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Brazilian Journal of Physical Therapy

Print version ISSN 1413-3555

Rev. bras. fisioter. vol.16 no.4 São Carlos Jul./Aug. 2012 Epub Aug 02, 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012005000040 

Análise da apresentação textual de revisões sistemáticas em fisioterapia publicadas no idioma português

 

 

Rosimeire S. PadulaI; Raquel S. PiresI; Sandra R. AloucheI; Luciana D. ChiavegatoI; Alexandre D. LopesI; Leonardo O. P. CostaI,II

IPrograma de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, SP, Brasil
IIMusculoskeletal Division, The George Institute for Global Health, Sydney, Australia

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

CONTEXTUALIZAÇÃO: As revisões sistemáticas são consideradas a melhor forma de sintetizar toda a informação existente sobre um determinado tópico, porém não se conhece, até o momento, a qualidade da apresentação textual das revisões sistemáticas em fisioterapia publicadas no idioma português.
OBJETIVO: Analisar a apresentação textual de revisões sistemáticas em fisioterapia publicadas no idioma português utilizando as recomendações PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis).
MÉTODO: Foram analisadas todas as revisões sistemáticas apresentadas na base de dados PEDro até o mês de agosto de 2011. Para a análise da descrição textual foi utilizada a lista de verificação PRISMA. Cada revisão foi avaliada por pares de revisores independentes e, em caso de discordância entre os pares, um terceiro avaliador fez a arbitragem final.
RESULTADOS: Foram identificadas 37 revisões sistemáticas que foram publicadas entre os anos de 2003 e 2010. Menos de 30% dos itens da lista de verificação PRISMA foram descritos pelos autores, sendo que a maioria dos itens satisfeitos se refere às seções de introdução e discussão. Observou-se que não houve um aumento na adesão aos itens recomendados para a apresentação textual com o passar do tempo.
CONCLUSÕES: A adesão aos critérios preconizados pela lista de verificação da PRISMA é baixa para revisões sistemáticas publicadas no idioma português, o que pode ser reflexo do desconhecimento da existência de tais recomendações. A implementação de recomendações aos autores pelos periódicos nacionais poderá auxiliar os autores na redação de seus artigos, melhorando a clareza com que reportam seus estudos.

Palavras-chave: revisão sistemática; políticas editoriais; fisioterapia.


 

 

Introdução

Os fisioterapeutas que desejam manter-se atualizados sobre a eficácia de seus tratamentos enfrentam um grande desafio: como lidar com o enorme volume de produção científica? Atualmente estão disponíveis aproximadamente 20 mil estudos relacionados à eficácia de intervenções em fisioterapia1, sendo que cerca de 1.000 desses estudos referem-se à diretrizes para a prática clínica, 3.000 são revisões sistemáticas e 16.000 correspondem a ensaios controlados aleatorizados. Caso o ritmo atual de publicações na área de fisioterapia seja mantido, a cada três anos e meio haverá uma duplicação de todo o conteúdo publicado2,3.

O profissional da fisioterapia precisa, rotineiramente, buscar evidências para dar suporte à sua tomada de decisão clínica. Essa evidência deve, preferencialmente, ser procurada em ensaios controlados aleatorizados ou revisões sistemáticas de ensaios controlados aleatorizados, uma vez que esses delineamentos experimentais são os mais adequados para mensurar os efeitos de uma determinada intervenção4. Devido ao alto volume de ensaios controlados aleatorizados publicados, provavelmente a fonte de informação mais adequada para profissionais de saúde seja a revisão sistemática.

As revisões sistemáticas são consideradas a melhor forma de sintetizar toda a informação existente sobre um determinado tópico4. Uma revisão sistemática deve sempre sumarizar toda a evidência disponível, levando em consideração a qualidade de cada estudo. Os resultados das revisões sistemáticas devem, portanto, considerar o contingente amostral e a qualidade metodológica de cada estudo, utilizando, sempre que for possível métodos estatísticos, como a metanálise5. Três características são fundamentais para que uma revisão sistemática seja considerada de boa qualidade: 1) sintetizar toda a evidência disponível até um determinado momento; 2) avaliar a qualidade dos estudos individualmente; e 3) sumarizar os resultados dos estudos encontrados de forma adequada. Caso a revisão não possua tais características, deve-se ter grande cautela quanto à interpretação dos seus resultados, uma vez que eles podem não representar a real evidência da intervenção revisada.

Para que leitores possam julgar adequadamente as informações de uma revisão sistemática, faz-se necessário que ela seja apresentada de forma transparente6. Somente textos com apresentações detalhadas dos métodos, resultados e conclusões permitem adequada avaliação do estudo e, consequentemente, das informações que podem ser utilizadas para auxiliar a prática clínica, assim como a pesquisa.

Com o objetivo de criar diretrizes sobre como escrever uma revisão sistemática de forma clara, um grupo de metodólogos desenvolveu, em 1999, uma lista de itens recomendáveis na apresentação textual de uma revisão sistemática, denominada recomendações QUORUM (Quality of Reporting of Meta-analyses). As recomendações QUORUM7 foram atualizadas em 2009 e passaram a ser conhecidas como recomendações PRISMA8,9 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis). As recomendações PRISMA incluem uma lista de verificação de 27 itens devidamente descritos e exemplificados e um diagrama de fluxo dividido em quatro fases8,9. Os 27 itens guiam os autores de revisões sistemáticas sobre as informações que devem ser claramente descritas no manuscrito, incluindo instruções específicas para o título, resumo, métodos, resultados e apoio financeiro (Anexo 1). Dentre os itens indicados pelas recomendações PRISMA estão o registro internacional da revisão sistemática, o resumo dos principais achados da revisão e descrição das limitações dos resultados dos artigos, itens que podem reduzir a redundância, aumentar a transparência e colaboração entre os pesquisadores e facilitar a interpretação dos resultados encontrados10.

As recomendações PRISMA foram utilizadas para avaliar as características da redação de estudos publicados sobre a medicina tradicional chinesa. Verificou-se que a aderência das publicações chinesas às recomendações é baixa em estudos publicados até o ano 200911. Os autores reforçam pelos seus resultados que o uso das recomendações PRISMA pelos autores pode auxiliar na qualidade da apresentação textual de revisões sistemáticas. Além disso, não há estudos semelhantes que avaliaram a apresentação textual de revisões sistemáticas no idioma português. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi analisar a apresentação textual de revisões sistemáticas em fisioterapia publicadas no idioma português utilizando as recomendações PRISMA como instrumento de orientação e, dessa forma, divulgar sua utilização no meio científico, contribuindo com os autores na elaboração de seus manuscritos. Ressalta-se que a presente análise abrange manuscritos publicados antes da divulgação das recomendações e que, portanto, não tiveram oportunidade de utilizá-la como guia.

 

Método

Trata-se de um estudo de análise bibliométrica dos artigos de revisão sistemática e/ou metanálises sobre assuntos relacionados à fisioterapia e que foram publicados em português.

A pesquisa foi realizada na base de dados Physiotherapy Evidence Database (PEDro). A PEDro foi a base de dados escolhida para esta revisão por ser a mais completa na indexação de estudos relacionados a efeitos de intervenção em fisioterapia, além de ser gratuita12,13.

Foram incluídas, neste estudo, todas as revisões sistemáticas apresentadas na base de dados PEDro até o mês de agosto de 2011, publicadas em língua portuguesa. A busca foi feita por meio do portal de busca avançada da base de dados, no qual se utilizou a palavra-chave "Portuguese" e, no campo de busca, selecionou-se a opção de busca somente para revisões sistemáticas.

Seis avaliadores previamente treinados quanto ao instrumento de avaliação participaram da análise das revisões sistemáticas encontradas. Cada artigo foi distribuído aleatoriamente para dois de cinco revisores da equipe. As análises dos artigos foram feitas de forma independente. Em todos os casos de discordâncias entre os revisores, uma arbitragem final foi realizada pelo sexto avaliador. A ferramenta utilizada pelos avaliadores para análise dos artigos selecionados foi a lista de recomendações PRISMA. Os 27 itens avaliados por essa ferramenta estão descritos no Anexo 1.

Para cada item da lista de verificação, estabeleceu-se considerar como atendido apenas aqueles que contemplaram em sua totalidade e de forma clara as orientações das recomendações PRISMA, sendo marcado "sim" no respectivo item. Quando o avaliador considerou a descrição do item incompleta, inexistente ou duvidosa, assinalou-se o item como "não". Tal critério dicotômico de avaliação foi adotado a fim de evitar qualquer viés de resultados e/ou critérios de maior ou menor permissividade por parte dos avaliadores. As avaliações foram descritas em formulários independentes por avaliadores previamente preparados para esse fim e, posteriormente, organizadas em um único documento para realização do consenso.

Finalizadas todas as avaliações, realizou-se uma classificação das revisões sistemáticas avaliadas de acordo com as subdisciplinas padronizadas pela base de dados PEDro e modificadas segundo os critérios da Revista Brasileira de Fisioterapia. Realizou-se o somatório simples, por artigo, do número de itens da listagem de verificação contemplados com "sim". O valor total poderia variar entre zero (nenhum item contemplado) a 27 (todos os itens contemplados). Além disso, obteve-se um somatório simples do número de artigos que contemplavam cada um dos itens da lista de verificação (esse valor podia variar de zero a 37 artigos). Realizou-se também a análise de distribuição das frequências dos itens contemplados por ano de publicação, com a finalidade de apresentar eventuais diferenças em função do tempo. Medidas de tendência central (média) e dispersão (desvio-padrão) foram calculadas.

 

Resultados

A busca utilizada neste estudo encontrou 41 revisões sistemáticas, porém quatro artigos foram excluídos, pois não foram publicados na língua portuguesa. Desses, dois foram publicados em inglês e dois em italiano. Dos 37 estudos incluídos, as subdisciplinas musculoesquelética e cardiorrespiratória apresentaram o maior número de revisões sistemáticas. Na área de fisioterapia esportiva não foi encontrada nenhuma revisão sistemática (Tabela 1). A análise dos artigos individuais, segundo os itens das recomendações PRISMA, pode ser observada na Tabela 2.

 

 

Analisando-se o número de itens que contemplaram as recomendações PRISMA por ano de publicação, observa-se que, em média, menos da metade dos itens das recomendações foram contemplados pelos artigos analisados. Além disso, os dados revelam que não houve aumento no número médio de itens atendidos com o tempo, independentemente do número de publicações (Figura 1). A média percentual de itens que seguiram as recomendações PRISMA nos artigos selecionados foi de 29,83%.

 

 

Na classificação por categoria, os itens mais atendidos estão nos tópicos Introdução e Discussão dos artigos avaliados. Por outro lado, alguns dos itens que compõem as categorias Métodos e Resultados foram os menos atendidos segundo os critérios de recomendações PRISMA. Os itens 5 e 15 (Métodos) não foram atendidos em nenhum dos 37 artigos avaliados. Já os itens 14 (Métodos), 21, 22 e 23 (Resultados) foram atendidos em poucos estudos (Figura 2).

 

Discussão

As análises realizadas neste estudo indicam que a adesão aos critérios de recomendação PRISMA8 para a maioria dos artigos de revisão sistemática publicados no idioma português na área de fisioterapia foi inferior a 30%. Esse resultado apresenta grande variabilidade na média dos 27 itens descritos por ano de publicação e demonstra haver um grande potencial para a implementação de melhorias na apresentação textual de revisões sistemáticas publicadas em português no futuro. Apesar da baixa adesão às recomendações, cabe ressaltar que tais resultados não traduzem a qualidade metodológica dessas publicações, já que a PRISMA não é desenvolvida para tal finalidade. Para esse fim, instrumentos próprios de medida de qualidade de revisões sistemáticas estão disponíveis, como é o caso da AMSTAR (Assessment of Multiple Systematic Reviews)14.

Considerando ser de grande importância as revisões sistemáticas para nortear as condutas clínicas e as pesquisas científicas na área de fisioterapia, o número de revisões sistemáticas publicadas em língua portuguesa ainda é tímido se comparado às 3.057 revisões registradas na base de dados PEDro1, o que equivale a apenas 1,21% de todas as revisões. Esse número indica uma lacuna que deverá ser preenchida, favorecendo um grande número de profissionais que poderão se beneficiar com um maior número de revisões publicadas na língua portuguesa, resultando em potencial melhora nas condutas clínicas em âmbito nacional.

A ocorrência de maior número de revisões sistemáticas nas subdisciplinas musculoesquelética e cardiorrespiratória no idioma português analisadas neste estudo seguiu a mesma tendência de distribuição apresentada em outros idiomas. Quando verificada a classificação dos 19.729 registros de estudos em fisioterapia1, independente do tipo de estudo do artigo, observa-se que essas duas áreas também são as que possuem o maior número de publicações. Essa grande concentração de revisões sistemáticas nas subdisciplinas musculoesquelética e cardiorrespiratória acaba por refletir as áreas com um maior número de profissionais em atuação.

O primeiro artigo de revisão publicado em língua portuguesa ocorreu no ano de 2003, três anos após a criação das recomendações QUORUM7,15, de forma que as diretrizes parecem não ter influenciado a descrição do único artigo publicado no ano em questão. Da mesma forma, não se observou o uso das recomendações PRISMA em grande parte dos artigos de revisão publicados, o que pode significar que houve uma pequena influência dessas diretrizes nas revisões sistemáticas publicadas até o momento.  

Os 27 itens da lista de verificação da PRISMA não foram atendidos de maneira regular, sendo que alguns itens não atenderam as diretrizes em grande parte dos artigos avaliados, chegando a 100% no item 3, enquanto os itens 5 e 15 não foram atendidos em nenhum dos 37 artigos de revisão avaliados. O item 5 refere-se ao registro internacional da revisão sistemática. Em estudo desenvolvido com o mesmo objetivo do nosso estudo e que se preocupou em avaliar as publicações em língua chinesa11, os autores relatam que nenhum dos artigos por eles analisados reportou o número do registro, assim como as revisões publicadas em língua portuguesa. É conhecida a preocupação com a publicação seletiva, por vezes dependente do resultado, de revisões sistemáticas em periódicos internacionais. O registro aberto de revisões favorece a boa prática e a transparência do processo de revisão e publicação16. Sendo assim, a prática do registro deve ser incentivada, apesar de serem poucos os locais para tal procedimento (ver http://www.ncddr.org/cgi-bin/systematicreview_submit.cgi, para registro).

O item 15 refere-se ao risco de viés de resultados, cuja aderência foi nula no presente estudo. No estudo de Ma et al.11, 53% dos artigos chineses reportaram os cuidados quanto ao risco de viés. Os itens que foram atendidos por um maior número de autores (3 e 26) correspondem àqueles dos tópicos da PRISMA cujos critérios de análise são mais subjetivos. O item 3 refere-se à lógica de apresentação do problema do estudo, e o 26 refere-se à interpretação geral dos resultados encontrados, ou seja, a conclusão do estudo. A maior parte dos outros itens das recomendações PRISMA exige uma resposta mais direta. Tais itens puderam ser mais claramente avaliados no presente estudo, visto que, para a análise das revisões, bastou procurar no texto se há ou não a informação (por exemplo, se o título indica o estudo como uma revisão sistemática – item 1).

Ressalta-se que, no estudo de Ma et al.11, nenhum dos artigos analisados na língua chinesa apresentou resumo estruturado e o resumo dos principais resultados na discussão, itens contemplados por 40 e 55% dos artigos na língua portuguesa, conforme observado no presente estudo. Entende-se, por tal divergência de resultados, que a estrutura de redação das revisões sistemáticas parece depender prioritariamente das instruções fornecidas aos autores pelos periódicos do que do conhecimento do autor ou dos resultados obtidos com o estudo propriamente dito. As normas de publicação de algumas revistas científicas na língua portuguesa exigem um formato de manuscrito diferente do preconizado pela lista de verificação das recomendações PRISMA, que sugere um formato estruturado. Sabendo disso, neste estudo, considerou-se como atendido o item que contemplou todos os aspectos indicados nas recomendações PRISMA, mesmo que o resumo não estivesse estruturado, porém o mesmo critério pode não ter sido observado por Ma et al.11.

A maioria dos artigos de revisão avaliados neste estudo não aderiu aos critérios da lista de verificação PRISMA. Esse dado não indica necessariamente a não-observância do item pelos autores quando da realização do seu estudo, mas, sim, de não o reportarem no texto. A sugestão de que os autores utilizem as recomendações PRISMA pode evitar essa escassez de informações.

A função da ferramenta de avaliação PRISMA é permitir que os autores realizem uma checagem dos itens que a compõem antes da submissão dos artigos de revisão sistemática, bem como auxiliar os pesquisadores durante a realização dessa revisão. Os resultados deste estudo sugerem que a adesão dos autores às recomendações PRISMA é baixa, possivelmente por tratar-se de publicação recente. Tal adesão poderia melhorar a redação das revisões sistemáticas publicadas. Uma análise de periódicos relacionados à pediatria, e de acesso livre17, demonstrou que 19,5% de 41 periódicos apresentavam a indicação para utilização da PRISMA (ou QUORUM) nas diretrizes para publicação. É possível que a sugestão de tais recomendações pelo corpo editorial das revistas publicadas em língua portuguesa, em conjunto com as demais orientações para os autores, aumente a qualidade textual das revisões sistemáticas publicadas em língua portuguesa6.

Uma limitação deste estudo seria que parte dos artigos analisados foram publicados antes da divulgação das recomendações PRISMA8, em contrapartida, todos os textos foram publicados após a divulgação das recomendações QUOROM15. É importante ressaltar que todos os 21 itens das recomendações QUOROM estão inseridos nas recomendações PRISMA e, mesmo que se adotassem as recomendações QUOROM para este estudo, os resultados seriam extremamente semelhantes. Esse fato pode ser inferido pela Figura 2, que demonstra que a apresentação textual das revisões não melhorou com o passar do tempo.

Após a realização da avaliação das revisões sistemáticas publicadas em língua portuguesa na área de fisioterapia, foi possível concluir que boa parte dos autores não aderiu aos critérios preconizados pela lista de verificação das recomendações PRISMA. Acredita-se que os resultados encontrados neste artigo possam servir como um alerta para a comunidade científica que publica revisões sistemáticas em língua portuguesa, encorajando que futuras revisões sistemáticas sejam reportadas de forma mais completa e transparente. A implementação dessas recomendações passa pela divulgação extensiva por parte dos periódicos nacionais, assim como pelo treinamento de editores, revisores e autores quanto ao seu uso e importância. Certamente não é uma tarefa simples, mas que pode contribuir de forma decisiva na qualidade de apresentação textual de revisões sistemáticas no idioma português.

 

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Correspondência para:
Leonardo Oliveira Pena Costa, Rua Cesário Galeno, 448/475, CEP 03071-000, São Paulo, SP, Brasil, E-mail: lcosta@edu.unicid.br

Recebido: 13/09/2011
Revisado: 24/11/2011
Aceito: 16/01/2012