Piomiosite associada ao diabetes mellitus e cirrose hepática

Resumos

Pyomyositis is a primary infection of the skeletal muscle, occurring most commonly in tropical countries. Adults who develop the disease have, in most cases, associated comorbidities that compromise the immune system, including diabetes mellitus and liver cirrhosis

pyomyositis; diabetes mellitus; liver cirrhosis

RELATO DE CASO

Piomiosite associada ao diabetes mellitus e cirrose hepática

Daniela Vichiato Polizelli^I; Geise Cristina Geraldino^II; Eduardo Narvaes^II; Elisete Funes^III; Roberto Acayaba de Toledo^IV; Rita de Cássia Menin^V

^IEstagiária do primeiro ano do Serviço de Reumatologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP

^IIResidente do primeiro ano do Serviço de Reumatologia da FAMERP

^IIIMédica-assistente do Serviço de Reumatologia da FAMERP

^IVProfessor adjunto do Serviço de Reumatologia da FAMERP

^VMédica-assistente do Serviço de Reumatologia da FAMERP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A piomiosite é uma infecção primária do músculo esquelético mais comum nos países tropicais. Adultos que desenvolvem a doença apresentam, na maioria dos casos, comorbidades associadas que comprometem o sistema imunológico, entre elas diabetes mellitus e cirrose hepática.

Palavras-chave: piomiosite, diabetes mellitus, cirrose hepática.

INTRODUÇÃO

A piomiosite é uma doença dos músculos esqueléticos. Pode acometer qualquer grupamento muscular por contiguidade ou disseminação hematogênica de foco a distância. Observa-se predileção pelos grupamentos musculares do tronco e dos membros inferiores. O Staphylococcus aureus é geralmente o agente etiológico mais encontrado nos casos descritos na literatura.^1,2

Em relação ao diagnóstico da piomiosite, costuma-se observar atraso, devido à inespecificidade dos sinais clínicos no início do quadro. Pode, eventualmente, ser confundida com processos infecciosos ósseos ou articulares, tromboflebite, paniculite ou doenças sistêmicas.³

RELATO DE CASO

Mulher, 42 anos, com antecedente de cirrose hepática por vírus C (Child B) e diabetes mellitus tipo 2, foi admitida no serviço de reumatologia com queixa de dor em face lateral de coxa direita há 20 dias. De início, a dor era súbita, com piora progressiva, forte intensidade, irradiação para todo o membro inferior direito e agravamento com a deambulação. Acompanhando o quadro, referia episódio de febre medida de 38ºC e astenia. Ao exame físico, apresentava-se prostrada, hipocorada, ictérica, pressão arterial 100 x 70 mmHg, frequência cardíaca: 100 batimentos por minuto, temperatura axilar: 38,6 ºC, dor à palpação de face lateral de coxa direita e dor à rotação interna e externa da articulação coxofemoral direita, sem sinais flogísticos e sem bloqueio articular. Foi submetida a exames complementares. Hemograma: hemoglobina: 9,8 mg/ dL, hematócrito: 29%, 2.500 leucócitos/mm³ com 72% neutrófilos, 2% de eosinófilos, 10% linfócitos e 16% monócitos; plaquetas: 23.000/mm³; proteína C reativa (PCR): 20,07 mg/ dL; velocidade de hemossedimentação (VHS): 52 mm; C3 e C4 diminuídos; crioglobulinas ausentes; creatinofosfoquinase (CPK): 40UI/L; creatinina: 0,8 mg/dL; IgE: 64 ng/mL; albumina: 2,4 g/dL; tempo de ativação de protrombina: 17,1s; INR: 1,6; tempo de tromboplastina parcial ativada: 31,4 s; atividade de protrombina: 43%; glicemia: 187 mg/dL; bilirrubina total: 3,2 mg/dL, bilirrubina direta: 1,3 mg/dL e bilirrubina indireta: 1,9 mg/dL; hemocultura positiva para Streptococcus betahemolítico do grupo B. Radiografia de articulação coxofemoral: sem alterações; ultrassonografia (US) coxo-femoral direita: presença de edema da musculatura da coxa e ausência de coleções sugestivas de abscesso; Ressonância Nuclear Magnética (RNM) de coxofemoral direita, evidenciando áreas de coleção no interior dos músculos glúteos e região peritrocantérica (Figura 1). Biópsia muscular: produto de desbridamento da região glútea com processo inflamatório agudo e parcialmente exsudativo em tecido fibroconjuntivo e adiposo.

Frente ao resultado encontrado na RNM, foi feito diagnóstico de piomiosite, com indicação de drenagem cirúrgica aberta (Figura 2), biópsia e coleta de material para cultura.

Em nosso caso, optou-se por iniciar oxacilina (2 g endovenoso a cada 6 horas) como antibioticoterapia, levando em conta a grande prevalência do Staphylococcus aureus como principal agente, estando de acordo com o descrito na literatura. No entanto, observamos crescimento de Streptococcus beta-hemolítico do grupo B tanto na hemocultura quanto na secreção colhida no intraoperatório e, dessa forma, após o resultado do novo antibiograma, modificou-se antiboticoterapia para cefepime (1 g a cada 12 horas). No nono dia de tratamento com cefepime, a paciente evoluiu com febre e, mesmo não apresentando sinais flogísticos ou formação de nova coleção no sítio cirúrgico, optou-se por modificar a antibioticoterapia. Conforme resultado do antibiograma, a paciente foi medicada com sulbactam (1 g endovenoso a cada 6 horas) e ampicilina (2 g endovenoso a cada 6 horas) durante 21 dias, evoluindo com melhora do estado geral, redução da PCR atingindo o valor 2,76 mg/dL e redução da VHS para 38 mm. No entanto, persistiu com quadro de pancitopenia, atribuído a provável hiperesplenismo secundário à cirrose hepática, sem relação com o quadro infeccioso. Durante o curso evolutivo, os níveis da CPK mantiveram-se dentro dos limites da normalidade.

DISCUSSÃO

Segundo Marques et al., em 1885 Scriba relatou o primeiro caso de piomiosite. É uma doença que acomete indivíduos preferencialmente na primeira e na segunda décadas de vida, sendo mais prevalente em homens.⁴ Adultos acima de 30 anos que desenvolvem a doença, em 50% das vezes, apresentam comorbidade associada.¹ Associações descritas na literatura incluem pacientes portadores do vírus da imunodeficiência humana, diabetes mellitus, neoplasias, cirrose hepática, insuficiência renal, transplantados e usuários de agentes imunossupressores.^5,6

A patogenia da piomiosite primária permanece incerta, embora se questione papel do trauma e do comprometimento imunológico como fatores predisponentes.^7,8 No caso relatado, a paciente apresentava como comorbidades hepatite por vírus Ce diabetes mellitus, ambos envolvidos na diminuição da resposta imunológica.

Os achados laboratoriais são inespecíficos, o hemograma pode evidenciar desde leucopenia até leucocitose com desvio à esquerda, dependendo do agente etiológico e da resposta imunológica individual. Eosinofilia pode ser encontrada em pacientes com infecção parasitária concomitante.⁹ Pode haver aumento das provas inflamatórias, e a CPK geralmente não se altera.^1,5

A RNM é o método padrão ouro para o diagnóstico de piomiosite, já que é possível detectar, precocemente, achados de inflamação difusa da musculatura.¹

A etiologia da piomiosite é atribuída principalmente a Staphylococcus aureus (85% a 95%), seguido por Streptococcus sp. (1% a 5%) e, raramente, por enterobactérias.¹⁰

As hemoculturas são positivas em menos de 40% dos pacientes e as culturas de secreção são positivas em apenas 21% a 41% dos casos.¹

Geralmente, acomete apenas um músculo, mas 11% a 43% dos pacientes podem apresentar focos disseminados em vários músculos. O principal músculo acometido é o quadríceps, seguido pelo músculo glúteo e iliopsoas.¹¹

De acordo com a literatura, a infecção que tem como agente etiológico o Streptococcus sp. pode ser muito agressiva, levando a extensa necrose muscular e septicemia. Já as infecções cujo agente etiológico é o Staphylococcus aureus tendem apresentar melhor evolução.¹⁰

Nosso objetivo em relatar esse caso consiste em alertar sobre a necessidade de um diagnóstico precoce e da rápida introdução da terapêutica para que o paciente apresente melhor desfecho clínico.

Recebido em 28/07/2009.

Aprovado, após revisão, em 26/05/2010.

Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.

Serviço de Reumatologia do Hospital de Base de São José do Rio Preto da Fundação Faculdade Regional de Medicina - FUNFARME.

• ¹
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• ⁴
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• ⁵
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Set 2010
• Data do Fascículo
  Ago 2010

Histórico

• Recebido
  28 Jul 2009
• Aceito
  26 Maio 2010