Análise postural fotogramétrica de crianças saudáveis de 7 a 10 anos: confiabilidade interexaminadores

Resumos

OBJECTIVES: To test the interrater agreement of photogrammetry used to assess postural alignment among children. METHODS: Thirtythree variables were measured from images of 122 healthy children aged seven to ten years, that is, 58 boys (8.39±0.97 years) and 64 girls (8.42±1.06 years). A digital camera (Sony® 6.0 MP DSC-T9) was positioned on a tripod (Vanguard VT-131) at a height of 90 cm and at a distance of 300 cm from the child. The anatomical points of interest were marked with colored adhesives (Pimaco®) on polystyrene spheres of 1 cm in diameter. The children were photographed wearing a bathing suit, in the upright position, in the anterior, posterior, lateral right and lateral left views. Each photograph was analyzed by three previously trained raters using the postural assessment software SAPo. The statistical software SASS/STAT v. 9 was used to obtain the interclass correlation coefficients (ICC). RESULTS: The results showed excellent interrater agreement (ICC>0.90) for 28 variables (84.85%) and good agreement (0.80>ICC>0.89) for five variables (15.15%), even with rigorous classification. CONCLUSION: This method was shown to be viable and to have the potential to generate reference data on postural alignment among children.

posture; children; photogrammetry; reproducibility of tests

ARTIGO ORIGINAL

Análise postural fotogramétrica de crianças saudáveis de 7 a 10 anos: confiabilidade interexaminadores

Santos MM^I; Silva MPC^I; Sanada LS^II; Alves CRJ^I,III

^IDepartamento de Biomecânica e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil

^IIDepartamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica, FMRP/USP

^IIICurso de Fisioterapia, Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto (SP), Brasil

^{Correspondência para}

RESUMO

OBJETIVOS: Testar a concordância interexaminadores da fotogrametria aplicada para avaliar o alinhamento postural em crianças.

MÉTODOS: Foram mensurados 33 variáveis obtidas de imagens de 122 crianças saudáveis, 58 meninos (8,39±0,97 anos) e 64 meninas (8,42±1,06 anos), na faixa etária de 7 a 10 anos. Foi utilizada uma máquina fotográfica digital Sony^® 6.0MP DSC-T9, posicionada sobre um tripé (Vanguard VT-131) com altura de 90 cm, a uma distância de 300 cm da criança. Os pontos anatômicos de interesse foram marcados com adesivos coloridos (Pimaco^®) sobre esferas de isopor de 1 cm de diâmetro. Registros fotográficos foram obtidos com a criança em trajes de banho, em posição ortostática, nas vistas frontal anterior, posterior, lateral esquerda e direita. Cada registro fotográfico foi analisado por três examinadores previamente treinados que usaram o Software de Avaliação Postural (SAPo). O programa estatístico SAS/STAT v.9 foi usado para obtenção dos coeficientes de correlação interclasse (CCI).

RESULTADOS: Os resultados demonstram uma excelente concordância interexaminadores (CCI>0,90) para 28 variáveis (84,85%) e boa concordância (0,80> CCI>0,89) para 5 variáveis (15,15%), mesmo na vigência de uma categorização rigorosa.

CONCLUSÃO: O método testado demonstrou ser viável e com potencial para gerar dados de referência sobre o alinhamento postural de crianças.

Palavras-chave: postura; crianças; fotogrametria; reprodutibilidade dos testes.

Introdução

A boa postura é definida como uma situação em que cada segmento corporal tem seu centro de gravidade orientado verticalmente sobre os segmentos adjacentes, de modo que suas posições são interdependentes^1-5. Para van Maanen et al.⁶, a postura corporal normal é aquela capaz de conferir uma aparência esteticamente aceitável e ser mantida por um determinado tempo sem desconforto ou dificuldade.

Na situação de alinhamento corporal adequado, as estruturas musculoesqueléticas estão equilibradas, portanto menos propensas a lesões ou deformidades^2,7. O ótimo alinhamento corporal também facilita a aquisição de habilidades neuropsicomotoras grossas e finas, permitindo a movimentação voluntária coordenada, funcional e econômica do ponto de vista energético^8-10.

No período de 7 a 12 anos de idade, ocorrem transformações na postura em direção a um novo equilíbrio compatível com novas proporções corporais^11,12. Dados quantitativos sobre o alinhamento postural de crianças sadias em desenvolvimento^13-16 são escassos, e os valores de referência para os desvios são baseados na postura da população adulta. No entanto, é sabido que o sistema musculoesquelético em desenvolvimento16 detém características próprias e apresenta alinhamentos posturais transitórios considerados anormais nos adultos^16,17.

Para avaliar o alinhamento dos segmentos corporais, inúmeros métodos têm sido empregados, tais como a análise visual, radiografias¹⁶, câmeras de vídeo^6,7,18-20 e goniometria^21-25.

O uso da fotografia como registro postural tem sido defendido pela simplicidade do sistema, o baixo custo, a possibilidade de gerar bancos de dados, acompanhar a evolução postural6 e, assim, permitir a observação de transformações sutis^24,26-28. Outros argumentos favoráveis ao emprego da fotografia são apresentados por Niererk et al.²⁹ que analisaram a postura sentada de adolescentes, comparando com RX de baixa dosagem (LODOX). Não foram obtidas diferenças estatísticas nas análises, o que sugere que a fotografia pode ser considerada padrãoouro para estimar esse tipo de postura. O desenvolvimento dessa ferramenta originou a fotogrametria que, segundo American Society Photogrammetry, é "a arte, ciência e tecnologia de obtenção de informações confiáveis sobre objetos físicos e meio ambiente por meio do processo de gravação, medição e interpretação de imagens fotográficas"^25,30,31. Assim, esse método surge como uma forma de obtenção de medidas lineares e angulares superior em objetividade e confiabilidade^3,11,30 comparado à análise visual⁶.

Alguns cuidados metodológicos^3,4,6 e padronizações^3,12,32 são encontrados na literatura. Resultados de boa repetibilidade, concordância intra e interexaminadores têm sido relatados para a maioria das medidas angulares avaliadas em adultos^{3,6,11,28,29,33}.

Estudos sobre o uso da fotogrametria em crianças^14,17 empregam diferentes métodos de aquisição e análise, dificultando comparações entre os resultados obtidos. Ainda, assim, não há nenhum que analise a confiabilidade interexaminadores do método aplicado em crianças. A faixa etária infantil mais estudada encontra-se entre 7 e 10 anos, no entanto a maioria dos estudos de confiabilidade consiste na análise de adolescentes^3,18,29 (15 a 17 anos) e adultos jovens ^33,34 (média de 24 anos). Não há consenso acerca da maioria das medidas, contudo, parece estabelecido que a fotogrametria é uma método confiável na análise postural de adultos. A confiabilidade interexaminadores testada nos estudos de Iunes et al.¹¹ e Normand et al.³³ apresentou concordância boa ou excelente para a maioria das medidas estudadas.

Dado o limitado número de estudos sobre a análise da postura de crianças saudáveis^16,17,34-38, observou-se a necessidade de usar um método o mais quantitativo possível de registro. Assim, com o intuito de incrementar a precisão da análise, mesmo na vigência de um baixo nível de colaboração, a proposta do presente estudo foi testar a confiabilidade da fotogrametria em uma amostra de crianças saudáveis. Este constitui um ponto de partida em direção aos valores referenciais sobre o desenvolvimento do alinhamento postural.

Materiais e métodos

Trata-se de um estudo transversal envolvendo 122 crianças saudáveis, com idades entre 7 e 10 anos e submetidas a um único registro para análise postural.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas e Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, número de protocolo 10349/2007, e um termo de consentimento livre e esclarecido foi encaminhado aos pais e/ou responsáveis e devidamente preenchido, juntamente com uma ficha cadastral contendo informações relevantes para inclusão ou exclusão do participante no estudo.

Foram excluídas do estudo crianças que apresentassem: fraturas prévias de qualquer parte do corpo que possa ter interferido no desenvolvimento postural, doenças genéticas e/ou congênitas com envolvimento do sistema musculoesquelético, doenças musculoesqueléticas, neuromusculares ou degenerativas.

Para aquisição dos dados, foi usada uma máquina fotográfica digital Sony 6.0MP DSC-T9, posicionada sobre um tripé (Vanguard VT-131) a uma altura de 90 cm do solo, distância de 300 cm da criança e 350 cm da parede. As fotografias foram obtidas com a criança em trajes de banho, em posição ortostática, nos planos: frontal anterior, posterior e sagital esquerda e direita. Pontos anatômicos específicos foram marcados com adesivos coloridos (Pimaco^®) dispostos sobre esferas de isopor de 1 cm de diâmetro e afixados com fitas adesivas dupla face.

Os pontos anatômicos marcados foram: glabela, trago, acrômio, processo espinhoso C7, ângulo inferior da escápula, processo espinhoso T3, espinha ilíaca ântero-superior, espinha ilíaca póstero-superior, trocanter maior do fêmur, linha articular do joelho, ponto medial da patela, tuberosidade da tíbia, ponto sobre a linha média da perna, maléolo lateral, maléolo medial, ponto sobre o tendão calcâneo na altura dos maléolos, calcâneo e ponto entre a cabeça do segundo e terceiro metatarso.

Após a coleta dos dados antropométricos, os participantes foram instruídos a se posicionarem sobre uma cartolina. Com o intuito de obter uma postura o mais natural possível, os participantes também marchavam no lugar por 10 segundos. A impressão plantígrada foi registrada para preservar a posição e dimensões da base nos diferentes planos fotografados. A referência vertical foi obtida a partir de um fio de prumo marcado a cada 10 cm e fixado ao teto. O alinhamento horizontal do piso, do tripé e da máquina foi aferido com um nível de madeira.

As fotografias foram analisadas por 3 examinadores diferentes, conforme recomendam Polly et al.³⁹ em uma análise de confiabilidade para radiografias e no software de análise postural SAPo^®40. Os examinadores foram instruídos a calibrar a referência vertical da fotografia no programa SAPo^® em 100% de visualização e adotar a medida de 50 cm sobre o fio de prumo previamente marcado. Assim, foram analisadas as seguintes variáveis:

• Plano frontal: alinhamento horizontal da cabeça, alinhamento horizontal dos acrômios, alinhamento horizontal das espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS), ângulo frontal do membro inferior direito (MID), ângulo frontal do membro inferior esquerdo (MIE), diferença do comprimento de membros, alinhamento horizontal da tuberosidade da tíbia, ângulo Q direito, ângulo Q esquerdo, ângulo tíbio-femoral direito e ângulo tíbio-femoral esquerdo.

• Vista posterior: assimetria entre as escápulase T3, ângulo perna-retropé direito e ângulo perna-retropé esquerdo.

• Plano sagital: alinhamento horizontal da cabeça, alinhamento vertical da cabeça, alinhamento vertical do tronco, ângulo do quadril, alinhamento vertical do corpo, alinhamento horizontal da pélvis e ângulo do joelho.

Outras duas variáveis analisadas foram a assimetria nos planos sagital e frontal, correspondentes à projeção de centro de gravidade (CG) sobre a base de apoio.

Análise estatística

Foi utilizado o SAS/STAT v9 para analisar a concordância entre as medidas dos três examinadores por meio do cálculo do coeficiente de correlação interclasse (CCI). A categorização dos valores obtidos adotou como excelente concordância para CCI>0,90; boa concordância para CCI entre 0,80 e 0,89; aceitável para CCI entre 0,70 e 0,79; não aceitável para CCI<0,70¹¹.

Resultados

As características antropométricas da amostra de 122 crianças estão descritas na Tabela 1.

Os índices de correlação interclasse (CCI) estavam todos próximos de 1, ou seja, houve alto índice de concordância entre as medidas dos 3 examinadores. Nenhum valor de CCI foi menor que 0,80, conforme mostra a Tabela 2.

Ao categorizar os CCI, evidenciou-se excelente concordância para 29 variáveis (87,88%) e boa concordância para 4 (12,12%).

Assim, os resultados apresentados sugerem que o método empregado é confiável para avaliação postural em crianças.

Discussão

O método testado em crianças apresentou de boa a excelente concordância para todas as medidas. Tais resultados são similares aos encontrados em estudos com adultos^11,25,33, ainda que existam diferenças metodológicas.

Os resultados deste estudo se assemelham aos de Iunes et al.¹¹ que, ao avaliarem a confiabilidade de 22 ângulos em adultos (24±1,9 anos), encontraram CCI não aceitável para apenas 4 ângulos. Os pesquisadores estudaram 4 variáveis idênticas às analisadas no presente estudo (assimetria EIAS, assimetria tuberosidade das tíbias, alinhamento vertical da cabeça e ângulo do joelho), e a confiabilidade foi considerada excelente em ambos.

Normand et al.³³ avaliaram a postura em adultos com o programa Posture Print e encontraram concordância intra e interexaminadores boa ou excelente para todas as variáveis. Das variáveis estudadas, os ângulos de alinhamento horizontal da cabeça, nas vistas sagital e frontal, e o alinhamento vertical da cabeça, nas vistas sagitais, são os únicos coincidentes com os deste estudo e apresentam o mesmo nível de concordância já demonstrado³³.

A confiabilidade de diferentes programas também foi estudada. Sacco et al.²⁵ analisaram 4 medidas posturais angulares realizadas por softwares diferentes (SAPo^® e Corel Draw) e encontraram alta correlação entre os dados obtidos. Seus resultados sugerem não haver diferenças na confiabilidade desses programas de análise postural, exceto para a medida do ângulo Q.

Hipotetiza-se que baixos valores de concordância interexaminadores sejam decorrentes de fatores alheios ao software, presentes tanto na aquisição das imagens quanto na análise. No primeiro caso, diferenças de marcação dos pontos anatômicos e o tamanho dos marcadores podem interferir na análise e gerar valores com alta variabilidade. Marcadores pequenos dificultam a visualização das referências anatômicas. Marcadores grandes, por sua vez, embora visíveis, aumentam a área demarcável das referências anatômicas e reduzem a precisão. O método empregado neste estudo, derivado do protocolo SAPo^®, sofreu adaptações após uma análise preliminar com 25 crianças⁴¹, cuja confiabilidade foi verificada em 66% das variáveis analisadas. Acredita-se que a criação de um alvo (adesivo Pimaco^®) sobre o marcador (esfera de isopor) e a padronização do zoom no software em 100% foram imprescindíveis para conferir maior acuracidade às análises e reduzir variabilidade das medidas. Não são descartados, também, os efeitos positivos do treino dos examinadores ocorrido durante o estudo preliminar. Assim, no presente estudo, a concordância interexaminadores das análises posturais alcançou CCI>80% e abrangeu todas as variáveis.

Conclusão

De forma similar ao seu emprego na população adulta, a análise fotogramétrica da postura em amostra infantil apresentou-se como um método quantitativo adequado e confiável. Sua aplicação pode contribuir para a geração de valores referenciais da postura infantil, inexistentes até então. O conhecimento sobre a postura originado de estudos desta natureza pode fundamentar a detecção e intervenção sobre distúrbios do sistema musculoesquelético em desenvolvimento.

Agradecimentos

Agradecemos à direção da EE Dona Sinhá Junqueira pela colaboração e espaço concedidos, ao CEMEC pelas análises estatísticas realizadas.

Recebido: 10/11/2008

Revisado: 13/01/2009

Aceito: 12/02/2009

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Ago 2009
• Data do Fascículo
  Ago 2009

Histórico

• Aceito
  12 Fev 2009
• Revisado
  13 Jan 2009
• Recebido
  10 Nov 2008