Baixa prevalência das manifestações extra-articulares renais, cardíacas, pulmonares e neurológicas nas espondiloartrites: análise do Registro Brasileiro de Espondiloartrites

Resumos

OBJECTIVE: To describe the extra-articular manifestations (cardiac, renal, pulmonary, and neurological), usually not related to spondyloarthritis (SpA), in a large cohort of Brazilian patients. MATERIALS AND METHODS: This retrospective study analyzed 1,472 patients diagnosed with SpA and cared for at 29 health care centers distributed in the five major geographic regions in the country, participating in the Brazilian Registry of Spondyloarthritis (BRS). All patients were assessed for the prevalence of major extra-articular manifestations (cardiac, renal, pulmonary, and neurological), classified according to the diagnosis [ankylosing spondylitis (AS), psoriatic arthritis (PsA), reactive arthritis (ReA), arthritis associated with inflammatory bowel disease (IBD), undifferentiated spondyloarthritis (uSpA), and juvenile SpA], and according to the clinical presentation (axial, peripheral, mixed, and enthesitis). RESULTS: Of the patients with SpA assessed, 963 had AS, 271 PsA, 49 ReA, 48 arthritis associated with IBD, 98 uSpA, and 43 juvenile SpA. Cardiac involvement was reported in 44 patients (3.0%), pulmonary involvement in 19 (1.3%), renal involvement in 17 (1.2%), and neurological involvement in 13 patients (0.9%). Most patients with visceral involvement had AS or PsA, and the mixed (axial + peripheral) and/or predominantly axial clinical form. CONCLUSION: Cardiac, renal, pulmonary, and neurological extra-articular manifestations are quite infrequent in SpA, ranging from 0.9% to 3% in this large Brazilian cohort, and affected predominantly patients with AS and PsA.

spondylitis; neurology; cardiology; pulmonary medicine; nephrology

ARTIGO ORIGINAL

Baixa prevalência das manifestações extra-articulares renais, cardíacas, pulmonares e neurológicas nas espondiloartrites: análise do Registro Brasileiro de Espondiloartrites

Carlos Ewerton Maia Rodrigues^I; Walber Pinto Vieira^II; Adriana B. Bortoluzzo^III; Célio Roberto Gonçalves^IV; José Antonio Braga da Silva^V; Antonio Carlos Ximenes^VI; Manoel B. Bértolo^VII; Sandra L. E. Ribeiro^VIII; Mauro Keiserman^IX; Rita Menin^X; Thelma L. Skare^XI; Sueli Carneiro^XII; Valderílio F. Azevedo^XIII; Elisa N. Albuquerque^XIV; Washington A. Bianchi^XV; Rubens Bonfiglioli^XVI; Cristiano Campanholo^XVII; Hellen M. S. Carvalho^XVIII; Izaias P. Costa^XIX; Angela P. Duarte^XX; Charles L. Kohem^XXI; Nocy H. Leite^XII; Sonia A. L. Lima^XIII; Eduardo S. Meirelles^XXIV; Ivânio A. Pereira^XXV; Marcelo M. Pinheiro^XXVI; Elizandra Polito^XXVII; Gustavo G. Resende^XXVIII; Francisco Airton C. Rocha^XXIX; Mittermayer B. Santiago^XXX; Maria de Fátima L. C. Sauma^XXXI; Valeria Valim^XXXII; Percival D. Sampaio-Barros^XXXIII

^IDoutor em Ciências Médicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP; Professor-Assistente, Universidade de Fortaleza - Unifor; Reumatologista do Hospital Geral de Fortaleza

^IIChefe do Serviço de Reumatologia, Hospital Geral de Fortaleza

^IIIEstatística, Instituto de Ensino e Pesquisa - Insper

^IVReumatologista, Hospital das Clínicas, HC-FMUSP

^VReumatologista, Universidade de Brasília - UnB

^VIDoutor em Reumatologia, FMUSP; Reumatologista, Hospital Geral de Goiânia

^VIIReumatologista, Universidade Estadual de Campinas - Unicamp

^VIIIReumatologista, Universidade Federal do Amazonas - UFAM

^IXReumatologista da Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre - PUC-RS

^XReumatologista, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP/SP

^XIReumatologista, Hospital Evangélico de Curitiba

^XIIReumatologista, Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ

^XIIIReumatologista, Universidade Federal do Paraná - UFPR

^XIVReumatologista, Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ

^XVReumatologista, Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro - SCMRJ

^XVIReumatologista, Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC-Campinas

^XVIIReumatologista, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP

^XVIIIReumatologista, Hospital de Base de Brasília

^XIXReumatologista, Universidade Federal do Mato Grosso do Sul - UFMS

^XXReumatologista, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE

^XXIReumatologista, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS

^XXIIReumatologista, Fundação Técnico-Educacional Souza Marques - FTESM

^XXIIIReumatologista, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

^XXIVOrtopedista, FMUSP

^XXVReumatologista, Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC

^XXVIReumatologista, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP

^XXVIIReumatologista, Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte - SCMBH

^XXVIIIReumatologista, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG

^XXIXReumatologista, Universidade Federal do Ceará - UFC

^XXXReumatologista, Escola de Saúde Pública da Bahia - ESP-BA

^XXXIReumatologista, Universidade Federal do Pará - UFPA

^XXXIIReumatologista, Universidade Federal do Espírito Santo - UFES

^XXXIIIReumatologista, FMUSP

^{Correspondência para}

RESUMO

OBJETIVO: Descrever as manifestações extra-articulares (cardíacas, renais, pulmonares e neurológicas) geralmente não relacionadas às espondiloartrites (EpA) em uma grande coorte de pacientes brasileiros.

MÉTODOS: Este estudo retrospectivo analisou 1.472 pacientes com o diagnóstico de EpA atendidos em 29 centros distribuídos pelas cinco principais regiões geográficas do Brasil, integrantes do Registro Brasileiro de Espondiloartrites. Todos os pacientes foram avaliados para a prevalência das principais manifestações extra-articulares (cardíacas, renais, pulmonares e neurológicas), divididas por diagnóstico [espondilite anquilosante (EA), artrite psoriásica (AP), artrite reativa (ARe), artrite associada a doença inflamatória intestinal (DII), EpA indiferenciada (EI) e EpA juvenil] e por forma clínica (axial, periférica, mista e entesítica).

RESULTADOS: Dentre os pacientes avaliados com EpA, 963 apresentavam EA, 271 AP, 49 ARe, 48 artrite associada a DII, 98 EI e 43 EpA juvenil. Acometimento cardíaco foi observado em 44 pacientes (3,0%), seguido por acometimento pulmonar em 19 (1,3%), renal em 17 (1,2%) e neurológico em 13 pacientes (0,9%). A maioria dos casos de acometimento visceral ocorreu nos pacientes com EA ou AP e naqueles com forma clínica mista (axial e periférica) e/ou predominantemente axial.

CONCLUSÃO: As manifestações extra-articulares cardíacas, renais, pulmonares e neurológicas são muito pouco frequentes nas EpA, variando de 0,9%-3% nesta grande coorte brasileira, estando mais associadas a EA e AP.

Palavras-chave: espondiloartropatias, neurologia, cardiologia, pneumologia, nefrologia.

INTRODUÇÃO

As espondiloartrites (EpA) englobam um conjunto de doenças reumáticas de origem imunológica com padrão familiar que apresentam características em comum, dentre elas a dor axial inflamatória, a artrite periférica, as entesites e a uveíte associada à sacroiliíte em indivíduos com predisposição genética (ligada ao antígeno de histocompatibilidade HLA-B27).¹ Esse conjunto de doenças inclui a espondilite anquilosante (EA), a artrite psoriásica (AP), a artrite reativa (ARe), as artrites associadas à doença inflamatória intestinal (DII) e as espondiloartrites indiferenciadas (EI).

Nesse amplo contexto, outros sistemas orgânicos podem estar envolvidos. Consideramos manifestações extra-articulares todas as condições e sintomas que não são diretamente relacionados ao sistema articular.² Essas manifestações podem ser divididas em dois grupos: aquelas relacionadas ao conceito das EpA, como o envolvimento de pele, olho, intestino ou aparelho urogenital, e aquelas refletindo mais um processo inflamatório crônico de longa evolução, que envolveria pulmão, coração, rins e sistema nervoso.² As manifestações relacionadas às EpA são relativamente frequentes (20%-60%),³ podendo ocorrer a qualquer momento da evolução da doença, e podem algumas vezes ser relacionadas ao processo inflamatório axial e periférico. Por outro lado, as manifestações renais, cardíacas, pulmonares e neurológicas são muito raras (1%-5%), frequentemente subclínicas, ocorrendo geralmente associadas à doença de longa evolução, e não são relacionadas às manifestações articulares.²

Desse modo, o objetivo deste estudo foi descrever a prevalência das manifestações extra-articulares das EpA em pacientes brasileiros a partir de um banco de dados nacional, que englobou os principais centros terciários do Brasil, com enfoque para as manifestações renais, pulmonares, cardíacas e neurológicas.

MATERIAL E MÉTODOS

Este artigo representa um estudo descritivo e transversal desenvolvido por vários centros de atenção terciária no Brasil, participantes do Registro Brasileiro de Espondiloartrites (RBE), representando as cinco macrorregiões brasileiras, com pacientes atendidos no período entre janeiro de 2006 e dezembro de 2009. Um protocolo comum de investigação foi aplicado a 1.472 pacientes consecutivos com diagnóstico de EpA. O diagnóstico de EA foi considerado quando os pacientes preenchiam os critérios de Nova York modificados;⁴ AP quando preenchiam os critérios de Moll e Wright;⁵ ARe quando oligoartrite inflamatória assimétrica de membros inferiores estava associada a entesopatia e/ou dor lombar inflamatória após infecções entérica e/ou urogenital;⁶ e artrite associada à DII nos casos de dor axial inflamatória e/ou acometimento articular periférico associado à DII (doença de Chron ou colite ulcerativa).⁷ EpA juvenil foi considerada quando os pacientes iniciavam os sintomas de uma EpA antes dos 16 anos de idade.⁷

Os pacientes foram avaliados para a prevalência das principais manifestações extra-articulares (cardíacas, pulmonares, renais e neurológicas). Foram consideradas as manifestações descritas na Tabela 1. Os pacientes foram avaliados quanto aos diagnósticos clínicos (EA, AP, ARe, artrite associada à DII, EI e EpA juvenil) e quanto às formas clínicas (axial, periférica, entesítica e mista).

RESULTADOS

Acometimento cardíaco

Em um conjunto de 1.472 pacientes com diagnóstico de EpA, 44 (3%) apresentaram acometimento cardíaco, notadamente distúrbios de condução e bloqueios de ramo. Com relação ao diagnóstico clínico, o acometimento cardíaco foi mais frequente na EA e na AP; não houve caso de acometimento cardíaco na artrite associada à DII (Tabela 2). Com relação à forma clínica, foi mais frequente nas formas mista e axial (Tabela 3).

Acometimento pulmonar

Acometimento pulmonar foi referido por 19 pacientes (1,3%), que apresentavam fibrose pulmonar (apical e/ou achados inespecíficos) e espessamento pleural. Houve franco predomínio das alterações pulmonares nos pacientes com EA (Tabela 2). Quanto à forma clínica, predominaram os acometimentos misto e axial (Tabela 3).

Acometimento renal

Dezessete pacientes (1,2%) apresentaram comprometimento renal; alguns tiveram diagnóstico de nefropatia por IgA, e os demais mantinham quadro de hematúria crônica sem elucidação diagnóstica. Dentre os pacientes com comprometimento renal houve predomínio de EA e AP (Tabela 2). Quanto à forma clínica, predominou o quadro misto (Tabela 3).

Acometimento neurológico

Treze pacientes (0,9%) apresentaram envolvimento neurológico, predominantemente parestesias em membros inferiores, dificultando a deambulação; cinco pacientes tiveram diagnóstico confirmado de síndrome da cauda equina. Dentre os pacientes com comprometimento neurológico houve predomínio de EA (Tabela 2) e de forma clínica mista (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Este é o primeiro estudo que descreve as principais manifestações extra-articulares das EpA em um grande número de pacientes brasileiros, englobando indivíduos representativos das cinco regiões geográficas do país. As manifestações extra-articulares sistêmicas, apesar de raras, apresentam alta morbidade, devendo, portanto, ser diagnosticadas e tratadas precocemente.

Sintomas cardíacos em pacientes com EA são raramente referidos - a doença cardíaca ocorre em 2%-10% dos pacientes, principalmente naqueles com doença de longa evolução e com nenhuma associação à atividade da doença articular.² Nos indivíduos HLA-B27 positivos poderia ocorrer uma síndrome caracterizada por insuficiência aórtica (com regurgitação isolada, sem estenose) associada à dilatação da raiz da aorta e fibrose com retração das cúspides, que também poderia cursar com bloqueio atrioventricular completo acompanhado de endarterite obliterativa das pequenas artérias.⁸ A ocorrência de bloqueio atrioventricular grau III requerendo marca-passo sem causa definida em homens jovens parece estar associada à maior prevalência do HLA-B27,⁹ podendo ser considerada uma EI.¹⁰ Já a ocorrência de insuficiência aórtica nas EpA não é frequente atualmente,^11,12 como não o foi clinicamente no presente estudo. Nesta coorte brasileira, observamos 3% de acometimento cardíaco entre 1.472 pacientes avaliados, com predomínio nos pacientes com EA e AP, e forma clínica mista, seguida da forma axial.

Nos últimos anos, tanto EA quanto AP parecem estar associadas a um aumento da morbidade e mortalidade cardiovascular.^13,14 Extenso estudo comparando 28.208 pacientes com artrite reumatoide (AR), 3.066 com AP e 1.843 com EA com a população normal norte-americana revelou que tanto as doenças cardiovasculares quanto seus fatores de risco são mais frequentes na AR, na AP e na EA em relação a um grupo-controle pareado.¹⁵ Neste estudo brasileiro não foi avaliada ativamente a ocorrência de síndrome metabólica nos pacientes com EpA, o que deve ser objeto de estudo na segunda fase do RBE.

O envolvimento pulmonar na EA é incomum, e sua ocorrência é estimada em menos de 1% dos pacientes, principalmente na doença severa e de longa evolução.¹⁶ Observamos 1,3% de acometimento pulmonar nos pacientes com EpA, predominando as alterações fibróticas inespecíficas nas tomografias de alta resolução nos pacientes com EA. Estudos tomográficos, geralmente em pacientes com EA, têm também encontrado alterações tomográficas inespecíficas.^17-19 Essas alterações geralmente não têm relação direta com a evolução da doença. Envolvimento das articulações costovertebrais e anquilose da coluna torácica levarão à limitação da expansão torácica, o que pode afetar a capacidade respiratória do paciente, mas raramente leva a distúrbio respiratório restritivo, porque a função diafragmática está preservada.²

O acometimento renal sintomático costuma ser raro nos pacientes com EpA. A nefropatia por IgA é descrita em pacientes espondilíticos há décadas, caracterizada por hematúria e proteinúria (geralmente leves), com biópsia renal revelando depósitos mesangiais de IgA, sem mau prognóstico.²⁰ O achado mais frequente da investigação do acometimento renal nas EpA é a hematúria, geralmente microscópica; nesses casos, além da nefropatia por IgA deve-se pensar em nefropatia intersticial por anti-inflamatório não hormonal ou litíase renal.^21-23 Neste trabalho multicêntrico brasileiro, apenas 1,2% dos pacientes apresentavam quadro renal, preferencialmente hematúria crônica sem causa específica. Recente estudo nacional encontrou hematúria microscópica intermitente em 44,7% de 76 pacientes espondilíticos, dos quais apenas 10,5% dos casos poderiam ter etiologia glomerular.²⁴

A amiloidose renal, não descrita nesta coorte e muito raramente descrita nas séries latino-americanas,²⁵ costuma ser mais frequente em pacientes europeus com EpA. Ela foi causa de óbito em 13% dos pacientes espondilíticos de uma coorte finlandesa acompanhada por longo prazo.²⁶ Estudo espanhol utilizando o método de aspiração de gordura abdominal encontrou amiloidose em 7% de 107 pacientes avaliados.²⁷

O envolvimento neurológico nas EpA é uma manifestação clínica encontrada quase exclusivamente na EA. Em nossa coorte, dos 13 pacientes que apresentaram manifestações neurológicas, oito tinham EA. As alterações neurológicas descritas na literatura com mais frequência são a subluxação atlantoaxial e a síndrome da cauda equina.^28,29 Uma revisão recente da literatura avaliando a evolução das complicações neurológicas após fratura de coluna revelou mortalidade de 17,7% após três meses.³⁰

Em conclusão, manifestações extra-articulares (cardíacas, renais, pulmonares e neurológicas) são extremamente raras nas EpA em pacientes brasileiros, variando de 0,9%-3%, condizente com os dados da literatura.¹ Tais manifestações devem ser consideradas em pacientes com doença refratária e de longa evolução. O diagnóstico exige forte grau de suspeição clínica, em virtude de os sintomas serem inespecíficos e muitas vezes subclínicos; check-up inicial e controle regular dessas manifestações devem, portanto, ser parte necessária do acompanhamento desses pacientes.

Recebido em 24/10/2011.

Aprovado, após revisão, em 05/03/2012.

Percival Sampaio-Barros declara ter recebido grant de pesquisa da Federico Foundation. Os demais autores declaram a inexistência de conflito de interesse.

Suporte Financeiro: A versão eletrônica do Registro Brasileiro de Espondiloartrites é mantida por doação do laboratório Wyeth/Pfizer Brasil, que não influencia na captação e análise dos dados, nem na redação e publicação dos artigos.

Registro Brasileiro de Espondiloartrites.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Maio 2012
• Data do Fascículo
  Jun 2012

Histórico

• Recebido
  24 Out 2011
• Aceito
  05 Mar 2012