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Brazilian Journal of Physical Therapy

versão impressa ISSN 1413-3555

Rev. bras. fisioter. vol.14 no.3 São Carlos maio/jun. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552010000300009 

ARTIGO ORIGINAL

 

Correlação entre simetria corporal na descarga de peso e alcance funcional em hemiparéticos crônicos

 

 

Laura C. PereiraI; Ariane C. BotelhoII; Emerson F. MartinsIII

IFaculdade de Ciências da Saúde, Centro Universitário Padre Anchieta, Jundiaí (SP), Brasil
IICampus Saúde, Universidade Municipal de São Caetano do Sul, São Caetano do Sul (SP), Brasil
IIIFaculdade de Ceilândia, Universidade de Brasília, Brasília (DF), Brasil

Correspondência para

 

 


RESUMO

CONTEXTUALIZAÇÃO: O controle postural está frequentemente prejudicado nas condições de hemiparesias. Quando na posição em pé, sujeitos hemiparéticos oscilam mais do que sujeitos sem hemicorpo afetado, adotando posturas assimétricas com maior descarga de peso na perna não afetada.
OBJETIVO: Analisar o alcance funcional e a dependência por dispositivo de apoio em hemiparéticos crônicos, verificando correlações entre deslocamentos de alcance funcional e valores de simetria de descarga de peso durante a posição em pé.
MÉTODOS: Quatorze hemiparéticos classificados em dependentes ou independentes de dispositivo de apoio foram incluídos nos procedimentos experimentais para registro de deslocamento de alcance funcional e valores de simetria.
RESULTADOS: Nenhuma diferença significativa foi obtida entre os dependentes e os independentes de dispositivo de apoio para todas as variáveis. Porém, quando a descarga de peso ocorreu no lado não afetado, os mais altos deslocamentos foram significativamente correlacionados com os hemiparéticos mais assimétricos.
CONCLUSÃO: A simetria não favorece o alcance funcional nem a independência de dispositivo de apoio em hemiparéticos.

Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry sob o número ACTRN12609000267257.

Palavras-chave: assimetria; equilíbrio; suporte de carga; bengala; acidente vascular encefálico.


 

 

Introdução

É comum se observar, na prática fisioterapêutica, o planejamento de tratamento das hemiparesias em pacientes crônicos cuja meta é promover padrões de simetria corporal perdidas nessa deficiência1-4.

A busca pela simetria é justificada pela ideia de que padrões compensatórios de assimetria corporal impostos pelas hemiparesias promovem déficit de equilíbrio na posição ortostática, determinando modificação dos limites de estabilidade em que o membro afetado passa a ser evitado, e o membro não afetado é sobrecarregado1,5-7.

Na última década, pesquisas têm descrito características da assimetria corporal de hemiparéticos, investigando como os parâmetros de simetria poderiam estar relacionados com o desempenho motor durante a manutenção postural, na marcha e nas transferências funcionais6,8-18.

Em sujeitos saudáveis, adotando uma posição simétrica de distribuição de peso entre os membros inferiores, a magnitude das forças de reação com o solo que os músculos são capazes de produzir varia em padrões similares nos dois pés em decorrência de estratégias de controle postural influenciadas por mecanismos em torno do quadril e tornozelo19.

Essa condição de simetria é fortemente alterada pelas doenças neurológicas geradoras de hemiparesias que promovem sobrecarga de peso em um dos pés em resposta a uma menor eficiência nas estratégias de quadril e tornozelo para o ajuste postural17,19,20.

Ao investigar as contribuições de cada membro inferior sobre o controle postural de hemiparéticos, foi observado que a amplitude, a velocidade e a regularidade do centro de pressão no lado não afetado são maiores do que no lado afetado, sugerindo uma maior contribuição do lado não parético no controle postural21.

A análise do deslocamento do centro de pressão para cada membro inferior de hemiparéticos apresenta padrões semelhantes aos observados em sujeitos saudáveis quando descarregam propositalmente mais peso em um dos seus membros inferiores, mostrando que essa característica é determinada pela descarga distribuída assimetricamente para um dos membros7.

Há muito tempo, a descarga de peso assimétrica em hemiparéticos é discutida como sendo fator de risco para quedas9, contudo melhoras relevantes em parâmetros de simetria não foram observadas após treinamento para distribuição de peso corporal mais simétrica por meio da manobra de sentado para de pé10.

Estudo de corte desenvolvido após a fase aguda para verificar a recuperação do equilíbrio de hemiparéticos mostrou que, embora os sujeitos aprendam conscientemente a descarregar mais peso no membro parético, essa descarga não é automatizada, visto que, em caso de distração da sua atenção, os sujeitos hemiparéticos voltam a sobrecarregar o membro não afetado11.

Terapias convencionais e terapias com retroalimentação visual visando treinamento de simetria corporal não se mostraram eficazes em alterar a sobrecarga sobre o membro parético na distribuição do peso, permanecendo a dúvida de como a distribuição assimétrica de peso em ortostatismo está relacionado com o controle do equilíbrio em hemiparéticos22.

Déficits de equilíbrio parecem se correlacionar com o nível de independência funcional23, e tal situação está presente em hemiparéticos que acabam por utilizar dispositivos de apoio para auxiliar na manutenção do controle postural5,13,24.

Apesar de favorecer a marcha de sujeitos hemiparéticos proporcionando maior segurança, os dispositivos de apoio são geralmente utilizados como um apoio adicional no lado não afetado, o que favorece os padrões assimétricos sobrecarregando o membro não parético5,25.

Assimetrias na descarga de peso podem ser precisamente avaliadas em hemiparéticos por métodos de posturografia em plataformas de força26. Da mesma forma, métodos mais simples que utilizam duas balanças digitais também são descritos como capazes de estimar tal assimetria27,28.

Admitindo-se que há muito tempo já se sabe que o desequilíbrio postural está altamente correlacionado com quedas e pode ser facilmente medido pelo teste de alcance funcional29,30, o presente estudo teve por objetivo analisar o alcance funcional obtido por hemiparéticos crônicos dependentes e independentes de dispositivo de apoio, verificando correlações dos deslocamentos obtidos por este teste com parâmetros de simetria na descarga de peso em pé.

 

Materiais e métodos

Sujeitos

Quatorze sujeitos com hemiparesia espástica, com idade variando entre 44 e 82 anos (65±10 anos, média±desvio-padrão) e tempo pós-lesão entre 4 e 84 meses (29±23 meses) participaram deste estudo. A amostragem foi feita por conveniência dentre os sujeitos com hemiparesia atendidos em uma clínica-escola.

Para serem incluídos, os participantes deveriam: (1) possuir mais de 3 meses pós-lesão e (2) ser capazes de manter-se em equilíbrio na posição ortostática por um período suficiente para registro da descarga de peso nessa postura. Foram excluídos os participantes que fizessem algum tipo de tratamento adicional ao realizado na clínica-escola.

Todos os participantes assinaram um termo de consentimento aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa emitido pela Faculdade de Medicina do ABC, Santo André (SP), Brasil, com número de protocolo 088/2008.

Planejamento experimental

Utilizou-se delineamento de estudo transversal, sendo as medições feitas em um único momento, descrevendo as variáveis e seu padrão de distribuição e associação. Dentre os hemiparéticos em atendimento na clínica-escola, inicialmente, verificaram-se os critérios de inclusão e exclusão. Uma vez incluídos, os hemiparéticos foram classificados em dependentes (n=5) ou independentes (n=9) da utilização de dispositivo de apoio para realização de marcha pela inspeção visual na sua chegada à entrevista. Durante a entrevista, verificou-se a idade (anos), o tempo pós-lesão (meses) e o peso corporal total (quilogramas) de cada participante. Em seguida, foram realizados os procedimentos para se avaliarem o alcance funcional e os parâmetros que seriam utilizados para se investigar a simetria na descarga de peso em pé.

Alcance funcional

O alcance funcional foi avaliado por meio de uma régua graduada em centímetros (cm) fixada na parede que permitia acompanhar deslocamentos de até 200 cm. Cada participante era posicionado com o lado não afetado paralelo à régua e orientado a estabilizar os membros superiores posicionando a ponta dos dedos no marco zero da régua, estando um membro superior sustentando o outro sem qualquer ponto de apoio no ambiente. Orientou-se para que o deslocamento anterior do tronco fosse feito sem rotação, evitando assim favorecimentos por estratégias compensatórias com o lado não afetado. Na sequência, após acomodação do sujeito na posição inicial, solicitava-se para que fosse realizado o deslocamento, progredindo na régua o máximo possível, até imediatamente antes de perder o equilíbrio ou compensar o movimento com rotação de tronco. O procedimento foi realizado três vezes, em que se registrava o deslocamento obtido em cada repetição. A média aritmética das três medidas foi utilizada para as análises.

Simetria na descarga de peso em pé

A simetria na descarga de peso em pé foi avaliada pela razão de distribuição dessa descarga suportada por cada membro inferior entre o lado afetado e o não afetado dos hemiparéticos. A medida do peso suportado em cada lado foi obtida por meio de duas balanças calibradas para uso, com visor digital da marca Iplenna® e capacidade máxima de 150 kg.

Os sujeitos eram posicionados descalços, com os pés alinhados, de maneira que o hálux ficasse apontado anteriormente, e afastados cerca de 20 cm, sem qualquer forma de suporte auxiliar, com cada um dos membros apoiados separadamente em cada balança (Figura 1).

 

 

O visor digital indicava valores inteiros em quilogramas (kg) e com duas casas decimais. No momento em que o examinador observava estabilidade na indicação dos valores inteiros apresentados pelo visor em cada balança, a leitura bilateral obtida era registrada. Feito o registro, confirmava-se a equivalência entre o peso corporal total do sujeito e a soma dos valores obtidos nas duas balanças. Caso a soma fosse inferior ou superior a mais de 1 kg do peso corporal total do sujeito, a leitura era refeita. Os valores obtidos por cada membro foram registrados como valores de descarga no lado afetado (Figura 1A) e não afetado (Figura 1B).

Para análise, foi calculada a razão de simetria pela fórmula:

em que rs refere-se ao valor adimensional da razão de simetria calculada pela divisão do valor de descarga de peso no lado afetado (a) sobre o lado não afetado (na).

Dessa forma, os valores de rs=1 representariam uma total simetria de descarga de peso na posição ortostática. Valores de rs>1 representam assimetria de descarga com predomínio para o lado afetado, e valores de rs<1 representam assimetria de descarga com predomínio para o lado não afetado.

Análise estatística

Todas as variáveis utilizadas foram submetidas ao teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar se apresentavam distribuição Gaussiana que determinou a utilização de testes paramétricos para esta análise. O teste de Correlação de Pearson foi utilizado para verificar o índice de correlação (r2) entre as variáveis. Índices positivos indicariam correlação direta entre as variáveis, ou seja, à medida que se aumentam os valores de uma variável, observa-se aumento na outra. De maneira inversa, os índices negativos indicariam correlação em que os aumentos de uma variável eram acompanhados por diminuição da outra.

O teste t de Student foi utilizado para comparar a média de descarga de peso no lado afetado com a no lado não afetado e para comparar as médias de variáveis obtidas nos hemiparéticos dependentes com as médias obtidas nos hemiparéticos independentes de dispositivos de apoio na marcha. Considerou-se resultado significativo aqueles que apresentaram p<0,05, que foram indicados por um asterisco (*).

 

Resultados

O alcance funcional obtido variou entre 12,6 e 34,0 cm (22,4±7,3 cm) e esse alcance não se correlacionou significativamente com a idade (Figura 2A) nem com o tempo pós-lesão (Figura 2B).

 


 

A razão de simetria calculada variou entre 0,40 e 1,27 (0,83±0,26) e, da mesma forma que o alcance funcional, os valores de razão de simetria não se correlacionaram significativamente com a idade (Figura 2C) nem com o tempo pós-lesão (Figura 2D).

Os hemiparéticos tinham 77,2±13,3 kg de peso corporal total, sendo que descarregavam 46% dessa carga no lado afetado (35,6±7,1 kg) e 54% no lado não afetado (41,5±6,2 kg). A diferença de descarga de peso entre o lado afetado e não afetado foi significativa, conforme indicado na Figura 3.

 

 

Individualmente, nenhum hemiparético apresentou padrão simétrico de descarga de peso na posição ortostática, tendo sido observados 4 sujeitos com assimetria de descarga para o lado afetado e 10 para o lado não afetado.

Correlação significativa entre o alcance funcional e a razão de simetria não foi observada para o total de hemiparéticos que participaram deste estudo (Figura 4A). O mesmo foi observado quando a correlação foi realizada somente para os sujeitos com assimetria de descarga para o lado afetado (Figura 4B).

 



 

Entretanto, correlação inversa significativa entre alcance funcional e razão de simetria foi evidenciada para quando a descarga acontecia somente para o lado não afetado, ou seja, razões de simetria progressivamente menores que 1 (assimetria de descarga para o lado não afetado) correlacionaram-se significativamente com alcances funcionais progressivamente maiores (Figura 4C).

Separados entre hemiparéticos dependentes e independentes de dispositivos de apoio não foram observadas quaisquer diferenças significativas entre idade (Figura 5A), tempo pós-lesão (Figura 5B), alcance funcional (Figura 5C) e razão de simetria (Figura 5D).

 


 

Discussão

O presente estudo demonstrou que esta amostra de hemiparéticos alcançou cerca de 10 cm menos que os idosos avaliados pelo teste de alcance funcional descrito em outro estudo31. Na população de idosos, o risco de quedas está aumentado, e a redução no alcance funcional está intimamente relacionada com quedas29-32. Assim, como os hemiparéticos desta amostra apresentaram valores de alcance menores que os da população de idosos, pode-se admitir um alto risco para a ocorrência de quedas.

Na presente amostra, por se tratar de uma amostra de conveniência, observa-se heterogeneidade etária (65±10 anos) e cronicidade variada (29±23 meses). Contudo, tanto o alcance funcional como a razão de simetria não se correlacionaram com idade e tempo pós-lesão (Figura 2), mostrando que idade e cronicidade não determinaram vantagens ou desvantagem que pudessem inviabilizar análises da correlação entre alcance funcional e razão de simetria.

Em média, observou-se assimetria para o lado não afetado de 54% da descarga, valores semelhantes, porém menores que os cerca de 60% descritos na literatura26. Essa magnitude de assimetria de descarga para o lado não afetado observada em nossos resultados, que está ligeiramente menor que a descrita na literatura, foi influenciada pelos valores de assimetria de descarga de 4 sujeitos que, ao contrário da maioria da amostra, sobrecarregavam o lado afetado.

Apesar de menos frequente, hemiparéticos com síndrome de Pusher adotam um padrão postural que o empurra para o lado afetado33-36. Por essa razão, torna-se necessária uma análise de simetria de descarga em separado com relação à predominância dessa sobrecarga para o lado afetado ou não afetado.

Nossos resultados mostraram que nenhuma correlação entre alcance funcional e as variações dos valores de assimetria foi evidenciada quando se considerou o total de hemiparéticos. Entretanto, quando em análises separadas pelo predomínio de sobrecarga, correlação inversa foi obtida entre alcance funcional e as variações dos valores de assimetria de descarga com predomínio para o lado não afetado (Figura 4C).

Inicialmente poderia causar estranheza o fato de os hemiparéticos mais assimétricos possuírem um maior alcance funcional. Estranheza maior ocorreria pela extrapolação das observações em idosos de que maiores deslocamentos indicam menor risco para quedas31, pois poder-se-ia considerar que os hemiparéticos mais assimétricos, quando essa assimetria se faz para o lado não afetado, caem menos.

Como não se obersvaram diferenças significativas entre hemiparéticos dependentes ou independentes de dispositivos de apoio para os valores de razão de simetria, tão pouco para os deslocamentos obtidos no alcance funcional, não se poderiam fazer grandes especulações sobre o assunto. Contudo, nesta amostra, é evidente que hemiparéticos com assimetria de descarga predominante para o lado não afetado parecem usar essa sobrecarga como mecanismo compensatório para obter maiores alcances e, consequentemente, maior equilíbrio.

Maiores esclarecimentos poderiam surgir em um delineamento de pesquisa cuja medida de assimetria fosse obtida durante o teste de alcance funcional, verificando, de maneira mais dinâmica, o comportamento da distribuição do peso nos membros enquanto o sujeito tenta buscar o alcance máximo. Contudo, essa estratégia metodológica não foi utilizada neste estudo.

Roerdink et al.21 descreveram que hemiparéticos com comprometimentos motores graves desenvolvem uma efetiva estratégia compensatória fundamentada na assimetria de descarga de peso e no controle lateralizado para desempenhar suas funções. Ainda, tal estratégia parece ser bastante influenciada pelo grau de atenção e incerteza do hemiparético8,11,21,24.

Tais evidências são úteis para direcionar as estratégias de tratamento planejadas para hemiparéticos crônicos, uma vez que, paradoxalmente, na maioria das vezes, as propostas terapêuticas são adotadas para se reforçarem padrões de simetria corporal1,3.

O presente estudo mostra que, nessa amostra, a assimetria favoreceu o alcance funcional, entretanto o significado clínico dessa correlação não pode ser esclarecido pelas limitações relacionadas ao tamanho e pela falta de análises determinadas pelas síndromes vasculares que precisariam ser mais bem investigadas.

Conclui-se que, nesta amostra, hemiparéticos mais próximos da simetria corporal não se favoreceram na obtenção de maior alcance funcional.

 

Agradecimentos

Ao Professor Carlos Eduardo Pamfílio, coordenador do Curso de Fisioterapia na USCS, São Caetano do Sul (SP), Brasil.

 

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Correspondência para:
Emerson Fachin Martins
Curso de Fisioterapia
Universidade de Brasília
QNN 14 AE, Ceilândia Sul
CEP 72220-140, Brasília (DF), Brasil
e-mail: efmartins@unb.br

Recebido: 21/02/2009
Revisado: 02/05/2009
Aceito: 05/10/2009

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