Perfil lipídico em pacientes adultos com artrite idiopática juvenil

Resumos

The inflammatory processes in the joints of a child with juvenile idiopathic arthritis (JIA) can persist into adulthood. Inflammation has been linked to distortions of the lipid profile and accelerated atherogenesis. In the present study, we examined the lipid profiles of adults with JIA compared with those of healthy people. A lipid profile of a sample of 54 adults with JIA (57.3% with polyarticular JIA, 37.0% with oligoarticular JIA, 1.9% with enthesitis-related JIA and 3.7% with systemic onset JIA) and 54 healthy subjects were compared. In the adults with JIA, data on gender, age, age at disease onset, the presence of rheumatoid factor (RF) and antinuclear antibodies (ANA), a Health Assessment Questionnaire (HAQ) and the disease duration were collected. We found that hypercholesterolaemia, increased low-density lipoprotein (LDL) and decreased high-density lipoprotein (HDL) were more common in patients with JIA than the controls (P = 0.016, P < 0.0001 and P = 0.0008, respectively). Changes in the levels of total cholesterol (TC) and LDL were more common in the individuals who had a later onset of disease (P = 0.0017 for TC and P = 0.023 for LDL). In the entire JIA group, no other variable, such as RF, ANA, disease duration or responses to the HAQ, could be linked to dyslipidaemia (P = non-significant). We concluded that the adult patients with JIA have a lipid profile with increased TC and LDL levels and decreased levels of HDL compared to the controls. No clinical feature could be correlated with this change except for the age at disease onset.

Dyslipidemias; Cholesterol, HDL; Cholesterol, LDL; Triglycerides; Arthritis, juvenile rheumatoid

COMUNICAÇÃO BREVE

Perfil lipídico em pacientes adultos com artrite idiopática juvenil^*

Thelma Larocca Skare^**; Marilia Barreto Silva; Paulo Negreiros

Serviço de Reumatologia, Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil

RESUMO

O processo inflamatório articular de uma criança com artrite idiopática juvenil (AIJ) pode persistir na vida adulta. A inflamação tem sido ligada a distorções do perfil lipídico e à aterogênese acelerada. Neste trabalho, estudou-se o perfil lipídico de indivíduos adultos com AIJ, comparando-o ao de pessoas saudáveis. Foram recrutados 54 adultos com AIJ (57,3% poliarticular, 37% oligoarticular, 1,9% do subtipo entesítica e 3,7% do subtipo sistêmica) e 54 indivíduos saudáveis para comparação de perfil lipídico. Nos adultos AIJ, coletaram-se dados sobre sexo, idade e idade de início da doença, presença de fator reumatoide (FR) e fator antinuclear (FAN), HAQ (Health Assessment Questionnaire) e tempo de doença. Observou-se que hipercolesterolemia, aumento de LDL e diminuição de HDL foram mais comuns em pacientes com AIJ do que nos controles (com P = 0,016; P < 0,0001 e P = 0,0008, respectivamente). Alterações no colesterol total (CT) e no LDL foram mais comuns em indivíduos com início de doença mais tardio (P = 0,0017 para CT e P = 0,023 para LDL). Em todo o grupo de pacientes com AIJ nenhuma outra variável pode ser ligada à dislipidemia tal como presença de FR, FAN, duração de doença e HAQ (P = ns). Concluiu-se que pacientes adultos com AIJ apresentam um perfil lipídico com aumento de CT e de LDL, e diminuição de HDL em relação aos controles. Nenhuma característica clínica pode ser ligada a essa alteração, exceto idade de início da doença.

Palavras-chave: Dislipidemias; HDL-colesterol; LDL-colesterol; Artrite reumatoide juvenil; Triglicerídeos

Introdução

A AIJ (artrite idiopática juvenil) é a artropatia crônica da infância mais comum e engloba vários subtipos de artrite que aparecem antes dos 16 anos.¹ Embora esta seja uma doença que, ao afetar crianças, tem o potencial de gerar graves repercussões para o desempenho na vida adulta, existem poucos estudos voltados para o adulto que desenvolveu AIJ.

É sabido que a sobrevida de indivíduos sujeitos a processos inflamatórios de longa duração é alterada pelo risco de aterogênese acelerada.^2,3 Muitos estudos foram feitos na artrite reumatoide (AR) do adulto e mostraram claramente essa repercussão, que gera aumento de risco de morte pelas complicações cardiovasculares.^4-7 Entre as causas associadas ao risco de aumento de aterogênese encontram-se as alterações no perfil lipídico oriundas da exposição às citocinas pró-inflamatórias, como interleucina (IL) 1β, IL-6 e TNF (fator de necrose tumoral)-α.⁷ O uso crônico de glicocorticoides para tratamento dessa entidade tem sido ligado à ocorrência de hipercolesterolemia.⁸ Em pacientes com AR, tem-se notado uma diminuição do HDL colesterol e alterações menos precisas do colesterol total (CT) e de níveis de LDL, bem como das relações entre os diferentes componentes do perfil lipídico.⁹

A AIJ é uma doença de perfil clínico bem mais heterogêneo do que a AR, sendo esperado também um espectro de manifestações com diferentes graus de intensidade do processo inflamatório.¹ Um estudo com 25 crianças com AIJ comparadas a 15 crianças saudáveis mostrou que existe aumento de colesterol total e de LDL, além de diminuição de HDL.¹⁰ Outro estudo mostrou que triglicerídeos (TG) estavam aumentados e que existia diminuição do HDL, sendo essas alterações proporcionais ao tempo de doença e níveis de atividade inflamatória.¹¹

No presente estudo, avaliou-se o perfil lipídico de pacientes adultos com AIJ, comparando-os ao da população saudável e estabelecendo sua relação com as variáveis clínicas da AIJ.

Método

Este é um estudo transversal analítico do perfil lipídico de pacientes adultos com AIJ, devidamente aprovado pelo comitê de ética em pesquisa local. Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre esclarecido. Esta amostra constitui a totalidade de pacientes adultos com AIJ vistos pelo ambulatório de reumatologia de um centro universitário nos últimos cinco anos e que concordaram em participar da pesquisa. Os participantes foram classificados nos diferentes subtipos de AIJ pelos critérios da International League of Associations for Rheumatology (ILAR),¹ sendo coletados dados demográficos, perfil de autoanticorpos [fator antinuclear (FAN) e fator reumatoide IgM (FR)], valores de HAQ (Health assessment questionnaire)¹² e medicamentos em uso. Excluíram-se mulheres grávidas e em aleitamento, bem como indivíduos com hipotireoidismo não corrigido (n = 3).

Para comparação, foram estudados indivíduos sem processo inflamatório, pareados para sexo e idade, que procuraram ambulatório de ginecologia para consultas preventivas e o serviço de oftalmologia para correção de refração.

A população de adultos com AIJ e de controles foi submetida a dosagens de CT, TG, LDL e HDL colesterol pelos métodos enzimático/colorimétrico. Foram considerados normais os valores de CT até 200 mg/dL, de HDL colesterol acima de 40 mg/ dL, de LDL colesterol até 110 mg/dL e de TG até 150 mg/dL.¹³

Os dados obtidos foram estudados por tabelas de frequência e de contingência. Para a análise comparativa de dados nominais, utilizaram-se os testes de Fisher e de qui-quadrado. Para o estudo dos valores numéricos, usaram-se os testes t de Student e de Mann-Whitney conforme a distribuição da amostra. Para os estudos de correlação, utilizou-se o teste de Spearman. A significância adotada foi de 5%.

Resultados

Caracterização da amostra estudada

Os 54 indivíduos do grupo controle eram formados por 40 (74,1%) mulheres e 14 (25,9%) homens com idade média de 20,6 ± 1,8 anos; o IMC médio era de 22,6 ± 3,5. Nenhum deles era fumante; não existiam casos com diabetes mellitus ou hipertensão arterial. No grupo de adultos com AIJ havia 54 pacientes, sendo 39 (72,2%) mulheres e 15 (27,8%) homens (P = 0,8), com idade média de 22,0 ± 5,2 anos (P = 0,1), tempo médio de doença de 15,0 ± 7,8 anos, idade média ao diagnóstico de 9,4 ± 4,1 anos. O IMC médio era de 23,4 ± 4 (P = 0,3). Desses, três eram fumantes (P = 0,2). Um paciente com AIJ apresentava hipertensão arterial e outro, diabetes mellitus (P = 1,0 para as duas variáveis).

Nos pacientes com AIJ, o subgrupo sistêmico estava presente em 2 (3,7%) indivíduos; 1 (1,8%) apresentava o subtipo entesítico, 20 (37%) apresentavam subtipo oligoarticular, e 31 (57,4%), subtipo poliarticular. Em 28% existia FAN positivo e 18% eram positivos para FR. Em 13% deles foi relatada história de uveíte. Cerca de 6% usavam sulfassalazina, 10% usavam leflunomide, 31,3% usavam cloroquina, 33,3% usavam anti-TNFα, 33,3% usavam prednisona (dose média de 9,5 mg/dia) e 50,9% usavam metotrexato. O HAQ tinha um valor mediano de 0,3.

Estudo do perfil lipídico

Na população de adultos com AIJ foram encontrados valores alterados para CT em 16,6%, para HDL colesterol em 23%, para LDL colesterol em 20,3% e para TG em 16,6%. Na amostra controle houve valores alterados em 3,7% para o CT, 1,8% para o HDL, 1,8% para LDL e 18,5% para TG. A comparação entre as duas populações pode ser visualizada na figura 1.

Os valores medianos encontrados de CT, HDL e LDL colesterol e de TG nos dois grupos podem ser analisados na tabela 1, na qual se observam níveis de LDL e CT mais altos no grupo adulto de AIJ e de HDL, bem como de TG no grupo controle.

Ao estudar o perfil lipídico dos pacientes adultos com AIJ de acordo com o subtipo de início, não se observaram diferenças entre subtipos oligo e poliarticular (tabela 2).

A análise de associação entre perfil lipídico e presença do FR (FR e CT com P = 0,7; FR e HDL com P = 0,3; FR e LDL com P = 0,5 e FR com TG com P = 0,3) e com o FAN (FAN e CT com P = 0,8, HDL com P = 0,8; com LDL com P = 0,6 e TG com P = 0,7) não foi significante. O mesmo aconteceu com a correlação entre perfil lipídico e tempo de doença (CT com P = 0,1; R de Spearman = 0,19; HDL com P = 0,1 e R de Spearman = 0,19; LDL com P = 0,2 e R de Spearman = 0,15 e TG com P = 0,6 e R de Spearman = -0,06).

A análise de correlação entre HAQ e perfil lipídico não forneceu nenhuma correlação positiva (HAQ e CT com P = 0,1 e R de Spearman de 0,20; HAQ e HDL com P = 0,1 e R de Spearman 0,20; HAQ e LDL com P = 0,6 e R de Spearman de 0,05 e HAQ e TG com P = 0,9 e R de Spearman de -0,01). Todavia, a correlação entre idade de início da doença e CT foi positiva (P = 0,001; R de Spearman de 0,4; IC 95% de 0,1 a 0,6) e com LDL (P = 0,02; R de Spearman de 0,3; IC 95% de 0,03 a 0,54), não se verificando associação com HDL (P = 0,3; R de Spearman de 0,1) e TG (com P = 0,2; R de Spearman de 0,1).

Por último, estudando-se o perfil lipídico nos pacientes que estavam usando corticoide no momento do estudo (n = 18) em relação aos que não o faziam, encontrou-se que os valores medianos de colesterol para usuários de corticoide era de 173 mg/dL e para os não usuários era de 169,0 mg/dL (P = 0,2); para LDL colesterol era de 102,8 mg/dL nos usuários contra 100,6 mg/dL nos não usuários (P = 0,2); para o HDL colesterol era de 52,1 mg/dL nos usuários de corticoide e de 44,5 mg/dL naqueles que não usavam (P = 0,03); e de TG era 95 mg/dL nos usuários de prednisona contra 96,5 mg/dL nos não usuários (P = 0,3).

Discussão

Quando os dados do presente estudo são analisados, existem alguns resultados relevantes. O primeiro é, sem dúvida, as alterações encontradas no perfil lipídico dos indivíduos adultos com AIJ, o qual passa a assumir características pró-aterogênicas. Observa-se aumento de CT e LDL, assim como diminuição de HDL colesterol em relação ao controle. Nenhuma das características da AIJ (como subtipos da doença, presença de autoanticorpos) pode identificar um grupo com maior risco para esse aumento, embora fosse observado que pacientes com idade de início mais tardio tinham valores mais altos de CT e LDL.

Um estudo feito com 51 crianças com AIJ (idade média de 11 anos) por Gonçalves et al.¹⁴ também encontrou diminuição de HDL, mas, ao contrário do presente estudo, esses autores verificaram também um aumento de TG. Em nosso estudo, a prevalência de hipertrigliceridemia foi igual nos dois grupos, mas existiam níveis medianos mais altos nos controles. Bakkaloglu et al.,¹⁵ estudando 19 crianças turcas com AIJ, não constataram aumento de TG.

Na presente análise, observou-se também uma tendência para pacientes com o subtipo oligoarticular demonstrarem aumento do LDL. Este último aspecto é interessante, uma vez que seria esperado que os pacientes com subtipo poliarticular, ou seja, aqueles com maior intensidade de processo inflamatório, estivessem mais afetados.Todavia, todos os pacientes estavam sendo tratados de maneira que a intensidade do processo inflamatório possa ter sido nivelada pelo uso de medicamentos modificadores de doença.

Um aspecto interessante é o encontrado em relação ao uso dos corticoides. Os níveis de HDL colesterol, nesta amostra, estavam mais altos nos usuários do medicamento. A atuação dos glicocorticoides no perfil lipídico de pacientes reumáticos pode ser considerada, no mínimo, ambígua. Se por um lado a atuação direta desses agentes no metabolismo dos lipídeos faz com que eles sejam considerados pró-aterogênicos,⁸ por outro devem ser considerados seus efeitos anti-inflamatórios.¹⁶ A atuação anti-inflamatória dos corticoides pode neutralizar as alterações lipídicas causadas pela inflamação, direcionando

o perfil lipídico para um aspecto mais benigno. Boers et al.¹⁶ demonstraram que, em indivíduos com AR, a dislipidemia causada pela atividade da doença era revertida pelo tratamento, no qual se incluíam os glicocorticoides. Infelizmente, no presente estudo, não existiam dados acerca de uso anterior dos corticoides para que se pudessem estudar os efeitos de doses cumulativas do medicamento. Muitos dos pacientes aqui analisados eram oriundos de diferentes clínicas pediátricas, o que dificultou a obtenção de dados acerca de tratamentos prévios.

Outro fator que chama a atenção é a existência de anormalidades lipídicas em população bastante jovem (idade média de 25 anos). Essa última observação é fundamental quando são lembrados os riscos de doença cardiovascular e de sua alta morbimortalidade. A expectativa de vida em pacientes com AIJ está diminuída. French et al.¹⁷ encontraram uma mortalidade quatro vezes maior nessa população quando comparada à população geral. Thomas et al.,¹⁸ ao estudarem a razão de mortalidade padronizada (Standardized Mortality Ratio ou SMR) em AIJ, encontraram aumento de três vezes para homens e de cinco vezes para mulheres - valores considerados mais altos do que os encontrados para a AR de início no adulto.Todavia, as razões para essa mortalidade não estão bem-esclarecidas.^18,19

Resumindo, pacientes adultos com AIJ apresentam risco aumentado de dislipidemia, e todos os esforços no sentido de seu controle devem ser empreendidos.

Recebido em 22 de dezembro de 2011

Aceito em 14 de maio de 2013

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Trabalho realizado no Serviço de Reumatologia, Hospital Universitário Evangélico de Curitiba, Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Nov 2013
• Data do Fascículo
  Ago 2013

Histórico

• Recebido
  22 Dez 2011
• Aceito
  14 Maio 2013