Tratamento de angina mesentérica em pacientes com arterite de Takayasu

Resumos

Takayasu's arteritis (TA) is an idiopathic chronic inflammatory disease of the connective tissue that affects mainly the aorta and its branches. Treatment is mainly based on corticosteroids and immunosuppressants. We report the case of a 33-year-old female complaining of malaise, fever, myalgia, severe pulsing holocranial headache resistant to analgesics, systemic arterial hypertension hard to control, right lower limb claudication, and severe abdominal pain that worsened after the meals. Angiotomography revealed aneurysm of the ascending aorta, and stenosis of the following vessels: right common iliac artery, renal arteries, and superior mesenteric artery. Those findings supported the diagnosis of mesenteric angina and the interventional approach by use of percutaneous transluminal angioplasty with stent placement.

Takayasu's arteritis; percutaneous transluminal angioplasty; abdominal pain

RELATO DE CASO

Tratamento de angina mesentérica em pacientes com arterite de Takayasu

Luana Thayse Barros de Lima^I; Georges Basile Christopoulos^II; Virgínia Moreira Braga^I; Maria Eliza M. Nemézio^I; Ana Paula M.M. Souza^I; Ana Clara C. Rêgo^I

^IEstudante de Medicina da UFAL

^IIMédico-reumatologista da UFAL

^{Correspondência para}

RESUMO

Aarterite de Takayasu (AT) é uma doença inflamatória crônica do tecido conectivo, idiopática, que acomete preferencialmente a aorta e seus ramos. A terapêutica utilizada baseia-se sobretudo no uso de corticosteroides e imunossupressores. É relatado o caso de uma paciente, 33 anos, com mal-estar, febre, mialgia, cefaleia intensa, pulsátil, holocraniana, resistente a analgésicos, hipertensão arterial sistêmica de difícil controle, claudicação no membro inferior direito e dor abdominal de forte intensidade, a qual piorava após a alimentação. A angiotomografia revelou aneurisma da aorta ascendente, estenose da artéria ilíaca comum direita, estenose das artérias renais e estenose da artéria mesentérica superior, fato que embasou o diagnóstico de angina mesentérica e a conduta intervencionista através da angioplastia transluminal percutânea múltipla com a colocação de stents.

Palavras-chave: arterite de Takayasu, angioplastia transluminal percutânea, dor abdominal.

INTRODUÇÃO

A arterite de Takayasu (AT) é uma doença inflamatória crônica do tecido conectivo, por vezes focal, idiopática, que acomete preferencialmente a aorta e seus ramos. Com distribuição universal, apresenta incidência maior em asiáticos e mulheres até a quarta década de vida.¹ Os achados vasculares típicos incluem diminuição ou ausência de pulsos; diferença na aferição da pressão arterial em membros superiores; claudicação; hipertensão arterial sistêmica (HAS) de difícil controle; dor na área das artérias acometidas, além de sopros nas áreas de inflamação crônica ou estenose dos vasos de grande e médio calibres. Histopatologicamente caracteriza-se por uma inflamação granulomatosa que cursa com atrofia da camada média arterial e hipertrofia da camada íntima. Geralmente manifesta-se por lesões estenóticas de instalação abrupta. A ocorrência de aneurismas é relatada menos frequentemente. As manifestações clínicas são variadas e dependentes do local de acometimento. A incidência de angina mesentérica é rara.²

A terapêutica utilizada baseia-se sobretudo no uso de corticosteroides e imunossupressores, visto que alguns estudos observacionais relatam resposta de pacientes com AT ao uso de corticosteroides, metotrexato (MTX), azatioprina (AZA) e ciclofosfamida.¹ As perspectivas medicamentosas em AT admitem maiores esperanças com a introdução da terapia biológica, apesar do pequeno número de pacientes já tratados.

A terapia medicamentosa freia a progressão da doença, mas as lesões vasculares já estabelecidas não respondem adequadamente, representando, portanto, um desafio propedêutico. Nesse contexto, a angioplastia transluminal percutânea com stents representa uma estratégia terapêutica de grande valia, apesar da reincidência de estenoses.³

RELATO DE CASO

Paciente 33 anos, sexo feminino, com mal-estar, febre, mialgia, cefaleia intensa, pulsátil, holocraniana e resistente a analgésicos, hipertensão arterial sistêmica de difícil controle, claudicação em membro inferior direito e dor abdominal de forte intensidade, a qual piorava após a alimentação. O nível pressórico aferido no membro superior direito foi 180 × 60 mmHg, enquanto no membro superior esquerdo foi 100 × 60 mmHg. Apresentava sopro sistólico no foco aórtico e no território da artéria braquial esquerda, sem outras alterações ao exame físico; amilase, lípase, exame parasitológico de fezes, radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome sem alterações significativas. O ecocardiograma exibiu dilatação aneurismática da aorta ascendente. A angiotomografia revelou aneurisma da aorta ascendente, estenose da artéria ilíaca comum direita, estenose das artérias renais e estenose da artéria mesentérica superior. Com o objetivo de controlar a doença foi introduzida a prednisona na dose de 1 mg/kg/dia.

Os achados da tomografia computadorizada multislice incluíram aneurisma de aorta ascendente, estenose de artéria ilíaca comum direita e estenose de artérias renais (Figuras 1A e 1B).

Frente aos achados angiotomográficos, associados às repercussões clínicas, a angioplastia transluminal percutânea foi realizada, com colocação de stents na artéria ilíaca comum direita, em ambas as artérias renais e na artéria mesentérica superior. A angiografia pré-angioplastia demonstrou estenose de tronco celíaco e artéria mesentérica superior (Figura 2A), além de estenose de artéria ilíaca comum direita. O controle final demonstrou a melhora da vascularização após a colocação dos stents (Figura 2B).

DISCUSSÃO

O achado angiotomográfico de estenose de artéria mesentérica superior, associado ao quadro álgico abdominal persistente, embasou a conduta intervencionista através da angioplastia transluminal percutânea com a colocação de stent. Embora haja evidências na literatura de reestenose,³ a revascularização percutânea representa uma alternativa consistente e com melhor prognóstico quando a doença estiver clinicamente controlada. O acompanhamento clínico deve estender-se por período prolongado, principalmente em função do pequeno número de casos relatados.³

A aterosclerose é a causa mais comum de isquemia mesentérica;² as trombofilias e vasculites primárias constituem causas menos frequentes.⁴ O acometimento desse vaso em portadores de arterite de Takayasu representa, por si, um fator de mal prognóstico, uma vez que pode cursar de forma fulminante e refratária ao tratamento clínico ou cirúrgico.² Constituem consequências temíveis da isquemia mesentérica o infarto mesentérico, a sepse e a morte.^2,4

Embora seja pouco frequente, é importante pensar em angina mesentérica em todo paciente com arterite de Takayasu que evolua com dor abdominal, principalmente que piora após as refeições.⁴ A angiografia é um método de imagem direto que permite avaliar o comprometimento dos vasos.⁵ Entretanto a angiotomografia mostra ser uma alternativa diagnóstica não invasiva. O tratamento ideal é a corticoterapia em doses plenas e, perante estenose com acentuada redução do fluxo, deve-se proceder à colocação de stents, sob a precaução de realizar o tratamento cirúrgico preferencialmente no período de inatividade da doença, quando o emprego da técnica está associado a resultados mais favoráveis.⁶

Estudos recentes ressaltam a angioplastia percutânea como um método eficaz e duradouro no tratamento de estenoses desencadeadas por vasculites primárias^7,8 ‒ o índice de reestenoses varia de 20% a 44%.^3,7 No entanto tal complicação pode ser abordada com uma nova intervenção endovascular sem complicações significativas.⁷ A técnica aberta de revascularização também é uma possibilidade terapêutica com bons resultados a longo prazo.⁸

Recebido em 28/1/2010.

Aprovado após revisão em 24/1/2011.

Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

Universidade Federal de Alagoas - UFAL.

• ¹
  Souza AWS, Neves RMS, Oliveira KR, Sato EI. Tratamento da arterite de Takayasu. Rev Bras Reumatol 2006; 46:2-7.
• ²
  Simon S, Schittko G, Bösenberg H, Holl-Ulrich K, Schwarz-Eywill M. Fulminant course of a Takayasu's arteritis and rare mesenteric arterial manifestation. Zeitschrift für Rheumatologie 2006; 65(6):520-2.
• ³
  Almeida GT, Barbosa BML, Biatto JFP, Casaroto E, Loures MAAR. Tratamento coadjuvante da arterite de Takayasu através de angioplastia transluminal percutânea com stents: relato de caso e revisão de literatura. Rev Bras Reumatol 2008; 48:118-21.
• ⁴
  Cornejo R, Gatica H, Segovia E, Cortés C. Intestinal necrosis as clinical presentation of Takayasu arteritis. Revista Médica do Chile 2002; 130(10):1159-64.
• ⁵
  Tumelero RT, Teixeira JCC, Duda NT, Tognon AP, Rossato M.Tratamento percutâneo multivaso da arterite de Takayasu. Arq Bras Cardiol 2006; 87(5):182-8.
• ⁶
  Gelape CL, Alvarenga FC, Figueroa CCS, Ribeiro ALP. Tratamento de estenose de tronco de coronária esquerda na arterite de Takayasu. Rev Bras Reumatol 2007; 47:390-3.
• ⁷
  Rits Y, Oderich GS, Bower TC, Miller DV, Cooper L, Ricotta JJ 2^nd et al. Interventions for mesenteric vasculitis. J Vasc Surg 2010; 51(2):392-400.
• ⁸
  Numano F. Differences in clinical presentation and outcome in different countries for Takayasu's arteritis. Curr Opin Rheumatol 1997; 9:12-5.
• ⁹
  Lee BB, Laredo J, Neville R, Villavicencio JL. Endovascular management of takayasu arteritis: is it a durable option? Vascular 2009; 17(3):138-46.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Abr 2011

Histórico

• Aceito
  24 Jan 2011
• Recebido
  28 Jan 2010