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Revista Brasileira de Reumatologia

Print version ISSN 0482-5004

Rev. Bras. Reumatol. vol.51 no.6 São Paulo Dec. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042011000600010 

RELATO DE CASO

 

Associação de osteomielite tibial e pneumonite por tuberculose miliar em paciente com lúpus eritematoso sistêmico

 

 

Vitor Emer Egypto RosaI; Daniel MartinI; André Marun LyrioII; Maria Aparecida Barone TeixeiraIII; José Roberto ProvenzaIV

IMédico Residente do Departamento de Clínica Médica - PUC-Campinas
IIMédico Residente do Departamento de Reumatologia - PUC-Campinas
IIIProfessora Titular do Departamento de Clínica Médica - PUC-Campinas
IVProfessor Titular do Departamento de Reumatologia - PUC-Campinas

Correspondência para

 

 


RESUMO

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune multissistêmica na qual há grande prevalência e manifestações incomuns de doenças infecciosas oportunistas, principalmente pelas múltiplas anormalidades no sistema imunológico e pelo efeito imunossupressor das medicações utilizadas em seu tratamento. Pacientes com LES têm incidência aumentada de tuberculose, e o acometimento osteoarticular ocorre em 1%-3% desses casos. Manifesta-se com dor, diminuição da mobilidade e aumento do volume osteoarticular, e os achados radiográficos costumam ser inespecíficos. A ressonância magnética nuclear (RMN) é exame útil para definir o grau de acometimento ósseo; entretanto, o diagnóstico etiológico é dado apenas pela cultura de líquido sinovial, pela cultura óssea ou pela histologia dessas regiões. Devido à inespecificidade dos achados, geralmente há atraso diagnóstico, em média de 11 meses. Relata-se o caso de uma paciente do gênero feminino com LES apresentando fatores predisponentes para a infecção/reativação da tuberculose. A RMN foi importante para definir o acometimento ósseo, e o diagnóstico etiológico foi dado pela biópsia óssea. A paciente também apresentava acometimento pulmonar devido à tuberculose, em sua forma miliar, demonstrado pela radiografia simples de tórax e pela tomografia computadorizada e confirmado pela cultura do bacilo de Koch no escarro. Houve demora de 1,5 mês para o início da terapêutica, tempo considerado curto em relação à literatura. Conclui-se dessa maneira que a tuberculose óssea, apesar de rara, deve sempre ser lembrada como diagnóstico diferencial nos pacientes lúpicos com osteomielite, principalmente naqueles com antecedente de tuberculose pulmonar.

Palavras-chave: osteomielite, tuberculose, lúpus eritematoso sistêmico, tuberculose osteoarticular.


 

 

INTRODUÇÃO

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune multissistêmica com grande prevalência e manifestações incomuns de doenças infecciosas oportunistas, principalmente pelas múltiplas anormalidades no sistema imunológico dessa enfermidade e pelo efeito imunossupressor das medicações utilizadas em seu tratamento.1-5 Pacientes com LES têm incidência aumentada de tuberculose, aproximadamente sete vezes maior que a população geral, e o acometimento osteoarticular ocorre em 1%-3% desses casos, principalmente na coluna, nos ossos longos e, menos comumente, nas articulações periféricas.1

Os fatores de risco e mecanismos desse acometimento são incertos, porém a associação entre infecção e inflamação osteoarticular prévia é descrita, aparentemente com predileção do Mycobacterium tuberculosis por essas áreas, por meio de macrófagos que previamente fagocitaram o bacilo de Koch.1,6

A apresentação costuma ser de dor, diminuição da mobilidade e aumento do volume osteoarticular, e os achados radiográficos em geral são inespecíficos. A ressonância magnética nuclear (RMN) é exame útil para definir o grau de acometimento ósseo e identificar a extensão extra-articular da doença. O diagnóstico etiológico, porém, é dado apenas pela cultura de líquido sinovial, pela cultura óssea ou pela histologia dessas regiões.7Alterações na radiografia pulmonar ocorrem em cerca de 50% dos pacientes com tuberculose osteoarticular, porém a atividade da doença nesse sítio é incomum, havendo descrição de associação entre tuberculose osteoarticular e tuberculose miliar em 10% dos casos.7

Devido à inespecificidade dos achados, geralmente há atraso diagnóstico (em média de 11 meses), o que contribui significativamente para o aumento da morbidade e da mortalidade nesses pacientes.1

O interesse no caso relatado se deve à abordagem diagnóstica da tuberculose, patologia de grande prevalência em nosso meio, em uma paciente com LES, doença que apresenta predisposição a essa infecção e que pode mimetizar o acometimento osteoarticular e pulmonar da tuberculose. Representa, portanto, um alerta para essa associação.

 

RELATO DE CASO

APSC, 44 anos, natural do Paraná, procedente de Santo Antônio do Jardim - MG, trabalhadora do lar, casada e católica. Referia história de tuberculose pulmonar tratada há 35 anos, inicialmente com o diagnóstico de lúpus cutâneo há 20 anos, tratada com prednisona 40 mg/dia e cloroquina 250 mg/dia. Apresentou resolução do quadro e parada do uso das medicações há 10 anos.

Há um mês iniciou quadro de aumento progressivo de volume na perna direita, próximo ao joelho, acompanhado de dor e calor local, além de febre baixa, vespertina, voltando desde então a fazer uso de prednisona 40 mg/dia e cloroquina 250 mg/dia. O quadro evoluiu de forma lenta e progressiva até ser diagnosticado com abscesso da região, sem melhora após drenagem e antibioticoterapia com amoxicilina-clavulanato por sete dias; a paciente foi então internada devido a sepse. Ao exame físico, apresentava abscesso de aproximadamente 6 × 6 cm em tíbia proximal à direita, em região anterior, com drenagem de grande quantidade de secreção amarelo-amarronzada à expressão, através de pertuito com cerca de 1 cm, com hiperemia e aumento da temperatura local. Presença de áreas de alopecia em couro cabeludo com até 4 cm de diâmetro. O exame dos pulmões evidenciou apenas estertores crepitantes do tipo velcro em ambas as bases.

Naquele momento, a paciente apresentava critérios de atividade e comprometimento sistêmico do lúpus, tais como úlceras orais, fotossensibilidade, anemia hemolítica (hemoglobina: 10,6 g/dL e teste de Coombs direto positivo), plaquetopenia (74.000 mm3), FAN homogêneo 1/1280, anti-DNA reagente 1/20, linfocitopenia (362 mm3), consumo de C4 = 0,7 mg/dL (9-36 mg/dL), anticoagulante lúpico reagente (2,54) e anticardiolipina IgM reagente (11,2). Na investigação para comprometimento ósseo infeccioso foi solicitada radiografia simples de joelho, que se encontrava normal. A radiografia foi complementada com RMN, que apresentou edema da medula óssea da tíbia compatível com processo infeccioso mediante correlação clínica.

A paciente foi então abordada cirurgicamente, sem achado de secreções no procedimento - apenas estrutura óssea frágil. O estudo anatomopatológico do fragmento ósseo demonstrou granuloma com necrose caseosa, e a coloração de Ziehl-Neelsen confirmou a presença de bacilos de Koch (Figura 1 A e B). A avaliação pulmonar com radiografia simples de tórax revelou infiltrado pulmonar intersticial reticulomicronodular, confirmado pela tomografia computadorizada de tórax (Figura 1 C e D). Foi solicitada baciloscopia do escarro, cujo resultado foi negativo. Optou-se então pela broncoscopia com lavado broncoalveolar, que revelou cultura positiva para bacilo de Koch.

 


 

A paciente foi tratada com oxacilina durante 35 dias, para crescimento de Staphylococus aureus oxacilina-sensível na cultura do material de biópsia do abscesso da tíbia (infecção secundária), além de esquema quádruplo para tuberculose (isoniazida, pirazinamida, rifampicina e etambutol) após confirmação diagnóstica (no 14º dia de internação) e aumento da dose da prednisona para 60 mg/dia, com o intuito de conter as manifestações sistêmicas do LES, principalmente a plaquetopenia. A paciente apresentou boa evolução ambulatorial, com ganho de peso, controle da tuberculose e das manifestações sistêmicas do LES, com exceção da plaquetopenia. Iniciou-se a redução da prednisona para 40 mg/dia após quatro meses de tratamento e a programação de uso do esquema terapêutico da tuberculose por pelo menos um ano.

 

DISCUSSÃO

A prevalência de tuberculose em pacientes lúpicos é descrita em 3,6%-11,6% dos casos.2 De acordo com Hodkinson et al.,1 o acometimento osteoarticular ocorre em 32,1% dos pacientes com doença extrapulmonar; em 10% destes foi encontrada tuberculose miliar, assim como no caso aqui relatado.1 Já no estudo de Mok et al.,5 a osteomielite foi descrita em 8,3% desses pacientes, com taxa de recorrência da infecção por M. tuberculosis de 1,66%, independentemente de profilaxia com isoniazida, e, diferente do caso em questão, a tuberculose pulmonar não recorreu usualmente como doença extrapulmonar.5 Wu et al.,6 em sua série de 11 pacientes lúpicos com osteomielite, encontraram o bacilo de Koch como agente etiológico em 9,09% deles.

Neste relato a paciente apresentava, como fatores predisponentes para a infecção/reativação da tuberculose, uso crônico de prednisona e atividade do LES (pancitopenia, redução do C4 e anti-DNA positivo).2-5 Assim como descrito na literatura, a RMN foi importante apenas para definir o acometimento ósseo, não encontrado na radiografia simples, e o diagnóstico etiológico foi dado pela biópsia óssea.7

O quadro clínico frustro e os achados inespecíficos, do ponto de vista etiológico, nos exames de imagem fizeram com que houvesse demora de 1,5 mês para o início da terapêutica, tempo considerado curto em relação à literatura, que descreve média de 11 meses,1 o que pode ser justificado, neste relato de caso, pela forte suspeita de infecção por M. tuberculosis devido ao antecedente de infecção da paciente e pelas alterações encontradas nos exames de imagem dos pulmões. Além disso, infecção concomitante por S. aureus corrobora a hipótese de tropismo do M. tuberculosis por sítios previamente lesionados,1,6 indicando que nos portadores de LES essa etiologia deve ser pesquisada mesmo quando outro agente já foi isolado nos meios de cultura. Alguns autores1 postulam que os macrófagos que fagocitam o bacilo de Koch no sítio primário da infecção (geralmente os pulmões) migram por quimiotaxia para o local lesionado, justificando tal tropismo.1

Conclui-se assim que a tuberculose óssea, apesar de rara, deve ser sempre lembrada como diagnóstico diferencial em pacientes lúpicos com osteomielite. Além disso, a RMN tibial foi útil para a indicação do tratamento invasivo nessa região, e a forte suspeição clínica fez com que houvesse redução do tempo entre o início dos sintomas, o diagnóstico e a terapêutica adequada.

 

REFERÊNCIAS

1. Hodkinson B, Musenge E, Tikly M. Osteoarticular tuberculosis in patients with systemic lupus erythematosus. QJM 2009;102(5):321-8.         [ Links ]

2. Hou CL, Tsai YC, Chen LC, Huang JL. Tuberculosis infection in patients with systemic lupus erythematosus: pulmonary and extrapulmonary infection compared. Clin Rheumatol 2008;27(5):557-63.         [ Links ]

3. Irastorza GR, Olivares N, Ruiz-Arruza I, Martinez-Berriotxoa A, Egurbide MV, Aguirre C. Predictors of major infections in systemic lupus erythematosus. Arthritis Res Ther 2009;11(4):R109.         [ Links ]

4. Mera A, Perez-Pampin E, Campos-Franco J. Tuberculosis of the sacroiliac joint in a patient with systemic lupus erythematosus. J Clin Rheumatol 2009;15(3):141-2.         [ Links ]

5. Mok MY, Lo Y, Chan TM, Wong WS, Lau CS. Tuberculosis in systemic lupus erythematosus in an endemic area and the role of isoniazid prophylaxis during corticosteroid therapy. J Rheumatol 2005;32(4):609-15.         [ Links ]

6. Wu KC, Yao TC, Yeh KW, Huang JL. Osteomyelitis in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2004;31(7):1340-3.         [ Links ]

7. Golden MP, Vikram HR. Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Am Fam Physician 2005;72(9):1761-8.         [ Links ]

 

 

Correspondência para:
Vitor Emer Egypto Rosa.
Rua Jorge Neme, O-405 - Jardim Alvorada.
CEP: 17280-000. Pederneiras, SP, Brasil.
E-mail: vitoremer@yahoo.com.br

Recebido em 28/09/2010.
Aprovado, após revisão, em 30/8/2011.
Os autores declaram a inexistência de conflito de interesses.

 

 

Departamento de Clínica Médica e Departamento de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC-Campinas.

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