Comparação dos efeitos de protocolos de manuseio mínimo em parâmetros fisiológicos de prematuros submetidos à terapia de surfactante exógeno

Resumos

CONTEXTUALIZAÇÃO:

A prática de manuseio mínimo é recomendada a recém-nascidos pré-termo. Contudo, há escassez de estudos, na literatura, sobre os efeitos da utilização dessa prática nesses recém-nascidos e sobre o tempo necessário para garantir maior estabilidade fisiológica a eles, principalmente após terapia com surfactante exógeno.

OBJETIVO:

Comparar o efeito de dois protocolos de manuseio mínimo em variáveis fisiológicas de recém-nascidos pré-termo após terapia com surfactante.

MÉTODO:

Foi realizado um estudo observacional prospectivo exploratório com 40 recém-nascidos, menores que 1500g, distribuídos em dois grupos que foram monitorizados e seguidos durante 72 horas. Um grupo permaneceu em manuseio mínimo padrão durante as primeiras 12 horas após surfactante; o outro grupo, denominado grupo modificado, ficou em manuseio mínimo por 72 horas após surfactante. As variáveis de frequência cardíaca, saturação periférica de oxigênio e temperatura axilar e eventos adversos associados a essas variáveis foram monitorados de dez em dez minutos.

RESULTADOS:

Não houve diferenças significativas na ocorrência de eventos adversos associados às variáveis estudadas, entre os grupos, em relação ao tempo de manuseio mínimo (p>0,05).

CONCLUSÃO:

A prática de manuseio mínimo em recém-nascidos de muito baixo peso não alterou a estabilidade fisiológica quando executada durante 12 horas ou 72 horas após administração surfactante.

fisiologia; fisioterapia; prematuro; proteína B associada a surfactante pulmonar; terapia intensiva neonatal

BACKGROUND:

The practice of minimal handling is recommended for preterm infants (PTIs). However, few studies have investigated the effects of this practice among these infants or the time needed to ensure greater physiological stability, especially after exogenous surfactant treatments.

OBJECTIVE:

The current study compared the effects of two protocols of minimal handling on the physiological variables of PTIs after surfactant therapy.

METHOD

: An exploratory prospective observational study was performed with 40 PTIs weighing less than 1,500 g. The infants were divided into two groups and monitored for 72 hours. One group received the standard minimal handling procedure during the first 12 hours after surfactant therapy; the other group (i.e., the modified group) received minimal handling within 72 hours after surfactant therapy. Infant heart rate (HR), oxygen saturation, body temperature, and the adverse events associated with changes to these variables were monitored every 10 minutes.

RESULTS

: Significant between-group differences were not found with regard to the occurrence of the adverse events associated with physiological changes (p>0.05).

CONCLUSION:

The practice of minimal handling among very low birth weight infants did not alter their physiological stability when performed either 12 or 72 hours after surfactant therapy.

physiology; physical therapy; premature infants; pulmonary surfactants; neonatal intensive care

Introdução

Os avanços da medicina e dos cuidados intensivos neonatais têm levado ao aumento da sobrevida de recém-nascidos pré-termo (RNPT) de baixo peso^{1 - 3}, fazendo com que a prematuridade seja considerada um importante indicador de saúde, pois gera impacto sobre os aspectos do desenvolvimento e crescimento na infância³. Nos últimos anos, a mudança no perfil e na sobrevida dos RNPT, principalmente daqueles com muito baixo peso, levou a modificações nos cuidados pré e pós-natais aplicados a esses recém-nascidos (RN)^{1 , 4 , 5}. Em relação aos cuidados pós-natais, destacam-se o surfactante exógeno^{6 , 7} e o cuidado desenvolvimental centrado no RN e família^{8 , 9}.

A terapia de reposição do surfactante exógeno permite melhora significativa na oxigenação, levando à redução do tempo de ventilação mecânica (VM), do uso de oxigênio e do tempo de internação hospitalar, bem como da mortalidade de RNPT^{6 , 7}. Contudo, há evidências de que essa terapia está associada a eventos adversos, como episódios agudos de diminuição na saturação periférica de oxigênio, bradicardia, hemorragia pulmonar e hipotensão sistêmica, o que pode levar a mudança no fluxo sanguíneo cerebral e risco para hemorragia peri-intraventricular (HPIV)¹⁰.

O cuidado desenvolvimental preconiza a redução dos níveis de sons e luminosidade nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) associados à rotina de procedimentos de manuseio mínimo, à maximização de períodos de repouso para os RNPT e à distribuição de cuidados em grupo ao longo de períodos de 24 horas^{8 , 9}. Dessa maneira, os profissionais de saúde envolvidos no cuidado desses RN são "correguladores" e devem oferecer suporte adequado a esses RN¹¹. O contato entre os pais e seus filhos internados em UTIN também deve ser estimulado, pois permite o vínculo e conforto para a família^{12 , 13}. Tais cuidados têm melhorado os desfechos desenvolvimentais, reduzindo a necessidade de dias em VM, diminuindo a incidência de HPIV, melhorando a estabilidade autonômica e as habilidades de autorregulação de RNPT⁹.

Os RNPT de muito baixo peso (<1500 gramas) com diagnóstico de Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) em decorrência de Doença de Membrana Hialina (DMH) e com necessidade de VM apresentam, durante os três primeiros dias de vida (72 horas), maior risco para o desenvolvimento de HPIV¹⁴. Esse período é considerado crítico pelo fato de esses RN estarem sujeitos a mudanças em parâmetros cardiovasculares devido à imaturidade do sistema nervoso central, além da exposição frequente a manuseios resultantes de vários procedimentos de rotina de cuidados intensivos¹⁵.

Apesar da prática de manuseio mínimo ser recomendada a RNPT¹⁶, há escassez de estudos na literatura que avaliem os efeitos da utilização dessa prática nesses RN e o tempo necessário para garantir maior estabilidade fisiológica a eles. Considerando os potenciais riscos e eventos adversos após a terapia de surfactante exógeno, assim como o risco de HPIV nas primeiras 72 horas de vida em RN de muito baixo peso, foi realizado o presente estudo com o objetivo de comparar os efeitos de dois protocolos de manuseio mínimo em variáveis fisiológicas durante as primeiras 72 horas após a administração de surfactante nesses RN em VM.

Método

Foi realizado um estudo observacional prospectivo exploratório em um Centro de Terapia Intensiva Neonatal, que consistiu em monitorização contínua das variáveis dependentes, na contagem de número e tipo de procedimento realizado e de número de ocorrências de eventos adversos em dois grupos de RNPT submetidos a dois protocolos de manuseio mínimo (grupo padrão [GP] e grupo modificado [GM]) (^{Anexo 1}) durante 72 horas após terapia de surfactante exógeno. As primeiras 12 horas após surfactante foram consideradas como o período de baseline, no qual todos os RN participantes do estudo estavam em condições de manuseio similares. Os participantes do estudo foram selecionados segundo os seguintes critérios de inclusão: assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) pela mãe ou pai ou responsável pelo RN; peso ao nascer <1500 gramas; indicação de intubação endotraqueal e submetidos à VM invasiva ao nascimento e indicação de administração de surfactante exógeno via tubo endotraqueal¹⁷. Os critérios de exclusão foram: bradicardia grave (frequência cardíaca [FC]<60 bpm) e/ou dessaturação grave (saturação periférica de oxigênio [SpO₂]<60%) espontânea logo após o nascimento, com necessidade de massagem cardíaca e/ou ventilação com ressuscitador manual; pneumotórax e uso de dreno torácico; hemorragia pulmonar ou óbito após o nascimento; afecções neurológicas graves; anormalidades congênitas severas e extubação em menos de 72 horas pós-surfactante.

O tamanho aproximado de amostra para este estudo foi obtido por meio de 16 RNPT do estudo piloto e de uma aproximação pelo teste t de Student para populações independentes, com uma diferença máxima permitida de uma unidade, poder de 0,80 e maior desvio padrão dentre as dependentes, que foi o da SpO₂ de 1,76. Essa medida foi estimada entre os grupos considerando a SpO₂ a variável de desfecho principal. A diferença mínima esperada para os grupos foi valor de dessaturação 2% abaixo do limite inferior (85%), considerado no estudo para caracterizar evento adverso associado a essa variável após 12 horas de administração do surfactante (valores entre 85 e 88% foram desconsiderados por poder representar variabilidade de medida intrínseca do próprio aparelho). Para esse caso, seria necessário um n de 50 RNPT para cada grupo, ou seja, um n total de 100.

Uma amostra total de 78 RNPT foi obtida durante o estudo (36 no GP e 40 no GM). No entanto, foram excluídos 36 RNPT (14 do GP e 22 do GM) devido à ocorrência de um dos critérios de exclusão (Figura 1). Os outros dois RNPT excluídos foram perdas relacionadas a erro na execução dos protocolos pela equipe multiprofissional. Assim, uma amostra final do estudo foi constituída por 40 RNPT (22 no GP e 18 no GM). Para essa amostra, foi realizado o cálculo do poder do teste por meio também de uma aproximação pelo teste t de Student, e obteve-se um poder de 0,99, considerando uma diferença de um desvio padrão para o número de ocorrências de eventos adversos de cada variável avaliada por grupo.

Figura 1
Procedimento de seleção de amostra.

Os efeitos fisiológicos foram avaliados por meio dos seguintes sinais vitais: FC e SpO₂ (oxímetro de pulso) monitoradas continuamente e registradas automaticamente por um monitor Dixtal^(r), modelo 2023, (Manaus-AM, Brasil - calibrado previamente), com armazenamento dos dados para análise posterior, e a temperatura axilar, por termômetro de mercúrio marca Incoterm^(r)(fabricado por Wuxi Medical Instrument Factory, Jiangsu, China; representante nacional Incoterm Indústria de Termômetros Ltda., Porto Alegre, RS, Brasil).

Os dados das variáveis de FC e SpO₂ foram registrados com intervalos de dez minutos por evolução monitorada e analisados ao final de 72 horas pós-surfactante exógeno por uma profissional colaboradora do estudo.

A FC foi monitorada de maneira contínua e não invasiva, e valores entre 90 e 180 bpm foram utilizados para a análise dos dados dessa variável. Para valores abaixo de 90, consideraram-se eventos adversos de bradicardia e, para valores acima de 180, eventos adversos de taquicardia¹⁸. Vale ressaltar que não foi realizada uma avaliação minuciosa do eletrocardiograma.

A SpO₂ foi monitorada de maneira contínua e não invasiva por meio do oxímetro de pulso com sensor em "Y" posicionado no 1º dedo do pé do RN ou no polegar (pós-ductal), e valores entre 85% e 95% de SpO₂ foram utilizados para a análise de dados dessa variável. Para valores abaixo de 85%, consideraram-se eventos adversos de dessaturação¹⁷.

A temperatura axilar foi monitorada por meio de termômetro de mercúrio Incoterm^(r) a cada duas horas, e de maneira não invasiva, pela técnica de enfermagem responsável pelo RN, e valores de temperatura axilar entre 36,5 e 37,5 ^oC¹⁸ foram considerados valores normais para a análise de dados dessa variável. Os valores abaixo de 36,5 foram considerados eventos adversos de hipotermia, e acima de 37,5, eventos adversos de hipertermia.

O resultado do exame de Ultrassom Transfontanela (realizado após 72 horas de vida como exame de rotina da instituição) foi registrado na ficha de coleta de dados dos RN participantes do estudo. O aparelho utilizado para esse exame foi o Nemio XG (Thoshiba, Tóquio-Japão). Foram realizadas a análise de frequência da presença ou ausência de HPIV¹⁹ nos grupos de estudo e a comparação de possíveis diferenças entre esses grupos. A profissional responsável pela execução desse exame foi cegada para ambos os grupos.

Os RNPT foram distribuídos em dois grupos: GP, que consistiu na aplicação do protocolo de manuseio mínimo já existente na instituição durante as primeiras 12 horas após surfactante, e GM, que consistiu na aplicação do protocolo de manuseio mínimo nas primeiras 72 horas após surfactante, ou seja, o protocolo padrão (12 horas) acrescido de 60 horas após surfactante. Foi colocada uma placa de identificação na incubadora de cada participante: placa azul (GP) ou placa vermelha (GM). Essa identificação permaneceu na incubadora durante todo o período do estudo. O tempo em manuseio mínimo foi utilizado para diferenciar os protocolos de estudo.

Os RNPT de ambos os grupos permaneceram em decúbito dorsal, com a cabeceira elevada a 30º, sem mudança de decúbito durante 12 horas pós-surfactante, e foram submetidos aos procedimentos de cuidados por equipe multiprofissional de acordo com suas necessidades (conforme protocolo de manuseio mínimo da instituição na qual ocorreu o estudo). A partir das 12 horas pós-surfactante, os RNPT do GP foram submetidos à rotina de cuidados do serviço no qual ocorreu o estudo até 72 horas pós-surfactante (conforme rotina de cuidados intensivos neonatais da instituição na qual ocorreu o estudo). Já os RNPT do GM permaneceram em decúbito dorsal, com a cabeceira elevada a 30º, sem mudança de decúbito até 72 horas pós-surfactante e foram submetidos aos procedimentos de cuidados por equipe multiprofissional de acordo com as necessidades do RN.

Os RNPT participantes do estudo foram submetidos a 19 tipos de procedimentos. Os procedimentos invasivos realizados foram: punções venosa, capilar, arterial (equipe de enfermagem e/ou médica) e lombar (equipe médica), acesso periférico, passagem de sondas vesical de demora e gástrica (equipe de enfermagem), aspiração e reposicionamento do tubo endotraqueal (equipe de fisioterapia). Já os procedimentos de avaliação (todas as equipes), troca de fralda, troca de lençol, mudança de decúbito, mudança de sensor, swab perianal, troca de curativo (equipe de enfermagem), radiografia (técnico em radiologia), ajuste de ventilação mecânica (equipe médica e/ou de fisioterapia) e troca de fixação do tubo endotraqueal (equipe de fisioterapia) foram considerados não invasivos.

A equipe de profissionais participante do estudo foi composta por pediatras, enfermeiros (as), técnicas de enfermagem e fisioterapeutas e foi treinada pela pesquisadora antes do início da pesquisa em relação aos protocolos do presente estudo. O treinamento foi realizado durante um mês, em todos os turnos (manhã, tarde e noite), por um período de 30 a 40 minutos, individualmente ou em dupla, e abrangeu 137 profissionais (todos os profissionais da equipe multiprofissional) (^{Anexo 2}).

Todas as incubadoras dos RNPT foram cobertas por uma capa de tecido a fim de diminuir os efeitos do excesso de luminosidade presente nas UTIN. Os RN que estavam em fototerapia fizeram o uso de protetor ocular, e as incubadoras nas quais estavam posicionados ficaram parcialmente cobertas com a capa de tecido.

O presente estudo foi realizado de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil (Protocolos dos Comitês de Ética: Parecer 0606.0.203.000-09, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil; Parecer 10/2009, Hospital Sofia Feldman, Belo Horizonte, MG, Brasil). Os pais ou responsáveis pelos RN participantes do estudo foram informados e instruídos quanto aos protocolos do estudo, sendo que esses foram realizados após a leitura e assinatura do TCLE pelo pai, mãe ou responsável pelos RN.

Análise estatística

A análise dos dados foi realizada por meio de técnicas de análise descritiva para a identificação das principais características dos RNPT e dos eventos adversos. A análise entre as variáveis categóricas e os protocolos de manuseio mínimo foi realizada por meio do teste exato de Fisher e, para as variáveis quantitativas contínuas, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. A análise de correlação entre o número/tipos de procedimentos e eventos adversos foi realizada por meio do Teste de Spearman.

A utilização desses testes se deve ao pequeno tamanho da amostra e ao fato de a eficiência desses ser similar à dos testes paramétricos. O nível de significância utilizado no presente estudo foi de 5%.

As análises estatísticas utilizadas no presente estudo foram realizadas por meio do software Statistical Package For Social Sciences (SPSS, Chicago, IL, USA), versão 13.0.

Resultados

A Tabela 1 apresenta as características dos RNPT de acordo com a idade gestacional, peso ao nascimento e Apgar do 1º e do 5º minuto. Já a Tabela 2 mostra a distribuição dos participantes de acordo com o sexo, o tamanho (de acordo com a idade gestacional), o uso de corticoide antenatal e a classificação da DMH. Em ambas as tabelas, a amostra está dividida por grupo (GP e GM).

Tabela 1
Características dos recém-nascidos pré-termo de acordo com a idade gestacional, peso ao nascimento e Apgar do 1º minuto e do 5º minuto por grupo de manuseio mínimo.

Grupos
Variável	GP (n=22)	GM (n=18)	p Valor
Idade gestacional (semanas)	30,0 (28,0 a 31,0)	29,0 (28,0 a 30,4)	0,40
Peso ao nascimento (gramas)	1058 (870 a 1341)	1030 (916 a 1212)	0,58
Apgar 1’	8,0 (7,0 a 8,0)	7,0 (6,0 a 8,0)	0,20
Apgar 5’	9,0 (8,0 a 9,0)	8,5 (8,0 a 9,0)	0,44

Tabela 2
Características dos recém-nascidos pré-termo de acordo com o sexo, tamanho, corticoide antenatal e Classificação da Doença de Membrana Hialina por grupo de manuseio mínimo.

Variável		Grupos		Total (n=40)	p Valor
		GP (n=22)	GM (n=18)
Sexo	Feminino	10 (45,5%)	13 (72,2%)	23 (57,5%)	0,12
	Masculino	12 (54,5%)	5 (27,8%)	17 (42,5%)
†Tamanho	AIG	12 (54,5%)	11 (61,1%)	23 (57,5%)	0,76
	PIG	10 (45,5%)	7 (38,9%)	17 (42,5%)
Corticoide antenatal	Não	6 (27,3%)	3 (16,7%)	9 (22,5%)	0,48
	Sim	16 (72,7%)	15 (83,3%)	31 (77,5%)
Classificação da Doença de Membrana Hialina	Leve	10 (45,5%)	5 (27,8%)	15 (37,5%)	0,46
	Moderada	9 (40,9%)	11 (61,1%)	20 (50%)
	Grave	3 (13,6%)	2 (11,1%)	5 (12,5%)

• Dados apresentados como número de casos (%)
• Teste Exato de Fisher
• ^GP
  =Grupo padrão
• ^GM
  =Grupo modificado
• Tamanho de acordo com a idade gestacional
• ^AIG
  : Adequado para a idade gestacional
• ^PIG
  : pequeno para a idade gestacional.

Observa-se, pela análise da Tabela 3, que os eventos adversos avaliados nas primeiras 12 horas (GP) e entre 12 e 72 horas (GM) pós-surfactante são similares, ou seja, sem diferença estatisticamente significativa (p>0,05).

Tabela 3
Comparação dos eventos adversos no baseline (primeiras 12 horas pós-surfactante) e de 12 horas a 72 horas pós-surfactante por grupo de manuseio mínimo.

	Baseline			Entre 12 horas a 72 horas pós-surfactante
	GP	GM	*pValor	GP	GM	*p Valor
Braquicardia(n)	1,0	2,0	0,18	8,5	12,0	0,90
Taquicardia(n)	0,0	0,0	0,68	7,0	8,0	0,70
Hipotermia(n)	3,0	2,5	0,70	13,0	12,0	0,60
Hipertermia(n)	0,0	0,0	0,70	1,0	1,0	0,90
Dessaturação(n)	0,0	2,0	0,10	8,0	7,5	0,90

• ^*
  Teste de Mann-Whitney para comparação das medianas de grupos independentes
• ^GP
  =Grupo padrão
• ^GM
  =Grupo modificado
• ⁽ⁿ⁾
  = Número de eventos.

Houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação à ocorrência de HPIV, sendo que todos os RN que apresentaram HPIV (n=6) pertenciam ao GP (p=0,02) (4 RN tiveram grau I [um à direita; dois à esquerda; um bilateral] e 2 RN tiveram grau III bilateral).

O número médio de procedimentos observado por RNPT foi de 72,7 (8,4). O coeficiente de variação mostra que a variabilidade em torno da média foi de 11,5%, valor considerado baixo. Não houve diferença entre os grupos quanto a essa característica (p=0,26). Em relação ao tipo de procedimento, houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos para os procedimentos não invasivos (p=0,02) e de enfermagem (p=0,01), sendo que o GP recebeu mais procedimentos desses dois tipos.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto aos procedimentos invasivos (p=0,10) e médicos (p=0,10). Contudo, os procedimentos médicos (r=0,48; p=0,002), invasivos em geral (r=0,46; p=0,003) e de fisioterapia, especificamente de aspiração do tubo endotraqueal (r=0,67; p<0,001) apresentaram correlação fraca e moderada com os eventos de dessaturação independente do grupo ao qual pertencia o RNPT (Figura 2).

Figura 2
Correlação entre número de eventos de dessaturação de oxigênio e de procedimentos médicos, invasivos e de fisioterapia.

É importante relatar que características relacionadas ao tratamento médico dos RN, como expansão venosa com soro fisiológico (p=0,51), acidose metabólica (p=0,15), uso de bicarbonato (p=0,64), de aminas (para dobutamina p=0,50; para dopamina p=1,00) e uso de midazolan (para bolus p=0,20), não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. Nenhum RNPT fez uso de midazolan contínuo, e o uso de surfactante ocorreu até duas horas após o nascimento.

Discussão

A comparação do número de ocorrências de eventos adversos entre os grupos durante as 72 horas pós-surfactante não mostrou diferença significativa. Isso mostra que manter os RNPT sem mudança de decúbito, com a cabeça na linha média, com cabeceira elevada a 30º e submetidos a procedimentos de cuidados por equipe multiprofissional de acordo com as suas necessidades (manuseio mínimo) não apresenta efeito significativo na FC, na SpO₂ e na temperatura corporal. Entretanto, a ocorrência de dessaturação periférica de oxigênio se relacionou ao tipo de procedimento, como procedimentos médicos, invasivos em geral e de aspiração do tubo endotraqueal, ou seja, quanto maior o número de procedimentos nesses três casos, maior o número de eventos de dessaturações. Tais resultados são confirmados por estudos que mostram maior ocorrência de eventos de dessaturação periférica de oxigênio e hipoxemia em RNPT associados ao procedimento de aspiração do tubo endotraqueal^{12 , 20 - 23} e à mudança de decúbito, respectivamente, com diferença estatisticamente significativa quando comparada a outros tipos de procedimentos^{20 - 23}.

A aspiração endontraqueal, comumente realizada por fisioterapeutas em UTIN, é considerada um procedimento invasivo, com possibilidade de gerar instabilidade clínica importante em RNPT^{24 , 25}. Portanto, esse procedimento deve ser indicado e executado adequadamente para prevenir eventos adversos relacionados à oxigenação, a lesões na via respiratória, ao espasmo laríngeo, à bradicardia, à atelectasia, à dor, ao aumento da pressão intracraniana, à infecção local e ao pneumotórax^{24 , 25}.

A avaliação da ocorrência de HPIV entre os grupos de protocolo de manuseio mínimo durante 72 horas pós-surfactante, apesar de não ter sido o objetivo principal do estudo, mostrou diferença estatisticamente significativa, sendo que todos os RNPT que apresentaram essa alteração estavam no GP, ou seja, ficaram em manuseio mínimo por 12 horas. Uma vez que o tempo em protocolo de manuseio mínimo foi o que diferenciou os dois grupos, esse achado no GP sinaliza que o tempo em manuseio mínimo pode interferir no desenvolvimento dessa alteração durante o período de 72 horas pós-surfactante, sendo esse período considerado crítico para a ocorrência de tal alteração^{14 , 15}.

McLendon et al.¹⁶ realizaram um estudo multicêntrico observacional envolvendo cinco UTIN nos Estados Unidos, com objetivo de avaliar as práticas assistenciais mais efetivas para redução de lesões cerebrais, como HPIV, em RN de muito baixo peso em VM durante a primeira semana de vida, especificamente nas primeiras 72 horas. Esse estudo demonstrou que a prática de manuseio mínimo por meio da manutenção da cabeça do RNPT na linha média, evitar procedimento de aspiração endotraqueal, manutenção de estabilidade cardiorrespiratória após surfactante exógeno, redução do estresse por ruídos e luminosidade, redução de procedimentos dolorosos, dentre outros cuidados, podem reduzir a ocorrência de HPIV nessa população.

Como dito anteriormente, embora o presente estudo não tenha como objetivo principal avaliar a incidência de HPIV e sim avaliar os efeitos fisiológicos decorrentes de protocolos de manuseio mínimo, cujas ações são de baixo custo e estão ao alcance de todas as UTIN do Brasil, nossos achados confirmam e complementam aqueles reportados no estudo de McLendon et al.¹⁶ na medida em que demonstram um dos benefícios da prática do manuseio mínimo em RN de muito baixo peso, que é garantir a estabilidade de parâmetros fisiológicos.

A literatura mostra que RNPT de muito baixo peso apresentam 50% de risco de desenvolverem HPIV nas primeiras 24 horas de vida e que, em 72 horas, esse risco aumenta para 90%²⁶. Então, sabendo-se da probabilidade de maior ocorrência dessa alteração nos primeiros dias de vida desses RN¹⁶, e que isso pode gerar atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor, com possíveis sequelas²⁷, os profissionais de UTIN devem considerar os tipos de procedimentos e a periodicidade desses procedimentos em RNPT submetidos ao uso de surfactante, principalmente nas primeiras 72 horas de vida.

Pesquisas de análise do impacto de protocolos de manuseio mínimo na estabilidade fisiológica e no desenvolvimento de RNPT internados em UTIN devem ser incentivadas com o objetivo de avaliar os protocolos utilizados nessas unidades, considerando os efeitos dos diversos fatores envolvidos nesse contexto, principalmente no que diz respeito à ocorrência de HPIV, que necessita ser mais investigada.

O presente estudo tem a importância de ser o primeiro estudo brasileiro a explorar questões pouco investigadas, mas de fundamental importância na prática clínica, como comparar os efeitos de protocolos de manuseio mínimo na FC, SpO₂ e temperatura corporal de RNPT com SDR em VM, submetidos ao uso de surfactante exógeno, com essa metodologia e de acordo com a revisão bibliográfica realizada. Entretanto, existiram limitações no estudo, como tamanho de amostra pequeno; ausência de avaliação do impacto de estímulos sonoros e dor na pressão arterial sanguínea; efeito de parâmetros de VM; duração dos eventos adversos; estado comportamental diante dos manuseios e duração dos mesmos.

Apesar das limitações do presente estudo, os resultados apresentados possibilitam a recomendação do protocolo de manuseio mínimo na prática clínica durante todo o período das primeiras 72 horas de vida de RNPT em VM submetidos à terapia de surfactante exógeno, pois demonstrou que esse protocolo é seguro. Contudo, essa recomendação deve ser aplicada com cautela, uma vez que podem existir peculiaridades e outros fatores associados aos cuidados de saúde realizados nas diversas UTIN do Brasil, os quais também podem gerar impacto na estabilidade clínica desses RN, como perfil e adesão da equipe multiprofissional às mudanças na rotina dos cuidados neonatais e a percepção dos profissionais em relação à prática do manuseio mínimo em RNPT⁸, que também necessitam ser melhor investigados.

Os achados deste estudo podem contribuir efetivamente para a atuação da equipe multiprofissional das UTIN, especialmente do fisioterapeuta, de maneira a realizar procedimentos de avaliação e intervenção com critérios definidos e baseados em evidências científicas. Porém, ainda existem técnicas e procedimentos de fisioterapia que necessitam ser mais estudados nesse contexto. Uma vez que o fisioterapeuta é um profissional que tem ganhado cada vez mais autonomia e valorização pelas atividades e trabalhos realizados nessas unidades, estudos na área da neonatologia oferecem possibilidades para a produção do conhecimento científico em fisioterapia e utilização da prática baseada em evidências para tomada de decisão clínica.

Conclui-se que a prática de manuseio mínimo, conforme realizada neste estudo, não alterou a estabilidade fisiológica de RN de muito baixo peso. Porém, são necessários estudos nessa área, colocando como desfecho primário a ocorrência de HPIV, especialmente no período de 72 horas.

Agradecimentos

Aos profissionais do Programa de Fortalecimento Técnico Científico Interinstitucional "Incubadora da Integralidade" e à equipe multiprofissional das Unidades de Terapia Intensiva Neonatais do Hospital Sofia Feldman pela colaboração e apoio.

ANEXO 1 PROTOCOLOS DE MANUSEIO MÍNIMO

ANEXO 2 Protocolo experimental para análise de fidelidade

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Mar-Apr 2014

Histórico

• Recebido
  05 Abr 2013
• Revisado
  25 Ago 2013
• Aceito
  18 Nov 2013