EDITORIAL
Ressonância magnética na artrite reumatoide
Marcello H. Nogueira-Barbosa
Professor Doutor da Divisão de Ciências das Imagens e Física Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
A substituição das radiografias simples pelas imagens de ressonância magnética (RM) no apoio ao diagnóstico inicial da artrite reumatoide (AR) tornou-se gradativamente uma realidade em nosso meio. O conhecimento de que as radiografias são insuficientes para identificar precocemente as anormalidades sinoviais da AR não é novidade - há publicações alertando a este respeito já por mais de uma década.1 Na prática, no entanto, a aplicação das imagens de RM na rotina clínica precisou vencer a inércia, acredito que mais pelos custos e pela relativa dificuldade de acesso ao exame do que pela falta de informação, pelo menos em grande parte dos centros nacionais. Por vários motivos, o método tornou-se mais disponível nos últimos anos, notando-se uma distribuição maior de equipamentos tanto para os principais centros quanto para várias cidades do interior brasileiro. O uso crescente das drogas modificadoras da doença impôs a necessidade de diagnóstico precoce, já que o gol da terapia medicamentosa moderna é evitar que a doença alcance sua forma crônica erosiva e debilitante. Este fato, aliado à crescente disponibilidade da RM, configuram o cenário que tem possibilitado maior acesso para a investigação precoce dessa artropatia.
Há, porém, um número considerável de questões a serem respondidas em relação ao papel da RM e de outros meios de diagnóstico por imagem no diagnóstico inicial e na monitoração da atividade da AR. A ultrassonografia (US) e a RM são, ambas, capazes de detectar a proliferação do pannus reumatoide de forma mais precoce e mais eficiente que as radiografias simples. Cada um desses métodos de imagem apresenta pontos fortes e fracos,2 mas não há consenso definitivo sobre qual técnica deve ser utilizada preferencialmente na prática clínica. Os pontos fortes da RM são: capacidade de avaliar diretamente o tecido ósseo, lembrando que o edema ósseo é um dos bons preditores de erosões ósseas futuras; avaliação mais completa das superfícies articulares; maior reprodutibilidade; e maior potencial de mensurações quantitativas da sinóvia. A US não permite a avaliação do interior dos ossos nas margens articulares, e apresenta dificuldade de acesso a algumas partes de certas articulações devido à sombra acústica originada na cortical óssea. Por outro lado, a US permite estudo em tempo real de forma mais barata e com maior disponibilidade, e possibilita a avaliação de um número maior de articulações em um tempo factível. A RM não pode ser utilizada em qualquer paciente, sendo contraindicada, por exemplo, em indivíduos com marcapasso cardíaco; para um número não desprezível de pacientes claustrofóbicos, adicionam-se os custos e a potencial morbidade de uma sedação. Não se pode deixar de citar a tendência majoritária de considerar a curva de aprendizado maior para a interpretação da US em relação às imagens de RM, mas embora haja aí um fundo de verdade, este é um tópico controverso, ou pelo menos me parece um ponto contornável pela educação dos profissionais envolvidos. Concordo, entretanto, que uma vez documentadas as imagens estáticas da US e da RM, o maior campo visual e a facilidade de avaliar as relações anatômicas das estruturas na RM proporcionam uma avaliação "de novo" mais reprodutível por outros examinadores, ausentes no momento do exame original. Para finalizar a questão em relação à competição da US e da RM pelo papel na investigação precoce da sinovite, devo citar que tenho, pessoalmente, uma boa experiência em utilizar o ultrassom no estudo de pacientes com artrite idiopática juvenil, uma vez que em tenras idades a possibilidade de colaboração para a realização da RM é baixa e, consequentemente, há um forte potencial para a necessidade de avaliação sob anestesia.
Outra pergunta que também se impõe é qual o potencial de técnicas quantitativas como, por exemplo, a volumetria do tecido sinovial e a RM com injeção de contraste endovenoso e mensuração dinâmica do realce sinovial. Alguns trabalhos mostraram que pelo menos a volumetria sinovial pode ser precisa e reprodutível, e sugerem que possa ser um marcador de atividade da doença superior ao escore proposto pelo grupo OMERACT.3,4 O volume do líquido sinovial também pode ser mensurado de forma reprodutível no caso da articulação do joelho, e mostrou-se um bom marcador da atividade da doença após o tratamento, mas não está claro se a mensuração do volume de derrame oferece alguma vantagem em relação à mensuração do volume de sinovite.5 As técnicas quantitativas supracitadas e o escore RAMRIS (Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonance Imaging Score), proposto pelo grupo OMERACT, são importantes ferramentas para a pesquisa clínica, mas exigem operadores com treinamento muito específico e consomem um tempo significativo. O tempo necessário pode chegar a 5 a 20 minutos para a avaliação de um paciente no caso do escore RAMRIS6; já o tempo gasto com a volumetria do tecido sinovial, por exemplo, pode chegar a 1 a 2 horas no caso de se utilizar a delimitação manual da sinóvia, embora este tempo possa cair para cerca de 15 minutos se for utilizada uma técnica semiautomática.5 São técnicas, portanto, que ao menos por enquanto parecem distantes de maior aplicabilidade no dia a dia da rotina clínica.
Outras novas técnicas estão sendo utilizadas em caráter preliminar, e por certo novas técnicas de imagem serão testadas para a AR, de forma que o conhecimento neste campo do diagnóstico não deve deixar de crescer na presente década. Como técnica promissora, destacaria a RM com imagens por difusão, pois tem potencial para substituir ou para complementar a avaliação da atividade da doença sinovial, atualmente baseada na injeção de contraste endovenoso. Estudos com imagens baseadas em contraste por marcadores a nível celular provavelmente também estarão em desenvolvimento, como, por exemplo, a RM combinada com o uso de contraste USPIO (ultrasmall superparamagnetic iron oxide), nanopartículas que têm potencial de marcar os macrófagos.
Neste número da Revista Brasileira de Reumatologia é apresentada uma revisão interessante sobre a utilização da RN na AR,7 oferecendo ao reumatologista uma visão geral sobre a importância e sobre o papel desta técnica de imagem. As imagens da capa da edição de setembro de 2011 do American Journal of Roentgenology foram extraídas de outro artigo de revisão que versa sobre a comparação da US e da RM no estudo da AR.2 Podemos concluir que o assunto está a pleno vapor por causa da importância do diagnóstico precoce e também pelas questões ainda por responder. Várias revisões interessantes têm aparecido na literatura, evidenciando por um lado que já se atingiu alguma maturidade sobre o assunto, e que, por outro lado, persistem controvérsias. Para nossa felicidade, uma dessas revisões está à disposição do leitor nesta edição.
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1Narváez JA, Narváez J, De Lama E, De Albet M. MR imaging of early rheumatoid arthritis. Radiographics 2010;30(1):143-65.
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2Rowbotham EL, Grainger AJ. Rheumatoid arthritis: ultrasound versus MRI. Am J Roentgenol 2011;197(3):541-6.
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3Ostegaard M, Hansen M, Stoltenberg M, Lorenzen I. Quantitative assessment of the synovial membrane in the rheumatoid wrist: an easily obtained MRI score reflects the synovial volume. Br J Rheumatol 1996;35(10):965-71.
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4Ostegaard M, Stoltenberg M, Løvgreen-Nielsen P, Volck B, Jensen CH, Lorenzen I. Magnetic resonance imaging determined synovial membrane and joint effusion volumes in rheumatoid arthritis and osteoarthritis: comparison with the macroscopic and microscopic appearance of the synovium. Arthritis Rheum 1997;40(10):1856-67.
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5Hodgson RJ, O'Connor P, Moots R. MRI of rheumatoid arthritis image quantification for the assessment of disease activity, progression and response to therapy. Rheumatology 2008;47(1):13-21.
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6Cyteval C, Miquel A, Hoa D, Daures JP, Mariette X, Combe B. Rheumatoid arthritis of the hand: monitoring with a simplified MR imaging scoring method - preliminary assessment. Radiology 2010;256(3):863-9.
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7Tavares Junior WC, Rolim R, Kakehasi AM. Imagens de ressonância magnética na artrite reumatoide. Rev Bras Reumatol 2011;51(6):629-41.
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
22 Nov 2011 -
Data do Fascículo
Dez 2011
