Poliartrite crônica como manifestação isolada da toxocaríase

RESUMO

A toxocaríase é uma zoonose parasitária causada principalmente pelo Toxocara canis ou peloT. cati. É adquirida pela ingestão de ovos embrionados do parasita. A artralgia e/ou artriteforam relatadas em até 17% dos casos, geralmente com duração aguda (menos de seis sema-nas). No entanto, que se tem conhecimento, a poliartrite crônica como manifestação isoladada infecção por Toxocara ainda não foi descrita na literatura. Um dos 5.809 pacientes acom-panhados em nosso serviço (0,017%) exibiu poliartrite crônica como manifestação únicada toxocaríase e foi descrito neste estudo. Uma menina de três anos foi encaminhada aonosso serviço com poliartrite crônica dolorosa grave por um período superior a 10 semanase rigidez matinal diária de 30 minutos. Foi relatada história de exposição a contato comcão nas áreas de lazer do bairro. Seus exames revelaram níveis elevados de eosinófilos nosangue periférico (29%), o aspirado de medula óssea revelou eosinofilia acentuada (32%)e o ensaio imunoenzimático ligado a enzima (ELISA) para Toxocara foi positivo (1:1.280). Acriança foi tratada com paracetamol (40 mg/kg/dia) e tiabendazol (25 mg/kg/dia) durante10 dias e houve regressão de todas as manifestações. Depois de oito meses de seguimento,a pequena paciente estava em remissão clínica e laboratorial. Em conclusão, descreve-seum caso de poliartrite crônica como manifestação isolada da toxocaríase, que mimetizouuma artrite idiopática juvenil e leucemia. É importante ressaltar que essa zoonose deve serconsiderada em pacientes com artrite e eosinofilia.

Palavras-chave:
Artrite crônica; Eosinofilia; Toxocaríase; Crianças; Artrite idiopática juvenil; Leucemiar

ABSTRACT

Human toxocariasis is a parasitic zoonosis mainly caused by Toxocara canis or Toxocara catiand is acquired by ingestion of the parasite’s embryonated eggs. Arthralgia and/or arthri-tis were reported in up to 17% of the cases, generally with acute duration (less than 6weeks). However, to our knowledge, chronic polyarthritis, as the isolated presentation ofToxocara infection, was not reported. One of the 5809 patients that was followed up at ourservice (0.017%) had chronic polyarthritis as the single manifestation of toxocariasis and wasdescribed herein. A 3-year-old girl was referred to our service with severe painful chronicpolyarthritis for a period longer than 10 weeks and morning stiffness of 30 min. Dog contactexposure history in the recreational areas of neighborhood was reported. Her exams showedhigh levels of eosinophils in peripheral blood (29%), bone marrow aspirate revealed markedeosinophilia (32%) and Toxocara enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) was positive(1:1280). She was treated with paracetamol (40 mg/kg/day) and thiabendazole (25 mg/kg/day)for 10 days, and all manifestations reduced. After eight months of follow-up, she was onclinical and laboratorial remission. In conclusion, we described a case of chronic polyarthri-tis, as isolated manifestation of toxocariasis, mimicking juvenile idiopathic arthritis andleukemia. Importantly, this zoonosis should be considered in patients with arthritis andeosinophilia.

Keywords:
Systemic lupus erythematosus; Acute acalculous cholecystitis; Abdominal computed tomography; Abdominal computed tomographyInitial

Introdução

A toxocaríase é uma zoonose parasitária causada principalmente pelo Toxocara canis ou pelo T. cati. É adquirida pela ingestão de ovos embrionados do parasita.1^,2 As formas clínicas são a sistêmica (larva migrans visceral), a localizada (ocular e neurológica), a assintomática e a oculta.2^-4

Deve-se ressaltar que a forma oculta apresenta sintomas inespecíficos, como linfadenopatia, distúrbios dermatológicos, asma e manifestações articulares.2^-4 A artralgia e/ou artrite foram relatadas em até 17% dos casos,2 geralmente com duração aguda (menos de seis semanas). No Brasil, a prevalência da toxocaríase em áreas urbanas variou de 3,6 a 24,7%.5^,6 No entanto, que se tem conhecimento, a poliartrite crônica grave e dolorosa como manifestação isolada da infecção por Toxocara ainda não foi descrita na literatura.

De janeiro de 1983 a novembro de 2013, foram revisados os prontuários de pacientes acompanhados na Unidade de Reumatologia Pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Apenas um dos 5.809 pacientes (0,017%) apresentou poliartrite crônica como manifestação única da toxocaríase. Este artigo descreve o caso.

Relato de caso

Uma menina de três anos foi encaminhada ao nosso serviço com poliartrite crônica nos joelhos, punhos, ombros, cotovelos e quadris, além de derrame articular doloroso nos joelhos e punhos. A poliartrite já se prolongava por 10 semanas. Naquele momento, a paciente se recusava a deambular em razão da dor intensa. Experimentava 30 minutos diários de rigidez matinal, com perda do apetite. Foi relatada história de contato com cão nas áreas de lazer do bairro. Os exames laboratoriais revelaram hemoglobina = 10,1 g/dL, hematócrito = 32%, leucócitos = 17.800/mm³ (neutrófilos, 42%; linfócitos, 25%; eosinófilos, 29%; e monócitos, 4%), plaquetas = 464.000/mm³, velocidade de hemossedimentação (VHS) 55 milímetros/1^a hora, proteína C-reativa (PCR) = 42,8 mg/dL e lactato desidrogenase (LDH) = 879 mg/dL (normal, 117 a 213). Os testes sorológicos para hepatite A, B e C, vírus da imunodeficiência humana (HIV), citomegalovírus, rubéola, vírus de Epstein-Barr, toxoplasmose e estreptolisina S foram negativos. Três exames de fezes consecutivos não identificaram qualquer infestação parasitária. Os escores de imunoglobulina E foram de 272 µg/L (normal < 60 µg/L). O aspirado de medula óssea revelou eosinofilia acentuada (32%; normal, 0,5 a 7%), com ausência de células neoplásicas. O fator reumatoide também foi negativo e o exame oftalmológico estava normal. O ensaio imunoenzimático ligado a enzima (ELISA) para Toxocara foi de 1:1.280. A paciente foi tratada com paracetamol (40 mg/kg/dia) e tiabendazol (25 mg/kg/dia) durante 10 dias e houve melhoria em todas as manifestações. Depois de dois meses, os exames laboratoriais indicavam VHS = 14 mm/1^a hora, PCR = 0,93 mg/dL e leucometria = 8.200/mm³ (neutrófilos, 35%; linfócitos, 53%; eosinófilos, 6%; e monócitos, 6%), plaquetas = 224.000/mm³ e imunoglobulina E = 162 µg/L. Depois de oito meses de seguimento, a criança se encontrava em remissão clínica e laboratorial.

Discussão

A poliartrite crônica, que mimetiza uma neoplasia e uma artrite idiopática juvenil (AIJ), como a principal manifestação da toxocaríase teve ocorrência rara em nosso hospital universitário terciário nos últimos 30 anos. A presença simultânea de artrite e eosinofilia sugere o diagnóstico.

A toxocaríase é uma parasitose muito comum no Brasil, com prevalência que varia entre 3,6% a 24,7%.5^,6 Essa infecção é muito raramente descrita na literatura como causa isolada da artrite eosinofílica.7 Na verdade, foi descrita em casos esporádicos na artrite da púrpura de Henoch-Schönlein.8^-10 Deve-se suspeitar do diagnóstico de toxocaríase em pacientes que apresentem contato domiciliar com cães.11^,12 O diagnóstico é confirmado pela presença de anticorpos específicos detectados por ELISA, com uma sensibilidade de 90% a 92% e especificidade de 90% a 95%.1^,4 Também foram observados níveis elevados de eosinófilos no sangue periférico em mais de 60% dos pacientes1^,4^,12 e títulos elevados de IgE em crianças de até três anos,2^,4 como no presente caso.

A paciente em questão sofria da forma oculta da doença, com presença de artrite crônica e sem outras manifestações clínicas.2^-4 Na verdade, a linfadenopatia, os distúrbios dermatológicos, os sibilos, a artralgia e a artrite aguda podem estar associados a essa forma da doença.2^-4 No entanto, que sem tem conhecimento, não há relatos prévios na literatura de artrite crônica em crianças com essa infecção.

É importante ressaltar que os principais diagnósticos diferenciais nessa paciente foram a leucemia linfoblástica aguda (LLA) e a AIJ. A presença concomitante de dor articular intensa e níveis elevados de DHL, mesmo sem outras manifestações sistêmicas, indica a feitura de um aspirado de medula óssea para excluir essa neoplasia, como foi feito neste caso. Além disso, a AIJ é a causa mais importante de artrite crônica com rigidez matinal; no entanto, faz-se necessária a exclusão de infecção para confirmar esse diagnóstico.13

É necessário tratar os casos de toxocaríase em pacientes sintomáticos a fim de reduzir a quantidade de larvas potencialmente migratórias.9 Indica-se o uso de tiabendazol (25 mg/kg/dia) durante um curto período para as formas ocultas, como no caso desta paciente.4

Conclusão

Descreveu-se um caso de poliartrite crônica como manifestação isolada da toxocaríase, que mimetiza uma AIJ e uma LLA. Deve-se considerar a possibilidade de ocorrência dessa zoonose em pacientes que manifestam artrite e eosinofilia.

• Financiamento
  Este estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp - bolsas 2008/58238-4 e 2011/12471-2 para C.A.S.), pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ - bolsa 302724/2011-7 para C.A.S.), pela Federico Foundation para C.A.S. e pelo Núcleo de Apoio à Pesquisa Saúde da Criança e do Adolescente da USP (NAP-CriAd).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2016

Histórico

• Recebido
  20 Dez 2013
• Aceito
  28 Jul 2014