Doença de Lyme e artrite idiopática juvenil - Relato de caso clínico pediátrico^☆

Introdução

A doença de Lyme (DL) é uma doença infeciosa causada por bactérias espiroquetas do gênero Borrelia e transmitida pela mordedura de carraça.

A apresentação clínica da DL divide-se em três fases distintas: a doença localizada inicial, caracterizada pelo eritema migrans (EM); a doença disseminada inicial, com possível acometimento do sistema nervoso central e do coração; e a fase tardia da doença, com artrite monoarticular ou oligoarticular das grandes articulações. O tratamento indicado durante a fase localizada inicial é a antibioterapia oral e no caso de doença disseminada com acometimento neurológico ou cardíaco está indicada antibioterapia endovenosa. A artrite da DL (fase tardia) deve ser tratada inicialmente com antibioterapia oral durante um mês. O tratamento endovenoso fica limitado aos doentes com doença grave ou persistente.

Foi já apontado em vários estudos a possível influência de vários agentes infeciosos, notadamente a Borrelia, na etiopatogenia da artrite idiopática juvenil (AIJ).¹

Relato de caso

Criança de seis anos, sexo feminino, sem antecedentes pessoais de relevância, residente em ambiente urbano no Norte de Portugal, contudo com visitas regulares a parentes residentes em ambiente rural, onde contactava com cães. Os antecedentes familiares eram irrelevantes.

Foi referenciada à consulta de reumatologia pediátrica por queixas de dor e edema das articulações interfalângicas proximais (IFP) das mãos, dos punhos e das articulações tibiotársicas bilateralmente com vários meses de evolução e agravamento progressivo. Era negada febre ou história de traumatismo. Existia referência também a múltiplas lesões eritematosas circinadas, com progressão hilofugal, com 2 a 5 cm de diâmetro, com evolução de cinco meses, refratárias a tratamento antifúngico oral e tópico. Ao exame objetivo apresentava sinais inflamatórios e limitação à mobilização ativa e passiva de todas as articulações IFP das mãos (fig. 1), dos joelhos, das articulações tibiotársicas e dos punhos bilateralmente e ainda lesões eritematosas circinadas, com formas irregulares, múltiplas, dispersas no tronco, membros superiores e inferiores e região cervical (fig. 2).

Figura 1
Articulações interfalângicas proximais com sinais inflamatórios observadas em consulta de reumatologia pediátrica.

Figura 2
Lesões eritematosas circinadas com formas irregulares, múltiplas, dispersas no tronco e membros superiores em consulta de reumatologia pediátrica.

Dado o quadro clínico sugestivo de DL foi instituído tratamento antibiótico com amoxicilina p.o. 1,5 g/dia e ibuprofeno 30 mg/kg/dia durante 21 dias.

A investigação laboratorial demonstrou hemograma e bioquímica alargada (função renal, TGO/TGP, fosfatase alcalina, função tireóidea, ionograma) sem alterações, velocidade de sedimentação 24 mm/1ªh, proteína-C-reativa 1 mg/dL, estudo imunológico com ANA, Anca e fator reumatoide negativos, C3 e C4 ligeiramente aumentados (184 mg/dL e 46 mg/dL respetivamente), serologia e marcadores virais (VIH, CMV, EBV, toxoplasma, VDRL, reação de Weil-Felix e reação de Wright) negativos. O estudo serológico para Borrelia burgdorferi foi positivo (imunofluorescência indireta, IgG 53.30 UA/mL, positivo >10UA/mL; IgM: 1,7, positivo > 1,09). Confirmou-se assim o diagnóstico de EM e artrite em contexto da doença de Lyme. Não apresentava alterações no nível do exame cardíaco e oftalmológico.

Apesar do tratamento instituído, a criança manteve as queixas de artralgia e aparecimento de novas lesões de EM. Foi então instituído ciclo de 28 dias de ceftriaxone e.v. 2 g/dia, com desaparecimento completo das lesões cutâneas.

A resolução da sintomatologia articular foi apenas transitória com reagravamento de queixas de artralgia e limitação da mobilidade dos punhos e das articulações IFP cerca de dois meses depois. Outros sinais de artrite ou EM não recorreram.

Pela persistência dos sinais e sintomas de artrite crônica foi iniciado tratamento anti-inflamatório com deflazacorte p.o. (7.5 mg/dia) e naproxeno p.o. (500 mg/dia) e imunossupressão com metrotrexato p.o. (14.5 mg/m²/semana). A criança apresentou melhoria progressiva das queixas álgicas, mas manteve ligeira limitação à extensão dos punhos. Analiticamente não foram observadas novas alterações. A doente mantém-se no momento em remissão, dependente dessa terapêutica, com comportamento e resposta à terapêutica em tudo idêntico à da AIJ. Constatou-se agravamento das queixas quando tentada a sua redução.

Discussão

A DL é predominantemente causada pelas espécies Borrelia burgdorferi e, sobretudo na Europa, Borrelia afzelii e Borrelia garinii. Considerada uma zoonose, é transmitida pela mordedura de uma carraça, comumente Ixodes ricinus.

A incidência de DL, que varia de forma importante entre diferentes áreas geográficas, tem aumentado de forma sustentada nos últimos anos.² Em Portugal a incidência é de 0,3 caso por 100.000 habitantes, próxima dos restantes países europeus.³

A doença localizada inicial apresenta-se sete a 14 dias após a inoculação⁴ e caracteriza-se pelo EM e pela sintomatologia sistêmica. A mácula eritematosa no local da picada progride, se não tratada, para lesão anular eritematosa não pruriginosa de maiores dimensões (5 a 70 cm) e por vezes com aclaramento central.

Se não for instituído tratamento segue-se a doença disseminada inicial, caracterizada por lesões de EM múltiplas, sintomatologia neurológica, como meningite ou paresia de nervos cranianos, e cardite.

Durante a fase tardia, a artrite monoarticular ou oligoarticular é a manifestação mais comum. Descrita inicialmente por Steere et al.⁵ em 1977, a associação entre a DL e a sintomatologia articular foi já extensamente descrita. O acometimento articular inicia-se numa grande articulação, mais frequentemente o joelho, mas o edema e o rubor são mais marcados do que a dor associada. A artrite é frequentemente migratória e no caso de não ser iniciado tratamento antibiótico, as queixas mantêm-se por várias semanas com resolução espontânea, contudo recorre frequentemente em diferente articulação.⁶

Evoluções não habituais foram já descritas por diferentes autores, notadamente a evolução para a cronicidade das queixas articulares numa importante proporção dos doentes pediátricos⁷ e a presença de artropatia erosiva em criança sem resposta ao tratamento antibiótico.⁸

A presença de EM em pessoa que reside ou viajou recentemente para área endêmica é suficiente para ser estabelecido o diagnóstico de DL. Contrariamente, em caso de sintomatologia compatível com doença disseminada ou doença tardia, deverá ser feita confirmação serológica prévia à instituição de tratamento antibiótico.⁴

A antibioterapia indicada na doença localizada é doxicilina, amoxicilina ou cefuroxima-axetil p.o., 14 a 21 dias. A antibioterapia endovenosa está indicada em caso de manifestações cardíacas ou neurológicas, com exceção da paralisia facial isolada. A artrite de Lyme pode ser tratada com sucesso com doxicilina ou amoxicilina p.o. durante um mês. Contudo, por vezes é necessário tratamento endovenoso.⁴

Foi já apontada a associação entre a AIJ e vários e fatores ambientais, tais como infeções, aleitamento materno, imunizações etc.⁹ Acredita-se então que a presença de um ou mais fatores de risco, tal como a infeção por Borrelia, em indivíduo geneticamente suscetível, poderá desencadear o quadro clínico de AIJ.¹ Contudo, são ainda necessários mais estudos para ser estabelecida uma relação segura entre esse fator ambiental e a AIJ e também para ser determinado qual o verdadeiro papel patogênico dos diferentes fatores de risco ambientais no desencadear da doença.

Neste caso, a criança foi observada com lesões cutâneas sugestivas de doença disseminada; contudo, a evolução para artrite poliarticular não é característica da artrite de Lyme (essa é tipicamente monoarticular ou oligoarticular), mas é fortemente sugestiva de AIJ poliarticular. As manifestações cutâneas desapareceram após o tratamento, persiste apenas a artrite crônica, controlada com anti-inflamatórios e metotrexato.

A evolução apresentada aponta para uma forte probabilidade de a infeção por Borrelia ter desencadeado nessa criança a AIJ.

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  Estudo conduzido no Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar do Médio Ave, Vila Nova de Famalicão, Portugal.

References

• ¹
  Aslan M, Kasapcopur O, Yasar H, Polat E, Saribas S, Cakan H, et al. Do infections trigger juvenile idiopathic arthritis?. Rheumatol Int. 2011;31:215-20.
• ²
  Final 2012 reports of nationally notifiable infectious diseases. MMWR Morb and Mortal Wkly Rep. 2013;62:669.
• ³
  Lopes de Carvalho I, Núncio MS. Laboratory diagnosis of Lyme borreliosis at the Portuguese National Institute of Health (1990-2004). Euro Surveill. 2006;11:257-60.
• ⁴
  Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Steere AC, Klempner MS, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2006;43:1089.
• ⁵
  Steere AC, Malawista SE, Snydman DR, Shope RE, Andiman WA, Ross MR, et al. Lyme arthritis: an epidemic of oligoarticular arthritis in children and adults in three Connecticut communities. Arthritis Rheum. 1977;20:7-17.
• ⁶
  Christen HJ, Hanefeld F, Eiffert H, Thomssen R. Epidemiology and clinical manifestations of Lyme borreliosis in childhood. A prospective multicentre study with special regard to neuroborreliosis. Acta Paediatr Suppl. 1993;386:1.
• ⁷
  Bentas W, Karch H, Huppertz HI. Lyme arthritis in children and adolescents: outcome 12 months after initiation of antibiotic therapy. J Rheumatol. 2000;27:2025-30.
• ⁸
  Hendrickx G, De Boeck H, Goossens A, Demanet C, Vandenplas Y. Persistent synovitis in children with Lyme arthritis: two unusual cases. An immunogenetic approach. Eur J Pediatr. 2004;163:646-650 [Epub 2004 Jul 28].
• ⁹
  Ellis JA, Munro JE, Ponsonby AL. Possible environmental determinants of juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology. 2010;49:411-25.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov-Dec 2017

Histórico

• Recebido
  2 Mar 2015
• Aceito
  14 Ago 2015