Síndrome de Felty e Calazar: um desafio para o reumatologista

Resumos

Case report of a patient with rheumatoid arthritis who developed severe neutropenia, splenomegaly and was diagnosed with Felty's syndrome. The patient later developed Kala-azar. Both diseases have similar clinical and laboratory presentation, making the differential diagnosis difficult. The present case report aims at drawing attention to the identification of visceral Leishmaniasis infection in patients with rheumatic diseases, as well as possibility of a patient with Kala-azar mimicking a set of symptoms of systemic rheumatic disease

rheumatoid arthritis; Felty's syndrome; Leishmaniasis visceral; Kala-azar; leukopenia; febrile neutropenia

RELATO DE CASO

Síndrome de Felty e Calazar: um desafio para o reumatologista

Rafaela Bicalho Viana^I; Cláudia Lopes Santoro Neiva^II; Ana Flávia Madureira de Pádua Dias^II; Eduardo José do Rosário e Souza^III; Paulo Madureira de Pádua^IV

^IResidente de Reumatologia do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte

^IIPreceptores do Serviço de Reumatologia do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte

^IIICoordenador da Residência Médica em Reumatologia do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte

^IVCoordenador do Serviço de Reumatologia do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte

^{Correspondência para}

RESUMO

Os autores relatam o caso de uma paciente com artrite reumatoide que evoluiu com grave neutropenia e esplenomegalia, sendo firmado o diagnóstico de Síndrome de Felty, que posteriormente desenvolveu Calazar. Ambas têm apresentação clínica e laboratorial semelhantes, tornando o diagnóstico diferencial difícil. O relato deste caso objetiva chamar a atenção para o reconhecimento da infecção por leishmaniose visceral em pacientes portadores de doenças reumáticas, assim como a possibilidade de um paciente com Calazar mimetizar um quadro de doença reumática sistêmica.

Palavras-chave: artrite reumatoide, síndrome de Felty, leishmaniose visceral, Calazar, leucopenia, neutropenia febril.

INTRODUÇÃO

Apresentamos um caso de Síndrome de Felty internado devido a neutropenia febril e que preencheu critérios clínico, epidemiológico e laboratorial para leishmaniose visceral.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 49 anos, com diagnóstico de artrite reumatoide há 13 anos, além de Síndrome de Sjögren secundária, hemoglobinopatia C e hipertensão arterial sistêmica essencial. Internou no Serviço de Reumatologia do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte em dezembro de 2006 para propedêutica de pancitopenia. Recebeu na ocasião o diagnóstico de Síndrome de Felty, pois além da artrite erosiva apresentava febre, esplenomegalia, leucopenia (2000 leucócitos/mm³) às custas de neutropenia (220 neutrófilos/mm³) e plaquetopenia (93000 plaquetas/mm³). Realizado mielograma com achados inespecíficos e ausência de parasitas. Outras doenças infecciosas e hematológicas foram excluídas, entre as quais a mielodisplasia. Desde então, ocorreram várias internações por neutropenia febril (Tabela 1) com mielogramas sempre sem parasitas.

Em fevereiro de 2009, durante nova internação devido a neutropenia, foram realizados 2 testes de imunofluorescência indireta para leishmaniose visceral devido a existência de paciente e de cães peridomiciliares com a doença, sendo ambos positivos (1/80 e 1/160, respectivamente). Novamente o mielograma não visualizou parasitas e US abdominal com hepatoesplenomegalia leve. Hemoculturas foram negativas. O tratamento para leishmaniose visceral, conforme estabelece o Ministério da Saúde do Brasil para casos graves e com comorbidades, foi estabelecido com anfotericina B lipossomal na dose 3 mg/kg/dia por 10 dias, permanecendo em antibioticoterapia de amplo espectro para neutropênico febril. Paciente apresentou choque distributivo logo após o término da anfotericina, encaminhada ao centro de terapia intensiva evoluiu com falência de múltiplos órgãos e óbito.

DISCUSSÃO

O diagnóstico diferencial entre as várias causas de neutropenia constitui um desafio na prática clínica. Em pacientes com artrite reumatoide, o diagnóstico de neutropenia autoimune, do subtipo síndrome de Felty, somente pode ser afirmado após a exclusão de outras causas de neutropenia (Tabela 2). No caso relatado, a extensa propedêudica realizada durante a internação em 2006 permitiu o diagnóstico de Síndrome de Felty.

Neutropenia autoimune é uma condição imunohematológica rara que pode ser idiopática ou associada a uma variedade de doenças, como a artrite reumatoide. É causada pelo surgimento de autoanticorpos contra neutrófilos maduros ou precursores mieloides.^2,3 Podem ser classificadas em primárias ou secundárias.⁴ A forma secundária está associada principalmente às doenças autoimunes, como a artrite reumatoide, nas formas de síndrome de Felty e de leucemia dos grandes linfócitos T granulares, bem como o lupus eritematoso sistêmico, a cirrose biliar primária, a síndrome de Sjögren e a esclerose sistêmica.

A Síndrome de Felty compreende a tríade de artrite reumatoide, neutropenia e esplenomegalia. Ocorre em menos de 1% dos pacientes com artrite reumatoide. A causa da neutropenia é multifatorial e inclui deficiência da granulocitopoiese e sequestro periférico de neutrófilos, com aumento de infecções bacterianas e consequente aumento da mortalidade.¹ Mais de 95% dos pacientes apresenta fator reumatoide positivo, o fator antinuclear é positivo em 47%-100% dos casos e 78% dos pacientes são HLA-DR4*0401 positivo.⁷

Em 2009, após 2 anos do diagnóstico da síndrome de Felty, houve evidência sorológica de leishmaniose em dois exames de imunofluorescência indireta, além de importante dado epidemiológico. Segundo o Ministério da Saúde,⁸ são considerados casos confirmados de leishmaniose visceral aqueles indivíduos provenientes de áreas endêmica, com febre, esplenomegalia e títulos de imunofluorescência de 1:80 ou mais, desde que excluídos outros diagnósticos. Não foram realizados exames sorológicos previamente, mas na opinião dos autores o diagnóstico de Calazar desde 2006 é bastante improvável, devido ao longo tempo entre o início do quadro neutropênico e a evolução com instabilidade hemodinâmica, sendo mantida sem tratamento específico para a infecção nestes 3 anos.

Nas duas últimas décadas, a leishmaniose visceral reapareceu no mundo de forma preocupante,⁸ sendo uma infecção potencialmente fatal em imunocomprometidos.⁹ Caso semelhante ao que relatamos foi descrito por Moreau K et al., em um paciente com artrite reumatoide, diagnosticado como tendo síndrome de Felty. Apresentava quadro de febre, hepatoesplenomegalia, leucopenia e hipergamaglobulinemia. Após vários meses, a visualização de formas amastigotas de Leishmania donovani em mielograma de controle modifica o diagnóstico deste caso para leishmaniose visceral.¹⁰ Fernández-Guerrero ML et al. descreveram uma série de dez pacientes imunodeprimidos com leishmaniose visceral, dois eram LES, três eram transplantados renais, três eram portadores do vírus HIV e outros dois pacientes possuíam neoplasias hematológicas.¹¹

O aspirado esplênico é o método diagnóstico de maior sensibilidade (96,4%) seguido do aspirado de medula óssea (70,2%) para o diagnóstico de leishmaniose visceral. Os testes sorológicos, entretanto, são métodos indiretos de detecção do parasita e, devido à sua praticidade, devem preceder, sempre que possível, aos métodos parasitológicos, podendo até em algumas situações substituí-los. A IFI possui boa sensibilidade, mas pode apresentar reações cruzadas com antígenos de outros organismos, como Trypanosoma, Mycobacterium, Plasmodium e Schistosoma.¹¹

Em um estudo retrospectivo com seis pacientes com leishmaniose visceral, Sakkas LI et al. observaram inúmeras anormalidades laboratoriais (citopenias, hipergamaglobulinemia, fator reumatoide (IgM), fator antinuclear, coombs direto, antiDNAn e anticardiolipina IgM) semelhantes às encontradas no LES,¹² publicação recente em nosso meio enfatiza estes achados.¹³ Pizzorni C et al. orientam que monitorização sorológica para leishmaniose deveria ser realizada em individuos moradores de área endêmica durante terapia com anticorpos monoclonais anti-TNF, visto que a ativação macrofágica induzida por citocinas e a formação de granulomas teciduais, atividades ligadas ao controle desta infecção, estão inibidas durante o uso de tal medicação.¹⁴

Esse caso relatado mostra a importância e dificuldade do diagnóstico diferencial entre a leishmaniose visceral e a Síndrome de Felty. Na maioria das vezes, constitui um grande desafio na prática clínica devido à grande semelhança dos sintomas e hemograma das duas patologias, podendo a instituição de drogas imunossupressoras em pacientes com leishmaniose ser fatal.

Recebido em 10/09/2009 e aprovado em 04/10/2010.

Declaramos a inexistência de conflito de interesse.

Serviço de Reumatologia do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte, Minas Gerais.

• ¹
  Souza VER, Bezerra FC, Passos LFS, Ribeiro SLE. Sindrome de Felty: Relato de caso e Rrevisão da terapêutica. Rev Bras Reumatol 2007; 47(4):303-8.
• ²
  Palmblad J, Papadaki A, Eliopoulos G. Acute and chronic neutropenias: what is new? J Intern Med 2001; 250(6):476-91.
• ³
  Pereira MRMG, Trindade JM, Marques CDL, Duarte ALP. Neutropenia autoimune: revisão da literatura. Jornal da LIRNNE 2008; 4(3):270-76.
• ⁴
  Capsoni F, Sarzi-Puttini P, Zanella A. Primary and secundary autoimmune neutropenia. [Epub 2005 Aug 31] Arthritis Res Ther 2005; 7(5):208-14.
• ⁵
  Boxer LA, Greenberg MS, Boxer GJ, Stossel TP. Autoimmune neutropenia. N Engl J Med 1975; 293(15):748-53.
• ⁶
  Starkebaum G. Chronic neutropenia associated with autoimmune disease. Semin Hematol 2002; 39(2):121-7.
• ⁷
  Balint GP, Balint PV. Felty's syndrome. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004; 18(5):631-45.
• ⁸
  Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Leishmaniose visceral grave: normas e condutas, 2006.
• ⁹
  Fernández-Guerrero ML, Aguado JM, Buzón L, Barros C, Montalbán C, Martin T et al. Visceral leishmaniasis in immunocompromised hosts. AM J Med 1987; 83(6):1098-102.
• ¹⁰
  Moreau K, Villon P, Cottin S, Morin O, Miegeville M. Diagnostic entre Kala-Azar et syndrome de Felty chez un sujet immunodéprimé. La Semanaine des hôpitaux de Paris 1987; 63(3):143-5.
• ¹¹
  Kar K. Serodiagnosis of leishmaniasis. Crit Rev Microbiol 1995; 21:123-52.
• ¹²
  Sakkas LI, Boulbou M, Kyriakou D, Makri I, Sinani C, Germenis A et al. Immunological features of visceral leishimaniasis may mimic systemic lupus erythematosus. [Epub 2007 Oct 25] Clin Biochem 2008; 41(1-2):65-8.
• ¹³
  Horimoto AMC, da Costa IP. Frequência de autoanticorpos e dosagem de complemento sérico em pacientes com diagnóstico de leishmaniose cutânea ou visceral. Rev Bras Reumatol 2009; 49(5):529-46.
• ¹⁴
  Pizzorni C, Secchi ME, Cutolo M. Leishmaniasis in rheumatoid arthritis. Reumatismo 2007; 59(3):235-9.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Jan 2011
• Data do Fascículo
  Dez 2010

Histórico

• Aceito
  04 Out 2010
• Recebido
  10 Set 2009