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Brazilian Journal of Physical Therapy

Print version ISSN 1413-3555On-line version ISSN 1809-9246

Rev. bras. fisioter. vol.10 no.4 São Carlos Oct./Dec. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552006000400008 

ARTIGOS CIENTÍFICOS

 

Confiabilidade intra e interexaminadores de dois métodos de medida da amplitude ativa de dorsiflexão do tornozelo em indivíduos saudáveis

 

Intrarater and interrater reliability of two methods for measuring the active range of motion for ankle dorsiflexion in healthy subjects

 

 

Venturini CI; Ituassú NTII; Teixeira LMII; Deus CVOII

IDepartamento de Fisioterapia, Centro Universitário de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG; Departamento de Fisioterapia, Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Betim, MG - Brasil
IIDepartamento de Fisioterapia, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil

Correspondência para

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: A medida da amplitude do movimento (ADM) é um importante parâmetro utilizado na avaliação e no acompanhamento fisioterapêutico, conseqüentemente, a confiabilidade dessa medida e dos instrumentos utilizados devem ser avaliados.
OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi avaliar a confiabilidade das medidas intra-examinador e interexaminador da ADM ativa de dorsiflexão do tornozelo, por meio da goniometria e de forma mais funcional em cadeia cinética fechada (CCF).
MATERIAIS E MÉTODOS: Dois examinadores realizaram, em dois dias de teste, as mensurações de ambos os membros de 22 sujeitos saudáveis. A ADM ativa de dorsiflexão foi medida primeiro com o sujeito em prono, utilizando o goniômetro universal e, posteriormente, com o sujeito em dorsiflexão, na posição ortostática com o pé testado sobre uma fita métrica. O coeficiente de correlação intraclasse (CCI) foi utilizado para a análise da confiabilidade das medidas, e o teste t pareado e independente foi utilizado para verificar a diferença entre as médias de dois dias de teste e entre os dois examinadores, respectivamente.
RESULTADOS: Os coeficientes de correlação intraclasse (CCI) demonstraram de baixa a moderada confiabilidade intra-examinador, com CCI: 0,32 a 0,72, e moderada confiabilidade interexaminador, com CCI de 0,57 e 0,66 para a goniometria. Para a medida em CCF a confiabilidade foi alta tanto para a condição intra-examinador (CCI de 0,93 e 0,96 para os tornozelos direito e esquerdo, respectivamente) quanto para interexaminador (CCI de 0,98 e 0,99 para os tornozelos direito e esquerdo, respectivamente).
CONCLUSÃO: Esses resultados indicaram que a confiabilidade da avaliação em CCF é maior que a do goniômetro universal, e isso indica ser um método confiável para sua aplicação clínica ao envolver o mesmo ou diferentes avaliadores.

Palavras-chave: amplitude de movimento, goniometria, tornozelo, avaliação funcional.


ABSTRACT

BACKGROUND: Range of motion (ROM) measurements are an important parameter for physiotherapeutic assessment and follow-up. Consequently, the reliability of such measurements and the instruments utilized must be evaluated.
OBJETIVE: To evaluate the intrarater and interrater reliability of active ROM measurements for ankle dorsiflexion using a goniometer and the more functional method of closed kinetic chains (CKC).
METHOD: Two examiners measured both ankles of 22 healthy subjects, on two test days. The active ROM for dorsiflexion was first measured with the subject in the prone position using a universal goniometer and subsequently with the subject in the orthostatic position, with the foot to be tested in dorsiflexion on a measuring tape. The intraclass correlation coefficient (ICC) was used to analyze the reliability of the measurements, and Student's t test for paired and independent samples was used to investigate differences between the means for the two test days and between the two examiners, respectively.
RESULTS: The ICC showed low to moderate intrarater reliability (ICC: 0.32-0.72) and moderate interrater reliability (ICC: 0.57-0.66) for the goniometer measurements. For the CKC measurements, both intrarater reliability and interrater reliability were high: intrarater ICC of 0.93 and 0.96 for the right and left ankles, respectively; interrater ICC of 0.98 and 0.99 for the right and left ankles, respectively.
CONCLUSION: These results indicated that the reliability of the CKC evaluation was greater than the reliability of the universal goniometer. This shows that CKC is a reliable method for clinical application involving the same or different examiners.

Key words: Range of motion, goniometry, ankle, functional test.


 

 

INTRODUÇÃO

A medida da amplitude de movimento é parâmetro determinante utilizado na avaliação e no acompanhamento fisioterapêutico. Muitas vezes, a avaliação da amplitude de movimento faz parte da definição da propedêutica e do prognóstico de um indivíduo submetido à fisioterapia1,2.

O tornozelo é a articulação mais lesada do sistema musculoesquelético. A principal disfunção dessa articulação é o entorse lateral do tornozelo, que acomete um em cada 10.000 indivíduos no mundo inteiro e corresponde a 80% das disfunções na articulação do tornozelo3,4.

O movimento de dorsiflexão do tornozelo é necessário para o desempenho funcional, principalmente para a marcha. Considera-se que cerca de 10º desse movimento é necessário durante a fase de apoio médio da marcha5.

O método de mensuração da amplitude de movimento (ADM) mais utilizado na prática clínica é a goniometria6. Existem diferentes instrumentos para avaliar essas medidas como o goniômetro fluido, o eletrogoniômetro e o goniômetro universal7. O goniômetro universal é de fácil aplicação, não invasivo, de baixo custo e, por isso, o mais utilizado na clínica fisioterapêutica. Por outro lado, a reprodutibilidade de suas medidas é mais limitada quando comparada a outros goniômetros, principalmente quando envolve diferentes examinadores, o que limita as reavaliações periódicas que envolvam essas condições8. Além disso, a reprodutibilidade do goniômetro universal é examinador-dependente e varia de acordo com o nível de treinamento1.

A confiabilidade das medidas demonstra sua consistência obtida por um instrumento ou por um examinador nas mesmas condições de avaliação. A confiabilidade intra-examinador é a consistência das medidas realizadas nas mesmas condições de avaliação em dois momentos diferentes. Já a confiabilidade interexaminador vincula-se à consistência das medidas realizadas por dois examinadores diferentes1.

A padronização da metodologia é parâmetro fundamental para controlar as fontes de erro, proporcionando, assim, uma medida confiável9. Não existe consenso na literatura quanto à padronização da medida da articulação do tornozelo10. A posição de teste, o procedimento das medidas e os pontos de referência variam na bibliografia específica9.

A goniometria de dorsiflexão do tornozelo apresenta boa confiabilidade intra-examinador e baixa confiabilidade interexaminador7,9. Diante desse fato, alguns autores propuseram outras formas de mensuração da dorsiflexão do tornozelo. Bennel et al11 sugeriram uma mensuração funcional, em cadeia cinética fechada, para a avaliação da dorsiflexão do tornozelo: enquanto o movimento é realizado próximo a uma parede, a dorsiflexão é mensurada indiretamente através da uma fita métrica atada ao chão. A distância entre o 1º dedo do pé e a parede é considerada o resultado do teste e mensurada em centímetros. Trata-se de um método simples e confiável tanto para a condição intra-examinador quanto interexaminador. Contudo, a sua aplicabilidade é limitada aos indivíduos que podem realizar descarga de peso sobre o membro inferior11.

O desfecho da abordagem fisioterapêutica depende de mensurações padronizadas e confiáveis. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar a confiabilidade intra-examinador e interexaminador da goniometria e da mensuração em cadeia cinética fechada do movimento de dorsiflexão do tornozelo.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo foi desenvolvido após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e todos os voluntários assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Dois examinadores, estudantes do curso de pós-graduação da UFMG, realizaram um treinamento prévio por um período de uma semana.

Voluntários

Foram recrutados 22 voluntários ( 20 mulheres e 2 homens), saudáveis, estudantes de cursos de fisioterapia, com idades entre 21 e 26 anos. Os critérios de exclusão foram presença de dor ou qualquer disfunção musculoesquelética ou neurológica nos últimos 6 meses que atingisse a articulação do tornozelo.

Procedimentos

Inicialmente, os voluntários receberam as informações quanto aos objetivos do estudo e foram familiarizados com o procedimento e o movimento de dorsiflexão que seria requerido durante os dois testes.

Em seguida, os voluntários foram posicionados em decúbito ventral, com o pé posicionado para fora da mesa, de acordo com a metodologia proposta por Jonson e Gross12 para a goniometria de dorsiflexão do tornozelo. O membro inferior oposto foi posicionado em abdução, rotação externa e flexão do joelho para corrigir a rotação tibial da perna. O primeiro examinador (A) marcava com lápis dermográfico os pontos de referência anatômica: cabeça do quinto metatarsal e linha que divide ao meio a fíbula. Em seguida, a linha mediana do braço fixo do goniômetro foi posicionado sobre a fíbula e a linha externa do braço móvel sobre a cabeça do quinto metatarsal. O fulcro do goniômetro foi secundariamente posicionado abaixo do maléolo lateral, o que corresponde ao eixo da articulação. O tornozelo foi colocado em posição neutra e, em seguida, o voluntário foi orientado a realizar o movimento de dorsiflexão ativa do tornozelo, de acordo com a Figura 1. As mensurações foram repetidas três vezes consecutivas para cada tornozelo e a leitura foi realizada pelo próprio examinador. Em seguida, o segundo examinador (B) repetiu os mesmos procedimentos. As marcas de lápis dermográfico foram apagadas com álcool para não influenciar a medição feita pelo segundo examinador.

 

 

Após a goniometria, os voluntários foram submetidos à mensuração da dorsiflexão em cadeia cinética fechada (CCF). Para isso, os voluntários foram posicionados em ortostatismo, com o pé a ser avaliado sobre uma fita métrica que se encontrava atada ao chão, em linha reta, a partir de uma parede. O hálux permanecia sobre a fita, enquanto o joelho fletido encostava na parede. O voluntário foi orientado a realizar o movimento de dorsiflexão em CCF, deslizando o pé na direção posterior, até o máximo possível, sem retirar o joelho da parede e o calcanhar do chão, de acordo com a Figura 2. Quando a dorsiflexão máxima foi atingida pelo voluntário, o examinador fez a leitura da distância entre o hálux e a parede, de acordo com os procedimentos propostos por Bennel et al11. Os mesmos procedimentos foram realizados tanto pelo examinador A quanto pelo examinador B.

 

 

As mensurações foram realizadas por dois examinadores nas mesmas condições de avaliação. Para a avaliação da confiabilidade intra-examinador, foi dado um intervalo de 48 horas entre os dois testes de cada examinador. Um terceiro examinador foi responsável pelo registro dos dados em formulários independentes para evitar, assim, a comparação entre os dados durante a coleta dos mesmos.

Os voluntários foram instruídos a não realizarem aquecimento ou qualquer atividade física 2 horas antes do horário previsto para a coleta de dados, a fim de evitar adaptação viscoelástica dos músculos envolvidos no estudo.

Análise Estatística

Feita uma análise descritiva dos dados, a confiabilidade da ADM de dorsiflexão foi determinada através do cálculo do coeficiente de correlação intraclasse (CCI)1. O teste t pareado e o teste t independente foram utilizados para avaliar a diferença entre os valores médios dos dois testes com intervalo de 48 horas e entre os valores médios dos dois examinadores, respectivamente. Os procedimentos estatísticos foram realizados utilizando o programa SPSS (Statistical Pakage for Science Social), versão 10.1. A confiabilidade foi considerada pequena (até 0,25), baixa (0,26-0,49), moderada (0,50-0,69), alta (0,70-0,89) e muito alta (acima de 0,90), de acordo com os valores de referência descritos por Domholdt Apud Jonson e Gross12.

 

RESULTADOS

Os valores médios da goniometria e da medida em CCF para os dois testes com intervalo de 48 horas estão apresentados na tabela. As médias das medidas obtidas para a condição intra-examinador não apresentaram diferença estatisticamente significativa tanto para a medida de goniometria quanto para a medida em CCF. Os resultados da análise da confiabilidade intra-examinador, com intervalo de 48 horas entre os testes, demonstraram de baixa a moderada confiabilidade para as medidas de goniometria e em CCF de acordo com a Tabela 1.

 

 

Os resultados da confiabilidade interexaminador demonstraram confiabilidade moderada para a goniometria universal, com CCI de 0,57 e 0,66 para os tornozelos direito e esquerdo, respectivamente. A análise da confiabilidade interexaminador para a medida em CCF demonstrou alta confiabilidade, com CCI de 0,98 e 0,99 para os tornozelos direito e esquerdo, respectivamente. Quando a diferença entre as médias das medidas dos examinadores para a goniometria foi verificada, obteve-se diferença estatisticamente significativa (a = 0,01). Na avaliação da diferença das médias das medidas entre os examinadores para a condição interexaminador não foi encontrada diferença estatisticamente significativa.

 

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo demonstraram de baixa a moderada confiabilidade para a condição intra-examinador das medidas de goniometria para ambos os examinadores. Esses resultados são similares aos encontrados por Jonson e Gross12, que também obtiveram confiabilidade moderada na condição intra-examinador, utilizando a mesma metodologia.

No presente estudo, a confiabilidade intra-examinador foi avaliada com um intervalo de 48 horas entre os dois testes. A baixa e moderada confiabilidade encontradas nessa condição – CCI de 0,32 a 0,72 –, pode estar relacionada ao amplo intervalo de tempo utilizado, ao passo que, na maioria dos estudos de confiabilidade intra-examinador, os testes foram realizados com um intervalo de 15 minutos entre as medidas6. Por outra óptica, o estudo de Alphons et al.13 encontrou boa confiabilidade intra-examinador com coeficiente de correlação de 0,63 para a condição intra-examinador. Porém, esses autores utilizaram 8 medidas realizadas pelo mesmo examinador dentro de um intervalo de 3 meses. O coeficiente de variação dessas medidas foi de 43,8%, indicando alta variação das medidas. De acordo com Portney e Watkins1, a homogeneidade dos dados pode ser uma das razões para uma baixa correlação. No presente estudo, a confiabilidade intra-examinador apresentou baixa variação do erro entre as medidas obtidas, enquanto que o CCI encontrado foi baixo. Quando as medidas são homogêneas, o CCI pode apresentar um escore menor devido à ausência de diferença estatística verificada na análise de variância dos dados.

Contudo, outros possíveis erros podem ter interferido nos resultados do presente estudo, como possíveis adaptações viscoelásticas devido a atividades físicas realizadas pelos voluntários dentro a do intervalo de 48 horas dos testes, subjetividade da posição neutra do tornozelo, alteração do posicionamento do voluntário e o movimento da pele sobre as proeminências ósseas do tornozelo durante a mensuração da goniometria8,9,14,15. Além disso, o examinador 1, sempre realizou as medidas seguido pelo examinador 2. Essa ordem poderia ter interferido nos resultados encontrados, porém as medidas foram realizadas ativamente, o que possivelmente não gerou adaptação viscoelástica dos tecidos. Isso pode ser justificado pela média das medidas encontradas pelo exa-minador 2, menores que as encontradas pelo examinador 1.

Sabe-se que as medidas de goniometria universal dependem da experiência e do treinamento dos examinadores8. No presente estudo, os examinadores eram inexperientes nos procedimentos de medida e realizaram somente uma semana de treinamento; e isso justificaria a baixa confiabilidade encontrada1.

Já no estudo da confiabilidade interexaminador, os resultados demonstraram confiabilidade moderada. Esses resultados também estão de acordo com Jonson e Gross12 e Youdas et al16. De acordo com o estudo de Youdas et al.16, existe um erro considerável da goniometria quando dois ou mais examinadores são avaliados, sendo, portanto, indicado que o mesmo terapeuta acompanhe as medidas ao longo da abordagem fisioterapêutica.

Os resultados do estudo da confiabilidade do método em CCF para a medida da ADM de dorsiflexão ativa do tornozelo demonstraram maior confiabilidade quando comparados ao método de goniometria. Esses resultados podem ser devido à maior facilidade no posicionamento do voluntário, o que favorece a reprodução das medidas14.

Esses resultados estão de acordo com Bennel et al.11, que também encontraram alta confiabilidade intra-examinador e interexaminador, demonstrando, portanto, que o método em CCF é confiável quando realizado por um ou por mais examinadores, desde que exista padronização da posição do pé durante a reprodução da medida. Também Ekstrand et al14, demonstraram alta confiabilidade da medida de dorsiflexão em CCF, porém esses autores utilizaram um inclinômetro digital para a mensuração da ADM.

No cenário clínico, uma medida não pode ser considerada significativa se não é válida e confiável1. Os pacientes podem ser avaliados e reavaliados pelo mesmo ou por diferentes fisioterapeutas, portanto a confiabilidade da medida é um importante parâmetro para permitir a consistência dos dados ao longo da evolução dos pacientes e nos estudos científicos1,16. Assim, de acordo com os resultados do presente estudo, pode-se inferir que a goniometria do movimento de dorsiflexão do tornozelo é uma medida que apresenta de baixa a moderada confiabilidade, sendo necessários novos estudos com metodologias mais bem delimitadas para verificar a aplicabilidade desse método ao longo do acompanhamento dos pacientes com disfunções do complexo do pé e tornozelo. Além disso, o método em CCF demonstrou alta confiabilidade interexaminador, podendo ser utilizado por diferentes examinadores ao longo da abordagem fisioterapêutica.

Embora a goniometria seja amplamente utilizada na prática clínica, poucos estudos verificaram a confiabilidade e a padronização das medidas para a articulação do tornozelo. Assim como a goniometria de dorsiflexão, a medida em CCF, que utiliza a distância do hálux até a parede, ainda tem sido pouco explorada nos estudos científicos. Portanto, torna-se fundamental o desenvolvimento de estudos que verifiquem sua validade, confiabilidade e aplicabilidade clínica.

 

CONCLUSÃO

A medida da ADM ativa de dorsiflexão do tornozelo, utilizando o goniômetro universal, apresentou confiabilidade intra-examinador e interexaminador de baixa a moderada. Por outro lado, as medidas realizadas em CCF apresentaram alta confiabilidade intra-examinador e interexaminador, o que sugere que esse método é mais confiável para a aplicação clínica que envolva um ou mais examinadores durante o acompanhamento fisioterapêutico.

 

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Correspondência para:
Claudia Venturini
Rua Jornalista Guilherme Apgaua, 96/201, Buritis
CEP 30575-270, Belo Horizonte, MG - Brasil
e-mail: clavent@terra.com.br

Recebido: 30/08/2005
Revisado: 10/05/2006
Aceito: 03/08/2006

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