Tradução e adaptação cultural à língua portuguesa do American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form (ASES) para avaliação da função do ombro

Resumos

Shoulder pain affects a significant percentage of the population. The American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder assessment form (ASES) is an outcome tool used to assess shoulder function, regardless of the disorder. However, at the moment the current study was undertaken, a Portuguese version of the ASES was not available. The objective of this work was to translate and make a cultural validation of the ASES to the Portuguese language. The original version of the ASES underwent the specific process of translation and cultural adaptation, comprising of the initial translation, back translation, committee, pre-test and the approval by the original author. The pre-test was applied in 20 patients with shoulder disorders (9 women, 41.1 ± 13.0 years of age, 11.2 ± 8.9 months with the disorder, and 12.5 ± 3.1 schooling years). The final Portuguese version of the ASES was established after patients considered all items of this tool comprehensible and clear, and the author of the original questionnaire considered it adequate. The results obtained with this study will help Brazilian rehabilitation professionals and researchers, since they have one more outcome measure to be applied in patients with functional disabilities of the shoulder.

shoulder; rehabilitation; functional assessment

ARTIGO ORIGINAL

Tradução e adaptação cultural à língua portuguesa do American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form (ASES) para avaliação da função do ombro

Luiz A. Knaut^I; Auristela D. L. Moser^II; Sibele De Andrade Melo^III; Robin R. Richards^IV

^IMestre em Reabilitação (Université de Montréal - Canadá). Núcleo de Pesquisa, curso de Fisioterapia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, Paraná

^IIDoutora em Engenharia de Produção Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora titular, curso de Fisioterapia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, Paraná

^IIIMestre em Reabilitação (Université de Montréal). Escola de Reabilitação, Université de Montréal, Montreal, Canadá

^IVMédico, Professor do Departamento de Cirurgia, Faculdade de medicina, University of Toronto. Chefe do Departamento de Cirurgia do Sunnybrook Health Sciences Centre, toronto, Canadá

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Dores na região do ombro estão presentes em grande parte da população. Um instrumento de medida utilizado para avaliar a função do ombro, independente da enfermidade ou do distúrbio, é o American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form (ASES). No entanto, até o presente estudo, o ASES não contava com uma versão em português. O objetivo deste trabalho é realizar a tradução e a adaptação cultural do ASES à língua portuguesa.A versão original do ASES passou pelo processo específico de tradução e adaptação cultural, constituído pelas etapas de tradução inicial, retrotradução, comitê, pré-teste e aprovação do autor da versão original. O pré-teste foi aplicado em vinte pacientes com distúrbios variados na articulação do ombro (9 mulheres; 41,1 ± 13,0 anos de idade; 11,2 ± 8,9 meses de acometimento; 12,5 ± 3,1 anos de escolaridade). A versão definitiva do ASES em português foi estabelecida após os pacientes julgarem todos os seus itens compreensíveis e claros, e o autor do questionário original considerar a versão adequada. O resultado deste trabalho auxiliará os profissionais de reabilitação e os pesquisadores brasileiros, que passam a contar com mais um instrumento de medida a ser aplicado em pacientes com alterações funcionais no ombro.

Palavras-chave: ombro, reabilitação, avaliação funcional.

INTRODUÇÃO

Com frequência, na população ocidental, observam-se distúrbios na articulação do ombro.¹ Estudos revelam que 14%-21% das pessoas apresentam sintoma de dor na região do ombro.^2,3 Estima-se, ainda, que dois em cada três indivíduos terão, ao menos, um episódio de dor no pescoço ou nos ombros em algum momento de sua vida.⁴

Embora a prevalência e a incidência das afecções no ombro sejam elevadas na população em geral, tendem a aumentar ainda mais em trabalhadores e atletas que são expostos a determinados fatores de risco, como, por exemplo, movimentos repetitivos e esforços excessivos.^5-9 Dores nos ombros estão presentes em 37%-45% dos trabalhadores dos setores de indústria e de serviços e oito novos casos ocorrem por ano para cada cem trabalhadores.^5,9

Lesões no ombro geram dor e redução da mobilidade articular e, em consequência, afetam negativamente as habilidades funcionais, as atividades de trabalho e a qualidade de vida das pessoas.¹⁰ Além disso, as afecções nessa articulação representam um importante problema socioeconômico,¹ pois influenciam a assiduidade e a produtividade dos trabalhadores em seus serviços,^11,12 implicam um alto investimento no tratamento desses pacientes¹³ e, em países europeus, são responsáveis por 18% dos gastos das seguradoras com funcionários afastados.² Embora grande parte das informações obtidas na literatura provenha de estudos realizados na Europa e na América do Norte, seus dados também condizem com a realidade brasileira, onde muitas pessoas trabalham em condições ergonômicas não ideais.

A fim de minimizar o impacto causado por essas lesões na vida das pessoas e na sociedade, programas de reabilitação e prevenção devem ser maximizados tanto em termos de qualidade quanto de duração. Evidências revelam a eficácia de diversos métodos fisioterapêuticos na reabilitação do ombro.¹⁴ No início, durante e após o período de tratamento, instrumentos de medida são utilizados por fisioterapeutas e outros profissionais como referência para planejar o programa de reabilitação e para monitorar sua eficácia.

Uma forma de mensurar o impacto causado por uma lesão musculoesquelética na vida do paciente é por meio de avaliações funcionais.¹⁵ Em geral, com essa finalidade, os métodos mais adotados são as avaliações da força muscular e da amplitude de movimento (ADM) da articulação. No entanto, essas medidas são pouco associadas ao status de funcionalidade para as atividades de vida diária (AVD) e para as tarefas laborais.¹⁰

A partir dos anos 1980, diversos questionários para a avaliação funcional do ombro foram desenvolvidos.¹⁶ Em uma revisão sistemática, Bot et al. encontraram 16 questionários com essa finalidade na literatura inglesa.¹⁷ Até o momento, apenas três desses questionários têm versões para utilização no Brasil: o The Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand Questionnaire (DASH),^18,19 o Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC)^20,21 e a versão modificada do The University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA).^22,23

O DASH é um questionário desenvolvido pela American Academy of Orthopaedics Surgeons (AAOS), em conjunto com o Institute for Work & Health (Toronto, Canadá). O instrumento é composto por trinta itens que avaliam os sintomas e as funções físicas, sociais e psicológicas e foi desenvolvido para ser utilizado em pacientes que apresentam qualquer distúrbio em qualquer articulação do membro superior. Essa generalização favorece a aplicação do DASH em meios clínicos diversificados, porém o torna menos responsivo e, dessa forma, menos efetivo como instrumento de pesquisa.^20,24

Abrangendo sintomas físicos, esporte, recreação, trabalho, estilo de vida e estado emocional, o WORC é um questionário formado por 21 itens que são graduados por meio de escalas visuais analógicas (EVAs). Diferentemente do DASH, o WORC é um instrumento específico para os pacientes com alterações no manguito rotador.^21,25

A versão modificada do UCLA foi primeiramente apresentada por Ellman et al., com a finalidade de avaliar o pré e o pós-operatório de lesões degenerativas do manguito rotador.^22,23 A pontuação máxima do UCLA modificado corresponde a 35 pontos, assim distribuídos: 10 relativos à dor; 10, à função; 5, à ADM para flexão do ombro; 5, à força do grupo flexor do ombro; e 5, à satisfação do paciente.²⁴ Embora amplamente utilizado na literatura brasileira, o UCLAnão avalia a funcionalidade do ombro em movimentos e atividades específicas. Além disso, na avaliação da dor, as opções de resposta combinam a frequência e a intensidade da dor sentida pelo paciente, assim como o tipo e a quantidade de medicamentos utilizados para aliviar essa dor. Isso tende a aumentar as dificuldades dos pacientes em escolherem as respostas correspondentes, pois nem sempre as opções existentes dizem respeito às características apresentadas.^23,24

Entre os instrumentos de medida específicos para a região do ombro que não são restritos a determinadas enfermidades ou distúrbios e que ainda não apresentam versões para o português, o American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form (ASES)²⁶ destaca-se pelo número de aparições na literatura. OASES é um instrumento elaborado pelo Research Committee of the American Shoulder and Elbow Surgeons²⁶ e é dividido em duas seções: uma administrada por um médico e outra autoadministrada pelo paciente. Essa última seção é composta por um item relacionado à dor e dez itens relacionados à função, com a validade, a confiabilidade e a responsividade dessa seção já demonstradas.^27,28 O item para dor é avaliado por meio de uma EVA (10 cm) que varia de "no pain at all" a "pain as bad as it can be". Os itens para função são avaliados por meio de uma escala Likert de quatro pontos. Os escores das subseções para dor e função são transformados em porcentagem e cada um representa 50% do escore final do teste, que pode variar de 0 (nenhuma funcionalidade) a 100 (função normal).²⁴ Trata-se de um questionário de rápida aplicação que avalia a função do ombro por intermédio de perguntas relacionadas às atividades corriqueiras que fazem parte do cotidiano da maioria das pessoas. Ao contrário de outros instrumentos que necessitam de uma reminiscência do comportamento doloroso, o ASES avalia a dor no momento atual, sem se reportar ao passado, o que possibilita sua aplicação em intervalos menores de tempo. Além disso, estudos anteriores revelam que a responsividade do ASES é melhor do que a de outros instrumentos similares.²⁸

A tradução e a adaptação cultural do ASES ao idioma português, além de disponibilizar uma nova ferramenta para os profissionais de reabilitação brasileiros nos ambientes clínicos e de pesquisa, auxiliarão na padronização dos métodos de avaliação funcional do ombro no Brasil com relação àqueles já utilizados em outros países, possibilitando, dessa forma, comparar estudos realizados em diferentes populações. Assim, este estudo teve por objetivo fazer a tradução e a adaptação cultural do questionário ASES para o português, a fim de utilizá-lo em pacientes com diferentes distúrbios do ombro.

PACIENTES E MÉTODOS

Participantes

Participaram do processo de tradução e adaptação cultural do ASES para a língua portuguesa 20 pacientes (9 mulheres e 11 homens, com idade média de 41,1±13,0 anos), com diagnóstico clínico e níveis escolar, socioeconômico e cultural variados, conforme resumido na Tabela 1.

A seleção dos participantes obedeceu a alguns critérios de inclusão e exclusão. Consideraram-se critérios de inclusão: 1) ter 18 anos ou mais; 2) apresentar diagnóstico clínico para algum distúrbio no ombro; 3) ter o português como língua materna. Os critérios de exclusão foram: 1) apresentar alguma doença neurológica e/ou outra doença musculoesquelética além do ombro; 2) apresentar alguma alteração cognitiva e/ou 3) ser incapaz de ler, compreender e preencher o questionário traduzido.

Todos os participantes foram recrutados na clínica-escola de uma universidade privada na cidade de Curitiba. Uma consulta inicial aos prontuários dos pacientes foi realizada com o objetivo de identificar eventuais participantes. Os pacientes que se enquadraram nos critérios de inclusão foram apresentados ao projeto e tiveram o tempo que julgaram necessário para decidir se participariam ou não do estudo. Além disso, todos os participantes estavam livres para esclarecer dúvidas que pudessem persistir após a apresentação do projeto. Além dos pacientes que já frequentavam as sessões de tratamento, novos pacientes que iniciaram suas terapias na clínica durante o período do estudo foram convidados a participar da pesquisa. Assim que tiveram todas as suas dúvidas esclarecidas e decidiram participar do projeto, os pacientes deram, por escrito, seu consentimento livre à participação do estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da instituição, de acordo com o Protocolo nº 5.257.

Tradução e adaptação cultural

O processo de tradução e adaptação cultural do ASES original para a língua portuguesa foi realizado apenas na seção administrada pelo paciente e seguiu as etapas propostas por Guillemin.²⁹

Dois professores de inglês, de língua materna portuguesa, realizaram traduções literárias e conceituais do ASES. Apenas um dos tradutores estava ciente da finalidade do estudo e as traduções foram realizadas de maneira independente entre si. Em seguida, ambas as versões foram confrontadas e analisadas pelos dois tradutores e por dois pesquisadores, com a finalidade de se chegar a um consenso para a primeira versão em português do instrumento.

Após definida a primeira versão em português, iniciou-se a etapa de retrotradução, em que a versão em português foi traduzida para o inglês, também de forma independente, por dois tradutores de língua materna inglesa. Esses tradutores eram fluentes em língua portuguesa, desconheciam a finalidade do estudo e não tiveram acesso ao questionário original. Em seguida, as duas novas versões foram confrontadas, como ocorrera na etapa de tradução inicial.

Depois da retrotradução, um comitê formado pelos quatro tradutores que participaram do estudo, por três pesquisadores e por três fisioterapeutas comparou a versão original, a primeira versão em português e a versão da retrotradução do ASES. Os objetivos do comitê foram: 1) garantir que a tradução fosse totalmente compreensível e 2) verificar a equivalência semântica (vocabulário, gramática), idiomática (expressões, coloquialismos) e conceitual (validade do conceito) entre a versão original e a traduzida. Ao final dessa etapa, uma segunda versão em português do ASES foi estabelecida.

A clareza, a compreensão e a aceitabilidade da segunda versão em português do questionário foram testadas em vinte pessoas com algum distúrbio na região do ombro e que estavam em tratamento na clínica-escola da universidade. Nessa etapa, denominada "Pré-teste", o pesquisador entregou o questionário aos pacientes, que, em seguida, responderam se compreenderam ou não cada item e comentaram o que entenderam. Em caso de não compreensão de algum item, o paciente foi estimulado a sugerir alterações para torná-lo compreensível. Estabeleceu-se que os itens com 15% ou mais de "não compreensão" seriam reformulados em uma nova reunião do comitê e, em seguida, retestados nos pacientes.^15,30 Assim, a versão do ASES em português só seria definida quando todos os seus itens fossem considerados "compreensíveis".

Finalmente, a documentação demonstrando todas as etapas realizadas para a tradução e a adaptação cultural foi enviada ao autor do questionário original (versão em inglês), a fim de garantir a adequação do processo realizado e da tradução obtida.²⁸

RESULTADOS

De modo geral, na tradução inicial, os dois tradutores apresentaram versões semelhantes. Observaram-se pequenas diferenças na descrição da EVA, no enunciado e nos itens 4, 7, 8 e 10 da seção para avaliação da função, conforme demonstrado na Tabela 2. Após discussão entre os tradutores e os pesquisadores, chegou-se ao consenso de se utilizarem as expressões "nenhuma dor" e "pior dor possível" na EVA. Da mesma forma, no enunciado, o termo "habilidade" foi substituído pelo termo "capacidade". Finalmente, nessa etapa, o item 7 ficou estabelecido como "levantar 5 kg acima do ombro".

Após a retrotradução, quatro itens foram modificados. Nessa etapa, a definição do valor "3" na escala de pontuação foi alterada de "fácil de fazer" para "sem dificuldade de fazer". No item 9 da avaliação funcional, houve a inclusão do pronome "seu", enquanto o item 10 mudou de "fazer a atividade esportiva do dia a dia" para "praticar o esporte de costume" (Anexo I). No comitê formado por especialistas, três alterações foram realizadas na versão pós-retrotradução. O item 3 foi reescrito para "alcançar a parte de cima das costas", o item 4 foi substituído por "limpar-se ao usar o vaso sanitário" e o item 8 por "atirar uma bola por cima da cabeça" (Tabela 3).

O nível de "não compreensão" dos itens e termos do ASES em português por parte dos pacientes é apresentado na Tabela 4. Nenhum dos itens foi considerado "não compreensível". Isso porque todos apresentaram níveis de "compreensão" superiores a 85% e, dessa forma, não foi necessário reajustar o questionário e reaplicá-lo aos pacientes. O tempo utilizado pelos participantes do estudo para responder ao ASES variou de dois a sete minutos e correspondeu ao período médio utilizado para responder à versão original do ASES, que varia de três a cinco minutos.¹⁷

Em seguida, uma retrotradução da versão aplicada no préteste foi enviada ao autor do questionário original, que julgou o processo e a tradução apropriados. Dessa forma, a versão final do ASES em português, adaptado à cultura brasileira, foi estabelecida (^{Anexo I}).

DISCUSSÃO

Vários instrumentos de medida voltados à avaliação da funcionalidade do ombro são encontrados na literatura,¹⁷ porém apenas alguns apresentam versões em português.^15,19,23 Embora já tenha sido citado na literatura brasileira,³¹ o ASES é um dos questionários que, até o presente estudo, não contava com uma versão para a língua portuguesa elaborada após um processo metodológico específico.²⁹

Apenas a seção do ASES autoadministrada pelo paciente foi traduzida e adaptada culturalmente em nosso estudo. Isso porque a seção administrada pelo médico não é adotada como parte do instrumento de medida em estudos existentes na literatura, provavelmente em razão de não contribuir para a pontuação final do ASES.²⁴

A versão em português do ASES foi estabelecida após passar pelas seguintes etapas: tradução inicial, retrotradução, comitê, pré-teste e aprovação do autor da versão original. As principais adequações culturais e linguísticas realizadas durante todo o processo ocorreram nas três primeiras fases. Na tradução inicial, ocorreu a substituição da unidade de medida "libras" (lb) por "quilogramas" (kg) no item 7. Isso porque, no Brasil, o sistema oficial utilizado para mensuração é o Sistema Internacional de Unidades, diferentemente do sistema utilizado nos Estados Unidos (i.e. sistema britânico), onde foi elaborado o questionário original. Embora 10lb não correspondam exatamente a 5 kg (e sim a 4,54 kg), o arredondamento desse valor visou facilitar, para o paciente, a imaginação do esforço sobre o ombro durante o movimento, visto que muitos produtos que fazem parte do dia a dia dessas pessoas pesam 5 kg (e.g. sacos de arroz e de açúcar).

Ainda nessa etapa, o termo ability, presente no enunciado da segunda parte do questionário original, foi traduzido por ambos os professores de inglês como "habilidade". Porém, durante o encontro entre tradutores e pesquisadores, decidiuse que a palavra "capacidade" seria mais apropriada, pois o objetivo do questionário é apenas avaliar o nível de dificuldade em se realizar a tarefa, independentemente da condição técnica do paciente.

Na fase de retrotradução, o item 10 foi alterado de "fazer a atividade esportiva do dia a dia" para "praticar o esporte de costume", principalmente pelo fato de o termo "dia a dia" estar relacionado a "diariamente", enquanto "de costume" sugere "habitual", independentemente de ser diário ou não.

Adequações também ocorreram no encontro entre os especialistas. No item 3, especificou-se que os pacientes deveriam alcançar a "parte de cima" das costas, conforme no questionário original. Sem isso, poderiam ocorrer diversas interpretações sobre o movimento a ser realizado, influenciando tanto o nível de dificuldade quanto os grupos musculares recrutados. Por exemplo, em vez de alcançar a região superior das costas por meio de flexão, adução e rotação externa do ombro, o paciente poderia alcançar a parte inferior das costas, combinando extensão, adução e rotação interna.

O pré-teste foi aplicado em pacientes com diferentes diagnósticos clínicos e diferentes ocupações, com 41,1 (± 13,0) anos de idade, 11,2 (± 8,9) meses de acometimento e 12,5 (± 3,1) anos de escolaridade. A heterogeneidade dos participantes é importante para que o nível de compreensão obtido no estudo seja reproduzido na população em geral. Nessa fase, dois dos vinte participantes tiveram dificuldades com o item 8 da avaliação da função, em que a tarefa referida assemelhase ao movimento de arremesso de bola no handebol, ou seja, arremesso da bola para frente com uma das mãos. As dúvidas levantadas pelos dois participantes foram sobre a utilização de uma ou duas mãos durante o arremesso da bola e a direção do movimento. Porém, apesar disso, o item foi considerado compreensível, pois apresentou nível de compreensão igual a 90%. Isso indica uma possibilidade pequena de diferentes interpretações, que poderiam afetar a confiabilidade e a responsividade do questionário. Outra dificuldade observada entre os participantes foi estabelecer a intensidade de dor na EVA, em que apenas a identificação da ausência de dor e de dor máxima é representada numericamente (i.e., 0e 10, respectivamente). Porém, isso ocorreu com apenas um dos pacientes e, dessa forma, esse item também foi considerado com bom nível de compreensão. No entanto, optou-se por modificar o formato da escala original, visto que estudos anteriores revelaram que a população brasileira compreende melhor uma escala numérica.³²

Apenas um pré-teste foi necessário para definir a versão final do ASES em português. Isso se deve à linguagem simples, à objetividade dos itens do questionário e ao fato de representarem tarefas comuns do dia a dia, facilitando a interpretação por parte dos pacientes. Por se tratar de um instrumento autoadministrado, essa clareza observada nos itens do ASES é fundamental para sua validade. No entanto, a autoadministração restringe a aplicação do instrumento a pessoas que saibam ler, o que é uma limitação à realidade brasileira.

Embora o ASES original já apresente suas propriedades psicométricas estudadas,^27,28 a investigação de validade, confiabilidade e responsividade da versão em português encontra-se em andamento, pois essas informações são fundamentais para suportar sua utilização.

A conclusão de todas as etapas realizadas na elaboração do ASES em português contribuirá para o dia a dia dos profissionais brasileiros da área de reabilitação, pois, com esse instrumento, eles poderão planejar e acompanhar melhor o tratamento dos pacientes, realizando comparações objetivas das funções específicas do ombro em indivíduos com diferentes diagnósticos clínicos. Além disso, o ASES em português será importante para a comunidade científica brasileira porque se trata de mais uma forma de avaliação que poderá ser aplicada como instrumento de medida em ensaios clínicos.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem aos pacientes que participaram do estudo, bem como a Marc Breyer, Leonardo Paixão, Denilso de Lima e Brunnel Lutfi, pela ajuda técnica.

Recebido em 01/09/2009

Aprovado, após revisão, em 14/02/2010

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse

Pontifícia universidade Católica do Paraná

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Anexo I

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Maio 2010
• Data do Fascículo
  Abr 2010

Histórico

• Aceito
  14 Fev 2010
• Recebido
  01 Set 2009