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Brazilian Journal of Physical Therapy

Print version ISSN 1413-3555On-line version ISSN 1809-9246

Rev. bras. fisioter. vol.12 no.6 São Carlos Nov./Dec. 2008  Epub Nov 30, 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552008005000012 

ARTIGO METODOLÓGICO

 

Confiabilidade da tradução e adaptação do Test d'Évaluation des Membres Supérieurs de Personnes Âgées (TEMPA) para o português e validação para adultos com hemiparesia

 

 

Michaelsen SMI; Natalio MAI; Silva AGII; Pagnussat ASIII

IPrograma de Pós-graduação em Ciências do Movimento Humano, Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) – Florianópilis (SC), Brasil
IIFisioterapeuta
IIIPrograma de Pós-graduação em Neurociências, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre (RS), Brasil

Correspondência para

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: O Test d'Évaluation des Membres Supérieurs de Personnes Âgées (TEMPA) é composto por tarefas padronizadas, representando atividades da vida diária e avalia a função do membro superior (MS) de pessoas com alteração motora. Além da medida do tempo e da graduação funcional, o instrumento propõe uma análise das tarefas executadas.
OBJETIVO: Os objetivos do estudo foram: traduzir e adaptar para a língua portuguesa o formulário e o manual de administração do TEMPA; avaliar a confiabilidade teste reteste e interobservadores e a validade para pacientes com hemiparesia.
MÉTODOS: Participaram deste estudo 23 pacientes (61±13 anos) com hemiparesia (30±29 meses) e 23 controles (60±12 anos). A confiabilidade interobservadores foi testada comparando o resultado de dois observadores, em avaliações realizadas no mesmo dia. A confiabilidade teste reteste foi testada comparando o resultado das avaliações, repetidas no intervalo de uma semana. A validade para hemiparéticos foi avaliada por meio da correlação com a escala de Fugl-Meyer (EFM).
RESULTADOS: Os resultados mostram adequada confiabilidade interobservadores (coeficiente de correlação intraclasse - CCI=0,93) e teste reteste (CCI=0,99) para os escores totais. Nos pacientes com comprometimento motor moderado a grave (EFM<50), todos os itens mostraram adequada confiabilidade teste reteste e interobservadores (CCI entre 0,70 e 1,00). Nos pacientes com comprometimento motor leve (EFM>50), a confiabilidade para a velocidade na execução assim como para o escore funcional total (interobservadores, ICC=0,79 e teste-reteste, ICC=0,78), foi adequada. A correlação do TEMPA com a EFM foi de r=-0,85 (p=0,001).
CONCLUSÕES: Os resultados sugerem adequada confiabilidade para a versão brasileira do TEMPA e validade para pacientes com hemiparesia.

Palavras-chave: tradução/adaptação; função do membro superior; hemiparesia; confiabilidade.


 

 

Introdução

O acidente vascular encefálico (AVE) é a maior causa de morbidade na população adulta, apresentando uma proporção significante (50 a 60%) de sobreviventes que irão ter como seqüela motora uma hemiparesia1. Em relação ao membro superior (MS), somente 12% dos pacientes com paralisia inicial irão apresentar aos seis meses uma completa recuperação funcional2. A eficácia do tratamento fisioterapêutico para a recuperação motora e funcional do MS de pacientes hemiparéticos ainda é objeto de debate na literatura3. A escolha da medida de resultado apropriada é crítica para avaliar o efeito do tratamento4, sendo assim, é fundamental um método de avaliação que mensure precisa e rigorosamente a recuperação da função do MS após o AVE. Existem avaliações válidas e confiáveis para este propósito, entretanto, a maioria destas medidas está na versão inglesa ou francesa. Traduzido do inglês e validado no Brasil, o Teste de Habilidade Motora do Membro Superior (THMMS)5 avalia essencialmente atividades ligadas à alimentação e ao vestuário, porém não utiliza tarefas padronizadas6. Visando um alto nível de padronização das tarefas que representam as atividades de vida diária (AVD's), o Test d'Évaluation des Membres Supérieurs des Personnes Âgées (TEMPA)7 é realizado em uma plataforma com medidas definidas (Figura 1A), e todo o material utilizado se localiza em lugares precisos e predeterminados. Disponível em francês e inglês, o TEMPA também quantifica as dificuldades enfrentadas pelo examinado, em cada uma das tarefas executadas.

 

 

Apesar de ter sido originalmente criado para população idosa, o teste é também usado para avaliar a função do MS em pacientes com esclerose múltipla8, traumatismo crânio-encefálico9, ataxia10 e, ainda, em queimados11. Desde a sua criação, a escala foi também usada em vários estudos em pacientes com seqüelas de AVE12-16 e a avaliação específica das propriedades psicométricas da versão em inglês do teste, para a população portadora de hemiparesia, foi feita por Richards et al.17.

Os objetivos do estudo foram: traduzir e adaptar para a língua portuguesa falada, no Brasil, o formulário e manual de administração do TEMPA; avaliar a confiabilidade teste reteste e interobservadores do teste e determinar a validade da versão brasileira para pacientes com hemiparesia.

 

Materiais e métodos

Tradução e adaptação do teste

O TEMPA foi desenvolvido em francês (canadense) e teve a adição de um manual18 descrevendo os procedimentos para o teste, assim como ilustrações gráficas, a fim de facilitar a sua aplicação. A versão canadense foi validada7 e os dados normativos para a população idosa foram publicados por Desrosiers et al.19. No presente estudo, os itens do formulário e manual do TEMPA foram traduzidos independentemente para a língua portuguesa por dois fisioterapeutas brasileiros. As traduções foram comparadas e, em caso de divergências, foram feitas modificações a fim de se obter um consenso quanto à tradução.

A versão original do TEMPA inclui cinco tarefas bilaterais:

• abrir um pote e tirar uma colher cheia de café;
• destrancar uma fechadura, pegar e abrir um recipiente contendo pílulas;
• escrever em um envelope e colar um selo;
• colocar um cachecol em seu próprio pescoço;
• embaralhar e distribuir cartas de jogo.

Possui também quatro tarefas unilaterais:

• alcançar e mover um pote, conforme Figura 1B;
• erguer uma jarra e servir água dentro de um copo;
• manusear moedas;
• pegar e mover pequenos objetos, de acordo com a Figura 1C.

Na tradução, o item "colocar um cachecol em seu próprio pescoço" foi eliminado, considerando-se as diferenças climáticas entre o Brasil e o país de origem do instrumento (Canadá). Além disso, os autores optaram por manter na versão em português o nome do teste como TEMPA, por ser internacionalmente conhecido, mesmo em países de língua inglesa8,9,19.

Escores do TEMPA

Os escores obtidos pelo observador no TEMPA são baseados na velocidade de execução, na graduação funcional e na análise das tarefas executadas. Para avaliar a velocidade da execução, as tarefas são cronometradas desde o instante em que o paciente retira as mãos do suporte (plataforma inferior) até o momento em que completa a tarefa (observando que as tarefas devem ser realizadas o mais rápido possível). O tempo para a realização das tarefas unilaterais é registrado somente se o examinado consegue completar a tarefa. A graduação funcional se refere à independência do indivíduo em cada tarefa, sendo graduada de acordo com uma escala de quatro níveis:

• (0) a tarefa foi completada com sucesso, sem hesitação ou dificuldade;
• (-1) a tarefa é executada completamente, mas com alguma dificuldade;
• (-2) a tarefa é executada parcialmente ou certas etapas são realizadas com dificuldade significativa (uma parte da tarefa pode ter sido modificada ou pode ter havido necessidade de assistência por parte do observador);
• (-3) não consegue completar a tarefa, mesmo quando se oferece assistência.

A análise da tarefa executada quantifica a dificuldade encontrada pelo sujeito, de acordo com cinco itens relacionados com as habilidades sensório-motoras do MS:

• 1: força;
• 2: amplitude de movimento (ADM);
• 3: precisão dos movimentos amplos;
• 4: preensão;
• 5: precisão dos movimentos finos.

Quando as oito tarefas são completadas e cotadas, o observador adiciona a totalidade dos escores nas tarefas unilaterais à direita (0 a -12), à esquerda (0 a -12) e às tarefas bilaterais (0 a -12). Desta forma, a graduação funcional total corresponde a tarefas unilaterais direitas+unilaterais esquerda+bilaterais (0 a -36). De maneira similar, as mesmas adições são feitas nas cinco dimensões da sessão análise das tarefas. Considerando que a precisão dos movimentos finos não é cotada nas tarefas um e três e a força não é cotada nas tarefas cinco a oito, a dimensão análise das tarefas pode variar de 0 a -150. O escore total representa a soma da graduação funcional e da análise das tarefas. Apesar da escala original propor uma cotação negativa, sendo zero indicativo de ausência de incapacidade e valores negativos indicativos de maior incapacidade, para fins de análise estatística foram utilizados os valores independente do sinal. Desta forma, para este estudo, valores maiores correspondem à maior incapacidade.

Treinamento dos avaliadores

Foi realizado um treinamento teórico-prático com os avaliadores, que consistiu na leitura conjunta do manual e prática da aplicação do instrumento em um indivíduo sem déficit motor. Em seguida, cada um dos avaliadores aplicou separadamente o teste em um paciente com hemiparesia e as avaliações foram discutidas a fim de promover uma maior padronização na aplicação do teste. Os participantes do treinamento não foram incluídos na amostra.

Participantes

O estudo de tradução e validação do TEMPA teve início a partir do parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina (CEP/Udesc), sob parecer nº169/2006 e o termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido para cada participante.

Participaram deste estudo 23 pacientes apresentando hemiparesia por seqüela de AVE, com idade média de 60,7±13,4 anos, recrutados a partir da Clínica Escola de Fisioterapia da Instituição. Indivíduos com seqüelas bilaterais, com outras patologias neurológicas associadas ou ainda com déficits de compreensão foram excluídos do estudo. Embora o estudo de confiabilidade e validação da versão em inglês tenha utilizado uma amostra de dez pacientes pós-AVE17, a fim de obter uma amostra que incluísse pacientes com diferentes graus de comprometimento, a amostra inicial foi estabelecida em 25 pacientes. Dois pacientes foram excluídos na análise final: um por participar da fase de treinamento e outro por apresentar hemiparesia em conseqüência de traumatismo crânio-encefálico. O grupo controle foi constituído por 23 sujeitos sem déficit motor, acometendo os MS, pareados por sexo e idade (±5 anos), apresentando em média 60,0±11,5 anos. Estes sujeitos realizaram o teste com o objetivo de mensurar o tempo de execução das tarefas propostas, a título de comparação com o tempo de execução dos indivíduos hemiparéticos nas mesmas tarefas. As características dos participantes estão descritas na Tabela 1.

 

 

Confiabilidade teste reteste e interobservador

A verificação da confiabilidade foi feita três vezes e por dois observadores diferentes. Todos os materiais eram colocados em locais específicos e predeterminados sobre uma prateleira, desenvolvida para assegurar alto nível de padronização no desenvolvimento das tarefas. O procedimento para o teste era explicado e, em seguida, o observador demonstrava ao participante a tarefa que seria realizada. Ainda para assegurar a compreensão adequada do comando, a tarefa era realizada uma vez antes de o teste ser cronometrado. Então, era solicitado ao paciente que realizasse a tarefa com o lado não-afetado, e, em seguida o paciente realizava o teste com o lado afetado, obtendo-se a cotação, segundo as explicações descritas no manual. No caso do grupo controle, os participantes realizavam a tarefa primeiro com o lado dominante. O primeiro observador (O1) testava o mesmo paciente duas vezes tempo 1 (T1) e tempo 2 (T2), em avaliações separadas por intervalo de uma semana. O segundo observador (O2) administrava o teste uma vez, no mesmo dia do T1 do O1, com um intervalo de uma hora.

Validade concorrente

A validade do teste para pacientes com hemiparesia foi avaliada pela sua relação com uma escala que avalia o grau de recuperação motora após AVE, a escala de Fugl-Meyer (EFM)20,21. Dois encontros foram utilizados para a aplicação do TEMPA, e em um dos encontros foi aplicada a EFM (seção do MS). Além disto, foram coletados no primeiro encontro os dados de identificação (nome, idade e sexo) e as características da patologia, quando apropriado (tempo de seqüela e lado do corpo acometido), além da lateralidade do participante.

Escala de Fugl-Meyer

A EFM utiliza uma graduação de três pontos (0 a 2), em que 0 corresponde à não realização do item, 1 corresponde à realização parcial do item e 2 indica desempenho completo. Assim sendo, o domínio motor para o MS totalizou 66 pontos. Já a seção de sensibilidade, que avalia a sensibilidade tátil e proprioceptiva (sentido do movimento articular), somou 20 e oito pontos, respectivamente. A ADM é avaliada passivamente no ombro, cotovelo, antebraço, punho e mão, sendo que a seção de dor articular avalia a presença de dor no final da ADM e ambas possuíram escore total de 24 pontos20.

Análise estatística

Foram utilizados o coeficiente de correlação intraclasse (CCI) e o intervalo de confiança (IC) de 95% para avaliar a confiabilidade teste reteste e interobservadores. A confiabilidade interobservadores foi avaliada pela comparação dos testes entre o O1 e O2. A comparação entre T1 e T2 foi usada para avaliar a confiabilidade teste reteste. Foram comparados os valores das variáveis: a) cotação das tarefas individuais de grau 0 a 3, na graduação funcional de acordo com a grade de pontuação da escala; b) cotação funcional total, isto é, soma dos escores parciais para todas as tarefas; c) cotação total obtida na análise das tarefas; d) tempo de realização de cada tarefa do grupo de participantes com hemiparesia e do grupo controle. Considerando que o grau de comprometimento motor possa interferir na aplicabilidade do instrumento, foi também realizada uma análise separada para os participantes com comprometimento leve (EFM>50) ou moderado a grave (EFM<50)15.

A validade da escala para pacientes com hemiparesia foi avaliada por meio da verificação de sua relação com a EFM (somente seção do MS), por meio do coeficiente de correlação de Pearson.

 

Resultados

A disfunção do MS variou grandemente entre os pacientes com hemiparesia. Dez participantes apresentaram comprometimento leve, de acordo com a EFM (59±3) e 13 apresentaram um escore de moderado a grave (26±15). A graduação funcional total do TEMPA variou de zero a 22 e a soma das cinco dimensões da análise das tarefas variou de um a 89.

Confiabilidade interobservadores

Os valores do CCI entre os dois observadores para os escores totais, graduação funcional e análise das tarefas foram respectivamente de 0,94, 0,97 e 0,94, todos com valores de p=0,0001. A Tabela 2 descreve os valores médios (±dp) de ambos os observadores, o CCI e o IC95% para a graduação funcional nas tarefas individuais unilaterais com o braço afetado e bilaterais, assim como para as cinco dimensões da análise das tarefas.

 

 

A análise das tarefas feita separadamente para as unilaterais e bilaterais demonstrou diferentes níveis de confiabilidade. Nas tarefas unilaterais, o CCI variou entre 0,95 (precisão dos movimentos finos e força) e 0,97 (precisão dos movimentos amplos), mostrando confiabilidade excelente em todas as dimensões da análise das tarefas. Na análise das tarefas bilaterais, as dimensões preensão, precisão dos movimentos finos, ADM ativa, força e precisão dos movimentos amplos apresentaram índices de confiabilidade moderados (CCI de 0,58, 0,65, 0,68, 0,73 e 0,78, respectivamente).

Confiabilidade teste reteste

A graduação funcional média (todas as tarefas somadas) foi de 10,8±6,4 (T1) e 10,3±6,8 (T2) e o CCI entre T1 e T2 foi de 0,98 (p=0,0001). O valor da análise das tarefas (todas as cinco dimensões e todas as tarefas somadas) foi de 34,9±25,7 (T1) e 30,1±24,8 (T2), com CCI=0,96 (p=0,0001). Os resultados da pontuação total do TEMPA foram de 45,7±31,8 (T1) e 40,3±31,2 (T2), com CCI=0,97 e p=0,0001.

Confiabilidade teste reteste e interobservadores segundo o comprometimento motor

A confiabilidade teste reteste e interobservadores para o escore funcional total nos participantes com comprometimento leve (EFM>50) foi, respectivamente, de 0,78 (p=0,02) e 0,79 (p=0,01). Embora a confiabilidade dos escores funcionais totais (soma de todas as tarefas) tenha sido adequada, a confiabilidade para a graduação funcional, quando analisada separadamente, foi fraca para algumas tarefas (Tabela 3). Para os participantes com comprometimento moderado a grave (EFM<50), o CCI teste reteste e interobservadores para o escore funcional total foi de 0,95 e 0,92, respectivamente (p=0,000 para ambos). Conforme apresentado na Tabela 3, os valores do CCI, tanto interobservadores como para o teste reteste, foram adequados.

 

 

A confiabilidade teste reteste das cinco dimensões da análise das tarefas realizadas com o braço afetado foi adequada, tanto nos pacientes com comprometimento leve como no grupo com comprometimento moderado a grave. Com exceção das dimensões força, ADM ativa e preensão no grupo com comprometimento leve, o CCI interobservadores foi adequado para análise das tarefas realizadas com o braço afetado (Tabela 3).

A confiabilidade teste reteste da análise das tarefas bilaterais foi adequada no grupo com comprometimento grave, apresentando valores de CCI variando entre 0,67 e 0,87. A confiabilidade interobservadores, com exceção da dimensão precisão de movimentos finos, foi moderada, com CCI variando entre 0,60 e 0,70.

Os valores de CCI, tanto interobservadores como teste reteste para a análise das tarefas bilaterais no grupo com comprometimento leve, não foram satisfatórios (todos apresentaram valores de CCI<0,30).

Tempo total para o teste e tempo de realização das tarefas

O tempo total necessário para o teste, incluindo as instruções particulares e respectivas demonstrações que precedem cada tarefa, assim como a tentativa antes do teste ser cronometrado, variou entre 15 e 45 minutos. A confiabilidade do tempo total (cronometrado) para a realização das tarefas é apresentada na Tabela 4.

 

 

Considerando que uma parte dos pacientes não conseguiu completar todas as tarefas, e neste caso, o tempo não foi considerado, o tempo médio para a realização das tarefas foi comparado estatisticamente somente para o grupo de pacientes com comprometimento leve (Tabela 4). Os valores de confiabilidade para o tempo de execução das tarefas com o braço não-afetado dos pacientes com hemiparesia e o braço correspondente ao do grupo controle são também apresentados na Tabela 4.

Validade concorrente com a EFM

Os participantes apresentaram um comprometimento motor variando de leve a grave no MS (63 a 5 pontos no escore motor do MS da EFM). Na Tabela 1, foram apresentados os valores médios (±dp), obtidos na EFM. A pontuação total do TEMPA apresentou coeficiente de correlação de Pearson de r=-0,85 (p=0,001) e r=-0,86 (p=0,001), com o escore motor do Fugl-Meyer, respectivamente para O1 e O2.

 

Discussão

A confiabilidade interobservador, verificada por meio do valor do CCI da versão traduzida e adaptada do TEMPA para o instrumento composto por oito itens, foi adequada. Em participantes com comprometimento motor moderado a grave, os achados dos pesquisadores deste estudo também suportam a evidência de alta correlação entre os resultados de um mesmo observador, demonstrando uma boa estabilidade temporal. Estes achados estão de acordo com estudos anteriores, que mostram uma confiabilidade variando entre 0,70 e 1,07. Estes altos coeficientes de confiabilidade provavelmente se devem à descrição detalhada da forma de pontuação do manual, assim como as características de padronização do teste. A importância de padronizar o guia de administração de instrumentos de avaliação, com o objetivo de reduzir os erros de medida, é referida por Sanford et al. 22. Por outro lado, diferentemente da literatura, no presente estudo, a confiabilidade teste reteste da graduação funcional para as duas tarefas individuais de motricidade fina foi fraca (conforme Tabela 3). Dois fatores podem explicar este achado: a eventual dificuldade do examinador em identificar as compensações nos pacientes com comprometimento leve e o julgamento de quando oferecer assistência na tarefa (ver item escores do TEMPA). Na graduação funcional, a pontuação -1 é dada quando o participante apresenta alguma hesitação ou dificuldade, ou ainda, se realiza a tarefa com compensações. Tem sido demonstrado na literatura que o movimento do tronco em pacientes hemiparéticos pode contribuir para o posicionamento e orientação da mão durante tarefas de preensão23. Em pacientes com comprometimento severo, as compensações tornam-se mais evidentes, entretanto, nos pacientes com comprometimento leve, a falta de um critério mais objetivo para a avaliação das compensações, como proposto pela escala de Levin et al.24, poderia afetar o julgamento entre a pontuação 0 e -1. Já a pontuação -2 é dada quando o examinador necessita oferecer assistência ou modificar a tarefa (aproximar ou estabilizar o material, por exemplo). A decisão da necessidade de realizar estas alterações durante a execução poderia ser mais fácil em pacientes com comprometimento mais severo.

Assim como em estudos da versão canadense19, confiabilidade interobservadores e teste reteste para o tempo de execução das tarefas individuais, tanto com o braço afetado dos pacientes com comprometimento leve, como com o braço não-afetado de todos os pacientes, foram de moderada a excelente. Com exceção da tarefa "alcançar e mover um pote", os mesmos resultados foram encontrados para o tempo de realização das tarefas unilaterais dos participantes do grupo controle.

Em acordo com o estudo de Richards et al.17, os valores de confiabilidade para os domínios da análise das tarefas bilaterais foram insatisfatórios (CCI<0,30), entretanto no presente estudo, isto só aconteceu para os pacientes do grupo com comprometimento leve. Em tarefas bilaterais assimétricas, um membro pode ser usado para segurar o material, enquanto o outro membro é mais ativo (abrir o recipiente, por exemplo). Os pacientes com comprometimento severo tendem a usar o braço afetado para segurar o material, enquanto o braço bom é o mais ativo25. Os pacientes com comprometimento leve podem fazer a opção em utilizar o braço afetado como ativo e, desta forma, o desempenho poderia ser mais variável durante a repetição da tarefa.

Nos pacientes com comprometimento leve, apesar da confiabilidade teste reteste dos domínios força e ADM ativa com o braço afetado ter sido de boa a excelente (CCI de 078 e 0,92), a confiabilidade interobservadores não foi adequada (ver a Tabela 3). Entretanto, a confiabilidade para os escores funcionais totais foi adequada para este grupo, assim como a confiabilidade dos testes de tempo de execução das tarefas (Tabela 4).

No Brasil, ainda não existem instrumentos validados em português que avaliem a função do MS em pacientes com hemiparesia a partir do desempenho em tarefas padronizadas e que quantifiquem as dificuldades encontradas pelos pacientes durante a execução. Como um escore maior na EFM indica um melhor desempenho motor e um escore maior no TEMPA indica uma incapacidade funcional maior do MS, a correlação entre os testes foi negativa.

Embora o TEMPA tenha sido utilizado em vários estudos com a população pós-AVE até o presente, somente um estudo17 havia investigado a validade específica para esta população. Em acordo com o estudo de Richards et al.17, dentro do item análise das tarefas, para os itens individuais, a menor concordância é para as tarefas bilaterais, entretanto, os escores totais de cada dimensão, quando consideradas as tarefas unilaterais e bilaterais juntas, apresentam uma confiabilidade adequada. Além disso, um estudo anterior15 demonstrou que o TEMPA pode ser um teste sensível para detectar a recuperação da função do MS após a terapia orientada à tarefa e que os ganhos são relacionados a melhoras nos parâmetros cinemáticos durante uma tarefa de alcançar e pegar.

Os resultados da presente pesquisa suportam a utilização do TEMPA para avaliação da recuperação da função do MS de pacientes portadores de hemiparesia, sendo a versão brasileira do TEMPA um instrumento de alta confiabilidade e validade. Em pacientes com escores motores >50 na EFM (comprometimento leve), é preferível considerar os escores funcionais totais e a velocidade de execução das tarefas.

 

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Correspondência para:
Stella Maris Michaelsen
Rua Pascoal Simone, 358, Coqueiros
CEP 88080-350, Florianópolis (SC), Brasil
e-mail: michaelsenstella@hotmail.com

Recebido: 04/05/2008
Revisado: 19/08/2008
Aceito: 08/09/2008

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