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Revista Brasileira de Reumatologia

Print version ISSN 0482-5004

Rev. Bras. Reumatol. vol.52 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042012000600004 

ARTIGO ORIGINAL

 

Efeito da hidrocinesioterapia sobre qualidade de vida, capacidade funcional e qualidade do sono em pacientes com fibromialgia

 

 

Kyara Morgana Oliveira Moura SilvaI; Silvia Jurema Pereira TucanoI; Claudia KümpelII; Antonio Adolfo Mattos de CastroIII; Elias Ferreira PortoIV

IFisioterapeuta; Membro do grupo de pesquisa sobre hidroterapia em doenças crônicas, Universidade Adventista de São Paulo - UNASP
IIMestre; Professora dos Cursos de Fisioterapia e Administração, UNASP
IIIDoutorando, Universidade Federal de São Paulo - Unifesp; Professor do curso de Fisioterapia, Universidade Federal do Pampa - Unipampa
IVDoutorando, Unifesp; Professor do curso de Fisioterapia, UNASP

Correspondência para

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: A síndrome da fibromialgia acomete 8% da população com mais de 40 anos de idade. Dos pacientes com fibromialgia, 75% queixam-se de má qualidade do sono.
OBJETIVO: Avaliar os efeitos da hidrocinesioterapia sobre a capacidade funcional e a qualidade de sono em pacientes com fibromialgia.
MÉTODOS: As pacientes foram atendidas na policlínica da UNASP. Foram avaliadas 60 pacientes portadoras de fibromialgia na faixa etária entre 30 e 65 anos. Das pacientes avaliadas, 20 foram excluídas e 10 desistiram devido à impossibilidade de apresentar-se no horário do programa de exercícios. Todas as pacientes responderam aos seguintes questionários: Questionário sobre o Impacto daFibromialgia (QIF), Índice da Qualidade do Sono de Pittsburgh e Escala de Sonolência de Epworth. As sessões foram realizadas duas vezes por semana, com duração de 60 minutos cada, por um período de dois meses.
RESULTADOS: A média da idade das pacientes foi de 45 anos; 66% eram trabalhadoras ativas e 34% estavam afastadas do trabalho. Verificouse que imediatamente após participarem do programa da hidrocinesioterapia, as pacientes apresentaram melhora nos seguintes aspectos avaliados por meio do QIF: capacidade funcional, absenteísmo ao trabalho, capacidade de serviço, intensidade da dor, fadiga, cansaço matinal, rigidez (P < 0,0001), ansiedade (P = 0,0013) e depressão (P < 0,0001). Houve também melhora da qualidade do sono (P < 0,0001) e no grau de sonolência diurna (P = 0,0003).
CONCLUSÃO: A hidrocinesioterapia promove melhora de qualidade do sono, capacidade funcional, situação profissional, distúrbio psicológicos e sintomas físicos da síndrome em pacientes com fibromialgia.

Palavras-chave: fibromialgia, sono, hidroterapia, qualidade de vida.


 

 

INTRODUÇÃO

A síndrome da fibromialgia (SFM) é uma das doenças reumatológicas mais frequentes, caracterizada por dor musculoesquelética difusa e crônica, com pontos sensíveis (tender points) nos músculos ou na junção miotendinosa. São 18 tender points situados em locais distintos do corpo.1-3

Sua etiologia ainda é desconhecida, e sua fisiopatologia não está totalmente esclarecida. Entretanto, há evidências sobre alterações metabólicas e de oxigenação nas fibras musculares, desequilíbrio entre a percepção dolorosa e os mecanismos das vias aferentes, além de diminuição dos níveis de serotonina e endorfina.4 A fisiopatologia da SFM é multicausal, e vários experimentos demonstram que atuações não coordenadas dos mecanismos de nocicepção e de inibição da dor resultam de uma distorção sensorial.5

Segundo Weidebach,6 a SFM não era uma doença bem definida clinicamente antes da década de 1970, quando foram publicados os primeiros achados que deram margem para pesquisas mais aprofundadas sobre a doença. Contrariamente ao que se pensava, ela não é uma doença inflamatória, não gera comprometimentos articulares, nem causa deformidades.

Contudo, considerando seu caráter crônico, a SFM causa impacto negativo na qualidade de vida de seus portadores.

Em 1990, o American College of Rheumatology (ACR) definiu os seguintes critérios de classificação e diagnóstico para a SFM: 1) queixas frequentes de dor difusa por um período de pelo menos três meses; e 2) apresentação de dor difusa em no mínimo 11 dos 18 tender points padronizados. Considerando que tanto os exames laboratoriais de atividades inflamatórias quanto os de imagem são normais, o diagnóstico da SFM é prioritariamente clínico.6,7

Ribeiro e Proietti8 afirmam que além da dor e da sensibilidade dos tender points, os pacientes também apresentam irregularidades no sono, fadiga, rigidez matinal, diminuição da capacidade funcional, ansiedade e depressão, que reduzem a capacidade do paciente de realizar as tarefas domésticas básicas. Todos esses sintomas prejudicam a vida social e profissional do fibromiálgico.

Cerca de 75% dos pacientes com SFM queixam-se de má qualidade do sono, o que é atribuído a uma desordem eletroencefálica, pela ausência da última fase do sono, chamada sono REM (rapid eye movement).9 Segundo Dinges et al.,10 a sonolência diurna é uma das alterações mais frequentes do paciente com SFM. Neste sentido, Ferro et al.11 mostraram que a má qualidade de sono está relacionada com maior predisposição a outras doenças. Affleck et al.12 mostraram a relação entre dor e sono em pacientes com SFM, e concluíram que uma das maiores queixas é a perda do sono vinculada à dor difusa. Martinez et al.13 mostraram associação entre os números de tender points e a perda da capacidade funcional, e que pacientes com SFM têm prejuízos em relação a pessoas saudáveis.

A hidrocinesioterapia, geralmente praticada em água aquecida entre 32ºC e 33ºC, é fortemente indicada para o tratamento da SFM. Durante a imersão, os estímulos sensoriais competem com os estímulos dolorosos, interrompendo o ciclo da dor.14 Os efeitos estão relacionados a alívio da dor, diminuição dos espasmos, relaxamento muscular, aumento da amplitude de movimento, aumento da circulação sanguínea, fortalecimento muscular, aumento da resistência muscular e melhora na autoestima.15

O presente estudo teve como objetivo verificar a melhora de dor, irregularidades do sono, fadiga muscular, depressão, ansiedade e redução das atividades da vida diária em pacientes portadores de SFM submetidos à hidrocinesioterapia.

 

MÉTODOS

Este é um estudo prospectivo de autocontrole em que foram avaliadas 60 pacientes com diagnóstico clínico de SFM, seguindo os critérios do ACR (paciente com dor difusa com duração igual ou superior a três meses e presença de dor à palpação em 11 ou mais dos 18 tender points). Das 60 pacientes avaliadas, 20 não preencheram os critérios de inclusão e 10 desistiram devido à impossibilidade de se apresentar ao horário do programa. Foram incluídas no estudo 30 mulheres na faixa etária entre 35-65 anos e com capacidade cognitiva de entender os propósitos do estudo e de assinar o termo de consentimento livre e esclarecido, independente de estado civil, raça, religião e aspectos socioeconômicos. Foram excluídas do estudo as pacientes praticantes de musculação e de outras atividades físicas em academia previamente ao início do programa de hidrocinesioterapia, e as que apresentavam algum tipo de doença dermatológica, alterações cardiorrespiratórias incompatíveis com a realização de exercício físico aeróbico e comorbidades graves.

O programa de hidrocinesioterapia foi realizado em piscina aquecida a 32ºC, em área coberta no setor de hidroterapia na Policlínica do Centro Universitário Adventista de São Paulo (UNASP). A coleta dos dados foi processada somente após a aprovação do Comitê de Ética institucional.

Todas as pacientes foram avaliadas antes e imediatamente após a intervenção pelo mesmo avaliador, por meio de uma ficha contendo dados demográficos e clínicos. Para avaliar a qualidade de vida das pacientes, utilizou-se o Questionário sobre o Impacto da Fibromialgia (QIF). O QIF é um instrumento de avaliação da qualidade de vida específico para pacientes com SFM, composto de 19 questões relacionadas à capacidade funcional, situação profissional, bem-estar geral, distúrbios psicológicos (como ansiedade e depressão) e sintomas físicos (como dor, sono, fadiga e rigidez), organizadas em 10 itens. Quanto maior o escore, maior é o impacto da SFM na qualidade de vida do indivíduo. Burckhardt et al.16 concluíram que o QIF é válido para ser utilizado em situações clínicas e de pesquisa.

Para avaliação da qualidade do sono utilizou-se o Índice da Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP), um instrumento com confiabilidade e validade previamente estabelecidas. Esse questionário é composto de 19 itens, agrupados em sete componentes, cada qual pontuado em uma escala de 0-3. Os componentes são: 1) qualidade subjetiva do sono; 2) latência do sono; 3) duração do sono; 4) eficiência habitual do sono; 5) alterações do sono; 6) uso de medicações para o sono; e 7) disfunção diurna. Os escores dos sete componentes são somados para conferir uma pontuação global do IQSP, que varia de 0-21. Pontuações de 0-4 indicam boa qualidade do sono; de 5-10 indicam qualidade ruim; e acima de 10 indicam distúrbio do sono.17

A Escala de Sonolência de Epworth (ESE) foi aplicada para avaliar e quantificar o grau de sonolência durante oito atividades rotineiras. As respostas variam de 0-24 pontos, e 10 pontos é o divisor da normalidade.18

O protocolo de tratamento foi aplicado duas vezes por semana, composto de 15 sessões de 60 minutos cada, inteiramente em meio aquático, de maneira coletiva, respeitando os limites individuais e a evolução de cada paciente. Foi aferida a pressão arterial antes de cada sessão de hidrocinesioterapia. O programa terapêutico, em cada sessão de atendimento, compõe-se de quatro fases: 1) aquecimento global com caminhada por toda a extensão da piscina em linha reta para frente, para trás e com passada lateral (por 5 minutos); 2) alongamento muscular de membros superiores e inferiores e da musculatura dorsal (por 15 minutos - as posições de alongamento foram mantidas por 20 segundos e realizadas duas vezes, consecutivamente); 3) exercícios ativos livres para membros superiores e inferiores, inicialmente sem carga externa e evoluindo para exercícios com utilização de espaguetes e pesos aquáticos que variam de 0,5-1 kg (por 30 minutos - os treinos foram cumpridos com frequência de três séries de 12 repetições); e 4) relaxamento, com alongamentos ativos de membros superiores e inferiores e cadeia posterior e anterior de tronco, associados a exercícios respiratórios, promovendo relaxamento progressivo (duração de 10 minutos).

Análise estatística

Os dados estão expressos como média e desvio padrão. O teste Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para analisar a normalidade dos dados. Usamos o teste t de Student para analisar os dados pré- e pós-intervenção. Considerou-se P < 0,05 estatisticamente significativo. O tamanho da amostra foi calculado com base na variável desfecho qualidade do sono, a partir da equação efeito esperado/desvio padrão (E/S). Neste estudo, o efeito esperado escolhido foi 4 pontos a menos entre a pré- e a pós-intervenção (diferença clínica minimamente importante), e o desvio padrão da amostra considerada foi a variabilidade da pontuação do IQSP. Portanto, para um α = 0,05 e um poder estatístico de β = 0,8, eram necessárias 27 pacientes para poder amostral. Todas as pacientes, mesmo as que participaram de apenas uma sessão de treinamento, foram avaliadas utilizando-se o método de intenção de tratar.

 

RESULTADOS

Fizeram parte deste estudo 30 pacientes com SFM com média de idade de 50,8 ± 12,5 anos (35-65 anos). As pacientes que apresentavam atividade profissional somavam 34,14%, e as que estavam afastadas do serviço por razões de saúde, 24,39%. Em relação ao número de tender points, obteve-se média de 14,8 ± 3,1 pontos. As demais características encontram-se na Tabela 1.

 

 

Quanto ao impacto da SFM, verificou-se que inicialmente as pacientes tinham alteração da capacidade funcional, absenteísmo ao trabalho elevado, redução da capacidade de serviços, alta intensidade de dor, fadiga, cansaço matinal, rigidez e depressão.

Imediatamente após o programa de hidrocinesioterapia, houve melhora significativa desses domínios (P < 0,0001). Houve melhora significativa quanto à ansiedade (P = 0,0013); porém, na avaliação do bem-estar não houve melhora significativa (P = 0,05) (Tabela 2).

 

 

Quanto à qualidade do sono, verificou-se que inicialmente os pacientes tinham alteração no sono; no entanto, imediatamente após o programa de hidrocinesioterapia, houve melhora significativa de 39,5 ± 6,29 para 33,2 ± 6,60 pontos (P < 0,0001) (Figura 1). Do mesmo modo, a qualidade do sono, inicialmente alterada, sofreu melhora significativa após o programa de hidrocinesioterapia, com o grau de sonolência passando de 13,8 ± 7,28 para. 10,1 ± 7,36; P = 0,0003 (Figura 2).

 

 

 

 

O impacto da SFM não correlacionou-se positivamente com a qualidade do sono. No entanto, as pacientes mais impactadas pela SFM relataram piora na qualidade do sono (r = 0,54; P = 0,0039) (Figura 3).

 

 

A intensidade da dor correlacionou-se positivamente com o grau de sonolência. Já as pacientes mais impactadas pela SFM também apresentaram piora no grau de sonolência (r = 0,049; P = 0,0024) (Figura 4).

 

 

DISCUSSÃO

O achado original deste estudo foi que a hidrocinesioterapia mostra-se eficaz na melhora do sono e da capacidade funcional de pacientes com SFM após 15 sessões de tratamento.

Acredita-se que a SFM apresenta em sua patogenia alterações nos sistemas musculoesquelético, neuroendócrino e nervoso central. Como a dor muscular é o principal sintoma da doença, pensou-se no sistema musculoesquelético como causa primária da síndrome. Histologicamente, foram identificadas anormalidades na estrutura do músculo de pacientes com SFM, como fibras atrofiadas e fibras elásticas ou reticulares que não são vistas no tecido muscular normal. Vale também ressaltar a presença de alterações funcionais, como redução na concentração de fosfato de alta energia, diminuição na oxigenação muscular e fluxo sanguíneo prejudicado.19 Essas alterações são semelhantes às de pessoas com mau condicionamento físico sem qualquer doença. Por isso, esses estudos não progrediram.

Sabe-se que a terapêutica medicamentosa isolada não tem sido eficiente no tratamento da doença, tornando indispensável a realização de estudos que buscam recursos para a redução dos sintomas dolorosos. Com base em estudos que preconizavam a fisioterapia no tratamento da SFM, a abordagem terapêutica desta pesquisa consistiu na utilização de um programa preestabelecido de exercícios aquáticos.

Os efeitos fisiológicos da hidrocinesioterapia advêm de uma combinação dos efeitos físicos da água (térmicos/mecânicos) com os efeitos do exercício.11 De fato, na piscina terapêutica as atividades podem ser executadas com maior facilidade devido à redução da força gravitacional. Isso permite a realização de exercícios com menos dor e de execução mais fácil que no solo. Portanto, a hidrocinesioterapia, além de permitir o relaxamento muscular por meio da água aquecida, proporciona aos fibromiálgicos um tratamento com melhora da autoconfiança e evolução mais rápida.20

O QIF é um instrumento que tem sido usado em vários estudos clínicos para avaliar a função física e o impacto da SFM na qualidade de vida dos pacientes.21 Ele avalia a qualidade de vida especificamente em pacientes fibromiálgicos, juntamente com questões relacionadas à capacidade funcional, situação profissional, distúrbios psicológicos e sintomas físicos. Sua versão para a língua portuguesa foi validada em 2006,22 e mostrou-se um instrumento de fácil compreensão e aplicação, válido e confiável para medir a capacidade funcional e o estado de saúde de pacientes com SFM, auxiliando, assim, no diagnóstico e no tratamento da doença.

Em nosso estudo, confirmamos os achados de alteração na qualidade do sono e de melhora da mesma após a implementação da hidrocinesioterapia. Estudos mostram que o sono não reparador está presente em 76%-90% dos pacientes com SFM, em comparação a 10%-30% dos indivíduos saudáveis.23 Má qualidade do sono foi observada em 99% dos voluntários no estudo realizado por Theadom et al.,24 que avaliaram 101 pacientes diagnosticados com fibromialgia e avaliados pelo PSQI. A qualidade do sono foi significativamente previsora de dor, fadiga e funcionamento social em pacientes com SFM.

A qualidade do sono é difícil de definir e mensurar, por ser muito complexa e variar de um indivíduo para o outro. Ela inclui aspectos quantitativos, como números de despertares, duração e latência do sono, e outros aspectos como profundidade, tranquilidade e sensação de descanso após o sono.25

Em nosso estudo, o instrumento utilizado para mensuração da qualidade subjetiva do sono foi o PSQI, validado em português por Bertolazi.26 O PSQI fornece um índice de gravidade e natureza do distúrbio do sono no último mês, e é um método seguro, confiável, não invasivo e fácil de aplicar.26 No pré-tratamento, despertares noturnos frequentes e poucas horas de sono alcançaram uma média de 39,5 pontos. Após a intervenção, aproximadamente 80% dos pacientes tiveram melhora na qualidade de sono, reduzindo a média para 33 pontos. Esses achados nos fazem acreditar que a hidrocinesioterapia auxilia nas correções de distúrbios do sono, melhorando a qualidade do sono.

Outra ferramenta utilizada foi a ESE, desenvolvida em 1991 por Dr. John W. Murray para avaliar a ocorrência de sonolência diurna excessiva.27 Segundo o autor, assim como qualquer outro método-questionário, a mensuração não é subjetiva, apesar de depender da habilidade de leitura, compreensão e resposta honesta do paciente.28 Neste estudo, os pacientes apresentaram sonolência excessiva para realizar as atividades de vida diária no pré-tratamento, com média de 13,88 pontos observada pela ESE. Essa sonolência excessiva pode estar associada com os frequentes despertares noturnos, fazendo com que o ciclo sono/vigília seja alterado. Tais alterações no padrão do sono podem resultar em cansaço e fadiga no dia seguinte. No pós-tratamento, a média foi de 10 pontos, o que mostrou melhora significativa. Em um estudo no qual a ESE foi utilizada em 30 voluntários fibromiálgicos, a ocorrência de sonolência diurna foi associada com maior gravidade da SFM, com alterações mais acentuadas nas polissonografias.29

A melhora do grau de sonolência e da qualidade do sono pode estar relacionada com aumento da serotonina, produzida pelos efeitos dos exercícios aeróbios realizados na água a 32ºC. Segundo Goldenberg et al.,30 os pacientes com SFM têm redução de serotonina, o que desregula o sono desses indivíduos. Por outro lado, com o nível de serotonina aumentado, há maior produção de melatonina, que tem como funções regular o sono e melhorar a qualidade do mesmo, proporcionando a sensação de descanso.

Neste estudo, os pacientes com SFM apresentaram redução da capacidade funcional. Segundo Chaitow et al.,31 os pacientes com SFM apresentam músculos descondicionados, tendência a microtraumatismos musculares, dor e fadiga crônica. A melhora da capacidade funcional desses indivíduos está relacionada com os efeitos dos exercícios aeróbicos na água, principalmente sobre o sistema cardiovascular e muscular esquelético, que proporciona: aumento do débito cardíaco;32 desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a direita, aumento da capilaridade muscular e diminuição da resistência à difusão de O2 das hemácias para as fibras musculares contráteis;33 e remodelamento dos músculos exercitados, com transformação das fibras tipo II B para II A e aumento do número, do tamanho e da concentração enzimática das mitocôndrias das células musculares de contração lenta.34

Uma das limitações deste estudo foi a não realização da polissonografia, que é o padrão ouro para avaliação da qualidade do sono. No entanto, os resultados não são invalidados, considerando-se a confiabilidade de nosso método.

 

CONCLUSÃO

A hidrocinesioterapia está bem indicada para pacientes com SFM, sendo importante para a melhora de qualidade do sono, capacidade funcional, situação profissional, distúrbios psicológicos e sintomas físicos da síndrome.

A avaliação da qualidade de vida antes e após a terapia indicou melhora na percepção subjetiva das condições físicas e psicológicas. Desse modo, as intervenções destinadas a melhorar a qualidade do sono e a capacidade funcional podem contribuir para a melhora da saúde e qualidade de vida de pacientes com SFM.

 

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Elias F. Porto, pela orientação deste trabalho, e à Prof.ª Cláudia Kumpel, pela ajuda na realização deste.

 

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Correspondência para:
Silvia Jurema Pereira Tucano
Universidade Adventista de São Paulo - UNASP
Estrada de Itapecerica, 5859, Capão Redondo
CEP: 05858-001. São Paulo, SP, Brasil
E-mail: silvinha_tucano@hotmail.com

Recebido em 08/11/2011.
Aprovado, após revisão, em 05/09/2012.
Os autores declaram a inexistência de conflito de interesse.

 

 

Comitê de Ética: FR - 460754.
Centro Universitário Adventista de São Paulo - UNASP.

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