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Revista Brasileira de Reumatologia

Print version ISSN 0482-5004

Rev. Bras. Reumatol. vol.51 no.4 São Paulo July/Aug. 2011

https://doi.org/10.1590/S0482-50042011000400002 

ARTIGO ORIGINAL

 

Análise da aplicabilidade de três instrumentos de avaliação de dor em distintas unidades de atendimento: ambulatório, enfermaria e urgência

 

 

José Eduardo MartinezI; Daphine Centola GrassiII; Laura Gasbarro MarquesII

IDoutor em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP; Professor Titular do Departamento de Medicina da PUC-SP
IIAcadêmica de Medicina da PUC-SP

Correspondência para

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a aplicabilidade dos instrumentos de avaliação de dor em três ambientes hospitalares.
METODOLOGIA: Foram estudados 60 pacientes com dor musculoesquelética atendidos no Conjunto Hospitalar de Sorocaba: enfermaria da Ortopedia, ambulatório de Reumatologia e Unidade Regional de Emergência (Pronto-socorro).
QUESTIONÁRIOS: Inventário breve de dor (BPI); questionário McGill de Dor (MPQ); escala visual analógica para dor (EVA).
RESULTADOS: Na urgência, houve um predomínio do gênero masculino com média de idade de 35 anos. No ambulatório, foram entrevistados 18 homens com idade média de 42 anos e duas mulheres com idade média de 55 anos. Na enfermaria, predominavam os homens com idade média de 30,7 anos. No pronto-socorro e na enfermaria, a duração foi menor para a EVA e maior para o MPQ. A duração para a EVA foi menor e não diferiu com relação aos locais. Na enfermaria e no pronto-socorro, a preferência dos pacientes recaiu pelo BPI sendo que, na enfermaria, a EVA foi segunda opção. No ambulatório, a preferência dos pacientes recaiu sobre o BPI (80%) seguido do MPQ e os entrevistadores se dividiram igualmente entre esses mesmos questionários. No pronto-socorro, a preferência dos entrevistadores foi pelo BPI (40%), os restantes foram divididos igualmente. Houve uma prevalência maior de concordância do que de discordância das preferências entre pacientes e entrevistadores.
CONCLUSÃO: Os instrumentos multidimensionais para avaliação da dor têm limitações em sua aplicabilidade no cotidiano da assistência hospitalar à saúde.

Palavras-chave: medição da dor; assistência à saúde; questionário de avaliação de dor.


 

 

INTRODUÇÃO

Dor é conceituada pela Associação Internacional de Estudos da Dor (International Association for the Study of Pain - IASP) como "experiência sensorial e emocional desagradável, associada a dano presente ou potencial, ou descrita em termos de tal dano".1

Embora a avaliação da dor tenha um componente subjetivo, tem-se procurado criar instrumentos para uniformizar o acompanhamento dos pacientes portadores de doenças ou lesões com características álgicas.

Os instrumentos utilizados são constituídos por questionários e índices para quantificar a intensidade da dor, seu impacto nas atividades do dia a dia e na qualidade de vida, além de descrever suas demais características clínicas. Eles podem ser classificados em: unidimensionais ou multidimensionais. Os chamados unidimensionais analisam apenas uma característica, em geral a intensidade. Os multidimensionais avaliam a dor em mais de uma das dimensões citadas anteriormente.2,3

Os instrumentos unidimensionais são vantajosos por sua aplicação fácil e rápida e ainda de baixo custo. Enquanto que os instrumentos multidimensionais possuem a vantagem de Análise da aplicabilidade de três instrumentos de avaliação de dor em distintas unidades de atendimento: ambulatório, enfermaria e urgência conseguir avaliar a dor em toda a sua complexidade como, por exemplo, intensidade, localização e qualidades afetivas e sensoriais da dor.4

Os instrumentos unidimensionais são utilizados frequentemente na mensuração da intensidade da dor. Dentre eles podemos citar as escalas numéricas, nominais e analógico-visuais. As escalas ordinais numéricas são de fácil aplicação, já que o ser humano está em contato com números desde a sua infância.4

Da mesma forma, as escalas nominais são muito úteis, já que os adjetivos utilizados são de fácil entendimento pelas pessoas e que podem expressar a dor de forma qualitativa com precisão. Elas utilizam categorias do tipo leve, moderada e severa. O limite entre cada categoria é deixado a critério do paciente avaliado. Isso se mostra uma fragilidade nessa metodologia, já que as pessoas avaliadas tendem a optar pelos extremos da escalas, prejudicando seu resultado.5-7

A escala visual analógica (EVA) é constituída por uma linha de 10 cm que tem, em geral, como extremos as frases "ausência de dor e dor insuportável". Apesar das vantagens já apontadas, idosos e crianças, às vezes, sentem difi culdades em utilizá-la devido à abstração necessária para sua compreensão. Nessa população específica, existem instrumentos propostos que usam outros recursos visuais como desenhos representando expressões faciais.6

Os instrumentos multidimensionais avaliam várias dimensões da dor, como as seguintes: sensitivo-discriminativa que diz respeito a características espaciais, de pressão, de tensão, térmicas e de vivacidade da dor; afetivo-motivacional, que trata de sentimentos de cansaço, de medo, de punição e reações autonômicas e, finalmente, avaliativas, que se refere à situação global vivenciada pelo indivíduo. No entanto, é importante considerar que fatores sensoriais, emocionais e culturais podem influenciar na sua interpretação e resposta.3,4,8

A utilização desses questionários tem se incorporado nas rotinas de atendimento. A variedade desses instrumentos faz que com que haja a necessidade de uma análise de sua aplicabilidade nos vários cenários de clínicas. A condição clínica e a natureza do atendimento poderiam implicar diferença de aplicabilidade dos vários instrumentos e, portanto influenciar na escolha de qual usar de acordo com a situação.

O objetivo desse estudo é avaliar a aplicabilidade dos instrumentos de avaliação de dor em cada um dos seguintes ambientes hospitalares: Pronto Socorro da Ortopedia, Ambulatório de Reumatologia e Enfermaria de Ortopedia. Serão avaliados os aspectos: duração de aplicação e preferência de pacientes e entrevistadores.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Casuística

Foram estudados 60 pacientes com queixa de dor musculoesquelética (aguda ou crônica) atendidos nas seguintes unidades do Conjunto Hospitalar de Sorocaba (CHS): enfermaria da ortopedia (20 pacientes), ambulatório de reumatologia (20 pacientes) e Unidade Regional de Emergência (URE) (20 pacientes).

Critérios de exclusão

Incapacidade física e intelectual para responder os questionários aplicados; manifestação voluntária do desejo de não participar no estudo.

Instrumentos aplicados3

1 - Inventário Breve de Dor - forma reduzida (Brief Pain Inventory - BPI): Instrumento multidimensional, que faz uso de uma escala de 0-10 para graduar os seguintes itens: intensidade, interferência da dor na habilidade para caminhar, atividades diárias do paciente, no trabalho, atividades sociais, humor e sono. A dor avaliada pelo paciente é aquela presenciada no momento do questionário e também a mais intensa, a menos intensa e a média da dor das últimas 24 horas.

2 - Questionário McGill de Dor (McGill Pain Questionnaire - MPQ): Instrumento multidimensional que avalia vários aspectos da dor por meio de palavras (descritores) que o paciente escolhe para expressar a sua dor. Os descritores são divididos em quatro grupos: sensorial discriminativo, afetivo motivacional, avaliativo cognitivo, e miscelânea. O índice numérico de descritores é o número de palavras escolhidas pelo paciente para caracterizar a sua dor, sendo, no máximo, uma palavra de cada subgrupo com o valor máximo de 20. Já o índice de dor é calculado pela somatória dos valores de intensidade de cada descritor (0-5), tendo este o máximo de 78. MPQ conta com um diagrama corporal para melhor localização da dor e avaliação da dor quanto a sua periodicidade e duração.

3 - Escala visual analógica (EVA) para dor (Visual Analogue Scale - VAS): Instrumento unidimensional para a avaliação da intensidade da dor. Trata-se de uma linha com as extremidades numeradas de 0-10. Em uma extremidade da linha é marcada "nenhuma dor" e na outra "pior dor imaginável". Pede-se, então, para que o paciente avalie e marque na linha a dor presente naquele momento.

Métodos de aplicação

Os questionários foram aplicados na sala de espera do Ambulatório e URE, e na Enfermaria no leito do paciente. A ordem utilizada foi: EVA, BPI e MPQ.

Variáveis

Tempo de aplicação, preferência de pacientes e entrevistadores com relação a qual instrumento deveria ser aplicado com base no entendimento das questões pelos entrevistados.

Métodos estatísticos utilizados

Utilizou-se a análise de variância de Friedman (Siegel, 2006)19com o objetivo de comparar os valores dos MPQ, EVA e BPI com relação ao tempo de aplicação. Essa análise foi feita, em separado, para pronto-socorro, enfermaria e ambulatório. A análise de variância de Kruskal-Wallis (Siegel, 2006)19 foi utilizada para comparar o resultado das variáveis estudadas em cada um dos setores avaliados: pronto-Socorro, enfermaria e ambulatório. Essa análise foi realizada, em separado, para as escalas MPQ, EVA e BPI. O teste do Qui-quadrado foi aplicado com a finalidade de comparar as preferências dos pesquisadores e respectivos pacientes quanto a qual escala é a ideal.

Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de significância.

Ética

Este projeto e o termo de consentimento livre e esclarecido foram submetidos e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências Médicas e Biológicas da PUCSP.

 

RESULTADOS

O grupo do pronto-socorro foi composto por 20 pacientes, com predomínio de homens (15), com média de idade de 35 anos para os homens (mediana: 28; valor mínimo 19 - valor máximo 64) e 47 para as mulheres (mediana: 38; valor mínimo 27 - valor máximo 80). No ambulatório, foram entrevistados 18 homens e 2 mulheres. Os homens apresentam média de idade de 42 anos (mediana: 37,5; valor mínimo 20 - valor máximo 69). As mulheres apresentam 69 e 52 anos. Na enfermaria, predominaram também os homens (16) com média de idade de 30,5 anos (mediana: 32,5; valor mínimo 18 - valor máximo 61), sendo quatro mulheres com média de idade de 55,2 anos (mediana: 45; valor mínimo 40 - valor máximo 80). Assim, a média de idade dos 60 pacientes estudados foi de 35,6 anos, sendo a maioria do sexo masculino (49 pacientes - 81,6%).

Com relação ao tempo de aplicação dos questionários no pronto-socorro, a média de duração para os três instrumentos foi de 4 minutos para o MPQ, 1 minuto para a EVA e 3 minutos para o BPI . No ambulatório, os resultados dessa variável mostraram 5 minutos para MPQ, 1 minuto para EVA e 5 minutos para o BPI. Na enfermaria, a duração de aplicação foi de 5 minutos para o MPQ, 1 minuto para a EVA e 3 minutos para o BPI. Observa-se que no pronto-socorro e na enfermaria a duração de aplicação foi menor para a EVA, intermediário para o BPI e maior para o MPQ, sendo que apenas no ambulatório o MPQ e BPI se igualaram. A duração da aplicação da EVA foi menor que dos outros questionários e essa duração não diferiu com relação aos locais de entrevista (Figura 1).

Pacientes e entrevistadores foram perguntados sobre qual questionário preferiam, levando-se em conta o grau de compreensão e facilidade para responder. O BPI foi escolhido por 55%, 50% e 80% dos pacientes, respectivamente na enfermaria, no pronto-socorro e no ambulatório. A EVA teve a preferência de 28% e 40%, respectivamente na enfermaria e no pronto-socorro. Nenhum paciente preferiu a EVA no ambulatório. Já o MPQ foi preferido por 17%, 10% e 20% dos pacientes, respectivamente no ambulatório. Tanto pacientes como entrevistadores não mostraram opção pela EVA no ambulatório. No pronto socorro, a preferência dos entrevistadores foi pelo BPI (40%); os 60% restantes foram divididos igualmente entre os outros dois questionários (30% em cada). No ambulatório, BPI e MPQ dividiram igualmente a preferência dos entrevistadores. Já na enfermaria todos os entrevistadores preferiram o BPI. A análise estatística mostrou que, em todos os ambientes, houve maior concordância do que discordância das preferências entre pacientes e entrevistadores (Tabela 1).

 

DISCUSSÃO

A dor é considerada uma experiência pessoal e subjetiva, e sua percepção é de caráter multidimensional; diversa tanto na qualidade quanto na intensidade sensorial, sendo ainda influenciada por variáveis afetivo-emocionais.2

O alívio da dor é atualmente visto como um direito humano básico e, portanto, trata-se não apenas de uma questão clínica, mas também de uma questão ética que envolve todos os profissionais de saúde. Existe ainda o reconhecimento de que a dor não tratada pode afetar adversamente o bem-estar do paciente, pode evoluir para um estado de dor persistente (crônica), de longo prazo e, obviamente, com custos financeiros e sociais.3,4

A dor afeta milhões de pessoas em todo o mundo e se mostra como o principal motivo de consultas médicas. Vários estudos demonstram que, apesar do desenvolvimento de numerosos medicamentos analgésicos, muitos pacientes ainda vivenciam dores intensas.5,6A maioria dos profissionais de saúde desconhece o impacto da dor sobre o paciente. De fato, a subestimação da dor do indivíduo, bem como a subprescrição e a não administração de medicamentos têm-se mostrado como fatores contribuintes para esse atual problema médico.

A falta de conhecimento é apontada como um fator-chave no controle ineficaz da dor. Médicos e enfermeiros frequentemente demonstram concepções inadequadas com relação aos opioides no que diz respeito ao risco de vício, dependência física, tolerância e efeitos colaterais.7

As escalas unidimensionais ainda se mostram insatisfatórias, uma vez que se limitam a um único aspecto de dimensão da dor. No caso do nosso trabalho, a escala unidimensional utilizada foi a EVA, a qual se limita em avaliar apenas a intensidade da dor no presente momento. As análises que utilizam apenas escalas unidimensionais são simples e limitadas; já que desconsideram outros aspectos tão importantes quanto a intensidade. Aspectos como a localização da dor; características sensoriais, afetivas, impacto da dor no bem-estar do paciente; uso de medicamentos e alívio da dor com o uso dos mesmos, e muitas outras características que são possíveis serem analisadas em escalas multidimensionais merecem ser avaliadas.5-9

O BPI, em sua forma reduzida, por ser um instrumento multidimensional, permite a avaliação da dor em diversos aspectos como: localização, intensidade da dor, comparação entre os extremos de intensidade de dor, avalia tratamento e o alívio trazido pelo tratamento e impacto no cotidiano do paciente. Além de conter itens de importante avaliação como idade e sexo.

O MPQ permite uma análise bastante ampla da dor do paciente por avaliar diversos aspectos da dor. Avalia descritores verbais individualmente e em sua totalidade. Possui propriedades temporais da dor. Avalia também a sua localização no diagrama corporal. E analisa de forma simples e objetiva a intensidade de dor presente. Os seus pontos fracos são: o tempo de aplicação, que é muito longo, e os descritores verbais de difícil compreensão pelos pacientes dos setores pesquisados.10-12

A EVA é de fácil e rápida aplicação. Tem fácil entendimento pelo paciente, sendo uma forma adequada para estimar a intensidade da dor presente. Sendo, porém, um instrumento unidimensional, analisa apenas a intensidade da dor, desconsiderando quaisquer outros aspectos dessa dor.5-7

A discrepância com relação aos resultados decorre do fato de que apesar dos três questionários serem usados para avaliar clinicamente a dor, eles medem aspectos diferentes desse sintoma.

A intensidade é a característica mais importante em termos de seguimento e se torna o parâmetro de melhora ou piora procurado por médicos e pacientes. Seu uso se tornou disseminado.5,6,13,14 Acredita-se, porém, que, em muitos casos, as demais características da dor devem ser levadas em conta. Sua facilidade e rapidez de aplicação sugerem uma indicação em serviços de emergência.

Já o MPQ se concentra em uma lista de descritores que são classificados em sensorial discriminativo, afetivo motivacional, avaliativo cognitivo e miscelânea. Sua principal característica é ser de natureza qualitativa, embora os índices gerados recebam um tratamento quantitativo.10,12 Transformar variáveis qualitativas (descritores) em quantitativas (índices) pode ser motivo de críticas e nem sempre refletir o que se espera em uma avaliação clínica. A natureza qualitativa predominante favorece estudos científicos e dificulta seu uso na clínica diária.14-18

O BPI analisa as principais características clínico-propedêuticas e o impacto pessoal da dor. Seus elementos envolvem os itens que geralmente são usados em consultas médicas para o diagnóstico e acompanhamento e por isso, talvez, tenha sido preferido por médicos e pacientes. Sua utilização pode ser particularmente útil no setor primário e secundário de assistência à saúde, principalmente no acompanhamento de doenças crônicas.17

Nos vários cenários de atendimento, o BPI teve a preferência de médicos e pacientes levando-se em conta que é multidimensional, portanto, mais completo, de fácil compreensão e aplicabilidade. Por outro lado, quando só a intensidade é suficiente para uma avaliação médica deve-se usar a EVA. Farrar et al.,18 em artigo recente, concluem que é a intensidade da dor que melhor determina a variação de piora e melhora no tratamento de síndromes dolorosas.

Conclui-se que, apesar dos instrumentos multidimensionais fornecerem dados mais amplos sobre a dor, apresentam também algumas limitações: quanto à sua aplicação e, às vezes, tais instrumentos consistem em questionários muito longos, tornando-os de difícil aplicação em pacientes em estado grave. Nesse sentido, nos ambientes de atendimento de dor aguda, deve-se priorizar apenas a avaliação da intensidade da dor.

 

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Correspondência para:
José Eduardo Martinez
Rua Portugal, 63
Sorocaba, SP, Brasil
CEP: 18045-280
E-mail: jemartinez@terra.com.br

Recebido em 15/09/2010.
Aprovado, após revisão, em 30/04/2001.
Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.
Suporte Financeiro: Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - PUC-SP, Brasil.

 

 

Comitê de Ética: 0009.0.154.000-08.

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