Consistência interna e reprodutibilidade da versão em português do critério de diagnóstico na pesquisa para desordens temporomandibulares (RDC/TMD - Eixo II)

Resumos

OBJETIVO: Estudar a confiabilidade, da versão em português, do questionário para o diagnóstico psicológico e psicossocial dos indivíduos com desordens temporomandibulares (RDC/TMD). MÉTODOS: Foram entrevistados 109 indivíduos, de ambos sexos, que demandaram atendimento junto à Clínica de Fisioterapia do Centro Universitário de Araraquara, de janeiro a julho de 2006. Os questionários foram aplicados por um único examinador. Após duas semanas, o mesmo foi reaplicado em 36 indivíduos. Para avaliação da consistência interna do método, utilizou-se o Coeficiente Alfa de Cronbach; para análise da reprodutibilidade intra-examinador, o Coeficiente de Correlação Intraclasse (ro) e a estatística Kappa (kapa), respectivamente às variáveis de natureza quantitativa e qualitativa. RESULTADOS: A consistência interna para as dimensões intensidade da dor crônica e incapacidade; limitação da função mandibular; sintomas físicos não-específicos, incluindo os itens de dor; sintomas físicos não-específicos, excluindo os itens de dor e depressão foi de 0,8479, 0,8971, 0,8673, 0,8080 e 0,9270 respectivamente, atestando ao método excelente validade interna. Obteve-se "excelente" concordância intra-examinador para as questões referentes ao tempo de presença da dor e sua gradação, e "boa" para a questão referente à dor presente. Os menores valores de kapa relacionaram-se aos itens de sintomas físicos e depressão. A percepção de estalos ou rangidos pelos indivíduos apresentou concordância "regular" bem como a questão referente à procura de profissional para tratamento da dor. As demais questões apresentaram reprodutibilidade "boa" e "ótima", sendo que a maioria dessas apresentou nível máximo de concordância. CONCLUSÃO: A versão adaptada para o português mostrou-se confiável para detecção das alterações psicológicas e psicossociais associadas às desordens temporomandibulares.

confiabilidade; consistência interna; reprodutibilidade de resultados; disfunção da articulação temporomandibular; diagnóstico

OBJECTIVE: To study the reliability of the Portuguese version of a questionnaire for psychologically and psychosocially diagnosing individuals with temporomandibular disorders (RDC/TMD). METHOD: Interviews were held with 109 individuals of both sexes who required care at the physical therapy clinic of the Araraquara University Center (UNIARA) from January to July 2006. The questionnaires were applied by a single examiner. Two weeks later, the same questionnaire was reapplied to 36 individuals. To evaluate the internal consistency of the method, Cronbach's alpha coefficient was used. The intra-examiner reproducibility was analyzed using the intraclass correlation coefficient (rho) for quantitative variables and Kappa (kappa) statistics for qualitative variables. RESULTS: The internal consistency for the dimensions of chronic pain intensity, disability, limitations relating to mandibular function, nonspecific physical symptoms with pain items included, and nonspecific physical symptoms with pain items and depression excluded, were 0.8479, 0.8971, 0.8673, 0.8080 and 0.9270 respectively, thus confirming the excellent internal validity of the method. The intra-observer agreement was found to be "excellent" for questions relating to pain duration and intensity and "good" for the question relating to current pain. The lowest kappa values were associated with items relating to physical symptoms and depression. The subjects' perception of clicking and creaking also had "satisfactory" agreement, as did the question on seeking professionals for pain treatment. The remaining questions showed "good" and "very good" reproducibility and most of them presented the maximum agreement. CONCLUSION: The Portuguese adaptation of the questionnaire was shown to be reliable for detecting psychological and psychosocial abnormalities relating to temporomandibular disorders.

Reliability; Internal consistency; Reproducibility of results; Temporomandibular joint dysfunction; Diagnosis

ARTIGOS CIENTÍFICOS

Consistência interna e reprodutibilidade da versão em português do critério de diagnóstico na pesquisa para desordens temporomandibulares (RDC/TMD – Eixo II)

Campos JADB^I; Carrascosa AC^II; Loffredo LCM^I; Faria JB^II

^IDepartamento de Odontologia Social, Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista - UNESP, Araraquara, SP - Brasil

^IIDepartamento de Alimentos e Nutrição, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, UNESP

^{Correspondência para}

RESUMO

OBJETIVO: Estudar a confiabilidade, da versão em português, do questionário para o diagnóstico psicológico e psicossocial dos indivíduos com desordens temporomandibulares (RDC/TMD).

MÉTODOS: Foram entrevistados 109 indivíduos, de ambos sexos, que demandaram atendimento junto à Clínica de Fisioterapia do Centro Universitário de Araraquara, de janeiro a julho de 2006. Os questionários foram aplicados por um único examinador. Após duas semanas, o mesmo foi reaplicado em 36 indivíduos. Para avaliação da consistência interna do método, utilizou-se o Coeficiente Alfa de Cronbach; para análise da reprodutibilidade intra-examinador, o Coeficiente de Correlação Intraclasse (r) e a estatística Kappa (k), respectivamente às variáveis de natureza quantitativa e qualitativa.

RESULTADOS: A consistência interna para as dimensões intensidade da dor crônica e incapacidade; limitação da função mandibular; sintomas físicos não-específicos, incluindo os itens de dor; sintomas físicos não-específicos, excluindo os itens de dor e depressão foi de 0,8479, 0,8971, 0,8673, 0,8080 e 0,9270 respectivamente, atestando ao método excelente validade interna. Obteve-se "excelente" concordância intra-examinador para as questões referentes ao tempo de presença da dor e sua gradação, e "boa" para a questão referente à dor presente. Os menores valores de k relacionaram-se aos itens de sintomas físicos e depressão. A percepção de estalos ou rangidos pelos indivíduos apresentou concordância "regular" bem como a questão referente à procura de profissional para tratamento da dor. As demais questões apresentaram reprodutibilidade "boa" e "ótima", sendo que a maioria dessas apresentou nível máximo de concordância.

CONCLUSÃO: A versão adaptada para o português mostrou-se confiável para detecção das alterações psicológicas e psicossociais associadas às desordens temporomandibulares.

Palavras-chave: confiabilidade; consistência interna; reprodutibilidade de resultados; disfunção da articulação temporomandibular; diagnóstico.

INTRODUÇÃO

As disfunções temporomandibulares (DTMs) representam um termo coletivo relacionado a um grupo de problemas musculoesqueléticos e articulares que afetam a articulação temporomandibular e estruturas associadas. Entre essas disfunções, destaca-se a dor miofacial, que tem sido documentada como a causa mais prevalente de dor nessa região^1-3, podendo afetar a rotina de seus portadores em maior ou menor grau⁴.

A etiologia da disfunção temporomandibular está associada a vários fatores, tais como desarmonia oclusal, hábitos parafuncionais orais, desequilíbrios posturais, variações hormonais, além de alterações psicossociais e de comportamento^4-7.

Dworkin e Leresche⁵ ressaltam que, na literatura, não existe um critério diagnóstico de consenso. Kosminsky et al.⁸ enfatizam que a falta de padronização de um mesmo critério para avaliação dos aspectos relacionados a essa patologia leva a resultados muitas vezes discrepantes. Nesse sentido, Svensson9 aponta a necessidade de se utilizar um critério de classificação que seja universalmente aceito e validado.

Para tanto, foi proposto um instrumento RDC/TMD (Eixos I e II)⁵ que reflete a interação complexa entre as dimensões físicas e psicológicas da dor crônica e evoluiu para um sistema de eixo duplo na tentativa de permitir uma mensuração confiável de sinais e sintomas de desordens temporomandibulares (Eixo I), bem como fatores psicológicos e psicossociais associados (Eixo II).

O desenvolvimento do RDC/TMD teve como objetivo estabelecer critérios confiáveis e válidos¹⁰ para diagnosticar e definir subtipos de DTM, pois um dos maiores problemas metodológicos é a definição precisa das populações a serem investigadas. O RDC/TMD estabeleceu um sistema de classificação para pesquisa e consta de um questionário auto-aplicável com 31 questões e de um formulário para exame físico com 10 itens, além de especificações para realização do exame do paciente e critérios de diagnóstico que permitem classificar cada caso de acordo com suas condições físicas (Eixo I) e psicológicas (Eixo II).

O Eixo I classifica os indivíduos em três grupos, sendo DTM muscular, deslocamentos do disco articular e outras condições das articulações (ATMs), enquanto o Eixo II os agrupa segundo intensidade da dor crônica e incapacidade, grau de depressão, escala de sintomas físicos não-específicos e limitação da função mandibular.

O RDC/TMD foi proposto inicialmente na língua inglesa, sendo o questionário posteriormente traduzido por Pereira et al.¹¹. Para realização da adaptação cultural deste questionário, Kosminsky et al.⁸ realizaram uma avaliação da tradução inglês-português e a validação de face (avaliação por um comitê multidisciplinar e pré-teste). Segundo Goes et al.¹², esse processo de adaptação cultural resultou em um instrumento de fácil entendimento e aplicação. Entretanto, seria interessante a verificação da consistência interna e da reprodutibilidade desse questionário para disponibilizar um instrumento-padrão confiável para aferição de fatores psicológicos e psicossociais ligados às desordens temporomandibulares, apresentando, adicionalmente, a vantagem de comparabilidade de achados.

Desse modo, este estudo tem por objetivo verificar a consistência interna e a reprodutibilidade da versão em português do Brasil dos critérios de diagnóstico para pesquisa de desordens temporomandibulares - Eixo II (RDC/TMD).

MATERIAL E MÉTODOS

Amostra

Foram examinados 109 indivíduos, de ambos os sexos, que demandaram atendimento junto à Clínica de Fisioterapia do Centro Universitário de Araraquara – UNIARA, entre os meses de janeiro e julho de 2006, tendo sido adotada a técnica de amostragem por conveniência.

Como critério de inclusão, adotou-se idade mínima de 20 anos, com pelo menos vinte dentes funcionais na cavidade bucal, com histórico de dor musculoesquelética na face. Como critério de exclusão, adotou-se a presença de prótese parcial removível ou total, placas oclusais e utilização de analgésicos.

Este estudo foi realizado após a Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário de Araraquara - UNIARA (protocolo nº 361/2005) e a participação dos sujeitos foi voluntária e esteve vinculada à aceitação e preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Instrumento

Como instrumento de medida, utilizou-se a adaptação transcultural para o português do Brasil dos Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens Temporomandibulares RDC/TMD - Eixo II, realizada por Kosminsky et al.⁸. Esse questionário consta de 31 questões, entretanto optou-se para o estudo da consistência interna e reprodutibilidade por não incluir as 9 questões sociodemográficas, ficando o questionário limitado a 22 questões, as quais permitem respostas segundo categorias em escala nominal, ordinal e numérica.

Procedimento experimental

Os questionários foram aplicados por um único examinador, previamente treinado e familiarizado com a aplicação do mesmo. A uma amostra de 36 indivíduos, aplicou-se novamente o questionário após duas semanas, sendo que, durante esse tempo, o paciente não recebeu nenhum tratamento para dor.

Análise estatística

Para avaliação da consistência interna do método, utilizou-se o Coeficiente Alfa de Cronbach padronizado^13,14 (a) no primeiro momento de aplicação do questionário, conforme recomendação de pesquisas^14-16 que atribuem como uma das vantagens desse Coeficiente a possibilidade de seu cálculo com apenas uma aplicação do questionário. Procedeu-se a avaliação da consistência interna das questões componentes de cada domínio proposto (intensidade da dor crônica e incapacidade, limitação da função mandibular, escala de sintomas físicos não-específicos e grau de depressão). Em seguida, estimou-se a reprodutibilidade intra-examinador de todas as questões do questionário. Assim, para as variáveis de natureza quantitativa, foi estimado o Coeficiente de Correlação Intraclasse (r)¹⁷; em função do valor de r, classificou-se o grau de concordância segundo critérios ditados por Fermanian¹⁸. Para as informações de natureza qualitativa, aplicou-se a estatística Kappa (k)¹⁹ ponderada e a classificação do grau de concordância foi realizada segundo Landis e Koch²⁰. Para tanto, utilizou-se o software STATA²¹ instalado em ambiente Windows^®.

RESULTADOS

No final do estudo, a amostra esteve composta por 23 indivíduos do sexo masculino (21,10%) e 86 do sexo feminino (78,90%), com média de idade de 31,65 anos e erro-padrão de 0,92, com um mínimo de 20 e máximo de 50 anos. Quanto ao nível de escolaridade, 3 participantes cursaram apenas a primeira fase do ensino fundamental; 6 até a segunda fase do ensino fundamental; 65 completaram o ensino médio, e 35 apresentaram curso superior.

O estudo da consistência interna das questões envolvidas em cada domínio (intensidade da dor crônica e incapacidade; limitação da função mandibular; sintomas físicos não-específicos, incluindo os itens de dor; sintomas físicos não-específicos, excluindo os itens de dor e depressão) proposto pelo RDC/TMD – Eixo II encontra-se na Tabela 1.

Pode-se notar uma consistência interna excelente em todos os domínios propostos. Entretanto, quando do estudo da homogeneidade das questões envolvidas em cada domínio, observa-se que, para intensidade da dor crônica e incapacidade, a variação do coeficiente a quando da exclusão de cada questão foi maior que 0,03, apontando para uma grande contribuição das questões 7, 8 e 9 para a consistência interna neste domínio. O coeficiente a aumentou apenas quando da exclusão da questão 10. O mesmo foi observado no domínio de sintomas físicos não-específicos, excluindo os itens de dor quando da eliminação dos itens c, w e x da questão 20 do questionário, o que mostra a importante contribuição dessas para seu domínio.

Quanto à reprodutibilidade intra-examinador para as questões referentes à presença e gradação da dor, os achados constam da Tabela 2.

Para as questões 4a, 4b, 8, 9, 11, 12 e 13, houve concordância excelente, enquanto que, para a questão 7, a mesma foi classificada como boa.

Na Tabela 3, são apresentados os valores da estatística Kappa para as questões de natureza qualitativa.

Os menores valores de Kappa observados, característicos de concordância sofrível, estiveram associados a alguns itens da questão 20 referentes à angústia por perda de interesse, falta de energia, sentimento de culpa, dor na parte inferior das costas, solidão, tristeza, enjôo, dor muscular, fraqueza, sensação de peso nos braços e pernas e comer demais.

A percepção de estalos ou rangidos pelos indivíduos (questões 15a e 15b) apresentou concordância "regular". Chama atenção ainda a concordância "regular" (k= 0,5894) apresentada na questão relacionada à procura por um profissional da saúde para tratamento da dor facial. As demais questões apresentaram reprodutibilidade "boa" e "ótima", sendo que a maioria delas apresentou nível máximo de concordância.

DISCUSSÃO

Em estudos epidemiológicos, a qualidade dos dados coletados representa um dos aspectos de maior relevância, bem como a validação do método a ser empregado^{8,12,16,22-27}.

O conceito de consistência interna de métodos baseados em questionários deve ser verificado pela aplicação do coeficiente a-Cronbach¹¹ e tem sido amplamente empregado^{12,14,16,28,29} para determinação tanto da confiabilidade do questionário em geral quanto da adequação de cada questão inserida no mesmo^30,31.

O estudo da consistência interna e da reprodutibilidade interexaminador do RDC/TMD - Eixo I pode ser vislumbrado na literatura atual^24-27,32. Entretanto, quando se trata da consistência interna³³ e reprodutibilidade intra-examinador do RDC/TMD - Eixo II, os estudos são mais escassos, principalmente de um instrumento na língua portuguesa³⁴.

Assim, entende-se que a realização deste estudo é de suma importância para subsidiar os pesquisadores da área de DTM em relação à confiabilidade de um instrumento de avaliação em português do Brasil adaptado transculturalmente.

A consistência interna dos domínios propostos mostrou-se excelente e a alta correlação entre os itens integrantes de cada domínio (Tabela 1) apontou que os mesmos fazem parte de uma mesma dimensão conceitual, resultando em uma escala de medida confiável.

Com relação à homogeneidade das questões dentro de cada domínio, recomenda-se que a variação do valor a do teste não deve ser maior do que 0,03 quando da exclusão de cada questão individualmente.

A menor homogeneidade apresentada entre os itens dos domínios intensidade da dor crônica e incapacidade e sintomas físicos não-específicos, excluindo os itens de dor, pode ter ocorrido devido ao reduzido número de questões que os compõem¹³. Entretanto, este fato não inviabiliza a confiabilidade desses, uma vez que os coeficientes de correlação a mostraram-se adequados, ou seja, acima de 0,20²².

Lucena et al.³⁴, em estudo de validação da versão em português do RDC/TMD - Eixo II, encontraram a= 0,73 para limitação da função mandibular, valor considerado adequado, apesar de abaixo do encontrado no presente estudo (a= 0,8971). Para versão original do questionário (em inglês), Dworkin et al.³³ verificaram para os domínios de depressão; sintomas físicos não-específicos, incluindo os itens de dor; sintomas físicos não-específicos, excluindo os itens de dor e intensidade da dor crônica e incapacidade valores de a iguais a 0,91, 0,82, 0,78 e 0,71 respectivamente, semelhantes aos apresentados na Tabela 1.

A estabilidade tem sido determinada pelo teste-reteste, também conhecida como reprodutibilidade, é comumente utilizada em estudos sobre desordens temporomandibulares.

Entretanto, Braga¹⁵ enfatiza que dependendo do tipo de avaliação desejada, esse tipo de abordagem pode ser inviabilizada pelo fato de necessitar de duas avaliações.

Neste estudo, acredita-se que a verificação do aspecto de reprodutibilidade é de extrema importância para a qualidade da versão em português do questionário. Entretanto, deve-se estar atento à variabilidade que poderá ocorrer na sintomatologia em função do intervalo entre os dois momentos de aplicação do questionário.

Este fato pode ser observado na Tabela 2, quando se nota uma reprodutibilidade "boa" quando se questionou sobre a dor na face no momento exato de avaliação, enquanto que, para as demais questões referentes ao tempo de presença e gradação da dor, a mesma pode ser classificada como "excelente". Isto pode ter ocorrido pelo fato de essa questão referir-se ao momento exato da avaliação e, como os indivíduos foram questionados em dois momentos distintos, pode ter havido alteração na sintomatologia. Esses achados mostram que as questões estão claramente elaboradas, colaborando para que as mesmas apresentem medidas altamente confiáveis da presença e gradação da dor.

Níveis sofríveis de reprodutibilidade foram verificados para questões altamente subjetivas (questão 20 – Tabela 3), como a percepção de sintomas diversos, sentimento de culpa, desinteresse, tristeza, dor, solidão e peso nos braços ou pernas, o que pode ter ocorrido em função da adoção do intervalo de duas semanas entre as avaliações, o que poderia levar a uma alteração nas condições citadas, sugerindo-se a diminuição desse intervalo em estudos futuros.

O item "procura de tratamento para a dor facial" apresentou concordância regular (k= 0,5894), o que pode ser explicado pelo fato de os indivíduos terem respondido no primeiro momento que não haviam procurado por tratamento e, posteriormente, essa resposta se alterou provavelmente pelo fato de alguns indivíduos terem considerado o primeiro preenchimento do questionário como visita de tratamento.

Torna-se difícil a comparação dos achados desse estudo com outros da mesma natureza, uma vez que não foram encontrados na literatura estudos voltados para a investigação da reprodutibilidade intra-examinador do RDC/TMD - Eixo II. Sabendo-se da importância deste tipo de estudo para averiguação da confiabilidade de um instrumento de medida, sugere-se que mais estudos sejam realizados.

Frente ao exposto, pode-se afirmar que a adaptação transcultural, a validação de face e o pré-teste desta versão do questionário para Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens Temporomandibulares RDC/TMD - Eixo II, realizada por Kominsky et al.⁸, foi um processo que resultou em um instrumento com linguagem de fácil entendimento e confiabilidade adequada.

CONCLUSÃO

Frente aos resultados de consistência interna e reprodutibilidade apresentados, pode-se concluir que a versão em português do Brasil do questionário (Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens Temporomandibulares – RDC/TMD - Eixo II) mostrou-se um instrumento confiável para detecção das alterações psicológicas e psicossociais associadas às disfunções temporomandibulares.

Recebido: 29/11/2006

Revisado: 29/03/2007

Aceito: 21/08/2007

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  11 Dez 2008
• Data do Fascículo
  Dez 2007

Histórico

• Aceito
  21 Ago 2007
• Revisado
  29 Mar 2007
• Recebido
  29 Nov 2006