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Brazilian Journal of Physical Therapy

Print version ISSN 1413-3555On-line version ISSN 1809-9246

Rev. bras. fisioter. vol.13 no.4 São Carlos July/Aug. 2009  Epub Aug 21, 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552009005000039 

ARTIGO ORIGINAL

 

Análise comparativa entre avaliação postural visual e por fotogrametria computadorizada

 

 

Iunes DHI; Bevilaqua-Grossi DII; Oliveira ASII; Castro FAIII; Salgado HSIII, †

ICurso de Fisioterapia, Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL), Alfenas (MG), Brasil
IIDepartamento de Biomecânica e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil
IIIFisioterapeuta

Correspondência para

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: Comparar a concordância interobservador da avaliação postural visual e por fotogrametria e verificar se os resultados quantitativos da fotogrametria correspondem à detecção de simetrias e assimetrias pela avaliação postural visual qualitativa.
MÉTODOS: Vinte e um voluntários (24±1,9 anos) foram inicialmente avaliados visualmente por três fisioterapeutas experientes que preencheram um protocolo de avaliação postural. Em seguida tiveram fotografados a face e o corpo todo nos planos frontal anterior, posterior e sagital. As fotos foram utilizadas para traçar ângulos a partir de marcadores fixados à pele, em vários pontos anatômicos, que são referências frequentes na avaliação postural tradicional. Essas fotografias foram analisadas por três examinadores diferentes da avaliação postural visual. A concordância de cada método de avaliação postural foi avaliada pelos Coeficientes de Cramer V ou de PHI, considerando-se um nível de significância de 5%.
RESULTADOS: Foi encontrada uma concordância entre os examinadores que utilizaram a fotogrametria para todos os segmentos avaliados. Não apresentaram concordância os segmentos comissura labial (p=0,00), acrômio clavicular (p=0,01), esternoclavicular (p=0,00), espinhas ilíacas anterior e posterior (p=0,00 e p=0,01) e ângulo inferior da escápula (p=0,00), que foram analizados por meio da avaliação postural visual. A comparação entre a fotogrametria e a avaliação postural visual demonstrou que o grau de concordância entre os dois métodos de avaliação foi pouco significativo para alguns segmentos do membro inferior e pelve.
CONCLUSÕES: Nessas condições experimentais, os dados da fotogrametria não podem ser correlacionados com os dados da avaliação postural visual. A avaliação postural visual apresentou dados menos concordantes do que a fotogrametria, devendo ser questionada sua utilização como gold-standart.

Palavras-chave: fotogrametria; postura; avaliação; validade; fisioterapia.


 

 

Introdução

Há um consenso sobre a importância de identificar alterações e desequilíbrios posturais como parte de um exame clínico1,2 e para a definição e planejamento de um programa cinesioterapêutico para minimizar ou abolir essas alterações3.

A avaliação postural clássica, ou seja, aprendida no ensino de graduação e, normalmente, realizada pelos fisioterapeutas, baseia-se inicialmente na análise visual por meio da observação qualitativa das curvaturas da coluna vertebral e por assimetrias corporais no plano sagital e frontal anterior e posterior4-7. A avaliação postural por intermédio da imagem fotográfica tem sido utilizada por vários pesquisadores8-20, embora alguns ainda se utilizem desse recurso como uma forma de documentação e avaliação qualitativa, ou seja, apenas para detectar e registrar a presença de assimetrias11,13,16, sem o uso de uma ferramenta para quantificar tais desvios. Dessa forma, com o grande desenvolvimento da informática, tem sido estudada a utilização de fotos obtidas analógica ou digitalmente para avaliação postural quantificativa definida como fotogrametria ou bioestriometria21.

Já que a avaliação qualitativa da postura não permite detectar pequenas alterações posturais22, dando margem a erros e variações entre examinadores diferentes1, é importante fundamentar a fotogrametria computadorizada como um método de avaliação postural para a prática clínica, exigindo que sejam cumpridas as etapas de validação da ferramenta.

Alguns autores já têm tido essa preocupação, testando a confiabilidade da fotogrametria9,12,23. Sato, Vieira e Gil Coury12 verificaram a confiabilidade da fotogrametria para medir a flexão anterior do tronco, Iunes et al.9 verificaram a confiabilidade intra e interexaminadores para medir ângulos no registro fotográfico da face e do corpo inteiro no plano sagital, frontal anterior e posterior, e Ribeiro et al.23 testaram a confiabilidade da fotopodometria e fotopodoscopia. Todos estes autores encontraram valores de confiabilidade aceitáveis para as medidas angulares estudadas, demonstrando que a técnica possui um erro quase sempre aceitável na repetição das medidas numa mesma fotografia. A sensibilidade da fotogrametria foi descrita por Döhnert e Tomasi24.

Uma vez que o método pode ser considerado confiável, há a preocupação de se verificar a concordância entre a análise postural realizada visualmente e pela fotogrametria, ou seja, será que a fotogrametria reproduz os achados de uma avaliação postural visual? De acordo com Pereira11, existe uma coerência na avaliação dos dois métodos. Entretanto, o autor utilizou apenas um examinador e descreve somente a existência ou ausência de coerência entre os achados. Com base nessas considerações, este trabalho objetivou: 1) verificar a concordância qualitativa entre os examinadores que realizaram a avaliação postural visual; 2) verificar a concordância qualitativa entre os examinadores diferentes que realizaram a avaliação postural pela fotogrametria; 3) comparar a concordância entre a avaliação postural visual realizada por três fisioterapeutas com a avaliação postural realizada pela fotogrametria computadorizada por três outros fisioterapeutas.

 

Materiais e métodos

Amostra

Para a realização do presente estudo, foram avaliados 21 estudantes universitários voluntários selecionados entre estudantes da Universidade de Alfenas (UNIFENAS), com idade variando de 22 a 26 anos, sendo 4 do sexo masculino e 17 do sexo feminino. Os voluntários foram escolhidos desde que tivessem bom estado geral de saúde, não relatassem dor, doenças sistêmicas ou neurológicas, lesões ou deformidades musculoesqueléticas evidentes na inspeção e que concordassem em participar da pesquisa. Os critérios de exclusão foram presença de escoliose e hipercifose com deformidade acentuada, relato de dor musculoesquelética e/ou rigidez articular detectados pela alteração de movimentação. Todos os voluntários receberam informações para a participação no projeto e assinaram um termo de consentimento formal, concordando em participar da pesquisa, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O protocolo experimental deste estudo, nº 75/2003, foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa envolvendo seres humanos da UNIFENAS.

Avaliação postural visual

Inicialmente os voluntários, em traje de banho, foram avaliados qualitativamente por 3 fisioterapeutas com experiência profissional média de 6 anos na área de disfunção musculoesquelética. Eles receberam um formulário de avaliação nos quais deveriam assinalar as opções padronizadas relativas à observação. Os 3 examinadores avaliaram os voluntários ao mesmo tempo, em condições iguais de iluminação e direção do registro fotográfico e a uma distância de 1 m do voluntário. Não havendo comunicação entre eles, os examinadores foram treinados para a utilização dessa avaliação postural. A ficha de avaliação continha os mesmos itens a serem avaliados pela fotogrametria, que foi realizada por outros 3 diferentes examinadores. Nenhum ponto anatômico foi marcado no corpo do voluntário para reproduzir a avaliação postural visual. Foi solicitado que permanecessem em postura natural, olhando para o horizonte e mantendo os membros superiores ao longo do corpo. Tanto a avaliação postural quanto o registro fotográfico foram realizados sem utilização de fio de prumo ou simetrógrafo.

Registro fotográfico

Foram realizados os registros fotográficos da face e do corpo todo nos planos frontal anterior, posterior e sagital esquerdo, com os voluntários trajando biquíni ou calção de banho, seguindo o protocolo descrito por Iunes et al.9 para marcação de pontos de referência, instrumentação, posicionamento do voluntário, ambiente de coleta e análise de dados. Todos os registros fotográficos foram realizados por um único fotógrafo, e os marcadores foram sempre posicionados pelo mesmo experimentador. A câmera digital (SONY – MAVICA FD 200) foi posicionada a 2,4 m do voluntário, sobre um tripé a 1,0 m do chão para fotografar o corpo todo. As fotografias da face foram realizadas pela mesma câmera a uma distância de 94 cm do voluntário e a 1,53 m do chão, segundo Iunes et al.9. Os voluntários de baixa estatura foram posicionados sobre um dispositivo de madeira para melhor registro das imagens. Dessa forma, a máquina ficava sempre focalizada na região central do corpo do voluntário, evitando assim qualquer distorção25.

Análise dos dados

Fotogrametria

Os seguintes ângulos foram traçados, segundo os relatos de Iunes et al.9 e Iunes25, para análise da simetria da postura dos voluntários: plano frontal anterior - espinhas ilíacas ântero-superiores (AS); triângulo de Tales (ΔT); angulação do joelho (AJ); no plano frontal posterior - ângulos inferiores da escápula (IE); espinhas ilíacas póstero-superiores (PS); linhas poplíteas (LP); inclinação do pé (IP, IPd - inclinação do pé direito e IPe - inclinação do pé esquerdo) (Figura 1).

Os seguintes ângulos foram analisados nas fotos das faces: orbiculares externos (OE); comissuras labiais (CL); articulação acrômio clavicular (AC); articulação esternoclavicular (EC) (Figura 2).

Os ângulos traçados nos registros da face e do corpo todo no plano frontal anterior e posterior foram determinados pela intersecção das retas traçadas, unindo o ponto anatômico marcado à direita ao correspondente à esquerda e a reta traçada na horizontal, paralela ao solo, determinada pelo programa de análise, exceto o ângulo ΔT, formado pela intersecção da reta que passa pelo bordo medial do membro superior com a reta que passa adjacente à cintura9,25. No plano sagital, os ângulos são assim denominados: protrusão da cabeça (PC); lordose cervical (LC); cifose torácica (CT); lordose lombar (LL); báscula pélvica (BP); flexo de joelho (FJ); ângulo tíbio társico (ATT) (Figura 1).

Os registros fotográficos digitais foram analisados por meio do programa ALCimagem-2000 Manipulando Imagens, versão 1,5, que permite traçar digitalmente as retas que determinaram valores angulares em graus. A sequência de análise dos ângulos estudados foi aleatorizada por sorteio. Três examinadores experientes e diferentes dos que realizaram a avaliação postural visual receberam instruções para uso e padronização da obtenção das medidas no programa. Cada examinador realizou três medidas consecutivas de cada um dos ângulos, repetindo o procedimento de traçar as retas e anotar os valores angulares. Os valores de cada um dos ângulos analisados correspondem à média aritmética dessas três medidas. A partir dessa análise quantitativa, os segmentos analisados (OE, CL, EC, AC, AS, IE, PS, LP) foram considerados simétricos quando os valores angulares encontrados na análise fotogramétrica eram de zero grau e assimétricos quando esses valores angulares qualitativos fossem iguais ou maiores que 0,1 grau. O ângulo ΔT foi qualitativamente classificado como simétrico ou assimétrico, comparando-se a medida qualitativa do lado direito e esquerdo. O ângulo do joelho foi classificado como normal quando a medida quantitativa equivalia a 170 - 175°; valgo, quando esse ângulo era menor que 170° e, varo, quando maior que 175°26. O ângulo de inclinação do pé foi classificado como normal quando era de 90°; valgo quando maior que 90°, ou varo quando menor que 90°. Esses parâmetros foram estabelecidos pelos autores deste artigo. O ângulo BP foi considerado normal quando o ângulo formado pela intersecção de uma linha, conectando-se a EIAS com a EIPS com uma linha paralela, fosse zero. Quando a EIPS estava mais baixa e formava um ângulo negativo, era considerada retroversão pélvica e quando a EIAS estava mais baixa e formava um ângulo positivo, era considerada anteversão pélvica4. Não foi possível transformar os demais ângulos do plano sagital (PC, LC, CT, LL) de quantitativos para qualitativos porque não há na literatura valores de normalidade estabelecidos.

Avaliação postural visual

Os itens avaliados no plano frontal anterior e posterior foram: simetria dos olhos, da comissura labial, dos ombros, da clavícula, do triângulo de Talles, das espinhas ilíacas ântero-superiores, do ângulo inferior da escápula, das espinhas ilíacas póstero-superiores, da linha poplítea. Ainda foram avaliados, no plano frontal anterior, os joelhos (normal, valgo ou varo); no plano frontal posterior, a inclinação dos pés (normal, valgo ou varo); no plano sagital esquerdo, posição da cabeça (normal ou protrusa), lordose cervical e lombar (normal, retificada ou hiperlordose), cifose torácica (normal, retificada ou hipercifose), posição da pelve (normal, antevertida ou retrovertida), posição do joelho (normal, hiperflexão ou recurvatum).

Análise estatística

Para essas análises dos registros fotográficos, foram consideradas a presença ou ausência de alterações e o tipo de alteração classificada pelos examinadores de acordo com os valores positivos ou negativos para indicar o lado de assimetria, ou seja, uma análise qualitativa. O Coeficiente de Cramer V ou Coeficiente PHI, medida de associação baseada no q-quadrado, foi utilizado para avaliar concordância entre os diferentes avaliadores, utilizando-se a avaliação postural visual e a avaliação postural pela fotogrametria, uma vez que, para se fazer a comparação entre esses dois métodos, os dados da fotogrametria que originalmente eram quantitativos foram transformados em qualitativos. Esse coeficiente é recomendado quando as respostas qualitativas são nominais e não apresentam uma ordem definida de categorias27. Foram considerados três grupos: (1) Concordância entre as diferentes observadoras, utilizando-se a avaliação postural; (2) Concordância entre as diferentes observadoras, utilizando-se a fotogrametria; (3) Concordância entre avaliação postural e fotogrametria, considerando-se um nível de significância de 5% para todas as análises, apontando-se não concordância entre os achados. O valor de p varia de 0 a 1, de forma que, quanto mais próximo de 1, maior a concordância à avaliação postural visual e à fotogrametria.

Para verificar se os resultados quantitativos da fotogrametria correspondem à detecção de simetrias e assimetrias pela avaliação postural visual para cada segmento, foram anotados o menor e o maior valor obtido pela análise fotogramétrica quantitativa. O mesmo procedimento foi realizado quando o fisioterapeuta atribuiu simetria a um segmento.

 

Resultados

A amostra foi constituída de 21 universitários com média de idade de 24,19±1,3 anos, com uma média de peso de 59,10±12,27 Kg e a média de altura de 1,66±0,05 m.

Avaliação postural visual

Quando diferentes examinadores realizaram a avaliação postural visual, nem todas as observações tiveram concordância quanto à presença ou ausência de alterações e quanto ao tipo de alteração (Tabela 1). Na observação da face, apenas OE apresentou concordância entre os diferentes examinadores (0,47). No plano frontal anterior, apenas AS não foi concordante entre os três examinadores (0,00) e, no plano posterior, apenas IE (0,00) e PS (0,01) não foram concordantes. O que se observa nesses resultados é que a face é a região que mais apresentou dados não concordantes.

 

 

Avaliação postural pela fotogrametria

Quando diferentes examinadores realizaram a avaliação postural pela fotogrametria, foi encontrada concordância em todos os segmentos do corpo avaliados qualitativamente, conforme demonstrado na Tabela 1. Pôde-se observar também que os segmentos descritos anteriormente como sem concordância entre os três examinadores na avaliação postural visual tiveram alta concordância entre os três examinadores na avaliação pela fotogrametria.

Comparação entre avaliação postural visual e avaliação postural pela fotogrametria

Quando cada segmento avaliado pelos dois métodos de avaliação foi comparado para cada voluntário, os dados revelaram diferentes valores de concordância entre eles (Tabela 2). Para essa análise, foram considerados apenas os segmentos que se apresentaram concordantes entre os examinadores da avaliação visual.

 

 

Na Tabela 2, observa-se que poucos segmentos avaliados tiveram um significativo nível de concordância entre os dois métodos de avaliação postural, como o segmento LP, o qual tem os resultados discordantes em apenas quatro voluntários, ou seja, 80,9% apresentaram medidas concordantes. Essa boa concordância também foi obtida da mensuração do segmento ΔT, pois, em apenas cinco voluntários, os resultados foram discordantes, sendo concordantes em 76,2% das medidas. Na mensuração do ângulo AJd, com oito voluntários, os resultados foram discordantes, ou seja, 61,9% das medidas foram concordantes.

Os demais segmentos apresentaram um baixo nível de concordância, em torno de 50%. Para OE, os resultados foram discordantes em 11 voluntários e para IPd, em 11 voluntários os resultados foram discordantes, respectivamente 52,4% de medidas concordantes para OE e 47,6% das medidas concordantes para IE. Para AJe, IPe e BP, em 12 voluntários, os resultados foram discordantes, ou seja, 42,9% das medidas foram concordantes.

Comparação dos valores quantitativos da fotogrametria com o qualitativo da avaliação postural visual

Os resultados da comparação quantitativa-qualitativa demonstram que as medidas angulares da fotogrametria, correspondentes à simetria e à assimetria, não coincidiram com a observação anotada da avaliação visual. Foram visualmente classificados como simetria não apenas os pequenos valores angulares, como também as assimetrias verificadas visualmente não corresponderam a maiores valores angulares, revelando, portanto, resultados inconsistentes (Tabela 3).

 

 

Essa relação não foi observada em nenhum dos segmentos analisados por todos os examinadores.

Para os segmentos PC, LC, CT e LL, não foi possível comparar a análise visual com a da fotogrametria porque não há na literatura relatos sobre valores de normalidade da posição da cabeça e das curvaturas vertebrais.

Ainda foi analisada a concordância entre os três examinadores que utilizaram a avaliação postural visual, em relação à classificação das curvaturas vertebrais. Foi encontrado que apenas em 38,0% dos voluntários houve uma concordância entre os examinadores quanto à classificação da curvatura cervical; 28,6%, quanto à curvatura da cifose dorsal; 19,0%, quanto à classificação da curvatura lombar e, 57,0%, quanto à posição da cabeça.

 

Discussão

Os dados deste trabalho demonstram que a avaliação por intermédio da fotogrametria é capaz de detectar mais precisamente as assimetrias, sendo o método mais concordante entre examinadores diferentes, quando se compara com a avaliação postural visual.

Na literatura, existem poucos trabalhos que testaram e confirmaram a confiabilidade da fotogrametria para avaliação postural8,12,13. Os resultados do presente estudo concordam com esses trabalhos8,12, pois também demonstraram que a fotogrametria realizada entre examinadores diferentes apresenta boa concordância nos resultados. Apesar de ainda ser utilizada em alguns trabalhos científicos28-30, o único trabalho encontrado na literatura consultada que testou a confiabilidade da avaliação postural visual foi o de Fedorak et al.1, no entanto os autores só avaliaram a coluna cervical e a lombar. Esses autores fotografaram 36 indivíduos, apresentaram as fotos para 28 profissionais (fisioterapeuta, fisiatra, ortopedista, quiropata, reumatologista) para que fossem analisadas a lordose cervical e a lombar e classificada a alteração dessas curvaturas. Os resultados revelaram que a concordância entre avaliação visual entre examinadores diferentes é pobre. Isso confirma os resultados deste trabalho que demonstraram que a avaliação postural visual entre sujeitos diferentes é discordante para vários segmentos analisados.

A comparação entre a fotogrametria e a avaliação postural visual demonstraram que o grau de concordância entre os dois métodos de avaliação foi significativo apenas para alguns segmentos (LP=85,7% e ΔT=76,2%). Entretanto, para outros segmentos, a concordância foi pouco significativa entre os dois métodos (OE=52,4%; AJe e IPd=47,6%; IPe e BP=42,9%).

O único trabalho encontrado na literatura consultada que comparou a fotogrametria e a avaliação visual foi o de Pereira11. Diferentemente dos resultados deste estudo, esse autor descreve que houve concordância na avaliação dos ombros, das EIAS, das EIPS, da linha poplítea, do joelho e dos pés. Apenas a escápula é descrita como não concordante. Essa diferença nos resultados pode ser atribuída a diferenças metodológicas, pois Pereira11 utilizou apenas um examinador em cada tipo de avaliação e realizou a comparação, não descrevendo quanto de concordância foi encontrada em cada segmento. Além disso, não foi avaliada a repetibilidade da medida de cada método de avaliação utilizado. No presente estudo, nenhuma relação foi observada entre regiões de fácil visualização com uma maior concordância nas avaliações. Por exemplo, a boca e os olhos têm igual visibilidade, no entanto a boca teve maior concordância entre os métodos de avaliação (71,4%), quando comparada com os olhos (52,4%).

A avaliação da pelve na vista anterior apresentou maior concordância entre as duas técnicas de avaliação do que no plano posterior (AS=90,5% e PS=57,1%), provavelmente devido à maior facilidade de localização da proeminência óssea da EIAS em relação a EIPS. Quanto à báscula de pelve, sua concordância também foi menor, porém, na prática, observamos que o volume dos tecidos moles da região glútea e a posição do sacro mais horizontalizado podem realmente levar a erros na avaliação visual.

O alinhamento dos joelhos no plano sagital e o dos tornozelos no plano frontal posterior também tiveram pouca concordância entre as duas técnicas de avaliação, sugerindo a dificuldade de avaliação desses segmentos na avaliação postural visual. Tal resultado discorda dos achados de Sacco et al.31, que avaliaram ângulo tíbio tarsico, ângulo do joelho como o ângulo AJ deste estudo, inclinação do retropé e ângulo Q, no entanto, por meio de dois recursos quantitativos e, nesse caso, encontraram resultados similares entre fotogrametria e goniometria, exceto para o ângulo Q, o que os autores atribuem à distância entre pontos de referência.

A avaliação entre os examinadores da avaliação postural visual demonstrou que há mais discordância entre os examinadores do que concordância. Outro ponto analisado neste estudo, que não foi encontrado na literatura, é a relação entre o que é visualmente encontrado pelos profissionais como simetria e assimetria e os valores que foram encontrados numa avaliação quantitativa. Os dados demonstraram que muitas vezes o que é visualizado como assimetria pode ter valores angulares pequenos e, inversamente, valores angulares altos podem ser visualmente verificados como simetria, evidenciando que os dados da fotogrametria não podem ser correlacionados com os dados da avaliação postural visual.

A relação entre as alterações encontradas pelos fisioterapeutas na avaliação postural no plano sagital e os ângulos encontrados na fotogrametria mostrou que apenas PC teve uma relação correta entre os três examinadores; todos classificaram como protrusão de cabeça quando os valores angulares eram menores que os de normalidade. Já na LC, era de se esperar que, na retificação, os valores angulares fossem maiores que os de normalidade, e, na hiperlordose, os valores fossem menores. Apenas na hiperlordose essa correlação foi correta. O mesmo é válido para LL. Quanto à CT, é o inverso, os valores da retificação deveriam ser menores que os de hipercifose. Apenas o examinador 3 fez essa correlação para hipercifose. Portanto, não há como equivaler os dados de uma avaliação com outra, já que há pouca concordância entre a avaliação visual e da fotogrametria.

Apesar de a avaliação postural visual ser amplamente utilizada e ensinada, ficou demonstrado que a concordância dos dados obtidos por intermédio dele é pobre. A avaliação postural quantitativa por meio da fotogrametria, por sua vez, apresentou maior precisão e maior concordância entre diferentes examinadores10, ou seja, a avaliação postural visual tem sua utilidade, porém não como meio de avaliação de resultados em pesquisas científicas.

 

Conclusão

Com este estudo, pôde-se observar maior concordância entre examinadores diferentes que realizaram a avaliação postural pela fotogrametria do que entre examinadores diferentes que realizaram a avaliação postural por observação visual. Os dados encontrados pela fotogrametria não concordam com os resultados da avaliação postural visual, sugerindo que, na interpretação dos resultados, eles devem ser considerados separadamente, já que os dados revelaram que não há subsídios que sustentem a comparação entre os mesmos. Os valores da análise postural encontrados na fotogrametria não podem ser utilizados como referência na avaliação postural visual.

 

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Correspondência para:
Denise Hollanda Iunes
Rua Prof. Carvalho Junior, 53 - apto 901
CEP 37130-000, Alfenas (MG), Brasil
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Recebido: 02/07/2008
Revisado: 16/12/2008
Aceito: 03/02/2009

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