Nefropatia por IgA nas espondiloartrites

Resumos

Spondyloarthritis patients can be more frequently affected by IgA nephropathy than the general population, and a common etiopathogenic mechanism can be involved. We report four cases that may exemplify that association

IgA glomerulonephritis; glomerulonephritis; spondyloarthritis; ankylosing spondylitis

RELATO DE CASO

Nefropatia por IgA nas espondiloartrites

Daniela Castelo Azevedo^I; Gilda Aparecida Ferreira^II; Marco Antônio P. Carvalho^II

^IMestranda em Saúde do Adulto da FM da UFMG; Médica especialista em Reumatologia

^IIProfessores Adjuntos; Doutores da FM da UFMG

^{Correspondência para}

RESUMO

Pacientes com espondiloartrites poderiam ser mais acometidos pela nefropatia por IgA do que a população geral, havendo, possivelmente, um mecanismo etiopatogênico comum. O seguinte artigo relaciona quatro casos que exemplificam essa possível associação.

Palavras-chave: glomerulonefrite por IgA, glomerulonefrite, espondilartrite, espondilite anquilosante.

INTRODUÇÃO

A nefropatia por IgA é reconhecida como a causa mais comum de glomerulonefrite.^1-3 A sua prevalência estimada na população geral é de 25 a 50 casos por 100.000 indivíduos.^4,5

O quadro clínico mais descrito (40 a 50%) é o de hematúria macroscópica, que poderia estar relacionada a uma infecção das vias aéreas superiores.⁶ Outra apresentação frequente (30 a 40%) é a de hematúria microscópica em um paciente assintomático.^3,6 O diagnóstico definitivo é feito por meio da biópsia renal, em que se observam depósitos de IgA (acompanhados de IgG e C3) no mesângio e, em menor grau, na parede dos capilares glomerulares.² Estudos recentes mostram que 15% a 40% dos pacientes acometidos evoluirão para insuficiência renal crônica (IRC).⁷

Em meados da década de 70, casos clínicos da concomitância entre espondiloartrite (EpA) e nefropatia por IgA começaram a ser publicados. Desde então, suspeita-se que os pacientes com EpA possam ser mais acometidos pela nefropatia por IgA que a população geral, e que possa haver um mecanismo etiopatogenético comum entre as duas doenças. Esse envolveria a diminuição da expressão do receptor responsável pela depuração da IgA 1 e de seus imunocomplexos na superfície dos monócitos e dos neutrófilos.^8-12

A seguir, descrevem-se quatro casos exemplificando a concomitância entre a nefropatia por IgA e as EpA.

RELATOS DE CASO

Caso 1

ALN, sexo masculino, encaminhado para o serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFMG (HC-UFMG) em 1994, com o diagnóstico de artrite reativa de evolução semelhante à espondilite anquilosante (EA): sacroiliíte grau IV à direita e grau II para III à esquerda,¹³ pesquisa de Clamydia trachomatis positiva na urina, HLAB-27 positivo, osteoartrite grave em articulação do quadril direito. Havia história de hematúria microscópica intermitente. Constatou-se que a hematúria era de origem glomerular (mais de 80% das hemácias dismórficas), que não havia proteinúria e que a função renal estava preservada. Submetido à biópsia renal em 1999: "glomerulopatia proliferativa mesangial com imunodepósitos glomerulares de IgA". Um ano após o diagnóstico da nefropatia por IgA foi notada a diminuição da depuração da creatinina na urina de 24 horas (de 130 mL/min para 68 mL/min), sendo suspenso o uso de anti-inflamatório não esteroidal (AINE), que até então era usado de maneira contínua. Houve recuperação da depuração da creatinina. Ficou sem a medicação por um ano. Mas retornou com dor intensa em quadril, sendo reiniciado o AINE com a proposta de vigilância regular da função renal. Permaneceu com a função renal estável, sem proteinúria, sem hipertensão arterial sistêmica (HAS).

Caso 2

UPR, paciente do sexo masculino, em acompanhamento regular no HC-UFMG desde agosto de 1983. Há cerca de seis anos tinha iniciado com quadro de poliartralgia, calor e edema em joelhos, tornozelos e pequenas articulações dos pés, além de esternalgia, intercostalgia, dor em cristas ilíacas e na coluna lombar. A dor era acompanhada de rigidez matinal de 30 minutos. Apresentava, ainda, calcaneodinia e retificação da lordose lombar; índice de Schöber de 3,5 cm e expansibilidade torácica de 5 cm. A radiografia de sacroilíacas mostrava sacroiliíte grau III bilateral¹³ e tinha o HLA-B27 positivo. Foi feito o diagnóstico de EA e iniciado AINE e prednisona com melhora apenas parcial. Evoluiu com hematúria microscópica intermitente sugestiva de origem renal (cilindros hemáticos) e proteinúria. Submetido à biópsia renal em 1986: "nefropatia por IgA". Permaneceu com hematúria intermitente, provas inflamatórias elevadas e doença articular ativa. Passou a ter elevação dos níveis pressóricos, aumento gradativo da creatinina sérica com diminuição da sua depuração na urina e proteinúria que chegou a 3 g/24 horas. Evoluiu com IRC não dialítica. Foi suspenso o AINE e prescrito infliximabe.

Caso 3

IPS, sexo masculino, em acompanhamento no HC-UFMG desde 1999 com o diagnóstico de EA. Relatava que há quatro anos começou a sentir dor em coluna cervical, torácica e lombar e em articulações coxofemorais, piores pela manhã, com melhora ao longo do dia. Ao exame físico, apresentava retificação da lordose lombar com índice de Schöber de 3,5 cm. A radiografia de sacroilíacas demonstrava sacroiliíte grau III bilateral¹³ e a de quadril evidenciava osteoartrite avançada. Tinha a pesquisa de HLA B-27 positiva. Foi iniciado AINE com melhora dos seus sintomas articulares. Foi observada hematúria microscópica intermitente, sem proteinúria e sem comprometimento da função renal. Em 2001 foi submetido à biópsia renal que mostrou: "Glomerulonefrite proliferativa mesangial com imunodepósitos predominantes de IgA". Tem se mantido normotenso, com a função renal normal, sem desenvolver proteinúria.

Caso 4

LRP, sexo masculino, que recebeu o diagnóstico de EA (sacroiliíte grau IV bilateral,¹³ lombalgia inflamatória, lesão estrutural grave em quadril direito) e de nefropatia por IgA (hematúria microscópica intermitente e biópsia renal com glomerulonefrite proliferativa mesangial com imunodepósitos de IgA) durante o seu acompanhamento no HC-UFMG nos anos 90. Interrompeu o acompanhamento alguns meses após o diagnóstico. Retornou em 2009 apresentando proteinúria maior que 3 g/24 horas. Desenvolveu insuficiência renal aguda (IRA), tendo sido necessária a realização de hemodiálise. Foi submetido à pulsoterapia com metilprednisolona. Obteve reversão da insuficiência renal. Entretanto, mantém hematúria intermitente e proteinúria.

DISCUSSÃO

A investigação de manifestações renais nos pacientes acometidos por EpA não tem sido uma recomendação de rotina.¹⁴ No entanto, essa possibilidade não pode ser ignorada, como exemplificam os quatro casos acima e a literatura disponível.

Esses pacientes tinham uma EpA considerada grave (caso 1, 3 e 4 com osteoartrite de quadril, caso 2 sempre mantendo atividade da doença), com o acometimento predominantemente axial e com a positividade para o HLA- B27. A manifestação que levou ao diagnóstico de nefropatia por IgA foi a mesma nos quatro pacientes: uma hematúria microscópica intermitente. Um deles evoluiu para IRC de forma lenta e progressiva, o outro oscilou a função renal de acordo com o uso de AINE, o terceiro vem mantendo a função renal estável e o quarto desenvolveu uma IRA e proteinúria nefrótica.

Essas pessoas demonstram a concomitância da nefropatia por IgA e das EpA.

Infelizmente, não há estudos epidemiológicos estimando a prevalência da nefropatia por IgA nos pacientes portadores de EpA. Ainda assim, a possibilidade desse acometimento renal deve ser lembrada. A presença de uma glomerulonefrite por IgA pode alterar o tratamento da EpA, uma vez que o cerne desta é o uso do AINE, uma medicação que pode afetar adversamente a função renal desses pacientes.¹⁵

Permanece o questionamento se, de fato, há uma maior prevalência de nefropatia por IgA em pacientes com EpA. Mais estudos sobre o assunto devem ser desenvolvidos.

Submetido em 10/6/2010.

Aprovado, após revisão, em 15/11/2010.

Declaramos a inexistência de conflito de interesse.

Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC/UFMG); Departamento do Aparelho Locomotor e Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina (FM) da UFMG; Pós-graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto da FM da UFMG.

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• ⁵
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Mar 2011
• Data do Fascículo
  Fev 2011

Histórico

• Aceito
  15 Nov 2010
• Recebido
  10 Jun 2010