Possíveis ligações entre a osteoporose e a doença periodontal

Introdução

A osteoporose leva à redução da massa óssea, enquanto a doença periodontal causa a reabsorção do osso alveolar. Ambas as condições têm alguns fatores de risco comuns, como o tabagismo, o déficit no estado nutricional, a idade e a deficiência imune.¹ As alterações ósseas provocadas pela osteoporose parecem agravar a doença periodontal; porém, a patogênese desse processo ainda não é totalmente compreendida.²

Uma possível explicação pela qual a perda óssea sistêmica pode levar à destruição periodontal mais grave é que a densidade mineral óssea (DMO) reduzida, pode facilitar a reabsorção do osso alveolar pela doença periodontal.³ Outra possibilidade é que os fatores sistêmicos da remodelação óssea poderiam modificar a resposta tecidual local à infecção periodontal. Assim, os indivíduos com perda óssea sistêmica que têm periodontite podem reagir de modo diferente ao aumento na produção de citocinas e mediadores inflamatórios e apresentar, portanto, uma doença periodontal mais grave.³

A periodontite é uma doença inflamatória dos tecidos de suporte do dente decorrente de uma infecção induzida pelo biofilme periodontopatogênico. As respostas inflamatórias-imunológicas do hospedeiro aos microrganismos periodontais são responsáveis pela maior parte dos danos teciduais observados, como a perda da inserção periodontal e a perda de osso alveolar.⁴ Embora curável em sua fase inicial, a periodontite continua a ser uma das causas mais comuns da perda de dentes. Portanto, sua prevenção e detecção precoce são essenciais para reduzir os danos que ela implica.⁴

Algumas condições e alguns comportamentos sistêmicos, como o diabetes mal controlado, a obesidade, o tabagismo e o uso abusivo de álcool, entre outros, podem modificar as características da doença periodontal. A ingestão alimentar inadequada de cálcio e vitamina D também pode representar um fator de risco modificável para a doença. A osteoporose tem sido relacionada com a gravidade da doença periodontal, mas não há uma explicação completa para essa relação.^1,2 O objetivo deste estudo é revisar a literatura existente sobre a associação entre a osteoporose e a doença periodontal.

A plausibilidade biológica da associação entre a doença periodontal e a osteoporose

A patogênese da doença periodontal é um processo complexo, pois envolve a resposta imune do hospedeiro ao biofilme subgengival.⁴ A periodontite está associada ao aumento no ligante do receptor do fator nuclear kapa B (RANKL) e à diminuição dos níveis de osteoprotegerina no tecido gengival e líquidos biológicos, incluindo a saliva e o fluido gengival crevicular (OPG). Resulta, assim, no aumento da relação RANKL/OPG.⁵ O envolvimento do RANKL e do sistema OPG também está bem estabelecido na patogênese da osteoporose pós-menopáusica.⁶ Ensaios clínicos têm relatado níveis séricos de RANKL significativamente maiores em mulheres pós-menopáusicas com doença periodontal em comparação com indivíduos pareados com condição periodontal saudável.⁶

O aumento na produção de citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina IL-1 β, a IL-6, o fator de necrose tumoral α (TNF-α) e o RANKL, é um fator importante na patogênese e progressão da doença periodontal e da osteoporose.^6,7 Como tal, a modulação da expressão dessas citocinas pode ser um possível elo entre a inflamação e a reabsorção óssea na osteoporose e na doença periodontal.⁶

A deficiência de estrogênio tem sido considerada um fator-chave para o desenvolvimento de osteoporose.⁸ Além disso, o estrogênio influencia a função de células do ligamento periodontal humano, causa um aumento na expressão do OPG e uma diminuição no RANKL. Por conseguinte, esse hormônio pode desempenhar um papel protetor importante nos efeitos antirreabsorção do osso alveolar humano.⁹ Um estudo longitudinal identificou a influência do estrogênio sérico na condição periodontal de mulheres no início da menopausa.¹⁰ Os autores observaram que as mulheres com níveis normais de estrogênio apresentavam mais biofilme do que as mulheres com deficiência de estrogênio; no entanto, elas não apresentavam aumento na inflamação gengival. Esses achados sugerem que o estrogênio pode ter um efeito inibidor sobre a inflamação gengival em pacientes com periodontite.¹⁰

Relatou-se a importância do estrogênio na manutenção da diferenciação osteogênica por meio de receptores de estrogênio nas células do ligamento periodontal.¹¹ Estudos em animais analisaram a influência da deficiência de estrogênio na massa óssea alveolar.^12,13 Observou-se uma diminuição na densidade mineral óssea alveolar em ovinos seis meses após a ovariectomia.¹² Sugeriu-se que a redução na altura da crista alveolar observada em animais com deficiência de estrogênios poderia resultar de concentrações mais elevadas de IL-6 na da gengiva e no osso adjacente.¹² Além disso, detectou-se um aumento da perda óssea no fêmur e osso alveolar de ratas ovariectomizadas quando usado um modelo animal submetido à combinação de periodontite e osteoporose.¹³ Como resultado, suspeita-se que a osteoporose pós-menopausa pode atuar como um fator de risco para a doença periodontal.¹³

Evidências dos efeitos da osteoporose na condição periodontal

Na verdade, a maioria dos estudos que avaliou a associação entre a baixa DMO sistêmica e a perda óssea alveolar mostrou resultados positivos significativos.^1,3 A perda óssea sistêmica, por exemplo, mostrou uma relação com a perda óssea alveolar interproximal em mulheres na pós-menopausa com osteopenia e mostrou, assim, que pode ser um indicador de risco para o colapso periodontal.³

Estudos transversais com grandes amostras provenientes do Women's Health Initiative Observational Study (WHIOS) indicaram que a perda de altura da crista alveolar é 230% maior em mulheres com osteoporose em comparação com as mulheres com escores T normais, com maior perda em mulheres com mais de 70 anos. No geral, houve um aumento de mais de três vezes nas chances de diminuição da altura na crista alveolar em indivíduos com escores T consistentes com osteoporose.¹⁴ Nas mulheres na pós-menopausa com idade inferior a 70 anos, a DMO sistêmica e a infecção oral influenciaram de modo independente a perda óssea oral.¹⁵

Um estudo que comparou a condição periodontal de mulheres com e sem fraturas osteoporóticas revelou que mulheres pós-menopáusicas com fraturas tinham perdido mais dentes e apresentavam perda de inserção mais avançada.¹⁶

Os estudos que avaliam a associação entre a osteoporose e a doença periodontal são muito diferentes em suas metodologias, usam amostras com diferentes critérios de seleção, características sociais e demográficas, técnicas de exame periodontal e avaliação da DMO. A análise dos dados também varia e nem sempre controla fatores de confusão. A falta de padronização desses estudos pode explicar as discrepâncias observadas entre os resultados por eles apresentados.^1,2 São necessários estudos com amostras maiores e diagnósticos padronizados para a osteoporose e doença periodontal para esclarecer se a osteoporose é um fator de risco para a doença periodontal e, em caso afirmativo, até que ponto.²

A influência do tratamento da osteoporose na condição periodontal

A osteoporose sistêmica, o baixo teor de cálcio dietético e os baixos níveis de vitamina D podem influenciar a condição periodontal e podem estar associados à perda do dente.² Relatou-se que a doença periodontal é mais comum em mulheres com osteoporose e está associada a um menor nível de vitamina D.⁶ Por conseguinte, o conhecimento da condição óssea sistêmica de um paciente odontológico juntamente com o conhecimento da ingestão de cálcio e vitamina D do paciente, pode ser importante para compreender a sua condição periodontal e melhorar sua saúde bucal.²

Para indivíduos que receberam a terapia de manutenção, observou-se uma tendência de que aqueles que receberam vitamina D e cálcio têm uma melhor saúde periodontal do que aqueles que não receberam.¹⁷ Essa suplementação de cálcio e vitamina D também pode implicar um aumento na massa óssea mandibular de mulheres na pós-menopausa.¹⁸ Além disso, um estudo transversal identificou uma associação entre as concentrações plasmáticas de 25-hidroxivitamina D e a condição periodontal em 920 mulheres na pós-menopausa. Neste estudo, as concentrações plasmáticas de 25-hidroxivitamina D estavam inversamente associadas ao sangramento gengival e doença periodontal crônica.¹⁹

Existem várias opções disponíveis para a prevenção farmacológica e o tratamento da osteoporose, em combinação com o uso de cálcio e vitamina D. Entre eles, os bisfosfonatos se mostraram muito eficazes.²⁰ Além disso, observou-se que o uso de bisfosfonatos em conjunto com a terapia periodontal convencional parece promissor.²¹ Em particular, o tratamento com alendronato melhorou a doença periodontal e a remodelação óssea em mulheres na pós-menopausa.²² A redução significativa no RANKL/OPG nos fibroblastos gengivais pareia-se com os efeitos sobre os osteoblastos.²³ Nessas condições, pode desempenhar um papel fundamental em favorecer a inibição da reabsorção do osso alveolar.²³

A associação entre a osteonecrose dos maxilares e o uso de bisfosfonatos tem preocupado os odontólogos. A terapia antiabsorção para a baixa massa óssea impõe um baixo risco de desenvolvimento de osteonecrose da mandíbula induzido pelo agente antirreabsorção.²⁴ Por outro lado, a osteoporose é responsável por considerável morbidade e mortalidade. Por conseguinte, os benefícios alcançados pela terapia antiabsorção compensam o risco baixo de desenvolvimento de osteonecrose da mandíbula.²⁴ Além disso, a doença periodontal não tratada em pacientes submetidos a tratamento com bisfosfonatos pode levar a um maior risco de osteonecrose dos maxilares. Como tal, recomenda-se cuidados odontológicos monitorados a fim de manter uma condição periodontal saudável.²⁵

Conclusão

Os profissionais da saúde e pacientes devem estar cientes de que a prevenção da osteoporose pode ser benéfica não só para a manutenção da saúde óssea, mas também para a saúde periodontal. Assim, destaca-se o papel da equipe multidisciplinar no apoio à saúde. O odontólogo deve encaminhar os pacientes a um médico para induzi-los a fazer o tratamento da osteoporose. Do mesmo modo, os médicos devem se sentir confortáveis em encaminhar os pacientes a um odontólogo para a prevenção e avaliação da condição periodontal. Ao fazê-lo, o risco de desenvolvimento de osteoporose e doença periodontal grave poderia ser minimizado.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2017

Histórico

• Recebido
  13 Maio 2015
• Aceito
  7 Dez 2015