Perfil dos usuários de anticitocinas disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde no estado do Paraná para o tratamento da artrite reumatoide

Resumos

INTRODUCTION: The Brazilian Unified Health Care System (SUS) offers treatment for patients with RA through federal funding (Ministry of Health) and state co-financing. The Clinical Protocol and Therapeutic Guidelines for the treatment of rheumatoid arthritis describe the therapeutic regimen for the disease, including the anticytokines adalimumab, etanercept or infliximab. OBJECTIVES: The aim of this study was to evaluate the profile of registered users of those anticytokines, biologics registered in the Information System of the Pharmaceutical Assistance Specialized Division, managed by the Paraná State Drug Center. METHODS: A cross-sectional study regarding data from March 2010 was conducted. Based on dispensation data, information regarding the following variables were collected: age; gender; regional health care centers; International Classification of Diseases (ICD); and drug dispensed. In addition, the monthly cost with anticytokines for the SUS was calculated. RESULTS: In the state of Paraná, 923 patients on anticytokines were identified, 40%, 44% and 16% of whom receiving adalimumab, etanercept and infliximab, respectively. This generated a monthly cost of R$3,403,195.59. Regarding the ICD, the distribution of patients was as follows: 55% had ICD M05.8; 27%, ICD M06.0; 9%, ICD M6.8; 8%, ICD M5.0; and 1% had other ICDs related to the disease. The regional health care centers of the state of Paraná with the largest number of patients on anticytokines were in the following municipalities: Ponta Grossa; Cornélio Procópio; Londrina; Cianorte; Maringá; Irati; and Campo Mourão. CONCLUSION: This study assessed the distribution and profile of users of anticytokines for the rheumatoid arthritis treatment covered by the SUS in the state of Paraná, in March 2010.

rheumatoid arthritis; therapeutics; antirheumatic agents

ARTIGO ORIGINAL

Perfil dos usuários de anticitocinas disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde no estado do Paraná para o tratamento da artrite reumatoide

Astrid Wiens^I; Mônica Cavichiolo Grochocki^II; Deise Regina Sprada Pontarolli^III; Rafael Venson^IV; Cassyano Januário Correr^V; Roberto Pontarolo^VI

^IDoutora em Ciências Farmacêuticas, Universidade Federal do Paraná - UFPR

^IIDireção Técnica do Consórcio Intergestores Paraná Saúde

^IIIDiretora da Assistência Farmacêutica, Secretaria de Estado da Saúde do Paraná - CEMEPAR, SESA/PR

^IVMestre em Ciências Farmacêuticas, UFPR

^VDoutor em Medicina Interna; Professor Adjunto, UFPR

^VIDoutor em Bioquímica; Professor-Associado, UFPR

^{Correspondência para}

RESUMO

INTRODUÇÃO: O tratamento da artrite reumatoide (AR) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) tem financiamento do Ministério da Saúde e cofinanciamento das Secretarias Estaduais. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o tratamento da AR descreve o esquema terapêutico para a patologia, inclusive com as anticitocinas adalimumabe, etanercepte ou infliximabe.

OBJETIVO: Traçar o perfil dos usuários de anticitocinas, medicamentos biológicos cadastrados no Sistema de Informação do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, gerenciado pelo Centro de Medicamentos do Paraná.

MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal tomando como referência o mês de março de 2010. Com base em dados de dispensação, foram coletadas informações relativas a idade, gênero, regional de saúde (RS), Código Internacional de Doenças (CID) e medicamento dispensado. Calculou-se também o custo mensal com anticitocinas para o SUS.

RESULTADOS: No estado do Paraná foram encontrados 923 pacientes recebendo anticitocinas, dos quais 40% recebiam adalimumabe, 44% etanercepte e 16% infliximabe, gerando um custo mensal de R$3.403.195,59. Com relação ao CID, 55% dos indivíduos apresentavam CID M05.8, 27% CID M06.0, 9% CID M6.8, 8% CID M5.0 e 1% dos indivíduos apresentava os outros CIDs relacionados com a doença. As RS do Paraná com o maior número de indivíduos em tratamento com anticitocinas foram as de Ponta Grossa, Cornélio Procópio, Londrina, Cianorte, Maringá, Irati e Campo Mourão.

CONCLUSÃO: Por meio deste estudo foi possível verificar a distribuição e o perfil dos usuários de anticitocinas para o tratamento da AR no Paraná no âmbito do SUS no mês de março de 2010.

Palavras-chave: artrite reumatoide, terapêutica, medicamentos excepcionais.

INTRODUÇÃO

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por poliartrite periférica simétrica, que leva à deformidade e à destruição das articulações por erosão do osso e da cartilagem.1-3 Tem prevalência de aproximadamente 1% na população mundial;⁴ no Brasil, um estudo multicêntrico verificou a prevalência da AR variando de 0,2%-1%.⁵

Pacientes com AR têm risco de mortalidade aumentado em duas vezes. Quando a AR envolve outros órgãos, a morbidade A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória e a gravidade da doença são maiores, podendo diminuir a crônica, caracterizada por poliartrite periférica simétrica, expectativa de vida em 5-10 anos.⁶ Com a progressão da doque leva à deformidade e à destruição das articulações ença, os pacientes desenvolvem incapacidade para realização por erosão do osso e da cartilagem.^1-3 Tem prevalência de de suas atividades tanto da vida diária quanto da profissional. aproximadamente 1% na população mundial;⁴ no Brasil, um Além disso, por sua natureza crônica e pelo fato de acometer estudo multicêntrico verificou a prevalência da AR variando indivíduos em idade produtiva, a AR é uma doença com grande de 0,2%-1%.⁵ impacto econômico para o paciente e para a sociedade.^3,7

Os tratamentos para AR objetivam prevenir ou controlar a lesão articular, prevenir a perda de função, diminuir a dor e maximizar a qualidade de vida dos pacientes. Os tipos de tratamento variam de acordo com o estágio da doença, raramente alcançando a remissão completa.¹

Para o controle da dor e do processo inflamatório são utilizados anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e glicocorticoides. A partir do diagnóstico de AR, recomenda-se o tratamento com drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs), que reduzem sinais e sintomas, além de reduzir a progressão radiológica. Dentre as DMCDs estão indicadas o metotrexato (MTX), a leflunomida (LFN), a sulfassalazina (SFZ) e a hidroxicloroquina (HCQ). Os agentes modificadores da resposta biológica estão indicados para os pacientes que persistam com atividade da doença, apesar dos tratamentos com AINEs e DMCDs. Entre eles estão os bloqueadores do fator de necrose tumoral (anti-TNF) e as anticitocinas adalimumabe (ADA), etanercepte (ETA) e infliximabe (INF).^1,8,9 De acordo com as Diretrizes Metodológicas para Elaboração de Pareceres Técnico-Científicos, o Ministério da Saúde considera que as três anticitocinas (ADA, ETA e INF) apresentam mesma eficácia.¹⁰ Dessa forma, cabe ao médico a escolha entre os tratamentos disponíveis.

Os medicamentos para tratamento da AR integram o elenco do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) - Portaria GM/MS nº 2.981/2009, anteriormente Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional, regulamentado pela Portaria GM/MS nº 2.577/2006. O Sistema Único de Saúde (SUS) no Paraná disponibiliza tratamento aos pacientes com AR por meio de financiamento federal (Ministério da Saúde), com cofinanciamento estadual (Secretaria de Estado da Saúde do Paraná - SESA/PR). A SESA/PR, por intermédio do Centro de Medicamentos do Paraná (CEMEPAR), é a responsável pelo gerenciamento da Assistência Farmacêutica no estado.

O CEMEPAR tem suas atividades estruturadas no ciclo da Assistência Farmacêutica: programação, encaminhamento da aquisição, recebimento, armazenamento e distribuição dos medicamentos integrantes do elenco do CEAF às Regionais de Saúde (RS) da SESA/PR. Os medicamentos são dispensados aos pacientes residentes no Paraná pelas Farmácias Especiais das 22 RS. Para ser cadastrado no programa, o paciente deve atender aos critérios estabelecidos no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para AR.¹⁰

Controle do número de pacientes cadastrados, variações nas doses prescritas pelos médicos, substituição e/ou suspensão dos medicamentos, entrada de novos pacientes e saída de outros (alta, cura, abandono ou óbito) são fatores de extrema importância para o planejamento da aquisição dos medicamentos e o gerenciamento do programa. Com base nessa demanda, o CEMEPAR, juntamente com a Companhia de Informática do Paraná (CELEPAR), desenvolveu, a partir de 2004, um sistema de informação denominado SESAFARM, que foi a base para a criação do sistema empregado atualmente em nível nacional pelo Ministério da Saúde, o Sistema de Informação do CEAF (SISMEDEX), implantado em todas as Farmácias Especiais. O SISMEDEX apresenta as seguintes funcionalidades: (I) cadastramento das farmácias e dos colaboradores com permissão de uso ao sistema; (II) dados referentes aos medicamentos e aos PCDTs vigentes; (III) cadastramento do usuário e do Laudo de Solicitação de Medicamento Excepcional (LME); (IV) cadastramento de renovações e adequações do LME; (V) avaliação e autorização do processo de solicitação de medicamentos; (VI) registro da dispensação dos medicamentos autorizados; (VII) registro e acompanhamento do trâmite do processo na RS e/ou CEMEPAR; (VIII) manutenção de registro dos médicos prescritores e dos Centros de Referência vinculados ao Programa; (IX) fluxo de estoque; (X) geração automática de Autorização de Procedimento de Alta Complexidade (APAC); (XI) geração de relatórios e consultas gerais.

Este trabalho foi realizado com o objetivo de traçar o perfil dos usuários de anticitocinas cadastrados no programa CEAF para o tratamento da AR, com base em dados de dispensação obtidos do SISMEDEX, e analisar as variáveis Código Internacional de Doenças (CID), gênero, idade, RS e medicamento utilizado. Além disso, também foi avaliado o custo mensal para o SUS para a aquisição desses medicamentos. Neste estudo não se pretende realizar uma discussão sobre acesso ao diagnóstico da doença, tratando-se exclusivamente do fornecimento de medicamentos aos pacientes com diagnóstico cadastrados no programa.

MATERIAL E MÉTODOS

Realizou-se um estudo transversal com coleta de dados de usuários cadastrados no SISMEDEX no estado do Paraná no mês de março de 2010. Os dados foram coletados por meio de busca por patologia, com base no PCDT para AR. Para avaliação foram considerados os dados de pacientes que apresentavam os seguintes CIDs:

M05.0 - Síndrome de Felty;

M05.1 - Doença reumatoide do pulmão;

M05.2 - Vasculite reumatoide;

M05.3 - Artrite reumatoide com comprometimento de outros órgãos ou sistemas;

M05.8 - Outras artrites reumatoides soropositivas;

M06.0 - Artrite reumatoide soronegativa;

M06.8 - Outras artrites reumatoides.

As informações sobre CID, gênero, idade, RS e medicamento dispensado foram coletadas para cada paciente, com o cuidado de manter seu anonimato. Para todas as variáveis foi calculado o número e a porcentagem de pacientes relacionados. Para a variável idade, calculou-se o valor médio e o desvio-padrão, além da tabulação do número de indivíduos de cada faixa etária (cada cinco anos).

Para calcular os recursos despendidos mensalmente para os tratamentos da AR no estado do Paraná, foram considerados apenas os custos dos medicamentos obtidos nas tabelas do banco de dados do SUS (DATASUS), na dose usual recomendada no PCDT.¹⁰

RESULTADOS

No censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2007, a população do Paraná somou 10.511.862 habitantes, distribuídos por 399 municípios.¹¹ O número de usuários cadastrados no programa SISMEDEX recebendo tratamento com anticitocinas para AR no mês de março de 2010 foi de 923 pacientes, dos quais 258 (28%) eram homens e 665 (72%) eram mulheres. A idade variou entre 2-91 anos, com média de 50 ± 13,8 anos. Mais da metade dos indivíduos (54,9%) tinha entre 40-60 anos. A distribuição da idade dos pacientes está demonstrada na Figura 1.

Com relação ao CID, 55% dos indivíduos apresentavam CID M05.8, 27% CID M06.0, 9% CID M06.8, 8% CID M05.0 e 1% dos indivíduos apresentava os outros CIDs (M05.1, M05.2, M05.3 e M06.8). Dos 923 pacientes cadastrados no SISMEDEX, 403 (44%) recebiam tratamento com ETA, 372 (40%) com ADA e 148 (16%) com IFX.

A distribuição dos pacientes com AR no Paraná recebendo anticitocinas está detalhada na Tabela 1, e as RS estão identificadas na Figura 2.

Com relação ao custo dos medicamentos, cada injeção de ADA custa ao SUS R$1.670,18, totalizando 27 doses ao ano (média mensal de 2,25 doses). Dessa forma, o custo mensal por paciente é de R$3.757,90. Multiplicando-se pelo número de pacientes (372), chega-se a um custo mensal total de R$1.397.940,66. Para o ETA, o custo unitário da dose de 25 mg é de R$523,32, enquanto a dose de 50 mg custa R$1.046,65. Duzentos e cinquenta e sete pacientes recebem uma média de 8,7 doses/mês de 25 mg (total de 104 doses/ano/paciente), e 146 pacientes recebem uma média de 4,3 doses/mês de 50 mg (total de 52 doses/ano/paciente), o que gera um custo mensal total de R$1.827.788,13. Já a dose do IFX custa R$1.713,00, e cada paciente recebe, em média, oito doses anuais. Considerando-se o número de usuários (148), chega-se a um custo mensal total de R$177.466,80. O valor mensal total dos gastos com anticitocinas no Paraná em março de 2010 foi de R$3.403.195,59, dos quais 41% foram destinados ao ADA, 54% ao ETA e 5% ao IFX.

DISCUSSÃO

Apesar da identificação de mais de 100 diferentes tipos de citocinas e outros fatores envolvidos na patogênese da AR, o TNF-α continua ocupando lugar de destaque na doença erosiva da articulação por meio da ativação dos osteoclastos.^12-15 Os antagonistas TNF-α têm claramente mostrado benefícios em estudos randomizados e em ensaios controlados.¹⁶ A AR pode iniciar em qualquer idade, mas sua prevalência está em pessoas de 40-60 anos.^1,4 No presente estudo, verificamos que mais da metade dos indivíduos avaliados pertence a essa faixa etária, em conformidade com dados da literatura.

A AR afeta duas vezes mais mulheres que homens, e sua incidência aumenta com a idade. No entanto, as diferenças de gênero não são tão marcantes à medida que a faixa etária cresce.^1,17,18 Nos usuários de anticitocinas avaliados, verificamos valores semelhantes aos descritos.

A causa da AR é desconhecida, mas é possível que muitos agentes artritogênicos estimulem a resposta imune em indivíduos geneticamente suscetíveis.¹⁸ As RS do Paraná com o maior número de indivíduos em tratamento com anticitocinas foram as de Ponta Grossa, Cornélio Procópio, Londrina, Cianorte, Maringá, Irati e Campo Mourão. É claro que é preciso levar em consideração que o presente estudo trata do perfil dos pacientes atualmente em tratamento, e não diretamente dos pacientes com a doença, que em alguns locais têm dificuldade de acesso à RS ou ao médico, ou até mesmo dificuldade do diagnóstico da AR, deixando de receber o tratamento adequado. Há também indivíduos que compram o medicamento com recursos próprios, não sendo, portando, contabilizados no SISMEDEX.

A incidência da AR no Brasil ainda é subestimada. Um estudo realizado em 2009¹⁹ estimou que apenas metade dos brasileiros com AR tem diagnóstico estabelecido. O tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico da doença foi, em média, 1,8 ano, o que pode ter acontecido principalmente por dificuldades de acesso ao sistema público de saúde. Outras barreiras ainda encontradas para o tratamento da AR no Brasil incluem baixo número de reumatologistas, dificuldade de acesso da população aos medicamentos e demora para agendamento de consultas, que pode variar entre quatro e dez meses em diferentes regiões do País.²⁰

Consta no PCDT para AR¹⁰ que as três anticitocinas apresentam a mesma eficácia. Alguns estudos^21-23 compararam a eficácia e a segurança desses medicamentos ao placebo, e não diretamente entre si. Na metanálise de Wiens et al., realizada em 2010,²⁴ verificou-se que pode haver diferenças na eficácia e na segurança desses medicamentos, cabendo ao médico prescritor avaliar os riscos e os benefícios oferecidos por cada um deles.

Atualmente está sendo realizado no Brasil o estudo epidemiológico prospectivo BiobadaBrasil,^25,26 que em janeiro de 2011 contava com 1.785 pacientes distribuídos em 32 centros. O BiobadaBrasil tem como objetivo apresentar dados de efetividade e de segurança das anticitocinas na população brasileira. Os pacientes recebem agentes biológicos ou DMCDs (grupo-controle) para doenças reumáticas (69,7% dos pacientes com AR). Os resultados até o momento descreveram o IFX como a droga mais utilizada (39% dos pacientes). Em nosso estudo, observamos menor quantidade de usuários de IFX no Paraná quando comparado às outras anticitocinas. Um dos fatores que pode gerar essa diferença talvez seja a escolha entre as anticitocinas pelos médicos. A anticitocina mais utilizada em março de 2010 no Paraná foi o ADA.

A prescrição e a utilização de uma anticitocina é uma importante decisão, pois pode gerar grande impacto na redução dos sintomas da AR e, consequentemente, melhora na qualidade de vida do paciente, acompanhada de significativa elevação dos custos para o SUS.²⁷ Avaliamos o custo de cada medicamento para o SUS, porém tal informação é insuficiente para subsidiar a escolha do médico na indicação das anticitocinas, pois há poucos estudos farmacoeconômicos no Brasil. Uma avaliação econômica foi realizada recentemente por Venson et al.,²⁸ a fim de verificar a relação custo-efetividade das anticitocinas para o tratamento da AR sob a perspectiva do SUS. Verificou-se que entre tais medicamentos, o ADA e o ETA apresentaram melhores valores de custo-efetividade (R$511.633,00 e R$437.486,00, respectivamente) em relação ao IFX (R$657.593,00). O IFX também apresentou maiores valores da razão custo-efetividade incremental por unidade de desfecho (RCEI), que foi de R$965.927,00, enquanto para o ADA e para o ETA esses valores foram, respectivamente, R$628.124,00 e R$509.974,00. No entanto, apesar das diferenças na relação custo-efetividade entre as anticitocinas, é importante que as três continuem sendo disponibilizadas à população, pois cada paciente pode responder de forma diferente ao tratamento.

Este estudo permitiu-nos traçar um perfil dos usuários de anticitocinas para o tratamento da AR no estado do Paraná, cadastrados no CEMEPAR. Além disso, foi possível verificar o custo mensal com medicamentos para o tratamento da AR no estado. Esses valores podem ser utilizados em posteriores avaliações econômicas do tipo custo-efetividade ou mesmo para avaliar o custo direto, sob perspectiva do SUS, do tratamento da AR no Paraná.

Recebido em 03/06/2011.

Aprovado, após revisão, em 14/12/2011.

Os autores declaram a inexistência de conflito de interesse.

Universidade Federal do Paraná - UFPR.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Mar 2012
• Data do Fascículo
  Abr 2012

Histórico

• Recebido
  03 Jun 2011
• Aceito
  14 Dez 2011