Análise comportamental de recém-nascidos pré-termos incluídos em um programa de estimulação tátil-cinestésica durante a internação hospitalar

Resumos

OBJETIVO: Avaliar o efeito da estimulação tátil-cinestésica na evolução do padrão comportamental e clínico de recém-nascidos pré-termos (RNPT) durante o período de internação hospitalar. MÉTODOS: Trinta e dois RNPT, com peso ao nascimento inferior a 2.500 gramas, clinicamente estáveis e destituídos de asfixia perinatal importante foram divididos em 16 bebês do grupo controle (GC) e 16 do experimental (GE). Foram coletados dados da evolução clínica a partir dos registros hospitalares e da avaliação comportamental por meio de filmagens semanais de oito minutos, desde a inclusão do RNPT na amostra até a alta hospitalar. RESULTADOS: Tendência a redução do tempo de internação hospitalar, aumento do ganho de peso diário e predominância de comportamentos auto-organizados (respiração regular, estado de alerta, tônus equilibrado, posturas mistas, movimentação coordenada, movimentos de mão na face, sucção, preensão, apoio) para os RNPT do GE. A análise comparativa das idades pós-conceptuais divididas em intervalos (I - 31 a 33 semanas 6/7; II - 34 a 36 semanas 6/7; e III - 37 a 39 semanas 6/7) ressaltou, no aspecto motor, um tônus equilibrado e movimentação voluntária coordenada para os três períodos, maior permanência em posturas mistas (intervalo I) ou em flexão (intervalo II) e a obtenção de respiração mais regular na faixa etária I do GE. CONCLUSÃO: Destaque da estimulação tátil-cinestésica como método de intervenção durante o período de internação hospitalar, contribuindo para a auto-organização e regulação comportamental de RNPT. Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o número ACTRN12610000133033.

recém-nascido prematuro; estimulação; desenvolvimento infantil; análise do comportamento

OBJECTIVE: To evaluate the effect of tactile and kinesthetic stimulation on behavioral and clinical development in preterm neonates while still in the hospital. METHODS: Thirty-two clinically stable preterm infants weighing <2.500 grams, with no significant perinatal asphyxia, were allocated to two groups: a control group (CG) in which no intervention was made (n=16) and a study group (SG) in which the newborn infants received tactile and kinesthetic stimulation (n=16). Data on the infants' clinical progress were collected from medical charts and behavioral evaluations by means of a series of weekly, eight-minute films recorded from the time of inclusion into the study until hospital discharge. RESULTS: There was a trend towards a shorter duration of hospital stay, increased daily weight gain and a predominance of self-regulated behavior (regular breathing, state of alertness, balanced tonus, a range of postures, coordinated movements, hand-to-face movement control, suction, grip, support) in infants in the SG. With respect to motor control, comparative analysis of postconceptional ages according to age-bracket (I - 31-33 weeks 6/7; II - 34-36 weeks 6/7; and III - 37-39 weeks 6/7) revealed balanced tonus and coordinated voluntary movements in all three periods, a longer time spent in a range of postures (age bracket I) or in flexion (age bracket II) and more regular breathing in age bracket I in the SG. CONCLUSION: In the hospital, tactile and kinesthetic stimulation was shown to have a positive effect, contributing towards adjustment and self-regulation of behavior in the preterm newborn infant. Article registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number ACTRN12610000133033.

preterm neonates; stimulation; child development; behavioral analysis

Análise comportamental de recém-nascidos pré-termos incluídos em um programa de estimulação tátil-cinestésica durante a internação hospitalar

Andréia M. Ferreira, Niélsy H. P. Bergamasco

Departamento de Psicologia Experimental, Programa de Neurociências e Comportamento, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brasil

^{Correspondência para}

RESUMO

OBJETIVO:

MÉTODOS: Trinta e dois RNPT, com peso ao nascimento inferior a 2.500 gramas, clinicamente estáveis e destituídos de asfixia perinatal importante foram divididos em 16 bebês do grupo controle (GC) e 16 do experimental (GE). Foram coletados dados da evolução clínica a partir dos registros hospitalares e da avaliação comportamental por meio de filmagens semanais de oito minutos, desde a inclusão do RNPT na amostra até a alta hospitalar.

RESULTADOS: Tendência a redução do tempo de internação hospitalar, aumento do ganho de peso diário e predominância de comportamentos auto-organizados (respiração regular, estado de alerta, tônus equilibrado, posturas mistas, movimentação coordenada, movimentos de mão na face, sucção, preensão, apoio) para os RNPT do GE. A análise comparativa das idades pós-conceptuais divididas em intervalos (I - 31 a 33 semanas 6/7; II - 34 a 36 semanas 6/7; e III - 37 a 39 semanas 6/7) ressaltou, no aspecto motor, um tônus equilibrado e movimentação voluntária coordenada para os três períodos, maior permanência em posturas mistas (intervalo I) ou em flexão (intervalo II) e a obtenção de respiração mais regular na faixa etária I do GE.

CONCLUSÃO: Destaque da estimulação tátil-cinestésica como método de intervenção durante o período de internação hospitalar, contribuindo para a auto-organização e regulação comportamental de RNPT.

Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o número ACTRN12610000133033.

Palavras-chave: recém-nascido prematuro; estimulação; desenvolvimento infantil; análise do comportamento.

Introdução

O nascimento prematuro, quando associado ao baixo peso, denota desenvolvimento diferenciado caracterizado por um maior desvio e atraso em diversas áreas, sendo as morbidades neurológica, sensorial e funcional crescentes conforme a diminuição do peso ao nascer^1,2. Diferenças quanto à época de recebimento de inputs sensoriais parecem modificar a conectividade e a estrutura do córtex cerebral, justificando o desempenho neurofuncional insatisfatório de crianças prematuras em tarefas relacionadas a processos cerebrais complexos, como os de atenção e autorregulação³.

Pesquisas sobre a implantação de programas de cuidados designados ao bebê prematuro, visando diminuir componentes ambientais estressores e promover um contexto mais favorável ao seu desenvolvimento durante o período de internação hospitalar, têm sido efetuadas^4-6. As propostas de intervenção levam em conta a rotina de cuidados diários fornecidos ao prematuro, seja pela equipe multiprofissional de saúde, seja pelos próprios pais do bebê, tendo como principal meta um ambiente extrauterino adequado a um sistema fisiológico ainda imaturo. Tal propósito requer um meio sensorialmente modificado capaz de produzir respostas comportamentais mais estáveis e, portanto, compatíveis com o período crítico de desenvolvimento cerebral de recém-nascidos prematuramente⁷.

Como a responsividade do recém-nascido (RN) à estimulação tátil nos primeiros dias de vida é maior do que qualquer outra modalidade sensorial, além de o crescimento e a maturação cerebral dependerem de neurotransmissores responsivos ao contato e à estimulação tátil gentil⁸; destaca-se a estimulação tátil-cinestésica, dentre as possíveis intervenções aplicadas, como medida eficaz para acelerar o ganho de peso diário e reduzir o tempo de internação hospitalar em crianças prematuras^9,10.

Em um dos estudos realizados, os autores verificaram os efeitos da estimulação tátil no desenvolvimento de cinco crianças prematuras com baixo peso ao nascer. As crianças tocadas se apresentaram mais ativas, com rápido ganho de peso e fisicamente mais saudáveis em termos de crescimento e desenvolvimento motor¹¹. Recém-nascidos pré-termos extremos que receberam estimulação tátil-cinestésica por 15 minutos, três vezes ao dia, durante dez dias consecutivos, demonstraram maior ganho de peso, permanência em estado de alerta e padrões maduros quanto ao aspecto motor, de habituação e orientação na escala de avaliação de Brazelton. Além disso, as crianças experimentais se apresentaram em acompanhamentos "follow-up", com crescimento e desenvolvimento superiores àquelas não estimuladas¹².

Apesar dos vários benefícios apontados pelos estudos da área, ainda não há consenso a respeito dos mecanismos responsáveis pela melhora clínica e comportamental observada, ou sobre qual regime de intervenção específico seria mais adequado para cada situação, segundo idade gestacional ou peso ao nascimento^8,13.

As respostas emitidas pela criança, momento a momento, antes, durante e após a intervenção, corresponderiam, talvez, ao meio mais confiável e seguro de se adequar os estímulos à tolerância do bebê, classificando-os em adequados ou excessivos¹³ pela emissão de comportamentos de aproximação ou retraimento¹⁴, respectivamente. Aliar essa linguagem corporal do RN ao contexto em que ela ocorre, ou seja, durante manipulações de rotina, procedimentos dolorosos ou nas interações com pais e equipe, parece ser o meio mais apropriado de se saber quando e como intervir com riscos cada vez menores para o desenvolvimento. Dessa forma, a presente pesquisa objetivou estudar o desenvolvimento comportamental e clínico de recém-nascidos pré-termos, com baixo risco de sequelas neurológicas, sujeitos a um programa de estimulação tátil-cinestésica durante o período de internação hospitalar, em um berçário de cuidados intermediários.

Materiais e métodos

Em uma triagem inicial, 40 recém-nascidos pré-termos (RNPTs) com peso ao nascimento inferior a 2.500 gramas, índice de Apgar no 5˚ minuto igual ou superior a 6 e clinicamente estáveis foram selecionados. Entretanto, oito bebês foram excluídos devido à presença de um ou mais dos seguintes critérios: disfunção visual e/ou auditiva; diagnóstico de anormalidade neurológica evidenciada por ultrassom craniano; instabilidade clínica; curto período de tempo de internação hospitalar e não-consentimento dos pais.

Os bebês selecionados procederam de um berçário de médio risco, onde foram coletados os dados clínicos, a avaliação comportamental e aplicada a estimulação tátil-cinestésica. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (registro n° 393/03), e os pais ou responsáveis pelo RNPT assinaram previamente o termo de consentimento livre e esclarecido, autorizando a participação no estudo.

Inicialmente, foram coletados os dados pertinentes ao grupo controle (GC); em seguida, os do grupo experimental (GE), o que evitou possíveis miscigenações dos grupos e uma postura antiética para com os pais e bebês controles.

Os dados clínicos da mãe e do RNPT foram obtidos dos prontuários, sendo preenchido um roteiro de anamnese, contendo informações importantes sobre a gestação e nascimento, tais como pré-natal; idade gestacional (IG) a partir da data da última menstruação ou método Capurro ou exame de ultrassonografia precoce; peso; Apgar e causa da prematuridade. A evolução do peso diário e o número total de dias de internação, assim como as idades cronológicas correspondentes e as eventuais modificações no quadro clínico geral dos bebês, passaram a ser registrados em uma ficha de acompanhamento para cada sujeito.

A avaliação comportamental adotada foi adaptada do Manual para a Observação Naturalística do Comportamento de Neonatos a Termos ou Pré-termos¹⁵, que engloba os principais subsistemas ou capacidades do RNPT, como autônomo (respiração, sinais viscerais e espasmos), motor (tônus muscular e postura predominante), dos estados de consciência (sono profundo, leve, sonolento, alerta inativo, ativo e choro) e de atenção-interação social (aproximação e evitação), sendo esses comportamentos registrados em porcentagem de tempo ou frequência de ocorrência, o que possibilitou a quantificação da observação comportamental e a posterior aplicação dos testes estatísticos.

Para isso, os RNPTs dos grupos controle e experimental foram filmados durante 8 minutos initerruptos, a cada semana pós-conceptual, até a alta hospitalar, sendo válida para os bebês do GE a filmagem realizada após uma semana do início da aplicação do protocolo de intervenção. Uma câmera de vídeo (Panasonic NV – RJ28 Optical Zoom 23)foi utilizada, estando o RNPT somente de fralda, em supino na incubadora, berço comum ou aquecido, dependendo do local onde estava alojado no berçário e, preferencialmente, uma hora antes da mamada seguinte. Eventualmente, era necessário o auxílio de um aquecedor portátil da unidade para manter o RN aquecido, e o manuseio, por parte do pesquisador, era evitado.

Posteriormente, as fitas gravadas foram visualizadas, e o registro dos comportamentos realizado de modo cursivo em períodos de 30 segundos, ou seja, por meio da paralisação do vídeo (tecla "pause/still") a cada intervalo para permitir a transcrição completa dos dados comportamentais. Os dados comportamentais foram comparados tanto em conjunto, nos grupos, quanto por meio de intervalos predefinidos de idades pós-conceptuais: intervalo I: de 31 a 33 semanas 6/7; II: de 34 a 36 semanas 6/7, e III: de 37 a 39 semanas 6/7, com intuito de se observarem diferenças comportamentais ou a evolução desses comportamentos em intervalos cronológicos menores.

A fim de minimizar os erros de mensuração dos comportamentos observados, verificou-se a concordância inter e intraobservadores dos registros por meio da observação das filmagens de cinco RNPT em duas fases distintas, a saber: a primeira, em que foi calculado o índice de concordância (IC) interexaminador e, após um período de um mês, a segunda fase, para o cálculo do IC intraexaminador, tendo atingido ambos os índices valores considerados satisfatórios, acima de 80%.

O protocolo de estimulação tátil-cinestésica foi aplicado aos RNPTs do GE e consistiu em quatro ou cinco intervenções semanais, com duração de 5 a 15 minutos cada, de acordo com os limiares individuais de estimulação de cada bebê, privilegiando o estado de alerta. A estimulação tátil consistiu em toques suaves, lentos e contínuos^9,16,17, de sequência não-rígida, com direção céfalo-caudal no tronco e proximal para distal nos membros, procurando conter o RNPT em supino ou decúbito lateral. Já estimulação cinestésica envolveu mobilizações lentas dos membros em flexão e extensão, a exploração manual pelo bebê por diferentes partes do seu corpo e o posicionamento adequado em decúbito lateral ou ventral, com o auxílio de rolos de tecido colocados estrategicamente em formato de ninho^1,18-20.

Na análise estatística, utilizou-se o teste de Mann Whitney para a comparação dos dados quantitativos obtidos a partir de amostras independentes do GC e GE e o teste de igualdade de duas proporções com a finalidade de se comparar a proporção de respostas das variáveis qualitativas. Para toda a análise dos resultados, foi adotado nível de significância de 0,05.

Resultados

Os grupos controle e experimental constaram de 16 RNPTs cada, distribuídos em 5 do sexo feminino e 11 do masculino para o GC, contra 9 e 7 do GE, respectivamente. As médias de idade gestacional e peso ao nascimento para o GE foram de 33,38 (±1,9) semanas e 1910,31 (±300,86) gramas e para GC, de 33,28 (±2,1) semanas (p=0,88) e 1872,81 (±407,85) gramas (p=0,985). Tanto as características descritivas da amostra quanto as variáveis clínicas não foram estatisticamente significativas, conforme demonstra a Tabela 1. Entretanto, ocorreu para o grupo de intervenção uma tendência à redução do número total de dias de internação hospitalar (13,44±8,57) em relação ao GC (18,19±13,8; p=0,355), além de um aumento do ganho de peso diário (6,09±13,33 g) no GE, em comparação ao GC (4,53±26,66 g, p=0,851).

Dentre os resultados pertinentes à avaliação comportamental conjunta das idades cronológicas (Tabela 2), destacou-se para o GE maior porcentagem de tempo em respiração regular (p=0,002), no subsistema autônomo e em estado de alerta ativo (p=0,036), no subsistema estados de consciência. No aspecto motor, o GE permaneceu mais tempo em posturas mistas (p=0,013), com tônus equilibrado (p<0,001), enquanto, para o GC, foi predominante a postura extensora (p=0,001), em hipotonia (p<0,001), conforme demonstra a Figura 1. Além disso, na comparação das médias obtidas para item movimentação voluntária, os RNPTs do grupo de intervenção realizaram movimentos mais coordenados, com frequência média de ocorrência de 4,76 (±3,94), comparada a 1,12 (±1,86) para GC (p<0,001), além de um número maior de movimentos de mão na face, sucção, preensão e apoio (média=10,8±5,48 para GE e 7,19±5,66 para GC, com p=0,013).

No subsistema atenção-interação social, os comportamentos de aproximação e evitação não exibiram diferenças significantes entre os grupos. Em geral, a média do GE (3,64±5,32) para os de aproximação foi superior ao GC (1,74±3,74), enquanto os de evitação não foram manifestados pelo GE, e a média de ocorrência para o GC foi de 0,76 (±2,05).

A Figura 2 mostra a análise da avaliação comportamental mediante a abordagem das idades pós-conceptuais divididas em intervalos, que resultou no subsistema motor em tônus equilibrado para os três intervalos do GE (I - p=0,007; II - p=0,003; III - p=0,043) e hipotonia para I (p=0,014) e II (p=0,0017) do GC. Houve maior porcentagem de tempo gasto em posturas mistas (média 75±32,39 para GE e 28,85±35,68 para GC, p=0,008) no intervalo I e em flexão (média 30,68±35,73 para GE e 8,63±8,63 para GC, p=0,012) no intervalo II do GE, além da significante ocorrência de movimentação coordenada para todas as idades (I - p=0,001; II - p=0,027; III - p=0,044) do grupo com estimulação tátil-cinestésica. No aspecto autônomo, ocorreu respiração regular principalmente para os RNPTs do GE pertencentes ao intervalo II (p=0,008), enquanto os demais subsistemas, estados de consciência e atenção-interação social, não apresentaram diferenças significativas.

Discussão

O aspecto clínico e comportamental de RNPTs que receberam estimulação tátil-cinestésica, durante o período de internação hospitalar, foram avaliados na presente pesquisa. A maioria dos estudos demonstrou melhoras nas medidas clínicas relacionadas tanto ao ganho de peso quanto na redução do período de internação hospitalar^8,9,11,21-24. Os resultados deste estudo apontaram uma tendência à redução do tempo de internação e aumento do ganho de peso diário para os RNPTs do grupo estimulado sem, porém, significância estatística.

Uma revisão atual sobre o assunto incluiu 14 estudos randomizados, cujos RNPTs ou crianças de baixo peso foram massageados por aproximadamente 15 minutos, de três a quatro vezes ao dia, de cinco a dez dias, encontrando um aumento do ganho de peso de 5 gramas e uma redução da permanência hospitalar de 4,5 dias⁸. Entretanto, diferenças metodológicas entre os trabalhos realizados tornaram os resultados inconsistentes e a efetividade da intervenção questionável, por exemplo, número variável de crianças estudadas, quantidade de estimulações, o tempo total de cada uma delas, além de tipos diferentes de estímulos (toques leves a intensos) aplicados pela equipe ou pais.

No presente estudo, além da amostra de RNPTs ter sido pequena também ocorreram variações quanto ao tempo de estimulação, de acordo com os limiares individuais dos RNPTs, e à quantidade total de sessões realizadas para cada criança, visto que a intervenção aconteceu desde a estabilidade clínica até a alta hospitalar. Esses fatores dificultaram a padronização adequada da estimulação, contribuindo para a ausência de significância entre os resultados clínicos encontrados.

No aspecto comportamental, muitos estudos observaram o comportamento prematuro como forma de avaliação das intervenções empregadas, sejam elas compostas por simples posicionamentos ou programas mais completos de cuidados com o desenvolvimento^4,18,19. As respostas emitidas pela criança sugerem a autorregulação por meio de uma postura mais contida em flexão, com movimentos organizados de mão na face/boca, sucção, preensão de objetos ou apoio de membros, enquanto os comportamentos estressantes podem ser representados por movimentos desorganizados, em extensão, hipotonia^19,25.

A fim de analisar o nível de estresse em recém-nascidos saudáveis submetidos à estimulação tátil ou a duas das seguintes combinações de estímulos: tátil, visual, auditivo e vestibular, pesquisadores coletaram amostras salivares e quantificaram seu nível de cortisol. O grupo de RNs sujeitos apenas à estimulação tátil apresentou importante aumento do cortisol, enquanto o grupo com estimulação multissensorial exibiu um declínio da taxa desse hormônio, sugerindo a preferência dos RNs pela combinação de estímulos, tal como a tátil-cinestésica²⁶.

A estimulação tátil-cinestésica vem acompanhada de melhoras na atividade motora, demonstráveis pela variabilidade de movimentos, sucção, permanência em estado de alerta e menor hipotonia^{10,12,21,27,28}. Na análise conjunta das idades cronológicas, o GE permaneceu mais tempo em estado de alerta, respiração regular, posturas mistas, com tônus equilibrado, movimentação voluntária coordenada, exibindo movimentos de mão na face, sucção, preensão e apoio, enquanto o GC apresentou respiração irregular, extensão e hipotonia por mais tempo. Na subdivisão dos grupos, o estimulado apresentou tônus equilibrado, movimentação coordenada nos três intervalos, predomínio de posturas mistas no intervalo I e em flexão no intervalo II, enquanto o GC exibiu hipotonia significativa nos intervalos I e II. Esses resultados do grupo total ou nos intervalos das idades cronológicas estão de acordo com outros estudos que também observaram padrões motores mais maduros dentre as crianças estimuladas; além de hipotonia e postura extensora nos RNPTs controles^11,12.

Devido à imaturidade do sistema neuromotor, o tônus muscular do pré-termo pode ser naturalmente menor após o nascimento, seguindo períodos distintos de mielinização das vias motoras descendentes e desenvolvimento caudo-cefálico, além de poder sofrer influências externas por meio da manutenção postural com predomínio extensor²⁰.

No desenvolvimento, o RNPT com 34 semanas de idade gestacional pode apresentar flexão dos membros inferiores na altura dos quadris e joelhos, braços mantidos em extensão e relativamente hipotônicos (postura de "rã"), evoluindo a partir da 36ª semana, com aumento do tônus flexor nas extremidades²⁹. No intervalo II (de 34 a 36 6/7 semanas), portanto, poder-se-ia supor a presença de hipotonia com postura mista em flexão e extensão de membros, conforme vivenciado pelo GC. Na verdade, observou-se um GE com padrão postural misto desde o intervalo I (de 31 a 33 6/7 semanas) e em flexão, com tônus propenso ao equilíbrio no intervalo II.

Antes de 32 semanas pós-conceptuais, a movimentação do prematuro é ampla e rápida, sendo, a partir de então, gradativamente modificada rumo a movimentos mais fletidos, lentos e moderados dos membros³⁰. Tal padrão coordenado esteve presente nos RNPTs do GE em todas as fases avaliadas, enquanto o GC exibiu movimentação voluntária descoordenada mais frequente, embora de maneira não significativa.

No aspecto autônomo, observou-se respiração regular no intervalo II do GE, enquanto os demais subsistemas, estados de consciência e atenção-interação social, não apresentaram diferenças importantes. Em geral, o grupo não estimulado permaneceu mais em estado de baixo despertar e o estimulado em estados de alerta ativo e inativo, conforme descrito anteriormente por outros estudos^8,12.

A qualidade das respostas comportamentais emitidas pela criança frente aos estímulos é fortemente dependente do estado em que se encontra e de eventos internos e externos, tais como tempo transcorrido após a última mamada, sono, dor, barulho, luz e temperatura¹³. Nesse aspecto, apesar da atenção concedida ao ambiente e manipulações da equipe, anteriores à avaliação comportamental, nem todos esses eventos puderam ser devidamente controlados. Dessa forma, os RNPTs permaneceram vulneráveis a estímulos inerentes ao berçário, que talvez tenham concorrido com a intervenção tátil-cinestésica ou mascarado aspectos comportamentais importantes, como os estados de consciência e interação social.

No estudo em foco, embora as condições experimentais não tenham sido totalmente viáveis, alguns padrões comportamentais se afirmaram em ambas as análises (conjunta e intervalada) dos grupos, como um tônus equilibrado, posturas mistas ou em flexão e movimentação coordenada para os RNPTs estimulados. É verdade que outros subsistemas não se destacaram igualmente ao motor, mas, na abordagem geral dos grupos, observaram-se também respiração regular e a predominância do alerta ativo nos bebês estimulados.

Em conformidade com os estudos da área, é possível concluir que a estimulação tátil-cinestésica se destacou como método de intervenção no desenvolvimento comportamental de RNPTs por meio da demonstração de padrões motores mais maduros e comportamentos mais regulados e organizados. Entretanto, outras pesquisas multidisciplinares no campo da intervenção em prematuros são necessárias, visando avaliar a evolução clínica, comportamental e o desenvolvimento neuro-psico-motor a longo prazo, para que se possa contribuir de maneira efetiva na melhora da qualidade de vida precoce e futura dessas crianças.

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Recebido: 28/01/2009

Revisado: 21/05/2009

Aceito: 09/06/2009

Apoio Financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Maio 2010
• Data do Fascículo
  Abr 2010

Histórico

• Recebido
  28 Jan 2009
• Aceito
  09 Jun 2009
• Revisado
  21 Maio 2009