Artrite reumatoide e síndrome metabólica

Resumos

In the past 20 years, the life expectancy of patients with rheumatoid arthritis (RA) has been shown to be reduced by three to ten years as compared to that of the general population. Currently, cardiovascular disease (CVD) is the major cause of death in patients with RA, and acute myocardial infarction can be up to four times more frequent in these patients. The autoimmune systemic inflammatory response, along with the presence of metabolic syndrome (MetS), doubles the risk for fatal or non-fatal CVD and coronary atherosclerosis, regardless of age and sex. Rheumatoid arthritis has been associated with increased prevalence of MetS, but its role in the different characteristics of the disease, such as disease duration, activity, and treatment with glucocorticoids, is not well defined. This study aimed at reviewing the prevalence of MetS and the factors implicated in the development of atherosclerosis in RA patients, assessing the clinical aspects of RA and its association with the development of MetS.

metabolic syndrome X; rheumatoid arthritis; cardiovascular diseases

ARTIGO DE REVISÃO

Artrite reumatoide e síndrome metabólica

Viviane Roseli da Cunha^I; Claiton Viegas Brenol^II; João Carlos Tavares Brenol^III; Ricardo Machado Xavier^IV

^IMestre em Ciências Médicas pela UFRGS; Médica-reumatologista do Hospital Universitário de Santa Maria

^IIDoutor em Ciências Médicas pela UFRGS; Coordenador do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

^IIIProfessor e Chefe do Departamento de Medicina Interna da UFRGS; Doutor em Medicina pela UFRGS

^IVProfessor do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS; Doutor em Imunologia pela Universidade de Shimane, Japão; Chefe do Serviço de Reumatologia do HCPA

^{Correspondência para}

RESUMO

Nos últimos 20 anos, tem sido demonstrado que a artrite reumatoide (AR) pode reduzir a expectativa de vida de 3 a 10 anos em comparação com a população em geral. Atualmente, a doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte nos pacientes com AR, e a ocorrência de infarto agudo do miocárdio pode ser até quatro vezes maior nesses pacientes. A resposta inflamatória sistêmica de etiologia autoimune, somada à presença de síndrome metabólica (SM), torna duas vezes maior o risco de DCV fatal ou não fatal e da aterosclerose coronariana, independentemente da idade e sexo. A artrite reumatoide tem sido associada a aumento da prevalência de SM, mas o papel das diferentes características da doença, tais como a duração da doença, atividade e tratamento com glucocorticoides não estão bem definidos. O objetivo deste trabalho é revisar a prevalência de SM e os fatores implicados no desenvolvimento de aterosclerose nos pacientes com AR, avaliando os aspectos clínicos da AR e sua associação com o desenvolvimento de SM.

Palavras-chave: síndrome X metabólica, artrite reumatoide, doenças cardiovasculares.

INTRODUÇÃO

A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica, caracterizada por sinovite crônica, simétrica e erosiva preferencialmente de articulações periféricas.¹ Os pacientes com AR apresentam redução da expectativa de vida,² a qual está relacionada com um risco aumentado para eventos cardiovasculares.^3,4 A frequência de Infarto Agudo do Miocárdio está aumentada em até quatro vezes.⁵ A aterosclerose acelerada³ coronária e extracoronária² é uma característica da AR e sua patogênese não está claramente definida.⁶ A alta prevalência de fatores de risco cardiovasculares tradicionais e o processo inflamatório sistêmico desempenham uma tarefa nessa patogênese. As evidências sustentando uma base inflamatória para a aterosclerose têm levado muitos pesquisadores a estudar a relação entre condições inflamatórias sistêmicas tal como AR e o risco de doença cardíaca coronariana.^7-9 A Síndrome Metabólica (SM), que designa um conjunto de fatores de risco cardiovasculares (como obesidade central, dislipidemia, hipertensão e hiperglicemia), tem sido avaliada com o objetivo de predizer risco para doença cardiovascular (DCV).³ Há evidências mostrando uma associação entre a AR, sua atividade inflamatória e a SM,^2,3 mas os resultados sobre a prevalência desta síndrome na AR são conflitantes.^2,3,6,10,11

O objetivo deste trabalho é revisar a prevalência de SM e os fatores implicados no desenvolvimento de aterosclerose nos pacientes com AR, avaliando os aspectos clínicos da AR e sua associação com o desenvolvimento de SM.

CRITÉRIOS DE DEFINIÇÃO DA SÍNDROME METABÓLICA

A SM pode aumentar em até duas vezes o risco de incidência de DCV.¹² A hipótese mais aceita para o desenvolvimento da SM aponta a resistência à insulina (RI) como principal mediadora fisiopatológica.¹³

Há várias tentativas de definir SM na literatura (Tabela 1). A Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu em 1999 seus critérios para a definição de SM (modificados em 2004).¹⁴ Definições alternativas foram subsequentemente propostas pelo European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR)¹⁵ em 1999 e pelo Adult Treatment Panel III of the National Cholesterol Education Program (NCEP ATP III) - American Heart Association (AHA) em 2001. A última atualização do NCEP III data de 2005.¹⁶ A American Association of Clinical Endocrinologists (AACE),¹⁷ em 2003, e a International Diabetes Federation (IDF),¹⁸ em 2004, também propuseram seus critérios para a definição de SM.

Todas as definições incluem a mensuração da pressão arterial sistêmica, triglicerídeos, high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) e glicemia de jejum. Elas diferem com relação aos pontos de corte dos componentes e com relação aos critérios de obesidade. As definições da OMS e do EGIR exigem a presença de RI na primeira e RI ou hiperinsulinemia na segunda. A definição do NCEP-ATP III é baseada somente no número de anormalidades,³ enquanto a definição da IDF é baseada na obesidade central, na qual é necessária a presença de circunferência da cintura aumentada. Alto risco RI ou índice de massa corporal (IMC) > 25 kg/m² ou cintura > 102 cm (homens)/ > 88 cm (mulheres) são necessários para a definição da AACE de SM.

PREVALÊNCIA DA SÍNDROME METABÓLICA NO BRASIL

Um estudo de 2007, realizado em São José do Rio Preto (SP) por Nakazone et al.,¹⁹ analisou 340 indivíduos (200 pacientes e 140 controles), pareados por sexo e idade. Os pacientes estavam em acompanhamento regular com médico-cardiologista, considerando presença de fatores de risco para DCV, com intuito de prevenção primária ou secundária. Foram incluídos, no grupo-controle, indivíduos sem acompanhamento cardiológico de rotina. Os critérios do NCEP-ATPIII (2001) caracterizaram SM em 35,5% dos pacientes e em 8,6% dos controles (P < 0,0001). Os critérios da IDF evidenciaram SM em 46% dos pacientes e em 17,9% dos controles (P < 0,0001).

Outro estudo brasileiro, ao investigar a existência de associação entre as presenças de doença periodontal e de SM, em 1.315 nipo-brasileiros com idade entre 30 e 92 anos, independente das condições de saúde bucal, observou uma prevalência da SM pela definição do NCEP 2001 de 54 %.²⁰

Velásquez-Meléndez et al.,²¹ em 2004, realizaram um estudo transversal de base populacional, conduzido em Virgem das Graças, comunidade rural localizada no Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais. Participaram 251 pessoas (117 homens e 134 mulheres) com idades entre 20 e 88 anos. A prevalência da SM pelo NCEP 2001 foi de 21,6% (7,7% para os homens e 33,6% para as mulheres). A prevalência global ajustada por idade foi de 19,0%.

Um estudo de 2006, conduzido no distrito rural de Cavunge, semiárido baiano, avaliou a prevalência da SM pelo NCEP/ATPIII 2001 em uma amostra aleatória de base populacional constituída por 240 indivíduos (102 homens e 138 mulheres), cujas idades variavam de 25 a 87 anos. A prevalência bruta foi de 30,0% e, após ajustamento por idade, 24,8%.²²

Salaroli et al.²³ determinaram a prevalência da SM em 1.663 indivíduos de amostra randômica da população (25-64 anos) da cidade de Vitória, ES, utilizando os critérios do NCEP/ATPIII 2001. A prevalência foi de 29,8% (sem diferença entre sexos).

UM OLHAR CRÍTICO SOBRE A SÍNDROME METABÓLICA

Acredita-se que este agrupamento de fatores de risco tenha implicações relevantes no que diz respeito a um risco maior para DCV, além da soma dos componentes individuais² e que haja uma base fisiopatológica única, a RI,³ para explicar essa síndrome, entretanto, isso tem sido questionado.

A Associação Americana de Diabetes e a Associação Europeia para o Estudo do Diabetes publicaram uma declaração conjunta, questionando a classificação dos componentes da SM como uma verdadeira "síndrome". Os argumentos são: falta de clareza da definição, com critérios diferindo entre as definições existentes; múltiplos fenótipos diferentes incluídos dentro da SM com consequentes estratégias de tratamento diferentes; falta de uma base de evidências consistente para a entrada de vários componentes nas definições; inclusão de pacientes com DCV clínica ou diabetes como parte da síndrome, a qual pretende definir risco para essas doenças; patogênese não clara unindo os componentes da síndrome, a RI pode não fundamentar todos os fatores, e não é um achado consistente em algumas definições; outros fatores de risco para DCV, os quais não são componentes da SM, tais como marcadores inflamatórios, podem carregar igual ou maior risco e, por fim, o risco para DCV associado com a SM, que não tem se mostrado maior do que a soma dos seus componentes individuais.²⁴

Apesar dos questionamentos sobre a existência ou não dessa síndrome, não há dúvida de que é fundamental identificarmos a presença dos seus componentes e estabelecermos as estratégias de manejo adequadas para que possamos diminuir morbidade e mortalidade associadas com o diabetes e DCV.²⁵

A etiologia da SM é desconhecida, mas provavelmente ocorre a partir de uma interação complexa entre fatores genéticos, ambientais e metabólicos. Resultados de diversos estudos sugerem que o estado pró-inflamatório pode contribuir para o desenvolvimento dessa síndrome.²⁰

SÍNDROME METABÓLICA NA ARTRITE REUMATOIDE

O interesse pela identificação de SM em pacientes portadores de AR surgiu recentemente, tendo como justificativa o melhor entendimento dos fatores determinantes da DCV nesses pacientes (Tabela 2).

Em 2002, o primeiro estudo que avaliou a hipótese do aumento da prevalência de fatores de risco cardiovascular (RCV) inter-relacionados determinando a presença de SM em AR teve como grupo-controle pacientes com osteoartrite (OA). Os autores observaram que mais pacientes com AR apresentaram RI e baixos níveis de HDL em comparação com os casos de OA, e ambos estiveram associados diretamente aos níveis de proteína C reativa. Além deste achado, a presença de RI, baixo HDL, hipertrigliceridemia e hipertensão estiveram associados entre si no grupo reumatoide, o que não foi verificado em pacientes com OA.²⁶

Para avaliar os efeitos dos glicocorticoides na DCV em pacientes com AR, Dessein et al.⁵ testaram o papel dos glicocorticoides nos fatores de RCV tradicionais. O uso de prednisona e frequentes doses intramusculares, intra-articulares e endovenosas estiveram associados à presença de RI (P < 0,05). O uso de glicocorticoides não esteve associado a obesidade, dislipidemia ou hipertensão. Em 2006, o mesmo grupo científico avaliou a associação de fatores de RCV relacionados à SM e a presença de aterosclerose subclínica por meio da determinação ultrassonográfica da espessura das camadas íntima e média da carótida comum e de placas. Hipertensão, RI e hipertrigliceridemia foram fatores de risco independentes para aterosclerose subclínica (P = 0,02; 0,04 e 0,05; respectivamente). Nesse estudo, fatores de risco individuais estiveram mais fortemente associados à aterosclerose subclínica do que às definições de SM.¹⁰

Em 2008, trabalho publicado por Chung et al.² demonstrou pela primeira vez um aumento de prevalência da SM em pacientes com AR em comparação com controles pareados por idade, raça e sexo. Utilizando a definição da OMS, a frequência de SM foi maior em pacientes com longa duração de doença (42%) em relação aos pacientes com artrite precoce (30%) e os controles (11%) (P < 0,001). Os autores também avaliaram a presença de aterosclerose, através da detecção de calcificações coronarianas por tomografia computadorizada com emissão de elétrons. No grupo da AR, pacientes com SM definida pela OMS tiveram um risco aumentado de demonstrar maiores escores de calcificações arteriais, independentemente de idade ou sexo (RC = 2,02, IC 95%: 1,03-3,97, P = 0,04).

Alguns autores encontraram resultados contraditórios com relação aos estudos supracitados. No estudo de Karvounaris et al.³ não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre casos e controles com relação à presença de SM. Os autores estudaram 200 pacientes com AR e 400 controles marcados por idade e sexo. A prevalência total da SM, definida pelo NCEP 2001, foi de 44% nos pacientes com AR e 41% nos controles (P = 0,5). Em outro estudo, La Montagna et al.⁶ analisaram 45 pacientes com AR e 48 controles sem doença reumatológica sistêmica. A prevalência da SM, determinada pela definição atualizada do NCEP, foi de 55,5% nos pacientes com AR e de 45,8% nos pacientes sem AR. Nesse estudo, também não houve diferença significante entre casos e controles.

Em 2010, pesquisadores americanos avaliaram a presença de fatores de RCV e critérios para SM do NCEP III em estudo de caso-controle com 131 pacientes com AR e 121 controles.²⁷ A diferença de prevalência de SM não foi estatisticamente significativa entre pacientes e controles (36 versus 27%; P = 0,12; respectivamente). Os autores quantificaram a gordura visceral e subcutânea por meio de tomografia computadorizada. A distribuição da gordura abdominal diferiu significativamente conforme a atividade da AR e esteve associada de maneira mais importante com fatores de RCV nos pacientes do que nos controles.

Estudos não controlados também avaliaram a prevalência de SM na AR. Elkan et al.,¹¹ diferentemente dos estudos anteriores, utilizaram os critérios da IDF para determinar a prevalência da SM em 80 pacientes (61 mulheres e 19 homens) com AR. Os resultados obtidos foram de 20% nas mulheres e 63% nos homens. Em 2009, Toms et al.,²⁸ recentemente, avaliaram a prevalência da SM em 400 pacientes com AR usando cinco definições (NCEP 2004 e 2001, IDF, WHO e EGIR). A maior prevalência foi de 45,3% pela IDF e a menor de 12,1% pelo EGIR.

CONCLUSÕES

Com base no conhecimento atual, é possível afirmar que pacientes portadores de AR estão expostos a maior risco para o desenvolvimento de DCV do que a população em geral. Os estudos sobre a prevalência de SM nesta população de pacientes ainda não apontam conclusões definitivas, muito embora sua presença esteja diretamente associada com piores parâmetros prognósticos e de atividade de doença. Por si só, este último aspecto sugere que um melhor controle do processo inflamatório da doença de base pode melhorar o prognóstico tanto articular, quanto CV desses doentes. O monitoramento e a identificação precoce de fatores de RCV devem ser uma preocupação necessária e constante do reumatologista no cuidado dos pacientes portadores de AR.

Recebido em 4/2/2011.

Aprovado, após revisão, em 15/2/2011.

Suporte Financeiro: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior (Capes), Fundo de Incentivo a Pesquisa e Eventos - Fipe.

Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.

Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Maio 2011
• Data do Fascículo
  Jun 2011

Histórico

• Recebido
  04 Fev 2011
• Aceito
  15 Fev 2011