Comorbidades em pacientes com osteoartrite: frequência e impacto na dor e na função física

Resumos

INTRODUCTION: As the prevalence of osteoarthritis (OA) increases with age, the coexistence of other chronic diseases is common. OBJECTIVES: To evaluate the frequency of comorbidities in OA patients and to measure their impact on pain and physical function of those patients. METHODS: Cross-sectional study in OA patients of a public rheumatology clinic. Pain was measured by use of the Visual Analogue Scale (VAS) and physical function by use of the Lequesne's and SACRAH indices. A screening for depression was performed, as were the following measurements: anthropometric data; blood pressure; fasting glycemia; and lipid profile. RESULTS: The study assessed 91 patients (mean age 59.3 years; 91.4% female). The metabolic syndrome frequency was 54.9%. Hypertension occurred in 75.8% of the patients, dyslipidemia in 52.6%, and obesity in 57.1%. The screening for depression was positive in 61.3% of patients. When comparing the metabolic syndrome components individually, patients with hypertension had higher SACRAH scores, with statistically significant differences (P = 0.035). For the other variables, no differences among the Lequesne's, SACRAH and VAS scores were observed. CONCLUSION: This group of OA patients showed a high frequency of depression, metabolic syndrome and its components in isolation, which can impact the pain and physical function of those patients. Such results showed the need for investigating and treating those comorbidities in OA patients.

osteoarthritis; metabolic syndrome X; depression; chronic disease

ARTIGO ORIGINAL

Comorbidades em pacientes com osteoartrite: frequência e impacto na dor e na função física

Alice Abath Leite^I; Aline Jurema Gesteira Costa^I; Beatriz de Arruda Matheos de Lima^I; Adriana Valentina Lopes Padilha^II; Emidio Cavalcanti de Albuquerque^III; Claudia Diniz Lopes Marques^IV

^IBolsista de Iniciação Científica do IMIP/CNPq; Estudante do 9º período da Faculdade Pernambucana de Medicina - FPS

^IIMestranda em Medicina Interna da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE); Cardiologista, Tutora do Ambulatório de Ensino de Clínica Médica da Faculdade Pernambucana de Medicina

^IIIEstatístico; Mestre em Saúde Pública pelo Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães - Fiocruz

^IVDoutora em Ciências pelo Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães - Fiocruz; Mestre em Medicina Interna pela UFPE - Tutora da FPS

^{Correspondência para}

RESUMO

INTRODUÇÃO: Uma vez que a prevalência da osteoartrite (OA) aumenta com o envelhecimento, é comum a coexistência de outras doenças crônicas.

OBJETIVOS: Avaliar a frequência de comorbidades em pacientes com OA e mensurar o impacto destas na dor e a função física nesses pacientes.

MÉTODOS: Estudo transversal em pacientes portadores de OA do ambulatório de reumatologia do IMIP. A dor foi mensurada pela Escala Visual Analógica (EVA) e a função física pelos índices de Lequesne e SACRAH. Foi realizado um screening para depressão, além de aferição de medidas antropométricas, pressão arterial, dosagem da glicemia de jejum e perfil lipídico.

RESULTADOS: Foram estudados 91 pacientes, com média de idade de 59,3 anos, sendo 91,4% do sexo feminino. A frequência de síndrome metabólica foi de 54,9%. Hipertensão arterial sistêmica ocorreu em 75,8% dos casos, dislipidemia em 52,6% e obesidade em 57,1%. O screening para depressão foi positivo em 61,3% dos pacientes. Quando comparamos individualmente os componentes da síndrome metabólica, observamos que pacientes com hipertensão apresentavam maiores escores no SACRAH com diferença estatisticamente significante (P = 0,035). Para as outras variáveis, não foram demonstradas diferenças entre os escores Lequesne, SACRAH e EVA.

CONCLUSÃO: Foi observada uma alta frequência de depressão, síndrome metabólica e de seus componentes isoladamente nesse grupo de pacientes com OA, podendo haver impacto da presença destes na dor e na função física desses pacientes. Tais resultados demonstraram a necessidade de investigação e tratamento dessas comorbidades em pacientes com OA.

Palavras-chave: osteoartrite, síndrome X metabólica, depressão, doença crônica.

INTRODUÇÃO

A osteoartrite (OA) é considerada a doença mais comum do aparelho locomotor e a maior causa de incapacidade, tanto em países desenvolvidos quanto nos chamados países emergentes.¹ Com o envelhecimento da população, a prevalência da OAvem aumentando, e suas consequências trazem um grande impacto socioeconômico. Cerca de 40% dos adultos com idade acima de 70 anos apresentam OA de joelhos, e 80% dos que apresentam a doença têm algum tipo de limitação de movimento.¹ Informações obtidas do estudo Framingham colocam a OA no mesmo patamar das doenças cardiovasculares e da doença pulmonar obstrutiva crônica como principal causa de incapacidade física crônica.²

Uma vez que a prevalência da OA aumenta com o envelhecimento, é comum a coexistência de outras doenças crônicas, o que aumenta ainda mais o impacto na qualidade de vida desses pacientes. Dentre as principais comorbidades em pacientes com OA encontram-se a hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença cardiovascular, diabetes e dislipidemia.^3,4 Definida como a associação de HAS, obesidade central, intolerância à glicose e hipertrigliceridemia ou níveis baixos de HDL (pelo menos três dos cinco critérios) em um mesmo indivíduo,⁵ a síndrome metabólica também ocorre com frequência elevada em pacientes portadores de OA.⁶ Muito embora exista uma relação clara entre o desenvolvimento da OA e o trauma provocado pelo excesso de peso, a ocorrência de OA em articulações que não suportam carga sugere que o estado de inflamação crônica existente em pacientes com síndrome metabólica pode alterar o metabolismo da cartilagem, a despeito do excesso de peso.⁷ Além disso, a intolerância à glicose também pode colaborar para manter esse estado de inflamação persistente em indivíduos obesos com síndrome metabólica.⁸

Sendo a OA a maior causa de dor em pacientes idosos e a depressão também bastante prevalente nessa população, é de se esperar a coexistência frequente entre as duas doenças. O impacto da depressão na OA é grande, uma vez que ela tem influência nos dois principais sintomas articulares: dor e incapacidade física. Indivíduos com depressão estão mais propensos a relatar dor crônica ou de maior intensidade, e mais da metade dos pacientes com dor crônica apresenta depressão.⁹

A presença de diabetes, doença cardíaca ou mesmo alterações visuais não somente ocorre com maior frequência em pacientes com OA, mas também leva a um maior comprometimento das funções físicas e da qualidade de vida, além de pior prognóstico em caso de artroplastias.^10,11

Apesar de a OA ser a doença que mais causa incapacidade física, a real extensão do impacto da combinação com outras doenças crônicas na função física desses pacientes ainda não foi estudada em nosso meio. Um estudo na Inglaterra concluiu que a presença de comorbidades aumenta a frequência de incapacidade física em pacientes com OA, sendo a influência da combinação maior do que a esperada para a OA sozinha ou para cada doença associada isoladamente. O tratamento de tais comorbidades em pacientes com OA seria, portanto, crucial para reduzir o impacto na capacidade física e consequentemente levar à melhora na qualidade de vida desses indivíduos.¹¹

O objetivo deste estudo foi avaliar a frequência da associação de doenças crônico-degenerativas em pacientes com diagnóstico de OA, bem como o impacto de tais associações na função física desses pacientes, mensurada pelos índices de Lequesne e SACRAH, ambos validados para a língua portuguesa.^12,13

MÉTODOS

Foi realizado um estudo de corte transversal, onde foram incluídos pacientes portadores de osteoartrite de mãos, joelhos e quadril atendidos no ambulatório de reumatologia do serviço de clínica médica da Fundação Professor Martiniano Fernandes - Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), no período de agosto de 2008 a maio de 2009.

Os pacientes eram atendidos em sua consulta normal no ambulatório de reumatologia e, uma vez diagnosticada a OA de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia,^14-16 o paciente era convidado a participar do estudo. Caso fosse aceito o convite, eram realizadas a leitura e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, seguidas da entrevista.

Na entrevista era utilizado um questionário construído especificamente para o estudo, no qual constavam informações sobre tempo de evolução da doença, hábitos de vida (tabagismo), história pregressa de hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus, obesidade, dislipidemia e depressão, além da localização da OA e intensidade da dor - através de escala visual analógica (EVA) de 100 mm. Caso o paciente estivesse em tratamento para HAS, diabetes mellitus e dislipidemia, esses dados eram computados como positivos na análise final, mesmo que na nossa entrevista a pressão arterial estivesse normal ou os exames laboratoriais não demonstrassem alterações.

Foram aplicados também o índice algofuncional de Lequesne para joelhos e quadril,¹² o questionário SACRAH para mãos, ambos validados para a língua portuguesa,¹³ e a escala de Goldberg como teste de screening para depressão.¹⁷ Naqueles pacientes que preenchiam pelo menos três critérios dentre os sintomas depressivos da escala de Goldberg, era aplicado o CID-10¹⁸ para depressão maior. Para análise, os pontos de corte do Lequesne utilizados foram: resultado de 8 a 10 significa OAgrave, de 11 a 13, muito grave, e maior ou igual a 14, extremamente grave. Nos pacientes que apresentavam OA em mais de uma articulação, o questionário foi aplicado à articulação mais dolorosa ou incapacitante. Em seguida, era realizado o exame físico, que incluía aferição da pressão arterial (PA), em duas ocasiões com intervalo de 5 minutos, assim como mensuração da circunferência abdominal (CA), peso e altura. Ao término da consulta, eram solicitados os seguintes exames complementares: glicemia de jejum, perfil lipídico, composto por LDL, HDL, triglicerídeos e colesterol total, todos realizados no IMIP.

Os pacientes retornavam 21 dias depois da primeira entrevista. Nesse momento a PA era novamente verificada, seguindo a mesma técnica da primeira aferição e, caso permanecesse alterada, os pacientes eram então classificados como hipertensos. Após a avaliação dos exames laboratoriais, nessa mesma consulta, eram classificados como portadores ou não de diabetes mellitus,¹⁹ hipertensão arterial sistêmica,²⁰ obesidade,²¹ dislipidemia²² e síndrome metabólica,⁵ de acordo com critérios específicos utilizados na prática clinica, mesmo na ausência de história prévia positiva para cada uma delas.

Os dados foram armazenados no programa Excel 2000 e analisados através do pacote estatístico SPSS versão 13.0, com uma significância de 95%. Para comparação das variáveis quantitativas foram utilizados o teste t Student ou Mann-Whitney, em caso de distribuição não normal. Para as variáveis categóricas foram utilizados os teste Qui-Quadrado e teste de Fisher com a finalidade de identificar associações estatisticamente significativas.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do IMIP e todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Foram incluídos 93 pacientes no estudo, sendo 67 portadores de OA de joelhos, 24 de mãos e dois de quadril. A fim de deixar a amostra mais homogênea, optamos por excluir os dois pacientes com OA de quadril. Desse modo, a amostra final contou com 91 pacientes, dos quais 83 eram do sexo feminino (91,2%), com média de idade de 59,3 anos (38-85 anos). Na Tabela 1 estão descritos os dados demográficos, a frequência de doenças pregressas e a localização mais frequente da OA, bem como as frequências de HAS, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidade, síndrome metabólica e depressão identificados através do estudo.

Observamos uma frequência maior de HAS, dislipidemia e sintomas depressivos do que o que era relatado inicialmente pelo paciente. Por exemplo, apenas 25% dos pacientes referiam história prévia de depressão e, quando aplicado o questionário de Goldberg, 56% foram considerados screening positivo para depressão (P = 0,003); em relação à HAS, 63% dos pacientes referiam história prévia, porém durante o exame físico esta foi verificada em 75,8% dos pacientes (P = 0,000). Dos 52,6% dos pacientes com diagnóstico de dislipidemia, apenas 33,9% referiam a doença previamente (P = 0,065). O mesmo não ocorreu com diabetes mellitus, já que todos os pacientes identificados no estudo como diabéticos referiram história prévia da doença.

A frequência de síndrome metabólica foi de 54,9% nesse grupo de pacientes, que foi distribuído da seguinte forma: 82% em OA de joelhos, 18% em OA de mãos, não havendo diferença estatística significativa entre os grupos (P = 0,078) Individualmente, 61,2% dos pacientes que possuem OA de joelhos tinham síndrome metabólica.

Quando comparamos individualmente os componentes da síndrome metabólica (HAS, dislipidemia, obesidade, aumento da circunferência abdominal, diabetes mellitus), observamos que pacientes com HAS apresentavam maiores escores no SACRAH com diferença estatisticamente significante (P = 0,035). Para as outras variáveis não foram demonstradas diferenças entre os escores EVA, Lequesne e SACRAH, embora a presença da doença tenha sempre levado a um resultado mais elevado, sem diferença estatisticamente significante.

Foram observadas diferenças estatisticamente significativas para a escala de dor (EVA) e questionário SACRAH em pacientes com screening positivo para sintomas depressivos comparando-se com pacientes com screening negativo (P = 0,006 e 0,000 respectivamente); o mesmo não ocorreu com o Lequesne, embora a média deste tenha sido mais elevada no grupo com sintomas depressivos. Na Tabela 2 podem ser observadas as médias e desvio-padrão da EVA, Lequesne e SACRAH em pacientes com OA com e sem cada uma das comorbidades estudadas.

DISCUSSÃO

Nossos resultados demonstram um frequência elevada de comorbidades em pacientes com OA atendidos no ambulatório de reumatologia do IMIP, como síndrome metabólica, HAS, dislipidemia, obesidade, diabetes e depressão. Com o aumento da expectativa de vida de população, a coexistência de doenças crônico-degenerativas é cada vez mais frequente, aumentando o impacto na saúde e na qualidade de vida da população.

Possíveis explicações para a relação entre OA e essas comorbidades incluem etiologia e fisiopatologia compartilhadas ou o resultado do processo biológico do envelhecimento, em que diferentes eventos ocorrem com maior frequência (degeneração da cartilagem, aumento da resistência à insulina, ganho de peso, dislipidemia) e desse modo, podem aparecer simultaneamente, mesmo que não estejam inter-relacionados.²³ Talvez mais importante do que identificar a causa que leva à simultaneidade dessas doenças seja definir o quanto elas podem influenciar o estado de saúde dos pacientes com OA. Estudos anteriores demonstraram que comorbidades como distúrbios visuais, diabetes e doença cardiovascular não só ocorrem com maior frequência do que o esperado em pacientes com OA²³ como resultam em maior comprometimento da função física¹⁰ e resultados adversos para casos de artroplastia.²⁴

Não existem no Brasil, até onde é do nosso conhecimento, estudos prévios sobre a frequência de comorbidades em pacientes com OA. A título de comparação, buscamos estudos que avaliaram a presença dessas comorbidades em pessoas sem osteoartrite e observamos que a frequência em nossa amostra foi maior do que a encontrada em pacientes sem a doença.^25-7

A prevalência estimada de HAS na população brasileira é aproximadamente 30%.²⁵ Sighn et al.,⁴ nos Estados Unidos, em um estudo no qual foram entrevistados 115,9 milhões de pessoas, encontraram uma frequência de 21% de pacientes com OA, dos quais 40% apresentavam HAS, sendo a frequência na população geral americana de 25%. Em nossa amostra, a frequência de HAS foi bem mais elevada, chegando a 75,8%, para todas as classes de hipertensão. Essa discrepância pode ser explicada por diferenças culturais da nossa população, que tem resistência em aderir ao tratamento, além das dificuldades de acesso a acompanhamento adequado e à medicação, que muitas vezes não está disponível no sistema de saúde gratuitamente. Além disso, dentre as opções terapêuticas para OA, sem dúvida os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são os mais utilizados, o que reconhecidamente pode ocasionar elevações nos níveis pressóricos, principalmente em pacientes tratados com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e betabloqueadores.²⁸

Estudos clínicos e epidemiológicos têm demonstrado a coexistência de obesidade e OA de mãos e joelhos. Numerosas condições clínicas associadas com a obesidade e a vida sedentária, como HAS e DM tipo II também são frequentemente encontradas em pacientes com OA. A presença de OA está significativamente aumentada em indivíduos com excesso de peso e pode estar associada ao trauma ocasionado pelo excesso de massa corporal em articulações que suportam carga, como quadril e joelhos.²⁹ No entanto, o aumento da frequência de OA em articulações que não suportam carga sugere que algum componente da síndrome do sobrepeso possa alterar o metabolismo da cartilagem e do osso subcondral, independentemente da sobrecarga.⁷ Rojas-Rodriguez et al.⁸ estudaram o papel da patogênese da obesidade na indução da OA, em que alterações metabólicas no músculo estriado induzidas pela interação da resistência à insulina e inflamação sistêmica em indivíduos obesos com síndrome metabólica levariam à OA como consequência final. Kadam et al.,¹¹ na Inglaterra, concluíram que a comorbidade não musculoesquelética mais associada à OA foi a obesidade. Em nossa amostra uma minoria estava com o peso adequado e a associação de OA e DM também foi elevada.

Em nosso estudo, o percentual de pacientes com dislipidemia foi 40,9%, também mais elevado do que os encontrados em estudos realizados em outros países, reforçando a importância de uma investigação dos componentes da síndrome metabólica nos pacientes portadores de OA. Singh et al.⁴ encontraram uma prevalência de 32% de dislipidemia em pacientes com OA analisando apenas o colesterol total. Outro estudo, na Alemanha, concluiu que altos níveis séricos de colesterol são fatores de risco sistêmico independentes para OA.³⁰

Pessoas com dor persistente têm uma tendência maior a apresentar distúrbios como ansiedade e depressão (classificadas de acordo com critérios CID-10) do que pessoas sem dor.³⁰ Kadam et al.¹¹ demonstraram uma associação entre depressão e OA, o que é confirmado no nosso estudo, que mostra uma alta frequência de pacientes que relatam terem sido diagnosticados com depressão, e um número ainda mais alto de pacientes que preenchem critérios de sintomas depressivos.

Com relação ao impacto que a coexistência dessas doenças tem em pacientes com OA, observamos que a HAS e os sintomas depressivos levam à maior percepção dolorosa em pacientes com OA de mãos e que aqueles com screening positivo para depressão apresentam uma função da mão mais comprometida, com diferença estatisticamente significante.

Apesar de não ter sido encontrada diferença estatisticamente significante entre as outras variáveis estudadas com relação aos testes funcionais (Lequesne e SACRAH) e EVA, observa-se uma tendência de pior resultado no grupo com cada uma das doenças, conforme pode ser observado na Tabela 2.

Um estudo realizado por Kadam e Croft,¹¹ em pacientes com OA e idade acima de 50 anos na Inglaterra, demonstrou que a presença de comorbidades aumenta a possibilidade de comprometimento da função física e que a influência da combinação delas é maior do que a influência esperada para OA ou comorbidades isoladas.

CONCLUSÃO

A frequência de comorbidades em pacientes com OA é bastante elevada, notadamente HAS, diabetes mellitus, obesidade, dislipidemia, síndrome metabólica e depressão. O reconhecimento dessas associações pelo clínico geral e pelo reumatologista é de extrema importância, uma vez que tanto podem comprometer o resultado do tratamento da OA pelas interações de tais comorbidades com a sintomatologia dolorosa crônica quanto a terapêutica da OA pode trazer complicações e agravamento dessas doenças. Deve fazer parte da rotina de acompanhamento de pacientes com OA a aferição da PA, a realização de perfil lipídico e a glicemia de jejum periódicas, além da orientação de controle do peso e identificação de sintomas depressivos, que pode facilmente ser realizada na prática pela aplicação da escala de Goldberg. O controle adequado de cada uma dessas situações e o encaminhamento ao especialista podem auxiliar na resposta ao tratamento da OA e melhorar a qualidade de vida de nossos pacientes.

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Recebido em 23/2/2010.

Aprovado, após revisão, em 19/1/2011.

Suporte Financeiro: Alice Abath foi aluna bolsista de Iniciação Científica do IMIP/CNPq. Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

Comitê de Ética: FR189426.

Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Abr 2011

Histórico

• Recebido
  23 Fev 2010
• Aceito
  19 Jan 2011