. Os dados no Brasil são escassos. Em 2002, 5.000 casos novos foram reportados (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE). Dados do Ministério da Saúde estimam uma prevalência de FR ao redor de 3% entre as crianças e os adolescentes, sendo responsável por 40% das cirurgias cardíacas no país.⁴

O objetivo deste estudo foi analisar as características demográficas, clínicas, laboratoriais e radiológicas da FR no Brasil por meio da revisão de artigos publicados no LILACS, Scielo e Medline.

METODOLOGIA

Foi realizada a pesquisa de artigos publicados no LILACS, Scielo e Medline utilizando-se os respectivos sites: www.bireme.br, www.scielo.org, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, tendo como palavras-chave para pesquisa: Febre Reumática e Rheumatic Fever. A pesquisa resultou no achado de 5.508 artigos, sendo que todos os artigos encontrados no Scielo também foram localizados no LILACS. A seguir, foram selecionadas as revistas de língua portuguesa resultando em 334 artigos. Destes, foram considerados elegíveis somente artigos epidemiológicos que analisaram as características demográficas, clínicas, laboratoriais e radiológicas de populações brasileiras com diagnóstico de FR segundo os critérios de Jones. Foram encontrados somente 11 artigos que preenchiam todos os requisitos já mencionados.^5-15 Um destes artigos foi excluído,⁵ uma vez que esta população foi descrita mais detalhadamente em um artigo posterior,⁶ de 1993, resultando no total de 10 artigos.

RESULTADOS

Dos 10 artigos avaliados, quatro estudaram populações do estado de São Paulo (Ribeirão Preto, São Paulo e Botucatu),^7-10 um de Santa Catarina (Florianópolis),⁶ um de Goiás (Goiânia),¹¹ um do Rio Grande do Sul (Porto Alegre),¹² dois do Paraná (Curitiba),^13,14 e um do Acre (Rio Branco)¹⁵ (Tabela 1).

O período de estudo variou de 1972 a 2005, com um predomínio da década de 1980 a 1990. Todos os estudos eram retrospectivos, cinco deles de um só centro,^9,-11,13,15 quatro multicêntricos^6-8,12 e um referente aos dados da Secretaria Municipal de Saúde.¹⁴ Três trabalhos eram sobre pacientes internados.^6,7,12 O total de pacientes analisados nestes 10 artigos foi de 2.355, com a idade de análise variando de 3 a 38 anos, sendo que somente um estudo avaliou pacientes acima de 17 anos¹¹ (Tabela 1).

As características clínicas baseando-se nos critérios maiores de Jones são mostradas na Tabela 2. Houve um predomínio da manifestação 'artrite' na maioria das populações descritas, que variou de 21,4 a 84,3% (média de 63,6%). Com relação à cardite, sua prevalência variou de 43,4 a 94,3% (média de 52,0%). Os dois serviços nos quais a frequência de cardite foi maior que a de artrite foram um Serviço de Cardiologia (69,7%)¹⁵ e um que era uma amostra de pacientes internados (94,3%).⁶ A manifestação 'coreia' variou de 49,4%, em um hospital de reumatologia pediátrica geral, a 6,1% (média de 27,7%).^13,15

Com relação às lesões valvares, observou-se maior frequência do comprometimento mitral em todas as populações descritas, que variou de 42 a 96,9% (média de 79,5%); a seguir lesão aórtica (3,1 a 26,2%, média: 21,1%).^6,8-15 O comprometimento concomitante de valva mitral e aórtica variou de 3,1 a 26,2% (média:20,7%). O comprometimento de valva tricúspide e pulmonar foi relatado somente em um trabalho com uma frequência de 9,2% e 0,55%, respectivamente.⁸

Com relação aos critérios menores (Tabela 3), febre estava presente em 60,2% dos pacientes de três estudos.^6,8,12 A frequência média de artralgia foi de 42,2%, tendo sido evidenciada em dois artigos.^6,8 Prolongamento do intervalo PR foi relatado em dois trabalhos com frequência média de 10,4%.^6,15 Como evidência de infecção estreptocócica, todos os artigos que abordaram dados clínicos e laboratoriais^6-9,11-15 dosaram a antiestreptolisina O (ASLO) e foi observada uma frequência que variou de 48,7 a 68,1% (média 68%). Somente Gus et al. descreveram a realização de cultura de orofaringe em sete pacientes da sua amostra, sendo positiva em somente um indivíduo.¹² Em média, 65,9% dos pacientes apresentaram elevação das provas de atividade inflamatória. Foram avaliadas a velocidade de hemossedimentação (VHS), a proteína C-reativa (PCR), as mucoproteínas, as alfa-2 globulinas, a alfa-1 glicoproteína ácida e a dosagem de gamaglobulinas, de acordo com cada estudo (Tabela 4).

Alteração do ecocardiograma sem cardite clínica foi relatada em três populações analisadas com uma frequência de 6,7% a 18,3%.^8,9,10 A radiografia de tórax revelou aumento do índice cardiotorácico em 20,2% da população descrita por Borges et al., 2005.¹⁵ Alterações eletrocardiográficas foram relatadas em 55,1% dos pacientes e incluíam, além de prolongamento do intervalo PR, taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmia sinusal, extrassistolia, sobrecargas, bloqueios atrioventriculares e alteração de repolarização ventricular (Tabela 5).

Estudando a incidência de surtos de FR de acordo com as estações do ano, três artigos demonstraram um predomínio durante o inverno^11,12,13 e dois outros durante o verão.^6,9 A análise comparativa destes estudos mostrou que 22,3% a 52,9% dos casos ocorreram no inverno, com média de 33,0%, e 7,8% a 30,9% dos casos no verão, com média de 26,5%. Cinco estudos avaliaram a frequência da recorrência, que variou de 15% a 34%, com uma média de 21,5%.^8,9,11,14,15

DISCUSSÃO

Analisando a epidemiologia mundial da FR, observou-se ampla redução da incidência de FR aguda após a Segunda Guerra Mundial, justificada pelo maior acesso ao uso de antibióticos, principalmente na Europa, nos Estados Unidos e no Japão. Esse fato é comparável ao que ocorreu em países em desenvolvimento como o Brasil, porém em menor proporção que aquela observada no Primeiro Mundo.¹⁶

Esta revisão sistemática demonstrou a existência de literatura brasileira relacionada com aspectos demográficos, clínicos, laboratoriais e radiológicos da FR em diferentes regiões do Brasil: norte, centro-oeste, sul e sudeste. Foram encontrados trabalhos publicados desde a década de 1980 até trabalhos mais recentes, de 2009.

As características demográficas, clínicas, laboratoriais e radiológicas foram comparáveis nos diversos estudos brasileiros.

Observou-se um predomínio significativo da cardite com relação à artrite em dois estudos, possivelmente decorrente das características do Serviço (cardiológico e pacientes internados) e não da região ou década descrita. Em todos os estudos foi demonstrado um predomínio do acometimento da valva mitral, seguido da aórtica isolada ou associada ao comprometimento mitral. A presença de alteração ecocardiográfica sugestiva de cardite reumática em pacientes assintomáticos do ponto de vista cardíaco foi descrita em dois trabalhos com uma frequência inferior a 20%.

Os estudos são controversos com relação à predominância de surtos de FR nas estações inverno e verão, com discreta superioridade do inverno quando todos os trabalhos são analisados. Demonstrou-se uma recorrência de FR em cerca de 20% dos pacientes.

Conclui-se que a análise comparativa relacionada com a região do país e a época estudada não mostrou diferenças com relação a predominância de sexo, quadro clínico, laboratorial e radiológico dos pacientes estudados.

Recebido em 15/07/2009

Aprovado, após revisão, em 7/08/2009

Declaramos a inexistência de conflito de interesse.

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP.

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Endereço para correspondência:

Rosa Maria Rodrigues Pereira

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Av. Dr. Arnaldo, 455, 3º andar, Reumatologia, sala 3.105

São Paulo, SP, CEP: 01246-900 - Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Nov 2009
• Data do Fascículo
  Out 2009

Histórico

• Aceito
  07 Ago 2009
• Recebido
  15 Jul 2009