Avaliação da qualidade de vida, força muscular e capacidade funcional em mulheres com fibromialgia

Resumos

OBJECTIVE: To assess the quality of life, muscle strength and functional capacity in women with fibromyalgia (FM). PATIENTS AND METHODS: Cross-sectional study carried out with 31 female volunteers (age range, 35 to 60 years), paired in two groups (16 with FM, and 15 in the control group). Both groups underwent the following assessments: one-repetition maximum (1RM) of knee flexors and extensors; quality of life (application of the SF-36 questionnaire); 6-minute walk test (6MWT); pinch strengths (tripod, pulp-to-pulp, and key) and handgrip strength. RESULTS: A significant difference between the groups was observed in the following variables: handgrip strength; pulp-to-pulp and tripod pinch strength of both hands; and the 1RM test of knee flexors and extensors in both limbs (P < 0.05). Only the key pinch showed no statistical difference between groups for both limbs (P > 0.05). The 6MWT also showed a statistical difference between the groups (P < 0.01). The SF-36 showed that women with FM have reduced functional capacity, increased bodily pain, and worsened general health status (P < 0.05). CONCLUSION: The results revealed, in women with FM, a reduction in the following: muscle strength in the upper and lower limbs; the distance walked in the 6MWT; and quality of life

fibromyalgia; quality of life; muscle strength

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da qualidade de vida, força muscular e capacidade funcional em mulheres com fibromialgia

Fábio de Souza Cardoso^I; Murilo Curtolo^I; Jamil Natour^II; Império Lombardi Júnior^III

^IFisioterapeuta; Graduado em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Paulo

^IIMédico-reumatologista; Professor Adjunto; Livre-docente da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP

^IIIFisioterapeuta; Doutor em Reabilitação; Professor Adjunto; Departamento de Ciências da Saúde da UNIFESP

^{Correspondência para}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a qualidade de vida, força e capacidade funcional em mulheres com fibromialgia (FM).

PACIENTES E MÉTODOS: Estudo de corte transversal, realizado com 31 voluntárias com idade entre 35 e 60 anos, pareadas em dois grupos, 16 com FM e 15 grupo-controle. Os dois grupos foram submetidos à avaliação da força de uma repetição máxima (1RM) de flexão e extensão de joelhos, aplicação do questionário de qualidade de vida SF-36, teste de caminhada de 6 minutos (TC6) e avaliações de forças de pinças (trípode, polpa a polpa e de chave) e de preensão palmar.

RESULTADOS: Houve diferença significativa entre os grupos para: força de preensão palmar, força de pinça polpa-a-polpa e trípode de ambas as mãos; e para o teste de uma repetição máxima de flexores e extensores dos joelhos, em ambos os membros (P < 0,05). Somente a pinça de chave não apresentou diferenças estatísticas entre os grupos para ambos os membros (P > 0,05). O TC6 também mostrou uma diferença estatística entre os grupos (P < 0,01). Já no SF-36, observou-se que mulheres com FM têm redução da capacidade funcional, aumento de dor e piora do estado geral de saúde (P < 0,05).

CONCLUSÃO: Os resultados revelam redução da força muscular em membros superiores e inferiores, redução na distância percorrida durante o TC6 em mulheres com FM e também da qualidade de vida.

Palavras-chave: fibromialgia; qualidade de vida; força muscular.

INTRODUÇÃO

A fibromialgia (FM) é caracterizada por dor crônica generalizada, com causa ainda desconhecida. Essa dor não tem origem inflamatória e se manifesta no sistema musculoesquelético, podendo apresentar sintomas em outros aparelhos e sistemas.¹ Considerada o segundo distúrbio reumatológico mais comum nos Estados Unidos, visto que afeta aproximadamente quatro a seis milhões de americanos.^2-4 Essa população é composta, em sua maioria, de mulheres entre 30 e 60 anos, sendo acometidas 10 mulheres para cada homem.

O American College of Rheumatology (ACR) em 1990 definiu os critérios de classificação da FM,⁵ e estes foram validados para a população brasileira em 1999 por Atallah-Haun et al.⁶ Esses critérios são: dor generalizada em pelo menos três dos quatro quadrantes corporais nos últimos 3 meses e dor localizada à palpação em pelo menos 11 dos 18 tender points, que são locais dolorosos preestabelecidos.

A fisiopatologia da FM inclui alterações na função autonômica, sistema endócrino, influência genética e exposição a fatores estressantes. Esses fatores estão, geralmente, associados a distúrbios que podem sobrepor-se à FM, como transtorno depressivo maior, síndrome do intestino irritável e distúrbio temporomandibular. Alterações no processamento central da parte sensorial e déficits na inibição endógena da dor podem contribuir para piora na sensibilidade dolorosa e persistência da dor difusa em pacientes com FM.⁷

A força muscular é um importante componente da aptidão física relacionada à saúde, além de exercer papel relevante para o desempenho físico em inúmeras atividades de vida diária e/ou esportivas.⁸ Tem-se reconhecido que pacientes com FM têm redução considerável da força e desempenho muscular se comparados com sujeitos sem a doença. Mannerkorpi et al.⁹ encontraram em um terço das mulheres diagnosticadas com FM, falta de força muscular ou flexibilidade em membros superiores para realização de atividades diárias simples como alcançar prateleiras altas ou lavar seus cabelos.

A capacidade máxima de um músculo ou grupamento muscular gerar tensão contra uma resistência é definida como força máxima, a qual é frequentemente medida pelo teste de uma repetição máxima (1RM), já que é um método prático e de baixo custo operacional. Ela é definida como a maior carga que pode ser movida por uma amplitude específica de movimento uma única vez, sem compensações musculares e de forma correta.¹⁰Tal teste é importante para determinar a força do individuo, por exemplo, verificando o impacto de um programa de treinamento, ou mesmo para avaliar a capacidade de gerar força de uma população específica.

De acordo com a American Thoracic Guidelines, o teste de caminhada de 6 minutos (TC6) por ser seguro, de fácil aplicabilidade, baixo custo, bem tolerado e refletir as atividades de vida diária¹¹ é utilizado para avaliar a capacidade física do paciente nas atividades esportivas e outras atividades; para verificar o estado funcional do sistema cardiovascular e/ou respiratório de indivíduos saudáveis e em condições patológicas; para avaliar efeitos de programas de prevenção e reabilitação;¹² e, também, para identificar morbidade e mortalidade em transplantes cardíacos.¹³

Pesquisas mostram que músculos descondicionados são mais suscetíveis à lesão durante a atividade.^14,15 Essa lesão muscular pode resultar em mais dor, tornando esses indivíduos mais sedentários e descondicionados.

Os trabalhos mostram que mulheres com FM apresentam descondicionamento físico e diminuição de força muscular em membros superiores, porém há escassez de informação sobre a força muscular de membros inferiores e de capacidade funcional avaliada pelo TC6.

O descondicionamento físico apresentado pelas pacientes já está bem estabelecido na literatura, no entanto, o TC6 pode ser um instrumento valioso na detecção de alteração na capacidade funcional e, além disso, pode-se correlacioná-lo com a força muscular e a qualidade de vida.

Dessa forma, o presente estudo propôs-se em avaliar a força muscular, a capacidade funcional muscular e a qualidade de vida entre mulheres com FM e mulheres saudáveis e correlacionar as variáveis estudadas.

PACIENTES E MÉTODOS

O estudo é de corte transversal. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São Paulo (nº2092/08). Foram selecionadas mulheres com o diagnóstico de FM,¹⁶ segundo os critérios do American College of Rheumatology (ACR), com idade entre 35 e 60 anos, dos ambulatórios da UNIFESP-EPM na cidade de São Paulo. Para o grupo-controle foram convidadas mulheres saudáveis com idade entre 35 e 60 anos, da cidade de Santos - SP. Considerou-se critério de exclusão para ambos os grupos: presença de qualquer tipo de doença inflamatória articular, doença articular degenerativa sintomática, prática de atividade física regular (pelo menos três vezes por semana), diagnóstico de depressão, doença pulmonar e cardíaca sintomáticas, de acordo com avaliação médica prévia.

Os dados foram coletados por dois avaliadores, sendo que um deles realizou a avaliação de força de uma repetição máxima de flexão e extensão de joelhos e a aplicação do questionário de qualidade de vida SF-36, e o outro realizou o teste de caminha de 6 minutos (TC6), as avaliações de forças de pinças (trípode, polpa a polpa e de chave) e de preensão palmar, através dos dinamômetros Preston Pinch Gauge^® (B&L Engineering Co, Califórnia) e Jamar^® (Asimow Engineering Co, Los Angeles), respectivamente.

Para o cálculo da repetição máxima (RM), a paciente foi posicionada em uma cadeira flexora/extensora de joelho, com a coluna ereta e apoiada no encosto e com o joelho em flexão de 90ºcom a fossa poplítea apoiada na beira do acento. As mulheres foram orientadas a realizar a extensão completa do joelho até 0º, sem compensações posturais. Durante todas as repetições, foram dados estímulos verbais.¹⁷ Para a avaliação da RM de flexão de joelho, foram utilizados os mesmos procedimentos citados anteriormente, com a única diferença que a articulação sai da extensão a 0º, realizando uma flexão de 90º. Foram acrescentadas cargas entre as três tentativas até se identificar qual era a carga máxima que as mulheres conseguiriam executar o movimento de flexão e extensão dos joelhos.

Na avaliação da qualidade de vida, o SF-36 englobou aspectos como: capacidade funcional, estado geral de saúde, saúde mental, aspectos físicos, vitalidade, aspectos emocionais, aspectos sociais, dor e mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições de saúde atual e de 1 ano atrás. Cada componente varia de 0 a 100, sendo 100 o melhor escore e 0 o pior.¹⁸

O TC6 foi realizado em um corredor com superfície firme e plana, com marcas de distância no solo a cada metro e pontos de retorno assinalados com um cone, sendo o teste feito sempre pelo mesmo examinador devidamente treinado. As voluntárias testadas foram instruídas a vestir roupas confortáveis e sapatos adequados para caminhada. Durante o período de 10 minutos de repouso, antes de iniciar o teste, foram medidos e anotados em uma planilha: nível de dispneia e fadiga de membros inferiores antes do início e ao final do teste. Após repouso de 10 minutos, as pacientes foram orientadas a caminhar o mais rápido possível durante 6 minutos, sem correr, em uma distância de 20 metros, realizando idas e voltas no corredor, instruídas a darem o melhor de si. O teste foi realizado de acordo com as recomendações da American Thoracic Society.¹¹ O teste foi realizado duas vezes com intervalo de pelo menos 30 minutos entre eles a fim de minimizar o efeito do aprendizado, sendo considerada somente a segunda tentativa.

Para mensuração da força, foram utilizados instrumentos que apresentam maior coeficiente de validade e confiabilidade, que são os dinamômetros Jamar^® (Asimow Engineering Co., Los Angeles, EUA.), para medir a força de preensão palmar, e o dinamômetro Preston Pinch Gauge^® (B&L Engineering Co. Califórnia, EUA), para mensuração das forças de pinça. As pacientes foram posicionadas sentadas, com o ombro aduzido e em rotação neutra e o cotovelo fletido em ângulo reto.¹⁹ O antebraço foi mantido em rotação neutra e o punho também em posição neutra, sendo permitido a este leve extensão, no máximo até 30º.^19-21 O polegar foi posicionado em discreta flexão da interfalangeana e os demais dedos não envolvidos na pinça foram mantidos também em semiflexão.¹⁹ Foi utilizada a média de três mensurações sucessivas.^22-26

A pinça polpa-a-polpa foi realizada entre as polpas digitais do polegar e indicador. A pinça trípode (pinça palmar) foi feita entre as polpas digitais dos dedos polegar, indicador e médio. A pinça lateral (pinça da chave) foi realizada entre a polpa digital do polegar e a face laterorradial da segunda falange do indicador.²⁷

Análise estatística

A análise estatística foi realizada por meio do programa SPSS 13.0 (SPSS, Chicago, IL, USA), sendo que as variáveis foram testadas quanto a sua normalidade pelo teste de Kolmogorov-Smirnov; já as amostras consideradas normais, os grupos foram avaliados pelo teste t de Student para amostras não pareadas.

RESULTADOS

Foram avaliadas 31 mulheres, sendo 16 fibromiálgicas e 15 saudáveis. O teste de Kolmogorov-Smirnov demonstrou que os grupos fibromiálgico (GF) e controle (GC), mostraram-se homogêneos em relação às variáveis de peso, altura e IMC (P > 0,05).

No GF, a média de idade foi de 53,5 anos de idade (± 7,5), sendo a mínima de 35 anos e a máxima 60 anos, e a média do peso foi 70,6 kg (± 14,6). O GC apresentou um perfil semelhante, a média de idade foi de 54,1 anos de idade (± 4,4), sendo a mínima de 44 anos e máxima, 60 anos, a média do peso foi de 70,6 kg (± 13,7). Em média, os valores do IMC foram 28,0 kg/cm² (± 4,9) para o grupo fibromiálgico e 27,5 kg/cm² (± 4,5) para o grupo-controle (Tabela 1).

Os resultados mostram que houve diferença significativa entre os grupos para: força de preensão palmar, força de pinça polpa-a-polpa e trípode de ambas as mãos (P < 0,05). Somente a pinça de chave não apresentou diferenças estatisticamente significantes entre os grupos para ambos os membros (P > 0,05). O teste de uma repetição máxima (1RM) de flexores e extensores dos joelhos, em ambos os membros, apresentaram diferenças significativas na força muscular (P < 0,05). O TC6 também mostrou uma diferença estatisticamente significativa na capacidade funcional, na qual os fibromiálgicos apresentaram redução da mesma (P < 0,01). Os resultados da análise dos testes estão descritos na Tabela 2.

Na comparação entre os dois grupos pelo questionário de qualidade de vida SF-36, obteve-se que mulheres com FM têm redução da capacidade funcional, aumento de dor e piora do estado geral de saúde (P < 0,05), quando comparadas com as mulheres do grupo-controle. Já para os domínios de limitação por aspectos físicos, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental, não houve diferença significativa (P > 0,05). Os resultados referentes aos domínios do SF-36 estão demonstrados na Tabela 3.

Foi realizada a análise de correlação de Pearson entre todas as variáveis estudadas nas mulheres com FM e os resultados mais relevantes. Considerando r = 0,70 ou mais indica uma forte correlação, de 0,30 a 0,7 indica correlação moderada e de 0 a 0,3 fraca correlação, todos estão descritos na Tabela 4.

Houve moderada correlação positiva da força manual de preensão Jamar, força de pinça de chave e TC6 com a capacidade funcional do SF-36, mostrando que, quanto maior a força e melhor o TC6, maior a capacidade funcional.

Houve moderada correlação positiva entre a força de pinça de chave e o domínio dor do SF-36.

DISCUSSÃO

O presente estudo demonstrou que mulheres com FM, quando comparadas com indivíduos saudáveis de mesma idade e IMC, apresentam redução na força muscular de membros superiores, através de dinamômetro de preensão palmar e de pinça, e de membros inferiores, através das medidas de 1RM, em flexão e extensão de joelho, nos dois membros. Apresentam também perda da função avaliada por meio do TC6.

Pesquisas anteriores mostraram que pacientes com FM têm redução considerável da força e desempenho muscular se comparados com pessoas sem a doença.⁹ Mulheres com FM estão muito abaixo da média nas habilidades de desempenho físico quando mensuradas por testes clínicos, como força de preensão palmar, flexibilidade de coluna, TC6, força de membros inferiores e resistência isométrica de ombro. Tal redução pode ser, em parte, devido à dor crônica. Em nosso estudo, também encontramos diminuição da força muscular de preensão palmar e de membros inferiores quando comparadas às mulheres saudáveis.⁹

Nordeskiold et al.²⁸ também sugeriram que fadiga e dor têm um papel importante na redução da força de preensão palmar em pacientes com FM, o que também pode explicar a redução da força muscular na pinça polpa-a-polpa e trípode, e dos flexores e extensores dos joelhos apresentada neste estudo.

Já a redução da capacidade funcional apresentada no TC6 pode ser, em parte, explicada pela redução da força muscular do membro inferior apresentada neste estudo. Outras explicações seriam a redução da força muscular dos músculos respiratórios apresentadas em mulheres com FM²⁹ e de sua capacidade aeróbia.^30-32

Bennett et al.³³ encontraram que a maioria das mulheres com FM tem redução na capacidade aeróbia, e, por causa da diminuição do sono, tem uma queda no nível de atividade física, que, por sua vez, leva a um efeito de destreinamento progressivo. Isso pode, posteriormente, resultar em dor e fadiga muscular.

Mulheres com FM apresentam diminuição no limiar anaeróbio, consumo de oxigênio e frequência cardíaca máxima, mostrando que essas pacientes têm um esforço submáximo e que o limiar anaeróbio ventilatório deve ser considerado como melhor índice para avaliar a aptidão física dessas pacientes³⁰ e que podem beneficiar-se de um programa de condicionamento físico.^31-32 Esses achados são compatíveis com pior desempenho no TC6.

Okumus et al.³⁴ relatou que o impacto da dor muscular crônica nas atividades diárias é importante e que a redução na força muscular poderia contribuir para a diminuição na capacidade de realizar o trabalho. Em tal estudo, constam que pacientes com FM têm redução na força voluntária máxima e que a dor pode ser parcialmente a responsável por tal achado.

Tem sido mostrado que existe redução da força de preensão palmar quando comparados pacientes com FM e indivíduos sem a doença. Nordeskiold et al.²⁸ sugeriram que fadiga, dor e outros fatores de origem central podem ter consequências na redução de força em FM. Para comprovar a redução de força em membros superiores, avaliamos as forças de pinças polpa-a-polpa, de chave e trípode. Os resultados do estudo demonstraram que o GF teve redução significativa nas forças de pinça trípode, polpa-a-polpa, e na força de preensão palmar. A única variável que não resultou em diferença estatisticamente significativa foi a pinça de chave, possivelmente por ela ser a pinça mais forte entre as avaliadas ou também pelo fato do numero da amostra contida em nosso estudo ter sido baixo. Neste estudo, observou-se que tais pacientes apresentam redução na força e função muscular, tanto em membros superiores como em membros inferiores.

Pacientes com dor moderada ou severa são suscetíveis de reduzir sua atividade física, apresentando, dessa forma, redução no condicionamento muscular.³⁵

Jacobsen et al.³⁵ relatam que indivíduos com FM apresentam menor força muscular isocinética e isométrica voluntária máxima que os indivíduos saudáveis. Os motivos para tal redução de força muscular seriam a falta de motivação e a dor como um efeito negativo no recrutamento de unidades motoras e com feedback negativo sobre o recrutamento de unidades motoras. Achados anormais em biópsias, má distribuição de oxigenação e redução no conteúdo muscular dos fosfatos de alta energia também são outras anormalidades periféricas observadas em pacientes com FM.^36,37

A força de pinça e preensão está relacionada com a massa muscular flexora intrínseca e extrínseca do antebraço e da mão, não necessariamente com peso ou altura do indivíduo.²⁹

Encontramos correlação positiva entre a força muscular de mão e capacidade funcional nas mulheres com FM. No trabalho de Sahin et al.,²⁹ eles também observaram diminuição na força muscular de mão em mulheres com FM.

Cabe ressaltar que os pacientes, por nós avaliados, pertenciam ao atendimento terciário de saúde e, talvez, fossem pessoas que tivessem maior comprometimento da força muscular, pois não avaliamos comorbidades, tempo de doença e impacto da doença.

Tomas-Carus et al.³⁸ relataram correlação entre a melhora da força muscular de membros inferiores e a qualidade de vida em pacientes com FM. As pacientes com FM apresentam melhora da força muscular em membros inferiores e superiores quando submetidas a programa de exercícios.

Muitos estudos têm relatado o impacto negativo da FM sobre a qualidade de vida.^39-42 A partir disso, as voluntárias foram avaliadas com o questionário de qualidade de vida SF-36, a fim de comparar acometimento funcional e qualidade de vida.⁴⁴ Segundo Martinez et al.,⁴³ o SF-36 também é eficiente na avaliação de qualidade de vida entre pacientes com FM, podendo distinguir os indivíduos saudáveis de pessoas com FM.

Além de avaliar o estado de saúde e a função física, os questionários também permitem a avaliação psicológica dos pacientes, como, por exemplo, através de suas subescalas de ansiedade e depressão.⁴³ Em outro estudo, as mulheres brasileiras com FM, foram comparadas com um grupo-controle com relação aos efeitos na qualidade de vida. Nele, o SF-36 foi utilizado como uma ferramenta de avaliação e também foi concluído que a doença tem um impacto negativo na qualidade de vida.^{44, 45} Segundo Rasol et al.,⁴⁶ a comparação entre mulheres com FM e saudáveis mostrou uma diferença significativa entre os escores do SF-36 para os seguintes domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, estado geral de saúde, estado geral de saúde, dor, vitalidade e aspectos emocionais.

No presente estudo, foi observado, pela avaliação do SF-36, que a capacidade funcional, a dor e o estado geral de saúde possuem diferenças estatisticamente significativas entre fibromiálgicas e saudáveis. O aspecto de dor pode ser relacionado a um desequilíbrio entre os mediadores do sistema nervoso central (SNC),⁴⁷ como a serotonina.

Como anteriormente citado, a FM pode ser confundida com outras doenças. Isso se deve ao fato de que a queda de serotonina também é causa de depressão maior. White et al.⁴⁸ relatam que a FM influencia negativamente na qualidade de vida dos pacientes em idade produtiva de trabalho; este estudo justifica os achados do SF-36, visto que as mulheres fibromiálgicas avaliadas apresentaram queda no estado geral de saúde. Outro item importante foi a queda na capacidade funcional relatada por essas mulheres, pois, além da dor, os sintomas de fadiga e fraqueza subjetiva causam perda da função, levando à incapacidade para o trabalho e, consequentemente, à queda da renda familiar, refletindo na qualidade de vida dessas pessoas.⁴⁸ Uma possível explicação para os outros domínios não terem apresentado diferenças estatística, seria o número da amostra, pois, se tivéssemos um número maior de indivíduos, as diferenças encontradas poderiam ser reforçadas e outras não encontradas evidenciadas.

CONCLUSÃO

Os resultados obtidos nesse trabalho demonstram redução da força muscular tanto em membros superiores quanto em membros inferiores em pacientes com FM quando comparadas com indivíduos saudáveis do mesmo sexo. Pela avaliação do TC6, pode-se comprovar que pacientes com FM percorrem uma distância menor que indivíduos sem a doença; além disso, alguns aspectos da qualidade de vida são piores em fibromiálgicas.

Recebido em 4/2/2011.

Aprovado, após revisão, em 30/4/2011.

Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse. Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, Brasil.

Comitê de Ética: 2092/08.

• ¹
  Provenza JR, Pollak DF, Martinez JE, Paiva ES, Helfenstein M, Heymann R et al. Diretrizes da fi bromialgia - Sociedade Brasileira de Reumatologia, 2004. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/052.pdf
• ²
  Geel SE, Robergs RA. The effect of graded resistance exercise on fibromyalgia symptoms and muscle bioenergetics: a pilot study. Arthritis Rheum 2002;47(1):82-6.
• ³
  Gowans SE, Dehueck A, Voss S, Silaj A, Abbey SE, Reynolds WJ. Effect of a randomized, controlled trial of exercise on mood and physical function in individuals with fibromyalgia. Arthritis Rheum 2001;45(6):519-29.
• ⁴
  Wolfe F, Hawley DJ, Goldenberg DL, Russell IJ, Buskila D, Neumann L. The assessment of functional scales and the development of the FM Health Assessment Questionnaire. J Rheumatol 2000;27(8):1989-99.
• ⁵
  Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL et al. American College of Rheumatology 1990: Criteria for classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990;33(2):160-72.
• ⁶
  Atallah-haun MV, Ferraz MB, Pollak DF. Validação dos critérios do Colégio Americano de Reumatologia (1990) para classifi cação da fi bromialgia, em uma população brasileira. Rev Bras Reumatol 1999;39:221-30.
• ⁷
  Bradley LA. Pathophysiology of fibromyalgia. Am J Med 2009;122(12Suppl):S22-30.
• ⁸
  Weigent DA, Bradley LA, Blalock JE, Alarcon GA. Current Concepts in the pathophysiology of abnormal pain perception in fibromyalgia. Am J Med Sci 1998;315(6):405-12.
• ⁹
  Dias RMR, Cyrino ES, Salvador EP, Caldeira LFS, Nakamura FY, Papst RR et al. Influência do processo de familiarização para avaliação da força muscular em testes de 1-RM. Rev Bras Med Esporte 2005;11(1):34-8.
• ¹⁰
  Mannerkorpi K, Burckhardt CS, Bjelle A. Physical performance characteristics of women with fibromyalgia. Arthritis Care Res 1994;7(3):123-29.
• ¹¹
  Pereira MIR, Gomes PSC. Testes de força e resistência muscular: confiabilidade e predição de uma repetição máxima - Revisão e novas evidências. Rev Bras Med Esporte 2003;9(5):304-14.
• ¹²
  American Thoracic Society. ATS Statement. Guideline for the six-minute walk test. ATS Committe on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary function Laboratories. J Respir Crit Care Med 2002;166(1):111-17.
• ¹³
  Enright PL. The six minute walk test. Respir Care 2003;48(8):783-5.
• ¹⁴
  Pires SR, Oliveira AC, Parreira VF, Britto RR. Six-minute test at different ages and body mass indexes. Rev Bras Fisioter 2007;11(2):147-51.
• ¹⁵
  Bengtsson A, Henriksson KG, Larsson J. Reduced high-energy phosphate levels in the painful muscles of patients with primary fibromyalgia. Arthritis Rheum 1986;29(7):817-21.
• ¹⁶
  Heymann RE, Paiva ES, Helfenstein M Jr, Pollak DF, Martinez JE, Provenza JR et al. Brazilian consensus on the treatment of fibromyalgia. Rev Bras Reumatol 2010;50:56-66.
• ¹⁷
  Hénriksson KG, Bengtsson A, Larson J, Lindström F, Thornell LE. Muscle biopsy findings of possible diagnostic importance in primary fibromyalgia (fibrositis, myofacial syndrome). Lancet 1982;2(8312):1395.
• ¹⁸
  Kraemer WJ, Adams K, Cafarelli E, Dudley GA, Dooly C, Feigenbaum MS et al. Progression models in resistance training for healthy adults. American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 2002;34(2):364-80.
• ¹⁹
  Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinão I, Quaresma MR. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol 1999;39(3):143-50.
• ²⁰
  Kraft GH, Detels PE. Position of function of the wrist. Arch Phys Med Rehabil 1972;53(6):27275.
• ²¹
  Pryce JC. The wrist position between neutral and ulnar deviation that facilitates the maximum power grip strength. J Biomech 1980;13(6):505-11.
• ²²
  Hook WE, Stanley JK. Assessment of the thumb to index pulp to pulp pinch grip strength. J Hand Surg Br 1986;11(1):91-2.
• ²³
  Caporrino FA, Faloppa F, Santos JBG, Santos JBG, Réssio C, Soares FHC et al. Estudo populacional da força de preensão palmar com dinamômetro de Jamar. Rev Bras Ortop 1998;33(2):150-4.
• ²⁴
  Fess EE, Moran CA. Clinical assessment recommendation. American Society of Hand Therapists, 1981.
• ²⁵
  Kellor M, Frost J, Silberberg N, Iversen I, Cummings R. Hand strength and dexterity. Am J Occup Ther 1971;25(2):77-83.
• ²⁶
  Mathiowetz V, Weber K, Volland G, Rashman N. Reliability and validity of grip and pinch strength evaluations. J Hand Surg Am 1984;9(2):222-6.
• ²⁷
  Mathiowetz V, Rennells C, Donahoe L. Effect of elbow position on grip and key pinch strength. J Hand Surg Am 1985;10(5):694-7.
• ²⁸
  Nordenskiold UM, Grimby G. Grip force in patients with rheumatoid arthritis and fibromyalgia and in healthy subjects: A study with the Grippit instrument. Scand J Rheumatol 1993;22(14):14-9.
• ²⁹
  Sahin G, Ulubas B, Callkoglu M, Erdogan C. Handgrip strength, pulmonary function tests, and pulmonary muscle strength in fibromyalgia syndrome: is there any relationship? Southn Med J 2004;97(1):25-9.
• ³⁰
  Valim V, Oliveira LM, Suda AL, Silva LE, Faro M, Neto TL et al. Peak oxygen uptake and ventilatory anaerobic threshold in fibromyalgia. J Rheumatol 2002;29(2):353-7.
• ³¹
  Valim V, Oliveira L, Suda A, Silva L, de Assis M, Barros Neto T et al. Aerobic fi tness effects in fibromyalgia. J Rheumatol 2003;30(5):1060-9.
• ³²
  Assis MR, Silva LE, Alves AM, Pessanha AP, Valim V, Feldman D et al. A randomized controlled trial of deep water running: clinical effectiveness of aquatic exercise to treat fibromyalgia. Arthritis Rheum 2006;55(1):57-65.
• ³³
  Bennett RM, Clark SR, Goldberg L, Nelson D, Bonafede RP, Porter J et al. Aerobic fi tness in patients with fi brositis: A controlled study of respiratory gas exchange and 133 xenon clearance from exercising muscle. Arthritis Rheum 1989;32(4):454-60.
• ³⁴
  Okumus M, Gokoglu F, Kocaoglu S, Ceceli E, Yorgancioglu ZR. Muscle performance in patients with fibromyalgia. Singapore Med J 2006;47(9):752-6.
• ³⁵
  Jacobsen S, Wildschiodtz G, Danneskiold-Samsoe B. Isokinetic and isometric strength combined with transcutaneous electrical muscle stimulation in primary fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 1991;18(9):1390-3.
• ³⁶
  Lund N, Bengtsson A, Thorborg P. Muscle tissue oxygen pressure in primary fibromyalgia. Scand J Rheumatol 1986;15(2):165-73.
• ³⁷
  Bengtsson A, Henriksson KG, Larsson J. Reduced high-energy phosphate levels in the painful muscles of patients with primary fibromyalgia. Arthritis Rheum 1986;29(7):817-21.
• ³⁸
  Tomas-Carus P, Gusi N, Hakkinen A, Hakkinen K,Raimundo A, Ortega-Alonso A. Improvements of muscle strength predicted benefits in HRQOL and postural balance in women with fibromyalgia: an 8-month randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford) 2009;48(9):1147-51.
• ³⁹
  Sañudo B, Galiano D, Carrasco L, Blagojevic M, Hoyo M, Saxton J. Aerobic Exercise Versus Combined Exercise Therapy in Women With Fibromyalgia Syndrome: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(12):1838-43.
• ⁴⁰
  Goldenberg DL, Mossey CJ, Schmid CH. A model to assess severity and impact of fibromyalgia. J Rheumatol 1995;22(12):2313-8.
• ⁴¹
  Martinez JE, Ferraz MB, Sato EI, Atra E. Fibromyalgia versus rheumatoid arthritis: a longitudinal comparison of the quality of life. J Rheumatol 1995;22(2):270-4.
• ⁴²
  Martinez JE, Barauna IS, Kubokawa KM, Cevasco G, Pedreira IS, Machado LAM. Avaliação da qualidade de vida de pacientes com fi bromialgia através do "Medical Outcome Survey 36 Item Short- Form Study". Rev Bras Reumatol 1999;39:312-6.
• ⁴³
  Buskila D, Neumann L, Alhoashle A, Abu-Shakra M. Fibromyalgia syndrome in men. Semin Arthritis Rheum 2000;30(1):47-51.
• ⁴⁴
  Martinez JE, Barauna IS, Kubokawa Km, Pedreira IS, Machado LA, Cevasco G. Evaluation of the quality of life in Brazilian women with fibromyalgia, through the medical outcome survey 36 item shortform study. Disabil Rehabil 2001;23(2):64-8.
• ⁴⁵
  Martinez JE, Fujisawa RM, Carvalho TC, Gianini RJ. Correlação entre a contagem dos pontos dolorosos na fibromialgia com a intensidade dos sintomas e seu impacto na qualidade de vida. Rev Bras Reumatol 2009;49:32-8.
• ⁴⁶
  Rasol R, Seyed SS, Tavoli A, Zynab Q, Ashtiani AF. Quality of life in women with fibromyalgia. Arch Med Sci 2009;5(2):267-70.
• ⁴⁷
  Weigent DA, Bradley LA, Blalock JE, Alarcon GA. Current Concepts in the pathophysiology of abnormal pain perception in fibromyalgia. Am. J Med Sci 1998;315(6):405-12.
• ⁴⁸
  White KP, Speenchley M, Harth M, Ostbye T. Comparing self reported function and work disability in 100 comunity cases of fibromyalgia syndrome versus controls in London, Ontario. Arthritis Rheum 1999;42(1):76-83.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Jul 2011
• Data do Fascículo
  Ago 2011

Histórico

• Recebido
  04 Fev 2011
• Aceito
  30 Abr 2011