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Brazilian Journal of Physical Therapy

versão impressa ISSN 1413-3555

Rev. bras. fisioter. vol.16 no.2 São Carlos mar./abr. 2012 Epub 10-Abr-2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012005000016 

Efeitos da ELTGOL e do Flutter® nos volumes pulmonares dinâmicos e estáticos e na remoção de secreção de pacientes com bronquiectasia

 

 

Fernando S. GuimarãesI, II; Vanessa J. R. MoçoI; Sara L. S. MenezesI, II; Cristina M. DiasI; Raquel E. B. SallesIII; Agnaldo J. LopesI, III, IV

IPrograma de Mestrado em Ciências da Reabilitação, Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IICurso de Fisioterapia. Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IIIServiço de Pneumologia, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
IVLaboratório de Função Pulmonar, Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Contextualização: Embora a fisioterapia respiratória seja considerada fundamental para o tratamento de pacientes hipersecretivos, há poucas evidências acerca de seus efeitos fisiológicos e terapêuticos em indivíduos com bronquiectasia. Objetivos: Avaliar os efeitos fisiológicos imediatos da ELTGOL e do Flutter® nos volumes pulmonares dinâmicos e estáticos em pacientes com bronquiectasia e, secundariamente, determinar o efeito dessas técnicas na remoção de secreção brônquica.
Métodos: Participaram do estudo pacientes com diagnóstico clínico e radiológico de bronquiectasia. Os pacientes foram submetidos a três intervenções de forma randomizada e com um intervalo (washout) de uma semana entre elas. Inicialmente os pacientes inalaram dois jatos de 100µcg de salbutamol. Após 5 minutos de tosse iniciais e após 5 minutos de tosse que sucederam o protocolo controle e as intervenções (ELTGOL e Flutter®), os pacientes realizaram as avaliações dos volumes pulmonares dinâmicos e estáticos por meio da espirometria e pletismografia corporal. A secreção expectorada foi coletada durante as intervenções e durante a segunda série de tosse, sendo quantificada por meio de seu peso seco.
Resultados:
Foram avaliados dez pacientes, dois do sexo masculino e oito do sexo feminino (média de idade de 55,9±18,1 anos). Após a utilização do Flutter® e da ELTGOL, observou-se diminuição significativa do volume residual (VR), da capacidade residual funcional (CRF) e da CPT (p<0,05). Foi eliminada maior quantidade de secreção pulmonar durante a ELTGOL em comparação com o Controle e o Flutter®.
Conclusão: O Flutter VRP1® e a técnica ELTGOL reduziram a hiperinsuflação pulmonar a curto prazo, porém apenas o ELTGOL aumentou a eliminação de secreção pulmonar de pacientes com bronquiectasia.

Registro de Ensaios Clínicos ClinicalTrials.gov NCT01300403.

Palavras-chave: bronquiectasia; pletismografia; fisioterapia; terapia respiratória.


 

 

Introdução

A bronquiectasia é uma enfermidade caracterizada pela dilatação anormal e irreversível dos brônquios1. A destruição das paredes das vias aéreas ocorre por meio de infecções e inflamações recorrentes, resultando em prejuízo do clearance, com acúmulo de secreção nas áreas afetadas e colonização bacteriana1. A bronquiectasia é mais prevalente em mulheres de meia-idade2, tendo como principais manifestações clínicas a tosse crônica comumente associada à expectoração purulenta e de odor fétido, predominantemente pela manhã, dispneia, hemoptise, febre, fadiga e perda de peso3.

Em pacientes com bronquiectasias, a fisioterapia respiratória tem como objetivo prevenir ou reduzir as consequências da retenção de secreção e reduzir a recorrência de infecções4. Diversas técnicas podem ser utilizadas para auxiliar o clearance mucociliar, remover o excesso de secreção com menor esforço possível, promover maior ventilação e melhorar a qualidade de vida desses pacientes5,6. Um dos recursos fisioterapêuticos utilizados para a remoção de secreção brônquica de pacientes com bronquiectasia é o Flutter® (Scandipharm, Birmingham, AL, USA), que combina oscilação de alta frequência e pressão expiratória positiva, resultando na diminuição da viscosidade das secreções e maior facilidade no seu transporte7. Uma técnica denominada ELTGOL (L'expiration Lente Totale Glotte Ouverte en Decubitus Lateral) vem sendo proposta para promover a remoção de secreção em pacientes hipersecretivos8. Dentre os potenciais benefícios dessa técnica, estão a melhora do clearance de vias aéreas periféricas9, da dispneia e a diminuição de exacerbações da doença10. A ELTGOL consiste na realização de expirações lentas com a glote aberta, partindo da capacidade residual funcional (CRF) até o volume residual (VR), estando o indivíduo em decúbito lateral com o pulmão acometido na posição dependente11. Apesar de ser um recurso simples e de baixo custo, há poucas evidências acerca de sua eficácia e efeitos fisiológicos em pacientes hipersecretivos. Não foram encontrados estudos sobre os efeitos da ELTGOL em indivíduos com bronquiectasia. Diversos métodos são propostos para avaliar os efeitos das técnicas de remoção de secreção brônquica, incluindo a medição dos volumes pulmonares. A utilização desse método baseia-se na premissa de que a redução da resistência de vias aéreas promovida pela remoção de secreções brônquicas teria um impacto positivo na diminuição da hiperinsuflação pulmonar12.

Desse modo, os objetivos deste estudo foram avaliar os efeitos fisiológicos imediatos da ELTGOL e do Flutter® na função pulmonar de pacientes com bronquiectasia por meio da espirometria e pletismografia de corpo inteiro e determinar o efeito dessas técnicas na remoção de secreção brônquica.

 

Materiais e métodos

Trata-se de um estudo cruzado (6 x 3) e randomizado. Os indivíduos foram recrutados no Ambulatório de Bronquiectasia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil, sendo incluídos aqueles com diagnóstico clínico e radiológico de bronquiectasia e com a presença de hipersecreção pulmonar (tosse produtiva persistente). Não participaram do estudo pacientes em tratamento fisioterapêutico regular ou que apresentassem dor torácica aguda, história recente de hemoptise, infecção respiratória nas últimas quatro semanas precedentes ao estudo, pneumotórax há pelo menos um ano e com diagnóstico confirmado de asma e/ou fibrose cística. O tamanho amostral foi calculado utilizando-se o programa SigmaStat 3.1 (SYSTAT Software Inc., Point Richmond, CA, USA) e considerando a produção de secreção como desfecho principal. De acordo com os resultados do estudo de Bellone et al.8, considerando-se uma diferença média de 65%, desvio-padrão de 41%, poder de 80% e a=5%, o tamanho amostral estimado foi de nove indivíduos. O estudo foi aprovado (no 02/2009) pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM), Rio de Janeiro, RJ, Brasil, e todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

A coleta de dados foi realizada no Laboratório de Função Pulmonar do Serviço de Pneumologia do HUPE/UERJ, sempre no período da manhã. Os pacientes foram submetidos ao protocolo controle e a duas intervenções de forma randomizada e com intervalo (washout) de uma semana entre os procedimentos. A sequência para realização do controle e das intervenções foi preparada por um pesquisador que não estava envolvido no recrutamento, seleção e avaliação dos pacientes. Foi adotada a randomização em bloco, com as sequências armazenadas em envelopes selados para serem abertos no momento de execução dos protocolos.

Antes das intervenções e do controle, foram administrados dois jatos de 100 mcg de salbutamol, seguidos de uma série de 5 minutos de tosse voluntária.

No protocolo controle (CTRL), os pacientes permaneciam sentados confortavelmente sem realizar qualquer manobra por 15 minutos. Na intervenção com ELTGOL (ELTGOL), os indivíduos permaneciam em decúbito lateral e realizavam expirações lentas com a glote aberta através de um bocal até o VR, partindo da CRF. Embora durante a ELTGOL possa haver auxílio à exalação por meio de compressão manual do terapeuta, neste estudo, optou-se por permitir a exalação livre (autônoma) durante a execução da técnica. Essa intervenção foi dimensionada de forma que o tempo de execução fosse semelhante à intervenção com Flutter®. Dessa forma, foram realizadas três séries de dez repetições, com intervalo de 2 minutos entre cada uma delas (bilateralmente), totalizando aproximadamente 7 minutos e 30 segundos em cada decúbito (tempo total da intervenção = 15 minutos).

A intervenção com o Flutter® (FLUTTER) foi realizada com o paciente sentado confortavelmente, efetuando expirações no equipamento a partir da capacidade pulmonar total (CPT) até provocar tosse, num tempo total de 15 minutos13. Cada expiração no aparelho foi intercalada com uma respiração normal. A angulação do Flutter® foi determinada pelo próprio paciente, de acordo com sua adaptação, percepção e efetividade de remoção das secreções brônquicas14. Durante o controle e durante as intervenções, o paciente era livre para tossir e expectorar. Após cada intervenção e após o CTRL, seguia-se uma série de 5 minutos de tosse. Nesse período, a cada 30 segundos, os pacientes eram estimulados verbalmente a tossir, permitindo-se pequenos intervalos para repouso, de acordo com a tolerância de cada indivíduo. A característica funcional dos pacientes foi determinada pela espirometria, sendo utilizadas as equações de Pereira, Sato e Rodrigues15 (espirometria) e as de Neder et al.16 (volumes pulmonares estáticos) na interpretação dos parâmetros funcionais.

A medição dos volumes pulmonares estáticos foi realizada antes da espirometria para evitar qualquer efeito residual da compressão dinâmica de vias aéreas nos resultados da pletismografia. Esses exames foram realizados após os 5 minutos de tosse iniciais e após os 5 minutos de tosse que sucederam às intervenções e ao CTRL e por meio de espirômetro e pletismógrafo de corpo inteiro (Collins Plus Pulmonary Function Testing Systems, Warren E. Collins, Inc., Braintree, MA, USA) e de acordo com as recomendações da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia17. Foram avaliadas as seguintes variáveis: capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), VEF1/CVF, fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF (FEF25-75%), capacidade inspiratória (CI), capacidade vital (CV), CPT e VR.

A secreção expectorada nos 5 minutos iniciais de tosse foi descartada, porém a secreção eliminada durante as intervenções e nos 5 minutos de tosse posteriores foi coletada. Após ter permanecido em estufa a 60º durante 48 horas, o material foi pesado em balança de precisão para quantificação do peso seco18.

Para análise dos resultados, comparou-se a variação percentual pré e pós-ELTGOL, FLUTTER e CTRL. Uma vez que os dados não apresentaram distribuição normal (Shapiro-Wilk Test), utilizou-se o teste de Friedman para medidas repetidas, seguido do teste de Dunn para comparações múltiplas. A comparação entre os valores pré-controle e pré-intervenções foi realizada por meio de Análise de Variância de Medidas Repetidas ou teste de Friedman, seguida do teste de Tukey ou Dunn, quando apropriado. As diferenças foram consideradas significativas para p<0,05.

 

Resultados

No período de abril de 2010 a novembro de 2010, foram recrutados e avaliados dez pacientes. Todos os indivíduos toleraram e concluíram satisfatoriamente as etapas do estudo. Suas características demográficas e funcionais estão apresentadas na Tabela 1.

 

 

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os resultados da espirometria e pletismografia antes do controle e das intervenções (Tabela 2).

 

 

Não houve diferença entre as variações percentuais de CVF, VEF1, VEF1/CVF, FEF25-75%, CV, CI e VR/CPT entre ELTGOL, FLUTTER e CTRL. As variáveis VR (Figura 1), CRF e CPT apresentaram redução em ELTGOL e FLUTTER quando comparadas ao CTRL (Tabela 3). Houve redução na relação CI-CPT apenas no FLUTTER (Tabela 3).

 

 

A secreção expectorada foi obtida de oito pacientes. O peso seco da secreção foi maior (p<0,05) durante ELTGOL em comparação com FLUTTER e CTRL (mediana; mín-máx): [0,38; 2,63-0,06 g] vs [0,15; 1,3-0,05 g] vs [0,14; 0,65-0,02 g], respectivamente.

 

Discussão

Este estudo demonstrou que o ELTGOL e o FLUTTER reduziram agudamente a hiperinsuflação pulmonar, embora apenas o ELTGOL foi eficaz na remoção de secreção pulmonar de pacientes com bronquiectasia.

A bronquiectasia cursa com síndrome obstrutiva brônquica, em que o VR está em geral elevado por obstrução das vias aéreas e perda de retração elástica19. Essa elevação do VR promove o aumento da relação VR/CPT19 que, em condições de normalidade, situa-se entre 0,20-0,25 nos indivíduos jovens e hígidos e aumenta com a idade, mas não deve exceder a 0,40 acima dos 60 anos20. Em nosso estudo, os pacientes apresentavam VR/CPT e CRF além do limite superior do previsto, provavelmente por obstrução das vias aéreas, com consequente alçaponamento de ar e hiperinsuflação pulmonar21,22. Após a aplicação do FLUTTER, houve redução de CRF, VR e CPT, sugerindo que a desobstrução das vias aéreas foi suficiente para reduzir a hiperinsuflação pulmonar. Essa redução é um resultado notável, visto que a pressão positiva expiratória poderia aumentar a CRF, conforme observado por Jones et al21. É provável que a pressão positiva do Flutter tenha estabilizado as vias aéreas durante a expiração, evitando o colapso dinâmico e favorecendo a desinsuflação pulmonar23.

Durante a intervenção com Flutter, não houve aumento na remoção de secreções brônquicas quando comparado ao CTRL. Talvez o tempo necessário para o deslocamento de secreção com a aplicação do FLUTTER tenha sido superior àquele observado com ELTGOL, fazendo com que houvesse movimentação das secreções, porém sem atingir vias aéreas centrais de onde elas poderiam ser eliminadas por meio da tosse. Essa hipótese é reforçada pelo fato de a ELTGOL promover o estreitamento das vias aéreas e, consequentemente, o aumento da interação gás-líquido, favorecendo o arrasto dinâmico de secreções em direção às vias aéreas centrais7, enquanto o Flutter tem como principal mecanismo a alteração na reologia das secreções, favorecendo o transporte mucociliar8. Uma vez que pacientes com bronquiectasia apresentam deficiência no sistema mucociliar, é possível que as secreções tenham se deslocado mais lentamente, mesmo que tenha ocorrido a mudança de suas propriedades reológicas8. Além desses fatores, durante o FLUTTER, as secreções brônquicas tiveram que se mover contra a gravidade, enquanto, durante a ELTGOL, o paciente experimentou os dois decúbitos laterais, o que, em tese, poderia acelerar o transporte mucociliar, com resultados mais expressivos na quantidade de secreção expectorada imediatamente após o término da aplicação da técnica.

Considerando que se observaram repercussões fisiológicas compatíveis com a remoção de secreções brônquicas decorrentes da aplicação das técnicas empregadas em nosso estudo, provavelmente seria possível detectar o aumento da quantidade de secreção expectorada na intervenção FLUTTER com um tamanho amostral maior e com a coleta de secreções realizada após 30 ou 60 minutos do término dos protocolos.

Quanto à espirometria, nossos achados estão de acordo com estudos anteriores em que não se observou melhora dos valores espirométricos após a aplicação de técnicas de remoção de secreção18,24,25. De forma similar ao nosso estudo, Bellone et al.8 não observaram diferenças significativas no VEF1 em pacientes com exacerbação aguda de bronquite crônica submetidos a Flutter® ou ELTGOL8. De acordo com van der Schans6, a utilização de testes de função pulmonar em curto prazo é um método limitado para avaliação de técnicas de remoção de secreção brônquica. O efeito compressivo da manobra forçada sobre as vias aéreas, além da possível presença de secreções em vias aéreas intermediárias26, pode justificar a ausência de diferenças significativas nas variáveis espirométricas observada em diversos estudos. Por outro lado, os resultados do estudo de Figueiredo, Zin e Guimarães27, que demonstraram a redução da resistência total e periférica do sistema respiratório após a aplicação de Flutter®27 em pacientes com bronquiectasia, e o estudo de Martins et al.9, em que foi constatado o aumento do clearance de vias aéreas periféricas decorrente da aplicação da ELTGOL em pacientes com bronquite crônica, podem justificar as modificações nos volumes pulmonares estáticos observadas em nosso estudo. Corroborando essa hipótese, Regnis et al.12 encontraram uma associação positiva entre o transporte mucociliar avaliado por marcador radioativo e a relação VR-CPT em pacientes com fibrose cística.

Ainda com relação aos volumes pulmonares, na intervenção FLUTTER, a queda na CPT foi influenciada principalmente pela redução da CRF, com pequena redução da CI. Essa combinação promoveu a redução significativa da fração inspiratória (CI/CPT), pois a redução da CPT foi maior do que a da CI (-18,27 vs -3,49%). Apesar de a ELTGOL ter promovido maior remoção de secreção em curto prazo, esse resultado representa uma superioridade do FLUTTER na redução da hiperinsuflação e melhora da mecânica respiratória. Após a intervenção ELTGOL, também se observou um aumento da fração inspiratória (17,9%), porém, provavelmente devido ao pequeno tamanho amostral, não houve significância estatística.

Como limitações do presente estudo, pode-se relacionar o pequeno tamanho amostral, a coleta de secreção em apenas oito dos dez pacientes e a falta de avaliação do efeito tardio das técnicas. Apesar disso, em vista da escassez de estudos sobre a ELTGOL na literatura, acredita-se que nossos resultados sinalizam uma possível aplicação dessa técnica para o tratamento de pacientes com bronquiectasia. A ELTGOL promoveu maior remoção de secreção do que o FLUTTER, sendo uma técnica de fácil execução e sem custos para o paciente. Dessa forma, uma vez que o Flutter apresenta aplicações clínicas bem descritas na literatura24,28,29, a ELTGOL pode vir a ser uma alternativa interessante para o tratamento de pacientes crônicos que necessitem de procedimentos terapêuticos para aumentar a remoção de secreções pulmonares. No entanto, são necessários estudos que incluam outros desfechos clinicamente relevantes, como a redução das exacerbações e a melhora da função pulmonar em longo prazo para validar os benefícios da ELTGOL no tratamento de pacientes hipersecretivos30.

Em conclusão, o Flutter® e a técnica ELTGOL reduziram a hiperinsuflação pulmonar a curto prazo, porém apenas o ELTGOL aumentou a eliminação de secreção pulmonar de pacientes com bronquiectasia.

 

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