Níveis séricos de vitamina B12 não se relacionam com baixa densidade mineral óssea em mulheres brasileiras na pós-menopausa

Resumos

INTRODUCTION: Osteoporosis and vitamin B12 deficiency are conditions with an increasing prevalence over time. It has been described an association between low serum vitamin B12, osteoporosis and increased risk of bone fractures, but the studies are heterogeneous and the results are controversial. OBJECTIVE: To investigate the association between plasma levels of vitamin B12 and bone mineral density in a group of asymptomatic women after menopause. METHODS: Asymptomatic postmenopausal women were consecutively invited to participate in this cross-sectional study. Bone mineral density (lumbar spine and femur) was measured by DXA Lunar Prodigy Vision, and blood levels of vitamin B12, calcium, phosphorus, bone alkaline phosphatase (BAF), and parathyroid hormone were determined. For the diagnostic of osteoporosis the World Health Organization criteria were considered. RESULTS: Seventy women were included, mean age 62.5 ± 7 years. Eighteen (25.7%) women had normal bone mineral density, 33 (47.1%) had osteopenia and 19 (27.1%) had osteoporosis. Six (8.6%) patients had wrist fracture; two (2.8%) reported a diagnosis of vertebral fracture and only one (1.4%) patient had suffered a hip fracture. The levels of vitamin B12 (mean ± SD, pg/mL) of women with normal bone mineral density, osteopenia and osteoporosis were 590.2 ± 364.3, 536.6 ± 452.3, and 590.2 ± 497.9, respectively (P = 0.881). Multiple regression analysis showed that body mass index and BAF were the main predictors of lumbar spine bone mineral density. CONCLUSION: The results indicate that vitamin B12 serum levels are not related to bone mineral density in this group of Brazilian postmenopausal women.

osteoporosis; postmenopausal; vitamin B 12; bone density

ARTIGO ORIGINAL

Níveis séricos de vitamina B12 não se relacionam com baixa densidade mineral óssea em mulheres brasileiras na pós-menopausa

Adriana Maria Kakehasi^I; Ariane Vieira Carvalho^II; Fabiana Alves Nunes Maksud^III; Alfredo José Afonso Barbosa^IV

^IDoutor; Professor-Associado, Departamento de Sistema Locomotor, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG

^IIAluna do curso de Medicina; Pesquisadora, Laboratório de Patologia Digestiva e Neuroendócrina, Faculdade de Medicina, UFMG

^IIIMestre em Medicina; Professor-Assistente, Faculdade de Medicina, UFMG

^IVPós-doutorado; Professor Titular, Laboratório de Patologia Digestiva e Neuroendócrina, Faculdade de Medicina, UFMG

^{Correspondência para}

RESUMO

INTRODUÇÃO: Osteoporose e deficiência de vitamina B12 são condições de prevalência crescente com o envelhecimento. A associação entre níveis séricos de vitamina B12, baixa massa óssea e risco aumentado de fraturas ósseas tem sido descrita, mas os estudos não são homogêneos e os resultados são controversos.

OBJETIVO: Investigar a associação entre níveis plasmáticos de vitamina B12 e densidade mineral óssea em mulheres assintomáticas na pós-menopausa.

MÉTODOS: Mulheres assintomáticas no período pós-menopausa foram consecutivamente incluídas neste estudo transversal. A densidade mineral óssea (coluna lombar e fêmur) foi avaliada pelo método DXA Lunar Prodigy Vision, e foram determinados níveis sanguíneos de vitamina B12, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina óssea e hormônio paratireoidiano. Os critérios da Organização Mundial de Saúde foram considerados para o diagnóstico de osteoporose.

RESULTADOS: Foram incluídas neste estudo 70 mulheres, com média de idade de 62,5 ± 7 anos. Do total, 18 (25,7%) apresentaram densidade mineral óssea normal, 33 (47,1%) tinham osteopenia e 19 (27,1%) tinham osteoporose. Seis (8,6%) pacientes haviam apresentado fratura de punho, duas (2,8%) reportaram diagnóstico de fratura vertebral e apenas uma (1,4%) paciente havia sofrido fratura de quadril. Os níveis de vitamina B12 (média ± DP; pg/mL) das mulheres com densidade mineral óssea normal, osteopenia e osteoporose foram 590,2 ± 364,3, 536,6 ± 452,3 e 590,2 ± 497,9, respectivamente (P = 0,881). A análise de regressão múltipla mostrou que o índice de massa corporal e a fosfatase alcalina óssea foram preditores da densidade mineral óssea na coluna lombar.

CONCLUSÃO: Os resultados indicam que níveis de vitamina B12 não se relacionam à densidade mineral óssea neste grupo de mulheres brasileiras na pós-menopausa.

Palavras-chave: osteoporose, vitamina B12, pós-menopausa, densidade óssea.

INTRODUÇÃO

A osteoporose é uma osteopatia sistêmica caracterizada pela perda de massa óssea e de força e por deterioração da microarquitetura da estrutura esquelética.¹ Trata-se de uma doença disseminada, afetando 75 milhões de pessoas na Europa, Estados Unidos e Japão. O número de fraturas incidentes anuais nos Estados Unidos é superior a 2 milhões.^2-4 O conceito da doença envolve vários mecanismos patogênicos que, junto a fatores que aumentam o risco de quedas, contribuem para um aumento nas fraturas por fragilidade. Em alguns estudos, um quadro de deficiência de vitamina B12, basicamente avaliada pelos níveis plasmáticos, foi associado à baixa densidade mineral óssea (DMO) e risco aumentado de fratura.^5-8 No entanto, os resultados até agora publicados, inclusive experimentos animais, são controversos.^9-14 Basicamente, a vitamina B12 é obtida da dieta, pelo consumo de produtos derivados de animais, podendo interferir no metabolismo ósseo, com estimulação positiva dos osteoblastos.¹⁵ Por outro lado, um amento nos níveis circulatórios de homocisteína causado pela deficiência de vitamina B12 pode estar implicado no surgimento precoce da osteoporose, na baixa qualidade óssea e em risco aumentado de fratura.^8,16-21 Ainda não ficou claramente definido o real impacto da deficiência de vitamina B12 na saúde dos ossos e nos mecanismos associados a transtornos do metabolismo ósseo.

A identificação de indivíduos que podem beneficiar-se com uma triagem para osteoporose mais imediata e com a intervenção terapêutica pode diminuir a morbidade e a mortalidade associadas à osteoporose. Considerando que tanto a osteoporose como a deficiência de cobalamina podem passar despercebidas durante vários anos e que possivelmente suas consequências clínicas serão irreversíveis,²² os esforços devem voltar-se para a detecção dos indivíduos com maior risco para baixa massa óssea e fraturas por osteoporose. Embora fatores de risco para osteoporose e fraturas - idade, uso de glicocorticoides e história familiar - tenham sido devidamente documentados em pacientes brasileiros, jamais foram estudados os níveis plasmáticos de vitamina B12 em relação à DMO nessa população.^23-25 Portanto, o objetivo da presente investigação foi estudar uma possível conexão entre níveis plasmáticos de vitamina B12 e DMO em um grupo assintomático de mulheres brasileiras na pós-menopausa.

MÉTODOS

Participantes

O presente estudo transversal foi aprovado pela Comissão de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mulheres saudáveis na pós-menopausa (pelo menos cinco anos de amenorreia natural) foram consecutivamente recrutadas daquelas examinadas pela primeira vez na Unidade de Gastroenterologia do Hospital Geral entre janeiro e dezembro de 2007. Para participar do estudo, todas as participantes deram consentimento informado por escrito. Os critérios de exclusão foram: uso de medicamentos sabidamente capazes de influenciar a mineralização óssea (glicocorticoides durante mais de três meses, medicamentos antiepilépticos, suplementação de cálcio, varfarina, terapia de reposição hormonal, vitamina D e bifosfonatos), história de neoplasia, diabetes mellitus ou uso de metformina, disfunção hepática ou renal, uso de tabaco ou hábito alcoólico (mais de três doses por dia), suplementação com folato ou vitamina B12 e consumo de uma dieta exclusivamente vegetariana. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como peso em quilogramas dividido pela altura em metros quadrados.

Determinações plasmáticas

Foi coletada uma amostra de sangue de uma veia antecubital de cada mulher na manhã seguinte a um jejum noturno. A vitamina B12 sérica foi determinada em uma análise única, e sua concentração (pg/mL) foi medida com o uso de um imunoensaio de quimioluminescência comercializado (valores de referência 200-950 pg/mL, CV 7%). Os níveis séricos de cálcio foram medidos por um eletrodo seletivo para íon com correção automática do pH (valores de referência 1,17-1,32 mmol/L) fosfatase alcalina óssea (FAO) por ensaio de imunocaptura (valores de referência 11,6-43,4 U/L), fósforo por um método UV colorimétrico de rotina (valores de referência 2,5-4,8mg/dL) e hormônio paratireoidiano (PTH) por imunoensaio de quimioluminescência (valores de referência 8-80 pg/mL).

Densidade mineral óssea

As DMOs do quadril e da coluna vertebral lombar foram determinadas com DXA Lunar Prodigy Vision (Lunar Corp., Madison, WI). Os estudos DXA foram obtidos por procedimentos de rotina para escaneamento e análise de acordo com as instruções do fabricante. O controle de qualidade diário foi realizado mediante a medição de um fantasma Lunar. Por ocasião do estudo, as mensurações fantasmas demonstraram resultados estáveis. O coeficiente de variação foi 1%. O diagnóstico de osteoporose foi estabelecido de acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), representad por um T-score abaixo de -2,5 DP.²⁶

Análise estatística

A análise estatística foi realizada com o Statistical Package for the Social Sciences for Windows, versão 17 (SPSS Inc., Chicago, IL). Os dados estão informados como média ± DP. Para as variáveis contínuas sem distribuição normal, os grupos foram comparados pelo teste U de Mann-Whitney. Consideramos que P < 0,05 indica diferença significativa. Foi utilizada análise de regressão faseada para avaliar variáveis independentemente relacionadas à DMO, análise de regressão simples para expressar a relação entre uma variável independente e DMO, análise de variância de fator único ou análise de covariância para fazer comparações entre grupos, e coeficiente de correlação ranqueada de Spearman para determinar a potência da associação entre pares de parâmetros ósseos.

RESULTADOS

Foram incluídas no estudo 70 mulheres na pós-menopausa, todas com menopausa fisiológica. Considerando a população total do estudo, a média de idade na primeira consulta foi 62,5 ± 6,9 anos (variação: 50-79), IMC médio de 27,1 ± 4,7 kg/ m2 (variação: 17,9-43), DMO média de 0,913 ± 0,153 g/cm2 (variação: 0,533-1,317) para o fêmur total, 0,864 ± 0,137 g/cm2 (variação: 0,564-1,234) para o colo femural e 1,003 ± 0,175 g/ cm2 (variação: 0,670- 1,414) para a coluna vertebral lombar. A média geométrica dos níveis plasmáticos de vitamina B12 foi 565 ± 439 pg/mL (variação: 156-2261). Seis (8,6%) pacientes haviam sofrido fratura de pulso e dois (2,8%) informaram pelo menos uma fratura vertebral. Um (1,4%) paciente havia sofrido uma fratura do quadril.

Na avaliação por DXA, considerou-se que 19 (27,1%) mulheres apresentavam osteoporose (T-score abaixo de -2,5), 33 (47,1%) apresentavam osteopenia (T-score entre -2,5 e -1), e 18 (25,7%) apresentavam valores normais para DMO. Os parâmetros demográficos e bioquímicos dos três subgrupos, de acordo com o diagnóstico densitométrico, estão resumidos na Tabela 1. A média ± DP para os níveis de vitamina B12 (pg/ mL) de mulheres com DMO normal, osteopenia e osteoporose foram 590,2 ± 364,3, 536,6 ± 452,3 e 590,2 ± 497,9, respectivamente (P = 0,881) (Figura 1). A análise de regressão múltipla demonstrou que IMC e FAO foram os principais preditores de DMO da coluna vertebral lombar (Tabela 2).

DISCUSSÃO

A osteoporose é um transtorno esquelético caracterizado por comprometimento da resistência óssea, predispondo o indivíduo a maior risco de fraturas, especialmente de quadril, pulso e coluna vertebral. A deficiência de estrogênio na pós-menopausa aumenta a taxa de remodelagem óssea e a quantidade de osso perdido a cada ciclo de remodelagem.²⁷ Além disso, muitos fatores de risco estão associados a fraturas de osteoporose, inclusive baixa massa óssea de pico, fatores hormonais, doenças crônicas, uso de drogas, tabagismo, pouca atividade física, baixa ingestão de cálcio e vitamina D, baixa estatura e história pessoal ou familiar de fratura.

A deficiência de vitamina B12 também foi relacionada a baixa massa óssea e a maior risco de fratura, mas os resultados são controversos (Tabela 3). Tucker et al.⁶ demonstraram uma relação entre baixa massa óssea no quadril e na coluna vertebral lombar e baixos níveis de vitamina B12. O mesmo achado foi observado em estudos de Cagnacci et al.^12,13 e Gjestal et al.²⁸ Do mesmo modo, Rejnmark et al.¹¹ demonstraram haver associação significativa entre ingestão de folato (mas não de vitamina B12) e massa óssea. Um estudo de Dhonukshe-Rutten et al.⁵ alertou para o fato de que a vitamina B12 estava associada à baixa DMO em mulheres, mas não em homens.

A deficiência de vitamina B12, comum entre os idosos, pode levar a complicações neurológicas caracterizadas por parestesia, perda da propriocepção e redução do sentido de vibração nos membros inferiores, condições que podem aumentar a propensão para quedas.^29,30 Estudos epidemiológicos na população geral demonstraram prevalência de deficiência de vitamina B12 de aproximadamente 20% (entre 5% e 60%), dependendo da definição de deficiência de cobalamina.

A cobalamina é cofator importante no metabolismo dos aminoácidos, e sua deficiência pode ser responsável pelo aumento nos níveis de homocisteína, que também estão ligados à osteoporose e às fraturas ósseas.^14,16,17 Aparentemente a homocisteína interfere com as interligações do colágeno recém-formado e estimula a formação e a atividade dos osteoblastos. Mas a vitamina B12 pode influenciar o metabolismo ósseo por outras vias, além do metabolismo da homocisteína. Outro efeito possível poderia ser a ação direta da vitamina B12 nos osteoblastos, visto ter sido observada uma resposta funcional e proliferativa dose-dependente quando duas linhagens celulares de osteossarcoma foram estimuladas com cianocobalamina.¹⁵

Em concordância com nossos resultados, Cagnacci et al.,¹³ em um estudo com 117 mulheres na pós-menopausa, não observaram relação significativa entre a mudança na DMO vertebral e vitamina B12; mas a taxa anual de mudança na DMO vertebral estava independentemente relacionada aos níveis de folato. Não foi observada relação com homocisteína. Um estudo transversal de Rejnmark et al.¹¹ demonstrou correlações positivas entre o consumo diário proveniente da dieta e o consumo da dieta acrescido de suplementos de folato e DMO no colo femural; mas também, nesse caso, sem relação entre DMO e vitamina B6 ou B12 em mulheres na pós-menopausa. Um estudo seccional relatou os valores médios da análise nutricional de registros alimentares com homocisteína e cobalamina sérica livre em mulheres brasileiras adultas, não tendo demonstrado ingestão deficiente.³¹

A redução da acidez gástrica, resultante do envelhecimento ou da gastrite atrófica (que pode ocorrer por um mecanismo autoimune, ou como estágio avançado da infecção por H. pylori), pode estar implicada em indivíduos com comprometimento do quadro da vitamina B12.³² Estima-se que a hipocloridria afete até 40% dos idosos, estando associada ao comprometimento da absorção de vitamina B12 ligada à proteína. Embora um estudo retrospectivo em mulheres tenha observado taxas mais elevadas de fratura entre aquelas com anemia perniciosa, em comparação com controles normais,³³ não pudemos detectar qualquer diferença na DMO entre pacientes com gastrite autoimune, gastrite por H. pylori e controles normais.³⁴ Também é possível que o uso aumentado de bloqueadores ácidos possa contribuir para a ocorrência de deficiência de vitamina B12.³⁵

Apesar do cálcio sérico mais alto no grupo de osteoporose, a análise estatística entre cálcio e outros parâmetros não demonstrou diferença significativa, podendo ser explicado pela atividade osteoclástica nesse grupo, visto que nenhuma paciente apresentou níveis acima do limite superior normal nem outras condições patológicas hipercalcêmicas.

Nosso estudo tem limitações, pois o tamanho da amostra não permite a generalização dos resultados; mas até onde vai nosso conhecimento, essa é a primeira investigação da relação entre o quadro de vitamina B12 e DMO em mulheres brasileiras na pós-menopausa. Embora as participantes tenham sido recrutadas da comunidade, observamos critérios de exclusão como doenças e situações que pudessem influenciar a saúde óssea. Isso faz com que os resultados sejam menos passíveis de generalização, mas pode dar base à ausência de associação entre níveis de vitamina B12 e DMO, pois os estudos que investigaram vitamina B12, DMO e risco de fratura não são homogêneos.⁸ Também não medimos os níveis de ácido metilmalônico ou de homocisteína para confirmar a deficiência funcional de vitamina B12 e, por ter sido um estudo observacional, as participantes não foram selecionadas com base na evidência de deficiência de vitamina B12. Não fizemos determinações dos níveis de vitamina D em nossa população em estudo. Embora importante, podem ocorrer diferenças étnicas nos efeitos do baixo quadro de vitamina D na massa óssea ou no metabolismo ósseo.^36,37 Caracteristicamente, os afro-americanos têm níveis de vitamina D mais baixos que os americanos caucasianos; contudo, têm prevalência mais baixa de osteoporose.³⁸ Um estudo transversal brasileiro em mulheres na pós-menopausa avaliou a correlação entre deficiência de vitamina D e DMO. Embora tenha sido observada elevada incidência de concentrações séricas inadequadas de 25-OH vitamina D (68,3%), com presença de 8% com hiperparatireoidismo secundário, não foram observadas diferenças significativas entre as concentrações séricas de vitamina D e DMO.³⁹

Considerando que o risco de fraturas por osteoporose é mais alto em mulheres que em homens, todas as mulheres na pós- menopausa com mais de 65 anos devem ser examinadas para osteoporose. Mulheres na pós-menopausa mais jovens com fraturas ou fatores de risco devem passar por uma avaliação densitométrica e laboratorial para osteoporose. Isso reforça a importância da identificação dos fatores de risco em diferentes populações, com implicações diretas para o sistema de saúde pública. Nossos resultados indicam que os níveis séricos de vitamina B12 não parecem ser fator indicativo para triagem de baixa DMO em determinada população de mulheres na pós-menopausa. Portanto, os resultados até agora disponíveis sugerem que um baixo nível de vitamina B12 não é fator de risco confiável para osteoporose em mulheres brasileiras na pós-menopausa.

Recebido em 09/11/2011.

Aprovado, após revisão, em 05/09/2012.

Os autores declaram a inexistência de conflito de interesse.

Suporte Financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Comitê de Ética: 479/04.

Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Dez 2012
• Data do Fascículo
  Dez 2012

Histórico

• Recebido
  09 Nov 2011
• Aceito
  05 Set 2012