Síndrome nefrótica como a primeira manifestação da esclerodermia sistêmica juvenil

Introdução

A esclerose sistêmica juvenil (ESJ) é uma doença autoimune caracterizada pelo acúmulo desordenado de colágeno, que leva a lesões vasculares disseminadas na pele e fibrose de órgãos internos, incluindo os rins.^1-3

É importante citar que o envolvimento renal é uma manifestação rara, e ocorre em 1% a 12% dos pacientes com ESJ e manifesta-se principalmente como hipertensão arterial e/ou proteinúria.^1,3-5 A crise renal da esclerodermia também é raramente descrita na literatura.^5,6 Que se tem conhecimento, a síndrome nefrótica (SN) foi descrita em apenas um paciente com ESJ com nefropatia membranosa.⁷

Relata-se a seguir o caso de uma paciente que apresentou SN como a primeira manifestação de ESJ com glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF).

Relato de caso

A paciente apresentou vômitos, mal-estar e edema generalizado aos 12 anos. Tinha hipertensão arterial sistêmica, hipoalbuminemia (< 2,5 mg/dL) e proteinúria (relação proteína/creatinina na urina ≥ 2,0 mg/g). Foi diagnosticada com SN e tratada com prednisona (60 mg/m²/dia), cuja dose foi gradualmente reduzida. Durante o seguimento, teve várias recaídas da SN, uma das quais esteve associada a uma infecção do trato respiratório superior e outra a uma peritonite bacteriana espontânea. A paciente foi encaminhada ao hospital universitário aos 14 anos. Na primeira internação em nosso serviço, manifestou edema orbital e de membros inferiores, hipertensão arterial sistêmica, esclerodactilia e esclerose de pele proximal. Não foram observadas fraqueza muscular nem vasculite. Os achados laboratoriais revelaram albumina sérica de 0,9 g/dL (níveis normais de 3,8 a 5,6), colesterol total de 637 mg/dL (normal < 199), lipoproteína de baixa densidade (LDL) de 439 mg/dL (normal < 110), níveis séricos de ureia de 18 mg/dL (normal de 15 a 45), creatinina sérica de 0,53 mg/dL (normal de 0,6 a 0,9), 25-hidroxivitamina D de 5 ng/mL (normal de 30 a 100 ng/mL) e proteinúria de 7,8 g/dia. A radiografia das mãos não revelou anormalidades ósseas. Os anticorpos antinucleares (ANA), o fator reumatoide e os anticorpos anti-Scl-70 (antitopoisomerase I), anti-Sm, anti-SS-A/Ro, anti-SS-B/La e antimúsculo liso (anti-SMA) foram negativos. As frações C3 e C4 do sistema do complemento estavam normais. A sorologia para a hepatite A, B e C, vírus da imunodeficiência humana (HIV), citomegalovírus, vírus da sífilis e vírus de Epstein-Barr foi negativa. O ecocardiograma estava normal. Na capilaroscopia periungueal, foram observadas dilatação capilar moderada e ligeira desvascularização focal, compatíveis com uma esclerodermia em fase inicial (padrão de esclerodermia) (fig. 1). A biópsia renal percutânea guiada por ultrassonografia revelou glomeruloesclerose segmentar e focal. A imunofluorescência direta foi negativa (fig. 2 A e B). Portanto, a paciente atendeu aos critérios de classificação provisória para ESJ.⁶ Ela foi tratada com 25-hidroxivitamina D por via oral (800 UI/dia), metotrexato (0,5 mg/kg/semana) e amlodipina (0,15 mg/kg). Foi administrada prednisona (60 mg/m²/dia) durante quatro semanas consecutivas, seguida por dois meses consecutivos de uso em dias alternados (40 mg/m²), com redução progressiva das doses por quatro meses e depois por interrupção dessa medicação. Atualmente, é tratada com 15 mg/semana de metotrexato e não apresenta edema nem proteinúria.

Figura 1
A capilaroscopia periungueal mostra dilatação capilar moderada (A) e desvascularização focal leve (B) em uma paciente com esclerose sistêmica juvenil.

Figura 2
Microscopia óptica na biópsia renal da paciente com esclerose sistêmica juvenil. A, Achados histológicos na coloração tricrômica de Masson que mostra rugas ocasionais e espessamento da membrana basal glomerular e causa uma aparência de contorno duplo em alças raras, proliferação mesangial segmentar, expansão da matriz mesangial, com atrofia tubular e intersticial. B, Achados histológicos na coloração pela prata que mostra aparência de contorno duplo ocasional da fibrose da membrana basal glomerular (flecha) em menos de 10% dos glomérulos e vasos normais.

Discussão

Que se tem conhecimento, este foi o primeiro caso relatado de SN sensível a corticosteroides e GESF como a primeira manifestação da ESJ.

A manifestação sistêmica mais importante da ESJ são as lesões cutâneas, especialmente o endurecimento proximal às articulações metacarpofalângicas, a esclerodactilia e o edema,^1,3,4 conforme observado no presente caso. A capilaroscopia pode ser usada para avaliar as alterações da microcirculação dos capilares do leito ungueal.⁸ Esses achados sugerem fortemente o diagnóstico de esclerose sistêmica,⁸ como evidenciado neste caso, e não são encontrados na esclerodermia cutânea.⁹

A descrição do envolvimento renal na população pediátrica com esclerodermia é rara na literatura. As manifestações renais mais frequentes foram a hipertensão arterial e a proteinúria. A prevalência de crise renal em pacientes com ESJ varia de 0,7 a 4%.^1,3-5 Trata-se de uma complicação potencialmente fatal, com início abrupto de hipertensão arterial maligna, proteinúria e/ou hematúria e microangiopatia trombótica e pode resultar em doença renal em estágio terminal.^6,10,11

A SN no adulto com esclerodermia exibe um espectro amplo, varia de doença com alterações mínimas e amiloidose secundária à insuficiência renal rapidamente progressiva e lesões com alterações proliferativas com crescentes e nefropatia membranosa. A SN só foi relatada em uma paciente de 12 anos que manifestou esclerodermia cinco anos depois do aparecimento desse envolvimento renal com nefropatia membranosa.⁷

É importante ressaltar que nossa paciente teve SN sensível a corticosteroides, com um padrão histológico grave de GESF. Essa glomerulopatia é uma causa importante de proteinúria e doença renal crônica em crianças e adolescentes e representa 5% a 15% de todos os casos de SN idiopática.^12,13 O tratamento da ESJ é feito de acordo com o envolvimento de órgãos e sistemas. O metotrexato tem mostrado melhorar os resultados cutâneos no início da esclerose sistêmica difusa.¹⁴ Além disso, o tratamento renal da GESF inclui glicocorticoides e fármacos anti-hipertensivos, como usados nesta paciente.¹² É interessante notar que a ausência de proteinúria com remissão completa depois do tratamento sugere um desfecho renal em longo prazo adequado.¹³

Conclusão

Relatou-se um caso raro de SN com GESF como a primeira manifestação da esclerodermia. Portanto, a biópsia renal é obrigatória em pacientes com ESJ com proteinúria sustentada ou SN.

Agradecimentos

Esse estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp - bolsa 08/58238-4 para C.A.S.), pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - bolsa 302724/2011-7 para C.A.S.), pela Federico Foundation para C.A.S. e pelo Núcleo de Apoio à Pesquisa Saúde da Criança e do Adolescente da USP (NAP-CriAd para C.A.S.).

References

• ¹
  Martini G, Foeldvari I, Russo R, Cuttica R, Eberhard A, Ravelli A, et al. Systemic sclerosis in childhood: clinical and immunologic features of 153 patients in an international database. Arthritis Rheum. 2006;54:3971-8.
• ²
  Zulian F, Cuffaro G, Sperotto F. Scleroderma in children: an update. Curr Opin Rheumatol. 2013;25:643-50.
• ³
  Foeldvari I, Tyndall A, Zulian F, Müller-Ladner U, Czirjak L, Denton C, et al. Juvenile and young adult-onset systemic sclerosis share the same organ involvement in adulthood: data from the Eustar database. Rheumatology (Oxford). 2012;51:1832-7.
• ⁴
  Scalapino K, Arkachaisri T, Lucas M, Fertig N, Helfrich DJ, Londino AV, et al. Childhood onset systemic sclerosis: classification, clinical and serologic features, and survival in comparison with adult onset disease. J Rheumatol. 2006;33:1004-13.
• ⁵
  Aoyama K, Nagai Y, Endo Y, Ishikawa O. Juvenile systemic sclerosis: report of three cases and review of Japanese published work. J Dermatol. 2007;34:658-61.
• ⁶
  Zulian F, Woo P, Athreya BH, Laxer RM, Medsger TA, Lehman TJ, et al. The Pediatric Rheumatology European Society/American College of Rheumatology/European League against Rheumatism Provisional Classification Criteria for Juvenile Systemic Sclerosis. Arthritis Rheum. 2007;57:203-12.
• ⁷
  Sarkar D, Sircar G, Waikhom R, Raychowdhury A, Pandey R, Ghosh A. Severe systemic sclerosis developing in a patient of membranous nephropathy. Rheumatology (Oxford). 2011;50:1522-3.
• ⁸
  Sato LT, Kayser C, Andrade LE. Nailfold capillaroscopy abnormalities correlate with cutaneous and visceral involvement in systemic sclerosis patients. Acta Reumatol Port. 2009;34:219-27.
• ⁹
  Zulian F, Athreya BH, Laxer R, Nelson AM, Feitosa de Oliveira SK, Punaro MG, et al. Juvenile localized scleroderma: clinical and epidemiological features in 750 children. An international study. Rheumatology (Oxford). 2006;45:614-20.
• ¹⁰
  Kronbichler A, Mayer G. Renal involvement in autoimmune connective tissue diseases. BMC Med. 2013;11:95.
• ¹¹
  Sabir O, Younas H, Tanvir I, Tarif N. Scleroderma renal crises: case report and review of literature. J Pak Med Assoc. 2013;63:916-8.
• ¹²
  D'Agati VD, Kaskel FJ, Falk RJ. Focal segmental glomerulosclerosis. N Engl J Med. 2011;365:2398-411.
• ¹³
  Lombel RM, Gipson DS, Hodson EM. Kidney disease: improving global outcomes treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol. 2013;28:415-26.
• ¹⁴
  Rabinovich CE. Challenges in the diagnosis and treatment of juvenile systemic sclerosis. Nat Rev Rheumatol. 2011;7:676-80.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2017

Histórico

• Recebido
  27 Fev 2014
• Aceito
  17 Ago 2014