Síndrome da encefalopatia posterior reversível (PRES) e lúpus eritematoso sistêmico: relato de dois casos

Resumos

The posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is a novel entity clinically manifested by headache, changes of sensorium, seizures, and visual loss. PRES pathogenesis has not been fully clarified. The entity can be associated to a variety of clinical conditions, mainly hypertension, renal insufficiency and immunosuppressive therapy. A possible link of autoimmune disorders with PRES has been recently hypothesized. We herein describe two cases of systemic lupus erythematosus whereby PRES was triggered by different factors.

systemic lupus erythematosus; neuropsychiatric manifestations; posterior encephalopathy syndrome

COMUNICAÇÃO BREVE

Síndrome da encefalopatia posterior reversível (PRES) e lúpus eritematoso sistêmico: relato de dois casos

Aline de Souza Streck^I; Henrique Luiz Staub^II; Caroline Zechlinski Xavier de Freitas^I; Luis Marrone^III; Jaderson Costa^IV; Giovani Gadonski^V

^IReumatologista, Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS

^IIReumatologista; Professor do Departamento de Reumatologia do Hospital São Lucas, PUCRS

^IIINeurologista, Membro do Serviço de Neurologia do Hospital São Lucas, PUCRS

^IVNeurologista; Professor do Departamento de Neurologia do Hospital São Lucas, PUCRS

^VNefrologista, Membro do Serviço de Nefrologia do Hospital São Lucas, PUCRS

^{Correspondência para}

RESUMO

A síndrome da encefalopatia posterior reversível (PRES) é uma entidade nova clinicamente caracterizada por cefaleia, alterações sensoriais, convulsões e perda visual. A patogenia da PRES ainda não foi esclarecida. A PRES pode estar associada a uma variedade de condições clínicas, principalmente hipertensão, insuficiência renal e terapia imunossupressora. Uma possível associação de doenças autoimunes com PRES foi recentemente sugerida. Aqui descrevemos dois casos de lúpus eritematoso sistêmico nos quais a PRES foi deflagrada por diferentes fatores.

Palavras-chave: lúpus eritematoso sistêmico, manifestações neuropsiquiátricas, síndrome da encefalopatia posterior reversível.

Uma síndrome caracterizada por cefaleia, alterações do estado mental, convulsões e perda visual transitórias foi originalmente descrita em 1996 em 15 pacientes. Edema vasogênico da substância branca dos lobos occipital e parietal foi a marca registrada nesses pacientes.¹ Em 2000, Casey et al.² propuseram o termo síndrome da encefalopatia posterior reversível (PRES) para essa entidade.

A patogênese da PRES ainda não é completamente entendida. Falência de autorregulação com resultante vasodilatação, como visto na encefalopatia hipertensiva, é frequentemente citada como mecanismo plausível. Vasoespasmo e alterações isquêmicas são também postuladas.³ Na ressonância magnética (RM), hiperintensidade subcortical em T2 sem impregnação em regiões parieto-occipitais é típico. Outras estruturas como tronco cerebral, cerebelo e lobos frontal e temporal podem também estar envolvidas. Anormalidades da substância branca subcortical são a regra, mas o córtex e os gânglios da base são eventualmente afetados.⁴

A PRES pode resultar de um número de morbidades associadas, incluindo desordens autoimunes. Até o momento, o assunto foi raramente abordado no cenário da reumatologia. Aqui descrevemos dois casos de PRES em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES).

Caso 1: Mulher de 30 anos de idade, branca, com diagnóstico de LES desde os 19 anos, vinha sob pulsoterapia de metilprednisolona (MP) 1 g/dia devido a uma nefrite anti-DNA positiva. No quarto dia de tratamento a paciente apresentou subitamente cefaleia intensa e hemianopsia direita. O estado mental era normal. Naquele momento, a pressão arterial era 160/80 mmHg e a creatinina era de 1,31 mg/dL (seis meses antes, a creatinina era de 0,72 mg/dL). Níveis de sódio e potássio eram normais. Uma tomografia computadorizada (TC) de crânio não revelou particularidades. A RM de crânio com T2 e sequências em fluid-attenuated inversion recovery (RM-T2/FLAIR) mostrou hiperintensidade subcortical em T2 sem impregnação em ambos os lobos occipitais (Figura 1). A pulsoterapia de MP foi interrompida, e analgésicos foram prescritos. As anormalidades visuais melhoraram em 72 horas e resolveram em um prazo de cinco dias. Passados 10 dias, a paciente estava assintomática. Três semanas depois, uma nova RM-T2/FLAIR não evidenciou hiperintensidade subcortical ou cortical em lobos occipitais.

Caso 2: Mulher de 39 anos de idade, branca, com LES diagnosticado dois anos antes, vinha sob corticoterapia em dose baixa e tratamento com azatioprina devido à trombocitopenia. Devido a um episódio recente de anemia hemolítica grave (hemoglobina 1,7 g/L), a paciente foi submetida à pulsoterapia de MP e infusão de imunoglobulina endovenosa. Subsequentemente, pneumonite bacteriana e uma infecção por cateter requereram cuidados em terapia intensiva e uma longa internação hospitalar. Após a recuperação clínica, a paciente recebeu alta hospitalar em bom estado. Uma semana depois, foi reinternada devido a uma colangite aguda, que necessitou de tratamento endoscópico seguido por colecistectomia. Na sequência, a paciente evoluiu com múltiplos abscessos intra-hepáticos. Depois de duas semanas na enfermaria recebendo antibióticos, a paciente, que apresentava hemólise autoimune concomitante, apresentou elevação de níveis pressóricos, cefaleia, convulsão e confusão mental. A TC de crânio foi normal, bem como o exame liquórico. A RM-T2/FLAIR de crânio revelou achados típicos de PRES em subcórtex de lobos occipitais e parietais (Figura 2). Melhora neurológica foi obtida por meio do ajuste de níveis pressóricos. A RM-T2/FLAIR efetuada após duas semanas mostrou regressão considerável dos achados atribuíveis à PRES (Figura 3). Decorrido um mês, a paciente faleceu devido a uma sepse refratária.

A PRES é uma desordem enigmática potencialmente deflagrada por uma variedade de condições, mais comumente crise hipertensiva, insuficiência renal e terapia imunossupressora.⁵ Outras possíveis etiologias incluem eclampsia,⁶ transplantes⁷ e infecções sistêmicas.⁸ Uma paciente de 58 anos em quimioterapia com gemcitabina e cisplatina para tumor de vesícula desenvolveu PRES, de acordo com descrição de Kwon et al.⁹ Nosso grupo recentemente descreveu o caso de uma paciente de 74 anos com tumor pancreático que também evoluiu com PRES após terapia com gemcitabina.¹⁰ De interesse, em uma série de 120 casos de PRES, foram identificadas desordens autoimunes em 45% dos pacientes.¹¹

A primeira descrição de PRES em lúpicos foi muito recente (2006). A patogênese da PRES em pacientes com LES é provavelmente multifatorial: hipertensão arterial, nefrite, atividade da doença e drogas imunossupressoras têm sido implicadas. Um papel para mecanismos imunes na fisiopatologia da PRES pode estar obscurecido por essas condições concorrentes.¹²

No primeiro caso aqui reportado, a PRES foi diagnosticada em uma paciente com nefrite lúpica ativa sob pulsoterapia de MP. Tanto a doença renal quanto a infusão de MP podem ter deflagrado a PRES nesse caso, mas a rápida melhora neurológica após a suspensão da MP favorece a última hipótese. No segundo paciente, a PRES pareceu estar associada à doença ativa (hemólise), infecção (abscessos hepáticos) e crise hipertensiva, provavelmente a última sendo mais relevante, devido à resposta clínica a drogas anti-hipertensivas. Destaca-se que alterações visuais estiveram presentes somente no primeiro caso. No segundo caso, diferente do primeiro, lesões parietais foram observadas em adição às alterações occipitais.

Revisando a literatura recente, a PRES manifestada por convulsões e perda visual foi reportada em um caso de LES em 2007.¹³ Em 2008, quatro novos casos de PRES foram descritos em adultos com LES.¹⁴ Uma paciente com nefrite lúpica e PRES evoluiu com hemorragia intraparenquimatosa e subaracnoide, de acordo com descrição de 2010.¹⁵ Recentemente, a síndrome de Balint (entidade caracterizada por sacadas visuais imprecisas, ataxia óptica e simultagnosia) se apresentou como PRES em paciente com LES.¹⁶ Digno de nota, duas descrições apontaram para a ocorrência de PRES no LES juvenil.^17,18

Varaprasad et al.¹⁹ revisaram os dados de 13 pacientes com LES e PRES entre 2006-2010: todos tinham doença ativa e hipertensão arterial. Seis pacientes tiveram PRES como parte de sua apresentação inicial do LES, e nove apresentavam nefrite. Quatro pacientes estavam sob terapia com ciclofosfamida quando desenvolveram PRES.¹⁹ Interessante notar que a associação de PRES com atividade lúpica já havia sido postulada.^11,20

Embora o neurolúpus clássico inclua convulsões e psicose, uma variedade de outros achados como mielopatia, neuropatia óptica, meningite, disfunção cognitiva e infartos cerebrais associados a anticorpos antifosfolípides podem ser vistos na doença.²¹A PRES poderia representar uma forma particular de manifestação neurológica do LES, com achados característicos na RM e prognóstico geralmente favorável. Anti-hipertensivos, anticonvulsivantes e cuidados de suporte compreendem o pilar do tratamento.^12,22

Em suma, reportamos aqui os primeiros dois casos de PRES em pacientes brasileiros com LES. Pulsoterapia de MP, doença ativa, hipertensão e infecção foram possíveis "gatilhos". Em termos práticos, pacientes com LES que apresentem cefaleia, sensório alterado, convulsões e perda visual são suspeitos de apresentarem PRES. Se os mecanismos intrínsecos que geram PRES em pacientes com LES são associados a comorbidades ou à doença em si, são questões a serem resolvidas no futuro.

Recebido em 01/11/2011

Aprovado, após revisão, em 27/6/2012

Os autores declaram a inexistência de conflito de interesse.

Departamento de Reumatologia do Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Out 2012
• Data do Fascículo
  Out 2012

Histórico

• Recebido
  01 Nov 2011
• Aceito
  27 Jun 2012