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Brazilian Journal of Physical Therapy

Print version ISSN 1413-3555On-line version ISSN 1809-9246

Rev. bras. fisioter. vol.12 no.6 São Carlos Nov./Dec. 2008  Epub Nov 30, 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552008005000005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Prevalência de sintomas urinários e fatores obstétricos associados em mulheres adultas

 

 

Dellú MCI; Zácaro PMDII; Schmitt ACBI

IDepartamento de Fisioterapia, Universidade de Taubaté (Unitau) – Taubaté (SP), Brasil
IIInstituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Universidade do Vale do Paraíba (Univap) – São José dos Campos (SP), Brasil

Correspondência para

 

 


RESUMO

CONTEXTUALIZAÇÃO: A incontinência urinária é doença com alta prevalência na população feminina e possui destacadas repercussões físicas, mentais e sociais.
OBJETIVO: Investigar a prevalência de sintomas urinários característicos de incontinência urinária associado aos fatores obstétricos.
MÉTODOS: Estudo analítico transversal em que foram investigadas 194 mulheres adultas, funcionárias da Universidade do Vale do Paraíba, que responderam questões do King's Health Questionnaire. Os sintomas urinários foram relacionados à história obstétrica e analisados pelo teste t de Student não-pareado e pelo teste exato de Fisher.
RESULTADOS: A prevalência de sintomas urinários foi de 54,3%, sendo maior para incontinência urinária por esforço (55,7%), seguida por nictúria (27,8%), urgência (24,1%), polaciúria (16,7%) e enurese noturna (10,2%). Mulheres que engravidaram pelo menos uma vez tiveram 1,75 vezes mais chance de desenvolver os sintomas comparadas as nulíparas, sendo significativo para duas gestações ou mais (p=0,009). Dois partos ou mais aumentaram o risco em 1,57 vezes, independente da via (p=0,019).
CONCLUSÕES: A prevalência de sintomas urinários foi alta e estes estão associados a fatores obstétricos, mostrando-se proporcionalmente maior de acordo com o número de gestações e partos.

Palavras-chave: prevalência; incontinência urinária; adulto; fatores de risco.


 

 

Introdução

Atividades sociais, familiares, profissionais e sexuais podem ficar restritas em mulheres com incontinência urinária (IU) e diminuir sua qualidade de vida, ao gerar isolamento social e estresse emocional, associado ou não à sensação de inferioridade e depressão1; adiciona-se a tais conseqüências físicas e sociais a responsabilidade financeira, que é substancial e crescente. Nos Estados Unidos, o custo anual direto da IU é de mais de 19,5 bilhões de dólares, com perda de produtividade total estimada em 553 milhões, sendo 393 milhões perdidos por mulher com IU e 159 milhões por homem na mesma condição2. Os autores concluíram que a IU é uma condição de alto custo, com despesas anuais similares a outras disfunções crônicas da mulher.

Dessa maneira, os sintomas urinários que afetam negativamente a vida de muitas mulheres têm sua prevalência estimada com grande variabilidade3,4, gerando problema de Saúde Pública. Embora pareça ser mais grave o quadro clínico e de pior prognóstico com o avanço da idade, não se exclui a presença de sintomas urinários em mulheres adultas jovens.

No Brasil, poucos são os estudos sobre prevalência de IU e, em geral, é investigada sua relação com o esforço em mulheres de meia idade. No estudo de Mendonça et al.5, os resultados mostraram que, das 410 mulheres atendidas no Hospital Júlia Kubitschek, em Belo Horizonte, Minas Gerais, a prevalência da IU por esforço variou de 12,6 a 48%, e a freqüência mais alta apareceu em mulheres com idade entre 41 e 50 anos. Em outro estudo, por inquérito populacional domiciliar realizado no município de Campinas, São Paulo, Guarisi et al.6 observaram que das 456 mulheres na faixa etária de 45 a 60 anos, 35% apresentaram queixa de IU por esforço.

Com freqüência, é usado em investigações epidemiológicas relatos de sintomas urinários para definir o tipo de incontinência3. As queixas de urgência e polaciúria, além de nictúria e urge-incontinência (este pode estar presente ou não), foram encontradas em mulheres com bexiga hiperativa7. Um estudo que investigou a prevalência e o impacto dos sintomas do trato urinário inferior em 2.000 mulheres mostrou que algum nível de IU foi relatado por 69% delas8.

Vários são os fatores de risco associados à IU descritos na literatura, embora existam ainda muitas dúvidas a esse respeito, sugerindo que a IU é parte de um problema complexo. É possível que seja multifatorial, em razão das mudanças vasculares e do sistema nervoso central, que afetam os mecanismos de controle da bexiga com o avanço da idade9.

Fatores de risco comumente descritos e associados ao desenvolvimento de IU são: parto vaginal quando, na passagem do feto, podem ocorrer danos à musculatura e inervação locais; partos traumáticos com o uso de fórceps e/ou episiotomias; multiparidade e gravidez em idade avançada; obesidade; etnia; diabetes; infecções urinárias e menopausa10-14.

Dessa forma, a literatura mostra que a IU afeta vários segmentos da vida da mulher, apresentando-se com alta prevalência e custo e pode ser considerada como problema de Saúde Pública. Assim, é imprescindível investigar a prevalência de sintomas urinários característicos de IU associados aos fatores obstétricos, em mulheres adultas.

 

Materiais e métodos

Em delineamento analítico transversal, foi estudada população de 452 funcionárias da Universidade do Vale do Paraíba (Univap), registradas no primeiro semestre do ano letivo de 2004. Foi solicitada e fornecida pelo departamento pessoal da Universidade uma listagem com código da lotação das mulheres vinculadas a instituição, nesse período. Após aprovação do projeto de pesquisa, todas as mulheres foram contatadas.

As variáveis dependentes foram os sintomas urinários característicos dos diferentes tipos de IU e a variável independente foi a história obstétrica. O questionário foi composto por informações sobre perfil obstétrico (número de gestações, número de partos, vias de parto, episiotomia, fórceps) e sintomas urinários (polaciúria, nictúria, urgência, urge-incontinência, incontinência urinária de esforço (IUE), enurese noturna, incontinência orgásmica, dor e dificuldade para urinar) do King's Health Questionaire estruturado, pré-testado, traduzido e validado para o português por Tamanini et al.14, que avalia a presença ou não de queixa de perda urinária, o quanto esse problema afeta a pessoa e limita às atividades diárias, o sono e estima a gravidade do problema.

Foram considerados como sintomas urinários característicos de IU, na população estudada, a presença de uma ou mais respostas descritas a seguir: "muito" para polaciúria; "moderadamente" e "muito" para nictúria, urgência, urge-incontinência, infecção urinária, dor e dificuldade para urinar; e "pouco", "moderadamente" e "muito" para o sintoma de IUE, enurese noturna e incontinência orgásmica. Portanto, foram identificadas duas situações distintas dos dados coletados: ter ou não sintomas apresentados pela classificação acima descrita e a análise foi realizada com referência a essas duas condições.

Neste estudo, foram considerados como sintomas urinários de enchimento a polaciúria, nictúria, urgência, urge-incontinência, IUE e incontinência orgásmica e como sintomas de esvaziamento a enurese noturna, dor e dificuldade para urinar. A infecção urinária recorrente, por sua vez, foi considerada como sintoma freqüente e característico nas mulheres com IU.

Os dados foram analisados após elaboração de planilha de codificação de cada variável descrita. Para a história obstétrica e os sintomas urinários foram calculadas as freqüências dos valores absoluto e relativo da população estudada. As associações foram realizadas entre as variáveis pela análise de médias não-pareadas pelo teste t de Student para: total de gestações e de partos, números de partos normais e de partos cesárea. A análise de independência pelo teste exato de Fisher foi realizada para as variáveis: total de gestações e de partos, tipo de partos, número de partos normais e de partos cesárea, uso de fórceps e de episiotomia no parto normal. O teste da razão de prevalência foi aplicado para gestações, número total de gestações e partos e para a presença de sintomas urinários. Para todos os testes estatísticos realizados, o intervalo de confiança (IC) foi de 95% e a representatividade do número de mulheres analisadas foi calculada pelo erro amostral estimado.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Univap, sob o protocolo nº L002/2004/CEP, conforme Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde em 08 de março de 2004, sendo que as voluntárias assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

 

Resultados

A população de funcionárias da instituição de ensino era constituída de 452 funcionárias vinculadas no primeiro semestre letivo de 2004. Destas, quatro (0,9%) não eram mais funcionárias, seis (1,3%) estavam em licença maternidade, 34 (7,5%) declararam não aceitar participar do estudo, cinco (1,1%) não responderam e devolveram o questionário, 209 (46,2%) não o devolveram e 194 (42,9%) aceitaram participar da pesquisa, cujo erro amostral foi de 4,7%.

Das 194 mulheres analisadas, verificou-se que 107 (55,2%) eram funcionárias administrativas, 86 (44,3%) docentes na universidade e uma (0,5%) não respondeu ao vínculo empregatício. Todas tinham pelo menos segundo grau completo, sendo 40,7% com pós-graduação completa e 34,5% com ensino superior.

A média de idade da população estudada foi de 39,9±11,1 anos. Em relação aos aspectos obstétricos, 65,5% das mulheres analisadas engravidaram pelo menos uma vez. O número mais freqüente foi de duas gestações em 41 mulheres (32,3%) e uma gestação em 39 mulheres (30,7%). Em relação ao número de partos, foram encontradas: 47 mulheres que pariram somente uma vez (37,9%); 43, duas vezes (34,7%) e 25, três vezes (20,2%). Das que pariram, 59,7% foram somente por cesariana, 33,1% via vaginal e 7,2% por ambas as vias. Em relação aos partos vaginais, 68% deles foram realizados somente com episiotomia; 22% foram partos naturais, sem fórceps e sem episiotomia e 10% foram com fórceps e com episiotomia.

Apresentar um ou mais sintomas urinários foi relatado em 54,3%, sendo quatro vezes maior que o relato de uma perda isolada de urina em qualquer circunstância (13,5%) (p=0,001). Dentre os sintomas presentes, a IUE foi a mais freqüente (58,3%), seguido por nictúria (27,8%), urgência (24,1%), polaciúria (16,7%), enurese noturna (10,2%) e urge-incontinência (4,2%).

Para as mulheres sintomáticas e as assintomáticas, a média do total de gestações foi de 1,9 e uma gestação por mulher, respectivamente (p=0,005). A paridade também se mostrou estatisticamente significativa na análise de médias não-pareadas (p=0,003), porém, as médias dos tipos de paridade não se mostraram significativos na amostra (Tabela 1).

 

 

O número de gestações em mulheres sintomáticas que engravidaram três ou mais vezes mostraram-se estatisticamente diferentes das que engravidaram na mesma freqüência, mas não apresentaram sintomas (p=0,001). Com isso, sugere-se que três ou mais gestações pode ser fator associado a sintomas urinários nas mulheres analisadas. A mesma relação pode ser considerada para o total de partos em que a paridade maior ou igual a três partos se mostrou significativa para a presença dos sintomas urinários (p=0,001). Em relação aos tipos de parto, não foi significativa a relação entre o número total de partos cesarianas e normais, com ou sem o uso de fórceps e/ou episiotomia (Tabela 2).

 

 

O teste da razão de prevalência para a história obstétrica mostrou que as mulheres que engravidaram têm 1,75 vezes mais chance de desenvolver algum grau de IU em relação àquelas que nunca engravidaram (p=0,001). Das mulheres que engravidaram, foi significativo a partir de duas ou mais gestações (p=0,009) e as que pariram duas vezes ou mais tiveram 1,57 vezes mais risco de desenvolver IU (p=0,009), independente da via de parto (Tabela 3).

 

 

Discussão

A literatura mostra que sintomas urinários são comuns entre as mulheres e sua prevalência é alta e estimada com grande variabilidade (25 a 69% segundo a faixa etária, a população, o tipo de incontinência e o tipo de estudo). Não se exclui a presença de sintomas urinários em mulheres jovens, embora pareça ser mais grave o quadro clínico e de pior prognóstico com o avanço da idade3-5,15-23. Por outro lado, há estudos que não encontraram relação entre o risco de IU e a idade, apesar da sua alta prevalência também considerada6,24. Neste estudo, a prevalência de sintomas urinários foi alta, sendo a IUE o sintoma mais freqüente. Também outros estudos verificaram os mesmos sintomas e encontraram a IUE como o mais prevalente entre mulheres adultas8,25.

Acredita-se que a principal etiologia da IU é um ou mais partos vaginais, com aumento do risco com a multiparidade e que outros fatores intraparto, como uso de fórceps e extração a vácuo, não estariam associados ao problema4,10, 26. Uma possível explicação para o fato é que distensões ou rupturas imperceptíveis dos músculos, ligamentos e nervos, responsáveis pelo controle do esvaziamento da bexiga, aconteceriam durante o parto vaginal27. Todavia, casos de IUE têm propensão maior para persistência dos sintomas no parto com fórceps do que nos partos espontâneo e a vácuo. Isto sugere que o mecanismo de lesão ainda não claro, mas está relacionado à compressão do nervo pudendo, gerando mudança do seu terminal nervoso com evolução para neuropatia desse nervo e, subseqüentemente, denervação do esfíncter urinário28.

Peeker e Peeker29 afirmam que a gravidez por si mesma está relacionada com o risco de gerar IU, que se eleva quando associada com parto vaginal e multiparidade. Os autores identificaram também que, após o parto vaginal, a prevalência de IU aumenta de 30 para 50%. Já em partos com cesárea eletiva, ou mesmo nas realizadas durante o parto, a susceptibilidade de desenvolvimento de IU é reduzida significativamente. No entanto, esse dado é válido apenas para mulheres com uma ou duas cesarianas, uma vez que o aumento da paridade foi considerado fator de risco para IU, especialmente após quatro filhos. A mudança no terminal motor do nervo pudendo, observada da gestação ao parto, foi similar tanto após parto vaginal quanto cesárea.

No presente estudo, para ambos os fatores, gestação e paridade, quanto maior seu número, maior a prevalência do agravo em questão, porém, independente dos tipos de parto que não mostraram fatores associados aos sintomas urinários.

Portanto, sugere-se que as mulheres não podem prevenir o problema quando tiveram parto cesariana exclusivamente, pois a gestação parece ser tão relevante quanto o próprio número de nascimentos, como determinantes de IU permanente nos anos pós-reprodutivos30. A proteção do assoalho pélvico e conseqüentemente a diminuição da prevalência de IU são freqüentemente citadas como benefícios oriundos do parto cesáreo eletivo, porém a relação entre gestação e tipo de parto com a incidência de IU não está completamente esclarecida30.

De modo geral, o presente estudo mostra a necessidade de rastrear os sintomas urinários e os fatores a eles associados, para que possam, o mais precoce possível, ser detectados pelos profissionais da saúde, que devem estar atentos à condição altamente freqüente entre as mulheres, possibilitando assim adequada abordagem preventiva.

Dessa forma, conclui-se por meio dos dados apresentados que não se exclui a presença dos sintomas urinários dos diferentes tipos de IU em mulheres jovens, visto que mais da metade das mulheres estudadas apresentaram um ou mais sintomas urinários. Dos sintomas analisados, o mais prevalente foi a IUE. Invariável ao tipo de análise, engravidar e parir foram fatores associados aos sintomas urinários, independente do tipo de parto, e isto foi diretamente proporcional ao aumento do número de gestações e partos na população analisada. Tornam-se, portanto, necessários mais estudos com instrumentos específicos validados que investiguem os sintomas urinários de maneira a classificá-los e quantificá-los em populações sem diagnóstico de IU.

 

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Correspondência para:
Patrícia Mara Danella Zácaro
Rua Moysés Tristão dos Santos, 65, apto. 42, Jardim Satélite
CEP 12230-087, São José dos Campos (SP), Brasil
e-mail: patricia@univap.br

Recebido: 07/02/2008
Revisado: 29/05/2008
Aceito: 04/08/2008

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