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Revista Brasileira de Reumatologia

Print version ISSN 0482-5004

Rev. Bras. Reumatol. vol.53 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2013

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2013.04.001 

ARTIGO ORIGINAL

 

Artrite enteropática no Brasil: dados do registro brasileiro de espondiloartrites

 

 

Gustavo G. Resende I, *; Cristina C. D. Lanna I; Adriana B. Bortoluzzo II; Célio R. Gonçalves III; José Antonio Braga da Silva IV; Antonio Carlos Ximenes V; Manoel B. Bértolo VI; Sandra L.E. Ribeiro VII; Mauro Keiserman VIII; Rita Menin IX; Thelma L. Skare X; Sueli Carneiro XI; Valderílio F. Azevedo XII; Walber P. Vieira XIII; Elisa N. Albuquerque XIV; Washington A. Bianchi XV; Rubens Bonfiglioli XVI; Cristiano Campanholo XVII; Hellen M. S. Carvalho XVIII; Izaias P. Costa XIX; Angela P. Duarte XX; Charles L. Kohem XXI; Nocy Leite XXII; Sonia A. L. Lima XXIII; Eduardo S. Meirelles XXIV; Ivânio A. Pereira XXV; Marcelo M. Pinheiro XXVI; Elizandra Polito XXVII; Francisco Airton C. Rocha XXVIII; Mittermayer B. Santiago XXIX; Maria de Fátima L. C. Sauma XXX; Valeria Valim XXXI; Percival D. Sampaio-Barros III

I Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
II Instituto Insper de Educação e Pesquisa, São Paulo, SP, Brasil
III Disciplina de Reumatologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
IV Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil
V Hospital Geral de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil
VI Universidade de Campinas, Campinas, SP, Brasil
VII Universidade Federal do Amazonas, Manaus, AM, Brasil
VIII Pontifícia Universidade Católica, Porto Alegre, RS, Brasil
IX Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil
X Hospital Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil
XI Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
XII Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
XIII Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil
XIV Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
XV Santa Casa do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
XVI Pontifícia Universidade Católica, Campinas, SP, Brasil
XVII Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
XVIII Hospital de Base, Brasília, DF, Brasil
XIX Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil
XX Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil
XXI Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
XXII Faculdade de Medicina Souza Marques, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
XXIII Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil
XXIV Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
XXV Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil
XXVI Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
XXVII Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil
XXVIII Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil
XXIX Escola de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil
XXX Universidade Federal do Pará, Belém, PA, Brasil
XXXI Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil

 

 


RESUMO

As doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e retocolite ulcerativa) apresentam manifestações extraintestinais em um quarto dos pacientes, sendo a mais comum a artrite enteropática.
MÉTODOS: Estudo prospectivo, observacional e multicêntrico, realizado com pacientes de 29 centros de referência participantes do Registro Brasileiro de Espondiloartrites (RBE), que se incorpora ao grupo RESPONDIA (Registro Ibero-americano de Espondiloartrites). Dados demográficos e clínicos de 1472 pacientes foram colhidos, e aplicaram-se questionários padronizados de avaliação de mobilidade axial, de qualidade de vida, de envolvimento entesítico, de atividade de doença e de capacidade funcional. Exames laboratoriais e radiográficos foram realizados. Objetivamos, neste presente artigo, comparar as características clínicas, epidemiológicas, genéticas, imagenológicas, de tratamento e prognóstico de enteroartríticos com os outros espondiloartríticos nesta grande coorte brasileira.
RESULTADOS: Foram classificados como enteroartrite 3,2% dos pacientes, sendo que 2,5% tinham espondilite e 0,7%, artrite (predomínio periférico). O subgrupo de indivíduos com enteroartrite apresentava maior prevalência de mulheres (P < 0,001), menor incidência de dor axial inflamatória (P < 0,001) e de entesite (P = 0,004). O HLA-B27 foi menos frequente no grupo de enteroartríticos (P = 0,001), mesmo se considerado apenas aqueles com a forma axial pura. Houve menor prevalência de sacroiliíte radiológica (P = 0,009) e também menor escore radiográfico (BASRI) (P = 0,006) quando comparado aos pacientes com as demais espondiloartrites. Também fizeram mais uso de corticosteroides (P < 0,001) e sulfassalasina (P < 0,001) e menor uso de anti-inflamatórios não hormonais (P < 0,001) e metotrexato (P = 0,001).
CONCLUSÃO: Foram encontradas diferenças entre as enteroartrites e as demais espondiloartrites, principalmente maior prevalência do sexo feminino, menor frequência do HLA-B27, associados a uma menor gravidade do acometimento axial.

Palavras-chave: Artrite enteropática; Doença de Crohn; Retocolite ulcerativa; Estudos de registro


 

 

Introdução

Doença inflamatória intestinal (DII) é o termo atualmente usado para designar duas doenças consideradas idiopáticas até o momento: doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU). Apesar de agrupadas, as duas distinguem-se entre si por diferenças clínicas, endoscópicas, histológicas e etiopatogenéticas definidas.

Ambas acometem homens e mulheres na mesma proporção, têm pico de incidência na 2ª e 3ª décadas de vida e a prevalência de cada uma é estimada de 25 a 250 por 100.000, com pequena predominância da RCU. Têm como sintomas principais diarreia, dor abdominal e sangramento digestivo, além de sintomas sistêmicos, como febre, emagrecimento e fadiga. Apresentam, com frequência, curso intermitente, alternando períodos de exacerbações e remissões.

A DC caracteriza-se por inflamação transmural (granulomatosa em apenas cerca de 30%) e descontínua do trato digestivo, acometendo preferencialmente o intestino delgado distal (íleo), mas com potencial para atingir qualquer outro segmento, da boca ao ânus. Por sua tendência para causar fibrose, pode levar a estenoses e obstruções, e pela possibilidade de microperfurações, fístulas podem se formar.

A RCU, por sua vez, se caracteriza por um acometimento superficial e contínuo da mucosa colônica, quase invariavelmente acometendo o reto e podendo-se estender no sentido proximal. Habitualmente é classificada, quanto à gravidade e à extensão do acometimento, como leve, quando somente o reto ou retossigmoide são atingidos (proctite ou proctossigmoidite); moderada, quando o cólon descendente também está comprometido (colite esquerda); e grave, quando pode chegar ao ceco (pancolite).

Outras manifestações, extraintestinais, podem associar-se às DII em cerca de um quarto dos pacientes, sendo as mais comuns as causadas por envolvimento articular (periférico ou axial), ocular (uveíte e episclerite), cutâneo (eritema nodoso e pioderma gangrenoso) e do trato biliar (colangite esclerosante). Esses sintomas podem anteceder, coexistir ou ainda suceder as manifestações intestinais.1-4

A enteroartrite constitui a manifestação extraintestinal mais comum das DII, com prevalência variando segundo as diversas estatísticas de 14% a 44%.5-8 Apresenta dois padrões principais de expressão clínica: forma periférica e forma axial. A primeira pode ser dividida em dois subgrupos: o tipo I, que frequentemente é autolimitado, oligoarticular (< 5 articulações envolvidas), acompanha os surtos de atividade inflamatória intestinal e não está associado à presença do HLA-B27; e o tipo II, poliarticular, habitualmente segue um curso independente da doença intestinal. Este último raramente se torna crônico. A forma axial pode apresentar sacroiliíte e/ou espondilite sem relação com a atividade da doença intestinal, podendo até preceder seu início em anos.9-12 Esta se associa à presença do HLA-B27 em 50% a 75% dos casos - frequência similar, embora menor, que a encontrada na espondilite idiopática.13-15 Com frequência, há um grau de superposição entre essas formas, e também é possível o envolvimento periarticular, seja ele das ênteses, dos tendões ou do periósteo.5,16-18

Polimorfismos do gene CARD15 já foram associados a um risco maior de se desenvolver DC e são considerados preditores tanto de doença inflamatória intestinal crônica em pacientes com espondiloartrites quanto de sacroiliíte em acometidos por DC. Esse gene codifica uma proteína intracelular, expressa em diversos tipos celulares, que serve como receptor para componentes da parede celular de bactérias e que está envolvida na ativação do fator nuclear kappaβ (NF-kβ) e apoptose.8,19,20

Neste artigo, os autores discutem as principais características da casuística de artrite enteropática do Registro Brasileiro de Espondiloartrites.

 

Métodos

Este é um estudo prospectivo, observacional e multicêntrico. Foi realizado com pacientes de 29 centros de referência participantes do Registro Brasileiro de Espondiloartrites (RBE). Todos os pacientes preenchiam os critérios do Grupo Europeu de Estudos das Espondiloartropatias (ESSG, do inglês European Spondyloarthropathy Study Group).21 Os dados foram coletados de junho de 2006 a dezembro de 2009. O RBE participa do grupo RESPONDIA (Registro Ibero-americano de Espondiloartrites), formado por nove países latino-americanos (Argentina, Brasil, Costa Rica, Chile, Equador, México, Peru, Uruguai e Venezuela) e os dois países da península Ibérica (Espanha e Portugal).

Neste estudo, um protocolo comum foi aplicado aos 1472 pacientes. O diagnóstico de enteroartrite foi considerado quando um paciente apresentasse envolvimento articular inflamatório periférico ou axial associado à DC ou RCU, diagnosticada por médico e confirmada por exame radiográfico ou endoscópico.

Foram colhidos dados demográficos e clínicos, além de aplicados questionários (traduzidos e validados para o português) de avaliação de mobilidade espinhal (BASMI, do inglês Bath Ankylosing Spondylitis Metrologic Index),22 de qualidade de vida (ASQoL, do inglês Ankylosing Spondylitis Quality of Life),23 de envolvimento entesítico (MASES, do inglês Maastricht An kylosing Spondylitis Enthesitis Score),24 de atividade (BASDAI, do inglês Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)25 e de capacidade funcional (BASfi, do inglês Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index).26 Foram também registrados os resultados de exames laboratoriais - HLA-B27, velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa (PCR) - e radiografias de coluna cervical e lombossacra, de articulações sacroilíacas e coxofemorais. O dano radiológico foi avaliado com o BASRI (do inglês Bath Ankylosing Spondylitis Radiologic Index).27

Análise estatística

Foram utilizados os testes qui-quadrado de Pearson para analisar a relação ou associação entre enteroartrite e as variáveis categóricas, e t-Student para comparar as médias das variáveis numéricas entre os pacientes com enteroartrite e os demais espondiloartríticos. Em todos os testes foi usado um alfa de 5%, sendo estatisticamente significantes os testes com P < 0,05.

 

Resultados

De um total de 1472 pacientes, 65,4% (n = 963) foram classificados como espondilite anquilosante (EA), 18,4% (n = 271) como artrite psoriásica (AP), 6,7% (n = 98) como espondiloartrite indiferenciada (EI), 3,3% (n = 49) como artrite reativa (ARe), 3,2% (n = 48) como artrite enteropática (AE), sendo 2,5% (n = 7) de espondilite associada a DII e 0,7% (n = 11) de artrite associada a DII. Ainda foram classificados 2,9% como espondiloartrite juvenil (EpAJ) (fig. 1).

 

 

Em relação às formas clínicas identificadas entre os indivíduos com enteroartrite, verificou-se que a superposição (forma mista, tanto axial quanto periférica) constitui o fenótipo mais frequente, com 52,5%, seguido da forma axial pura, com 27,5%, forma periférica isolada, com 17,5%, e forma entesítica sem comprometimento axial ou articular periférico, com 2,5% (fig. 2).

 

 

Quando comparadas as características clínicas (tabela 1) do grupo de enteroartrites e das demais espondiloartrites, pôde-se observar diferença estatisticamente significativa quanto à maior frequência do gênero feminino (P < 0,001) e menor frequência de dor axial inflamatória (P < 0,001) e de entesite, (P = 0,004) nos pacientes com artrite enteropática.

 

 

Os pacientes enteroartríticos estudados apresentavam menor média de tempo de doença (9,6 anos vs. 14,1 anos, P = 0,005), menor número de articulações inflamadas (0,77 vs. 1,61, P = 0,004) e também melhores índices de mobilidade em coluna lombar (flexão lombar lateral média de 31,5 cm vs. 25,4 cm, P = 0,03; e índice de Schober de 6,2 cm vs. 4,8 cm, P = 0,051). Não se constatou diferença estatística entre a prevalência de manifestações extra-articulares, embora tenha sido observada uma tendência de menor acometimento ocular (uveíte anterior) nos pacientes com enteroartrite (10,4% vs. 20,3% nas demais espondiloartrites, P = 0,092) (tabela 1).

A positividade para o HLA-B27 também mostrou significância estatística, com menor freqüência nos pacientes com enteroartrite (P = 0,001). Também houve diferença estatística entre a dosagem de PCR entre os dois grupos, com menores valores entre os enteroartríticos (5,48 mg/L vs. 10,29 mg/L; P = 0,001). Estes, por outro lado, apresentaram tendência estatística a maiores valores de VHS (31,3 mm vs. 24,7 mm; P = 0,08).

Quanto às alterações radiográficas, houve menor prevalência de sacroiliíte radiográfica, considerando-se pelo menos grau II bilateral ou III unilateral (critérios de Nova York modificados)28 nos indivíduos do grupo de enteroartrites (60,4% vs. 76,8%; P = 0,009). Também foram menores os escores BASRI, com média de 5,2 nas enteroartrites e de 7,1 nas outras doenças (P = 0,006), e do componente BASRI-coxofemorais (0,6 vs. 1,2; P = 0,001).

Não foram vistas diferenças estatísticas entre os dois grupos quanto à atividade profissional, à incapacidade laboral, ao hábito de praticar exercícios físicos, nem quanto aos escores ASQoL, BASDAI, BASfi e MASES (tabela 2).

 

 

Quanto aos esquemas terapêuticos usados (tabela 3), foi observado uso mais frequente de corticosteroides (62,5% vs. 34,6%, P < 0,0001) e menos frequente de anti-inflamatórios não hormonais (AINHs) (43,8% vs. 68,2%; P < 0,001). Também houve diferença quanto à avaliação, pelos pacientes, da eficácia dos AINHs. No grupo de enteroartrites, apenas 35,4% dos pacientes descreviam os AINHs como eficazes (i.e., capazes de melhorar efetivamente a dor em 48 horas), comparando com 69,3% dos indivíduos com as demais doenças (P < 0,001). Há de pontuar uma limitação para essa comparação, já que diferentes drogas e esquemas de doses foram agrupados sob uma mesma denominação. Entre os chamados DMARDs (drogas antirreumáticas modificadoras das doenças, do inglês disease modifying antirheumatic drugs), também houve diferença estatística entre o uso de metotrexato (com menor utilização nas enteroartrites, 29,2% vs. 52,6%, P = 0,001) e de sulfassalasina (com maior uso neste grupo, 79,2% vs. 43,2%, P < 0,001). Entre os agentes anticitocinas, apenas o infliximabe apresentou tendência estatística na frequência de utilização entre os grupos (uso em enteroartrites, 25%, e nas demais doenças, 15%; P = 0,057). Não houve diferença entre os grupos quanto à utilização dos outros agentes anti-TNF, adalimumabe e etanercepte, devendo-se salientar que estas últimas drogas foram introduzidas mais recentemente no Brasil.

 

 

Discussão

As enteroartrites, classificadas dentro do grupo das espondiloartrites, possuem características peculiares que as diferenciam em alguns aspectos da espondilite anquilosante idiopática e das outras doenças desse grupo. Neste estudo, pudemos observar um pequeno predomínio do sexo feminino entre os pacientes com enteroartrite, em contraste com as outras espondiloartrites (em que a relação masculino/feminino aproxima-se de 3:1). Os achados são condizentes com os resultados de estudos que encontraram equilíbrio5,6,9,29-31 ou frequência superior do sexo feminino,32-34 embora outros autores tenham encontrado predominância masculina mesmo entre os enteroartríticos.8,10,17,35-37 Essas discrepâncias podem refletir diferenças populacionais, mas, sobretudo, podem se relacionar com o fato de alguns dos estudos citados não subdividirem seus pacientes em grupos mais específicos, como acometimento axial ou periférico, ou não considerarem somente pacientes enteroartríticos, mas também indivíduos com doença inflamatória intestinal sem envolvimento articular, o que na prática diminui muito a validade de nossa comparação.

No que se refere à forma clínica de apresentação, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos de enteroartríticos e demais espondiloartríticos. Nos dois, houve predomínio da forma mista em cerca de metade dos pacientes, seguida das formas axial, periférica e, com menor frequência, a entesítica. Esses dados são semelhantes aos encontrados em outros registros.17,38,39

Observou-se um acometimento axial de menor gravidade nos doentes com enteroartrites quando comparados aos indivíduos com as demais espondiloartrites, verificado por menor prevalência de dor axial inflamatória, melhores índices de mobilidade em coluna lombossacra, menor frequência de sacroiliíte radiográfica e menores escores de BASRI (menos dano radiográfico). Apesar disso, não se constatou diferença entre as medidas de capacidade funcional, atividade de doença ou qualidade de vida. Esse achado, contudo, não indica necessariamente uma natureza mais "benigna" da espondilite ligada às DII, por poder se dever à diferença de tempo de evolução entre os dois grupos na presente amostra (em média, os enteroartríticos tinham aproximadamente quatro anos e seis meses a menos de sintomas que os demais). O que reforça essa ideia é que alguns autores já encontraram relação positiva entre a duração da doença intestinal e a probabilidade de desenvolver manifestações extraintestinais.9,10,40 Certo número de casuísticas está de acordo com o achado de grau radiográfico menor nos pacientes com DII mesmo na doença axial sintomática.29,41,42 Em outros estudos, no entanto, a gravidade graduada radiograficamente foi similar entre espondilite clássica e espondilite enteropática.43,44

Quando se comparou a frequência de sacroiliite radiográfica entre os enteroartríticos da atual casuística (60%) com a de vários outros estudos (20-61%),17,31,36,37,45 confirmou-se uma frequência elevada dessas alterações, mesmo sem uma clara correspondência clínica, ou seja, sem histórico de dor em nádegas ou região lombar, configurando o que alguns autores chamam de sacroiliite subclínica ou assintomática.6,7,40,41,46-49 Há de ressaltar, porém, que a comparação desses dados é possivelmente falha, dado a enorme variação entre as populações selecionadas, os métodos de imagem usados, os critérios adotados e os observadores segundo os diferentes estudos - muitos deles como este, multicêntrico.

Este estudo também encontrou menor prevalência do HLA-B27 nos indivíduos com enteroartrite quando comparados aos demais espondiloartríticos (38,5% vs. 70,1%; P = 0,001), embora essa diferença diminua quando analisamos separadamente o subgrupo com acometimento axial puro (espondilite ligada à DII), no qual a presença desse antígeno chega a 47,6%. Entre os classificados como forma puramente periférica que foram testados, nenhum o possuía. Os resultados condizem com os de autores que encontraram prevalência de HLA-B27 maior nos pacientes com DII e forma axial do que nos pacientes sem a forma axial (ainda que em menor frequência comparada à encontrada na espondilite anquilosante idiopática).10,17,35,40,48,50 Há de ressaltar, porém, que se deve sempre considerar a frequência populacional do alelo quando se interpretam dados de prevalência de marcadores genéticos, o que pode justificar discrepâncias entre os diversos estudos com populações diferentes.35,51

Quanto aos medicamentos, a menor frequência de utilização de AINHs e o maior índice de emprego de corticosteroides também foram encontrados em outros estudos17,50 e provavelmente refletem o receio de ministrar AINHs aos pacientes com DII, sob risco de exacerbação dos sintomas intestinais. Esse risco, até o momento, permanece sem consenso entre as várias evidências quanto a sua real magnitude.52

Neste estudo foram encontradas diferenças entre os pacientes com enteroartrite e com as demais espondiloartrites, especialmente maior prevalência do sexo feminino, menor frequência do HLA-B27, mesmo nos acometidos pela forma axial pura e associados a menor gravidade desse acometimento axial. Deve-se, portanto, atentar para essas peculiaridades quando deparar com pacientes com DII e queixas musculoesqueléticas.

 

Conflitos de interesse

A versão eletrônica do Registro Brasileiro de Espondiloartrites é mantida por uma doação do laboratório Wyeth/Pfizer Brasil, que não tem influência na captação e na análise dos dados nem na redação e na publicação dos artigos. Percival Sampaio-Barros recebeu bolsa de pesquisa da Federico Foundation.

 

REFERÊNCIAS

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Recebido em 2 de junho de 2012
Aceito em 4 de abril de 2013

 

 

* Autor para correspondência. E-mail: gustavogomesresende@yahoo.com.br (G.G. Resende).

 

Errata

No artigo original "Artrite enteropatica no Brasil: dados do registro brasileiro de espondiloartrites" (Rev Bras Reumatol 2013;53(6):452-459), onde se lê:

Gustavo G. Resende a, *, Cristina C. D. Lanna a , Adriana B. Bortoluzzo b , Célio R. Gonçalves c , Percival D. Sampaio-Barros c , José Antonio Braga da Silva d , Antonio Carlos Ximenes e , Manoel B. Bértolo f , Sandra L.E. Ribeiro g , Mauro Keiserman h , Rita Menin i , Thelma L. Skare j , Sueli Carneiro k , Valderílio F. Azevedo l , Walber P. Vieira m , Elisa N. Albuquerque n , Washington A. Bianchi o , Rubens Bonfiglioli p , Cristiano Campanholo q , Hellen M. S. Carvalho r , Izaias P. Costa s , Angela P. Duarte t , Charles L. Kohem u ,Nocy Leite v, Sonia A. L. Lima w , Eduardo S. Meirelles x , Ivânio A. Pereira y , Marcelo M. Pinheiro z , Elizandra Polito A , Francisco Airton C. Rocha B , Mittermayer B. Santiago C , Maria de Fátima L. C. Sauma D , Valeria Valim E

a Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
b Instituto Insper de Educação e Pesquisa, São Paulo, SP, Brasil
c Disciplina de Reumatologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
d Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil
e Hospital Geral de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil
f Universidade de Campinas, Campinas, SP, Brasil
g Universidade Federal do Amazonas, Manaus, AM, Brasil
h Pontifícia Universidade Católica, Porto Alegre, RS, Brasil
i Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil
j Hospital Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil
k Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
l Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
m Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil
n Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
o Santa Casa do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
p Pontifícia Universidade Católica, Campinas, SP, Brasil
q Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
r Hospital de Base, Brasília, DF, Brasil
s Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil
t Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil
u Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
v Faculdade de Medicina Souza Marques, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
w Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil
x Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
y Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil
z Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
A Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil
B Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil
C Escola de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil
D Universidade Federal do Pará, Belém, PA, Brasil
E Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil

leia-se:

Gustavo G. Resende a, *, Cristina C. D. Lanna a , Adriana B. Bortoluzzo b , Célio R. Gonçalves c , José Antonio Braga da Silva d , Antonio Carlos Ximenes e , Manoel B. Bértolo f , Sandra L.E. Ribeiro g , Mauro Keiserman h , Rita Menin i , Thelma L. Skare j , Sueli Carneiro k , Valderílio F. Azevedo l , Walber P. Vieira m , Elisa N. Albuquerque n , Washington A. Bianchi o , Rubens Bonfiglioli p , Cristiano Campanholo q , Hellen M. S. Carvalho r ,Izaias P. Costa s , Angela P. Duarte t , Charles L. Kohem u , Nocy Leite v , Sonia A. L. Lima w , Eduardo S. Meirelles x , Ivânio A. Pereira y, Marcelo M. Pinheiro z , Elizandra Polito A , Francisco Airton C. Rocha B , Mittermayer B. Santiago C , Maria de Fátima L. C. Sauma D , Valeria Valim E , Percival D. Sampaio-Barros c

a Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
b Instituto Insper de Educação e Pesquisa, São Paulo, SP, Brasil
c Disciplina de Reumatologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
d Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil
e Hospital Geral de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil
f Universidade de Campinas, Campinas, SP, Brasil
g Universidade Federal do Amazonas, Manaus, AM, Brasil
h Pontifícia Universidade Católica, Porto Alegre, RS, Brasil
i Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil
j Hospital Evangélico de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil
k Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
l Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
m Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil
n Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
o Santa Casa do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
p Pontifícia Universidade Católica, Campinas, SP, Brasil
q Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
r Hospital de Base, Brasília, DF, Brasil
s Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil
t Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil
u Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
v Faculdade de Medicina Souza Marques, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
w Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo, SP, Brasil
x Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
y Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil
z Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
A Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil
B Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil
C Escola de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil
D Universidade Federal do Pará, Belém, PA, Brasil
E Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil

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