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Brazilian Journal of Physical Therapy

versão impressa ISSN 1413-3555

Rev. bras. fisioter. vol.16 no.1 São Carlos jan./fev. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012000100005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Comparação dos instrumentos de avaliação do sono, cognição e função no acidente vascular encefálico com a classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde (CIF)*

 

 

Tania F. CamposI; Caroline A. RodriguesII; Izabel M. A. FariasII; Tatiana S. RibeiroII; Luciana P. MeloI

IDepartamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal, RN, Brasil
IICurso de Fisioterapia, UFRN, Natal, RN, Brasil

Correspondência para

 

 


RESUMO

CONTEXTUALIZAÇÃO: A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) precisa ser empregada amplamente na pesquisa e prática clínica, mas há escassez de trabalhos que vinculem sua utilização a instrumentos de avaliação utilizados na fisioterapia.
OBJETIVO: Comparar os instrumentos de avaliação do sono, cognição e função com a CIF em pacientes com AVE.
MÉTODOS: Participaram 12 pacientes (seis mulheres), com idade média de 55,4 (±6,2) anos e tempo de recuperação de sete a 36 meses. Os pacientes foram avaliados pelo Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP), Miniexame do Estado Mental (MEEM) e Índice de Barthel (IB). A comparação da frequência das categorias registradas da CIF com os itens dos instrumentos foi realizada por meio do teste de Fisher e teste do qui-quadrado. A concordância das categorias registradas por dois avaliadores foi analisada pelo Índice de Kappa.
RESULTADOS: Na análise do IQSP, encontrou-se um escore médio de 5,0 (±3,0); para o MEEM, de 22,5 (±3,4) e para o IB, de 74,6 (±17,2). Na CIF, as alterações identificadas nos instrumentos anteriores foram registradas em 46 categorias, sendo a maior parte no componente "Funções do Corpo", seguido de "Atividades e Participação". Encontrou-se uma concordância interavaliador de 0,87 para o IQSP (substancial), de 0,44 para o MEEM (moderada) e de 0,39 para o IB (justa).
CONCLUSÕES: Os resultados indicam que as concordâncias de cada instrumento foram muito diferentes, sugerindo a necessidade de maior utilização desses instrumentos na prática fisioterapêutica, a fim de otimizar a formulação e padronização do diagnóstico fisioterapêutico.

Palavras-chave: classificação internacional de funcionalidade; incapacidade e saúde; acidente vascular encefálico; sono; cognição; fisioterapia.


 

 

Introdução

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma patologia que acarreta alterações no nível de consciência; disfunções somatossensitivas; déficits motores; distúrbios de cognição, de linguagem e do sono e alterações funcionais1-3. Os programas de reabilitação que atendem a esse tipo de patologia vêm passando por uma mudança de paradigma e definindo saúde em termos mais amplos, indicando que fatores sociais, psicológicos e ambientais contribuem para a saúde e para a qualidade de vida4. O diagnóstico dos pacientes tem sido então baseado na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), que tem como objetivo registrar e organizar informações sobre a saúde. Essa classificação fornece uma linguagem padronizada, o que permite a comparação de dados referentes às condições avaliadas entre diferentes países4-6.

A CIF define os componentes da saúde por meio de duas listas básicas. A primeira aborda dois componentes: (1) Funções (b) e Estruturas do Corpo (s), (2) Atividades e Participação (d), e a segunda, abrange Fatores Contextuais e incluem os componentes relacionados aos Fatores Ambientais (e) e aos Fatores Pessoais4,5. Na CIF, os componentes da classificação são seguidos por um código numérico que se inicia com o número do capítulo (um dígito), seguido pelo segundo nível (dois dígitos) e o terceiro e quarto níveis (um dígito cada)5.

Diferentes core sets têm sido testados quanto à validade e confiabilidade7-12. Um core set refere-se a uma lista das categorias da CIF, que inclui o mínimo possível de itens para torná-la prática, porém com uma quantidade necessária para ser suficientemente compreensível e eficaz para descrever uma investigação multidisciplinar de uma série de problemas na funcionalidade do paciente7. Para o AVE, o core set abrange um conjunto de 130 categorias no segundo nível da classificação8.

A literatura mostra diversos estudos realizados para incentivar a utilização da associação sistemática de domínios específicos dos instrumentos de avaliação clínica com categorias correspondentes da CIF, visando, inclusive, à padronização de diagnósticos na reabilitação10,13-15. Um estudo mostrou que a CIF pode capturar a maioria dos itens das medidas do estado funcional da Escala de Impacto do AVE (Stroke Impact Scale - SIS-16)16. Também se verificou que a CIF pode ser associada a um instrumento abrangente do Início de Funcionamento Físico (Early Physical Functioning - EPF), auxiliando significativamente no planejamento e avaliação das intervenções precoces17. Um estudo anterior verificou que as categorias da CIF com qualificadores foram capazes de detectar mudanças no perfil funcional de pacientes com AVE que estavam sendo submetidos a um programa de reabilitação18. Além disso, a CIF foi considerada um instrumento útil para a seleção de medidas clínicas relativas à predição de quedas em pessoas com AVE19.

Apesar dos estudos citados, existe ainda uma grande necessidade de investigações a respeito da utilização da CIF em pacientes com AVE associada com outros instrumentos de avaliação que podem influenciar o tratamento fisioterapêutico, como o sono, a cognição e a independência funcional desses pacientes20. É de fundamental importância propor tal interação no intuito de possibilitar a formulação de um diagnóstico fisioterapêutico mais uniforme, bem como orientar a elaboração de estratégias de intervenção mais eficientes. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi de comparar os instrumentos de avaliação do sono, cognição e função com o core set da CIF respectivo a essa patologia em pacientes com AVE.

 

Materiais e métodos

Amostra

Participaram do estudo 12 sujeitos (seis mulheres) atendidos em Serviços de Fisioterapia, com idade média de 55±6 anos, os quais sofreram AVC isquêmico, no estágio crônico do AVE, com tempo de sequela de sete a 36 meses e tempo de escolaridade média de 7±3 anos. Foram excluídos os indivíduos com história pregressa ou atual de transtornos psiquiátricos e psicóticos que fizessem uso de sedativos, antidepressivos ou neurolépticos ou que apresentassem afasia grave e demência.

Procedimentos

Inicialmente o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande o Norte (UFRN), Natal, RN, Brasil, pelo parecer nº 193/06, seguindo os padrões éticos da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Os participantes foram informados sobre os procedimentos da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Na avaliação do sono, utilizou-se o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP), visando a identificar e quantificar a qualidade subjetiva do sono, latência (tempo necessário para iniciá-lo), duração (horas de sono por noite), eficiência (tempo total de sono dividido pelo tempo na cama), distúrbios do sono (ex. acordar no meio da noite), uso de medicação para dormir e disfunção durante o dia (ter dificuldade para ficar acordado). Escores maiores do que 5 implicam uma qualidade do sono ruim21. Em relação à avaliação cognitiva, utilizou-se o Miniexame do Estado Mental (MEEM), que gradua o desempenho cognitivo em uma escala de 0 a 30 pontos, com pontuação abaixo de 24 indicando déficit cognitivo22. O Índice de Barthel (IB) foi aplicado com o objetivo de avaliar o estado funcional dos pacientes, medindo o grau de dependência quanto à mobilidade, higiene, alimentação, entre outras atividades, com pontuação variando de 0 a 10023.

Após a aplicação dos instrumentos citados, dois avaliadores independentes, ambos da área da Fisioterapia Neurológica, experientes na reabilitação de pacientes com AVE e que tinham conhecimento do core set da CIF, iniciaram o processo de comparação. Esses profissionais foram instruídos a registrar separadamente todos os códigos do core set da CIF que caracterizassem cada uma das questões dos instrumentos utilizados (IQSP, MEEM e IB) e que melhor representassem as respostas de cada questão, de acordo com as regras estabelecidas na literatura para esse tipo de processo24-26 quanto à identificação dos conceitos e dos objetivos dos instrumentos. Não houve a participação de um terceiro avaliador em função de não se verificarem conflitos ou dúvidas em fazer a comparação dos instrumentos com a CIF.

Análise dos dados

Para a análise dos dados, utilizou-se o programa SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Science). A análise descritiva foi realizada para determinar as características da amostra quanto às alterações do sono, cognitivas e funcionais. Também foi utilizada para verificar o número e o tipo de categorias da CIF registradas para cada instrumento. A comparação da frequência das categorias registradas da CIF com os itens dos instrumentos foi realizada por meio do teste de Fisher e do teste do qui-quadrado. A concordância entre os dois avaliadores das categorias registradas foi analisada pelo Índice de Kappa, de acordo com a seguinte classificação: valores <0,0 - concordância pobre; de 0,0 a 0,20 - concordância leve; de 0,21 a 0,40 - concordância justa; de 0,41 a 0,60 - concordância moderada; de 0,61 a 0,80 - concordância substancial; de 0,81 a 1 - concordância quase perfeita27.

 

Resultados

Na análise do IQSP, encontrou-se um escore médio de 5,0 (±3,0). Quanto à avaliação cognitiva, os pacientes obtiveram média de 22,5 (±3,4) no MEEM; com relação ao grau de independência funcional, apresentaram média do IB de 74,6 (±17,2).

A partir da análise realizada pelos dois avaliadores, verificou-se que 47 categorias do core set da CIF para o AVE foram citadas, resultado obtido a partir da soma dos códigos descritos por cada avaliador, ignorando os códigos repetidos, o que equivale a 36,1% do total de 130 categorias do core set da CIF para a patologia em questão. Essas categorias se restringiram aos componentes Funções do Corpo e Atividades e Participação, ou seja, nenhum item foi relacionado aos componentes Estrutura do Corpo ou Fatores Ambientais. Das 47 categorias registradas, 22 (46,8%) corresponderam a categorias do componente Funções do Corpo e 25 (53,2%), do componente Atividades e Participação.

No IQSP, os avaliadores registraram apenas duas categorias da CIF, sendo ambas referentes ao componente Funções do Corpo e pertencentes ao capítulo 1: Funções Mentais (Tabela 1). A categoria b110 (funções da consciência) foi citada apenas pelo avaliador 1, não sendo possível realizar a análise estatística de comparação das frequências.

 

 

Das 26 categorias referidas para o MEEM, 15 (57,7%) foram referentes ao componente Funções do Corpo e 11 (42,3%) ao componente Atividades e Participação (Tabela 2). Ao comparar pelo teste de Fisher os códigos registrados no MEEM, não se observou diferença significativa entre os avaliadores quanto à frequência de categorias destinadas para os componentes Funções do Corpo e Atividades e Participação (p=0,629). Os itens do MEEM que receberam o maior número de categorias foram linguagem e capacidade construtiva. Juntos, esses itens foram relacionados a 23 categorias da CIF, sendo que, dessas, sete foram registradas por ambos os avaliadores: b117 (funções intelectuais), b156 (funções da percepção), b164 (funções cognitivas de nível superior), b167 (funções mentais da linguagem), b210 (funções da visão), d170 (escrever) e d210 (realizar uma única tarefa) (Tabela 2).

O IB abrangeu 19 categorias, sendo cinco (26,3%) de Funções do Corpo e 14 (73,7%) de Atividades e Participação. Apenas as questões referentes ao banho, à higiene pessoal e à vestimenta não foram relacionadas com códigos da CIF pertencentes ao componente Funções do Corpo (Tabela 3). Foram atribuídas cinco categorias da CIF para o item higiene pessoal, no entanto essas categorias não foram citadas pelos dois avaliadores concomitantemente; o avaliador 1 registrou duas categorias, e o avaliador 2 indicou três outras categorias. Por outro lado, no item intestinos, as duas únicas categorias selecionadas foram registradas por ambos os avaliadores. Apesar desses resultados, também não se verificou diferença significativa na frequência de categorias registradas nos dois componentes e entre os dois avaliadores (p=0,902).

Fazendo uma comparação entre o MEEM e o IB, pode-se observar que, no MEEM, 75% das categorias registradas eram do componente Funções do Corpo e 25%, de Atividades e Participação, porém, no IB, 56% eram do componente Atividades e Participação e 44%, de Funções do Corpo, observando-se pelo teste do qui-quadrado uma diferença significativa entre essas frequências (p=0,002).

De acordo com a análise realizada pelo teste de Kappa, encontrou-se um índice de concordância entre os avaliadores na correlação de categorias do core set da CIF para o AVE e as questões dos instrumentos avaliados de 0,87 no IQSP (concordância substancial), 0,44 no MEEM (concordância moderada) e 0,39 no IB (concordância justa).

 

Discussão

O presente estudo é precursor ao considerar três domínios relacionados à saúde (sono, cognição e funcionalidade) em pacientes acometidos por AVE e relacioná-los com o core set da CIF para a referida patologia.

Pela análise descritiva, foi possível verificar alterações da qualidade do sono dos pacientes, o que corrobora os achados da literatura que relatam ser comum, no AVE, a redução da eficiência do sono, o aumento da sonolência e o aumento do número de interrupções do sono3.

Também se encontrou, em nosso estudo, um déficit cognitivo entre os pacientes da amostra. Aston-Jones28 observou que os distúrbios do sono podem acarretar vários déficits cognitivos, incluindo diminuição da atenção-concentração, da orientação espacial e temporal, do desempenho da memória e comprometimentos das funções psicológica e social.

Os resultados do presente estudo também apontaram que, em média, os pacientes apresentavam uma dependência funcional moderada, como esperado, pois os sintomas do AVE, que incluem desordens de movimento e déficit cognitivo, podem afetar as atividades da vida diária18,29.

A lista de códigos obtidos a partir da comparação do IQSP, do MEEM e do IB com o core set da CIF para o AVE abrangeu somente os componentes Funções do Corpo e Atividades e Participação. Esse resultado concordou com os achados do estudo de Grill et al.30 que, ao comparar o IB com a CIF, afirmou que tal instrumento não apresenta nenhum item possível de ser relacionado com os componentes Estrutura do Corpo e Fatores Ambientais. Entretanto, é de fundamental importância que as categorias da CIF sejam relacionadas entre si pelos seus diferentes componentes, corroborando o modelo básico biopsicossocial da saúde. Por exemplo, determinada deficiência nas Funções ou Estruturas do Corpo pode repercutir em limitações nas Atividades, bem como restrições de Participação. Além disso, os Fatores Ambientais representam um papel importante na funcionalidade dos pacientes com AVE, seja como um facilitador, seja como barreira5,31, e merecem ser cuidadosamente avaliados, caso contrário, a atuação do fisioterapeuta, por exemplo, fica limitada.

Stucki et al.32 propuseram a formulação do core set da CIF para pessoas com distúrbios de sono, e nela incluíram as categorias b134 (funções do sono), b152 (funções emocionais), d640 (realizar as tarefas domésticas) e d850 (trabalho remunerado), no entanto, no presente estudo, apenas a primeira (b134) foi selecionada. Essa diferença ocorre porque os componentes do IQSP referem-se exclusivamente aos aspectos relacionados à qualidade do sono, diferente do proposto pelo core set que se direciona às desordens do sono. Além disso, é possível que os componentes do instrumento IQSP se relacionem melhor com os domínios no terceiro nível da categoria em questão. Por exemplo, o componente qualidade subjetiva do sono do IQSP corresponde ao domínio b1343 da CIF (qualidade do sono), o componente latência do sono equivale ao b1341 (início do sono), o componente duração do sono, ao b1340 (quantidade de sono).

O processo de comparação dos instrumentos com a CIF foi avaliado calculando o coeficiente de Kappa, que variou de acordo com a classificação adotada, de concordância justa à substancial, sendo esse resultado de significativa importância para a indicação de tais instrumentos de avaliação durante a elaboração do diagnóstico fisioterapêutico pela CIF. Observou-se um índice mais alto para o questionário IQSP do que para o MEEM e o IB. Tal achado pode estar relacionado com o fato de a CIF apresentar categorias mais específicas em algumas áreas que em outras. Os resultados encontrados também dão fundamentação à grande importância da implantação da CIF durante o tratamento fisioterapêutico de pacientes com AVE.

O presente estudo apresentou algumas limitações. Como não é simples mapear itens de instrumentos de medida com a CIF, por se tratar de uma classificação bastante extensa, o estudo se limitou às categorias contidas no core set para o AVE no segundo item da classificação, não abrangendo os qualificadores comuns. Outra limitação foi o pequeno tamanho da amostra, indicando que os resultados são mais representativos para os pacientes avaliados. Além disso, em função de a demanda no Serviço de Fisioterapia, no qual foi realizado o estudo, ter sido de pacientes crônicos, com tempo de sequela acima de seis meses, houve uma faixa ampla de pacientes com diferentes tempos de recuperação. A ausência de treinamento prévio dos avaliadores na aplicação do core set da CIF, contando apenas com o conhecimento que já tinham, também foi uma limitação. Apesar dessas limitações encontradas, o estudo conseguiu evidenciar concordância entre os instrumentos da avaliação do sono, cognição e função, conforme o objetivo determinado.

Aos poucos, a literatura vem fornecendo exemplos de como a CIF pode ser utilizada na prática, porém tais pesquisas são ainda essencialmente descritivas. Os profissionais envolvidos devem se familiarizar com a nova linguagem, com a estrutura e com o sistema de classificação proposto pela CIF para, então, considerar sua aplicabilidade clínica. Os fisioterapeutas terão que transpor esses fatores para os modelos profissionais, para as definições e para os instrumentos de medidas existentes33.

 

Agradecimentos

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasília, DF, Brasil pelo apoio financeiro.

 

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Correspondência para:
Tania Fernandes Campos
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Departamento de Fisioterapia
Avenida Senador Salgado Filho, 3000
CEP 59066-800, Natal, RN, Brasil
e-mail: taniacampos@ufrnet.br

Recebido: 30/03/2011
Revisado: 30/06/2011
Aceito: 10/10/2011

 

 

* Apresentado no XIX Congresso de Iniciação Científica da UFRN, 2008.

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