Resumos
Contextualização:
Os déficits de controle postural em crianças com PC podem comprometer suas atividades na rotina diária.
Objetivo:
Verificar a relação entre o controle postural em ortostatismo de crianças com PC e suas habilidades funcionais.
Método:
O controle postural de dez crianças PC (GMFCS I e II) foi avaliado em ortostatismo na plataforma de força por 30 segundos. Variáveis analisadas: deslocamento ântero-posterior e médio-lateral do centro de pressão (CoP), área e velocidade de oscilação do CoP. As habilidades funcionais foram avaliadas por meio do Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), considerando-se escores de autocuidado, mobilidade e função social nos domínios habilidades funcionais e assistência do cuidador.
Resultados:
O teste de correlação de Spearman verificou a relação entre controle postural e funcionalidade. Constatou-se correlação negativa forte entre as variáveis amplitude ML de deslocamento do CoP, área de oscilação do CoP e entre a variável de velocidade média de oscilação do CoP e os escores do domínio de autocuidado. Observou-se também correlação negativa moderada entre área de oscilação do CoP e mobilidade. O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05).
Conclusões:
Crianças com maiores oscilações do CoP em ortostatismo apresentam maiores escores de assistência do cuidador para a realização de AVDs, indicando maiores níveis de dependência. Isso demonstra as repercussões dos componentes de estrutura e função do corpo sobre o nível de atividade em crianças com PC, uma vez que o comprometimento do controle postural pode levar a uma maior dependência das crianças em relação a seus cuidadores.
paralisia cerebral; equilíbrio; crianças; funcionalidade; PEDI; reabilitação
Background:
Postural control deficits can impair functional performance in children with cerebral palsy (CP) in daily living activities.
Objective:
To verify the relationship between standing static postural control and the functional ability level in children with CP.
Method:
The postural control of 10 children with CP (gross motor function levels I and II) was evaluated during static standing on a force platform for 30 seconds. The analyzed variables were the anteroposterior (AP) and mediolateral (ML) displacement of the center of pressure (CoP) and the area and velocity of the CoP oscillation. The functional abilities were evaluated using the mean Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) scores, which evaluated self-care, mobility and social function in the domains of functional abilities and caregiver assistance.
Results:
Spearman's correlation test found a relationship between postural control and functional abilities. The results showed a strong negative correlation between the variables of ML displacement of CoP, the area and velocity of the CoP oscillation and the PEDI scores in the self-care and caregiver assistance domains. Additionally, a moderate negative correlation was found between the area of the CoP oscillation and the mobility scores in the caregiver assistance domain. We used a significance level of 5% (p <0.05).
Conclusions:
We observed that children with cerebral palsy with high CoP oscillation values had lower caregiver assistance scores for activities of daily living (ADL) and consequently higher levels of caregiver dependence. These results demonstrate the repercussions of impairments to the body structure and function in terms of the activity levels of children with CP such that postural control impairments in these children lead to higher requirements for caregiver assistance.
cerebral palsy; postural balance; children; functionality; PEDI; rehabilitation
Introdução
Crianças com paralisia cerebral (PC) apresentam desordens motoras que se
caracterizam por incoordenações dos movimentos, modificações não adaptativas do
comprimento muscular, além de distúrbios do controle postural11. Brianeze ACGS, Cunha AB, Peviane SM, Miranda VCR, Tognetti VBL,
Rocha NACF, et al. Efeito de um programa de fisioterapia funcional em crianças
com paralisia cerebral associado a orientações ao cuidadores: estudo preliminar.
Fisioter Pesqui. 2009;16:40-5.
,
22. Mancini MC, Fiúza PM, Rebelo JM, Magalhães LC, Coelho ZAC, Paixão
ML, et al. Comparação do desempenho de atividades funcionais em crianças com
desenvolvimento normal e crianças com paralisia cerebral. Arq Neuro-Psiquiatr.
2002;60:446-52. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2002000300020
http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2002...
. É o controle postural que garante o adequado posicionamento do corpo no
espaço, mantendo estabilidade e alinhamento corporal a partir da manutenção da
projeção do centro de pressão (CoP) dentro dos limites da base de suporte33. Chen J, Woollacott MH. Lower extremity kinetics for balance
control in children with cerebral palsy. J Mot Behav. 2007;39:306-16.
PMid:17664172. http://dx.doi.org/10.3200/JMBR.39.4.306-316
http://dx.doi.org/10.3200/JMBR.39.4.306-...
,
44. Graaf-Peters VB, Blauw-Hospers CH, Dirks T, Bakker H, Bos AF,
Hadders-Algra M. Development of postural control in typically developing
children and children with cerebral palsy: Possibilities for intervention?
Neurosc Biobehav Rev. 2007;31:1191-200. PMid:17568673.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.2007.04.008
http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.20...
.
Crianças com PC apresentam dificuldades de controlar a posição do corpo no
espaço, de realizar ajustes antecipatórios à execução de atividades funcionais e
de reagir a perturbações inesperadas do equilíbrio33. Chen J, Woollacott MH. Lower extremity kinetics for balance
control in children with cerebral palsy. J Mot Behav. 2007;39:306-16.
PMid:17664172. http://dx.doi.org/10.3200/JMBR.39.4.306-316
http://dx.doi.org/10.3200/JMBR.39.4.306-...
,
55. Carlberg EB, Hadders-Algra M. Postural disfunction in children
with cerebral palsy: some implications for therapeutic guidance. Neural
Plasticity. 2005;12:221-28. PMid:16097490 PMCid:PMC2565463.
http://dx.doi.org/10.1155/NP.2005.221
http://dx.doi.org/10.1155/NP.2005.221...
,
66. Liu WY, Zaino CA, McCoy SW. Anticipatory postural adjustments in
children with cerebral palsy and children with typical development. Ped Phys
Ther. 2007;19:188-95. PMid:17700347 .
http://dx.doi.org/10.1097/PEP.0b013e31812574a9
http://dx.doi.org/10.1097/PEP.0b013e3181...
. As principais causas dos déficits nos ajustes finos do controle da
postura em crianças com PC são: ordem de recrutamento muscular e taxa de
coativação agonista/antagonista, incoordenação entre os segmentos articulares e
recrutamento de menor número de unidades motoras, responsáveis pela coordenação
das respostas posturais66. Liu WY, Zaino CA, McCoy SW. Anticipatory postural adjustments in
children with cerebral palsy and children with typical development. Ped Phys
Ther. 2007;19:188-95. PMid:17700347 .
http://dx.doi.org/10.1097/PEP.0b013e31812574a9
http://dx.doi.org/10.1097/PEP.0b013e3181...
7. Donker SF, Ledebt A, Roerdink M, Savelsbergh GJP, Beek PJ.
Children with cerebral palsy exhibit greater and more regular postural sway than
typically developing children. Exp Brain Resp. 2008;84:363-70. PMid:17909773
PMCid:PMC2137946. http://dx.doi.org/10.1007/s00221-007-1105-y
http://dx.doi.org/10.1007/s00221-007-110...
-
88. Rose J, Wolff DR, Jones VK, Bloch DA, Gamble JG. Postural balance
in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2002;44:58-63.
PMid:11811652. http://dx.doi.org/10.1017/S0012162201001669
http://dx.doi.org/10.1017/S0012162201001...
. Em conjunto, essas alterações dificultam o controle do corpo no espaço
e determinam uma baixa coordenação entre os segmentos articulares do corpo99. Nasher LM, Shumway-Cook A, Marin O. Stance posture control in
select groups of children with cerebral palsy: deficits in sensory organization
and muscular coordination. Exp Brain Res. 1983;49:393-409., fazendo com que a criança apresente uma maior oscilação do seu CoP para
conquistar sucesso adaptativo em suas atividades diárias44. Graaf-Peters VB, Blauw-Hospers CH, Dirks T, Bakker H, Bos AF,
Hadders-Algra M. Development of postural control in typically developing
children and children with cerebral palsy: Possibilities for intervention?
Neurosc Biobehav Rev. 2007;31:1191-200. PMid:17568673.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.2007.04.008
http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.20...
. Nessas crianças, por conta dos déficits neuromotores e alterações
biomecânicas, o alinhamento entre os segmentos corporais e a manutenção do CoP
nos limites da base de suporte estão comprometidos99. Nasher LM, Shumway-Cook A, Marin O. Stance posture control in
select groups of children with cerebral palsy: deficits in sensory organization
and muscular coordination. Exp Brain Res. 1983;49:393-409.
,
1010. Roncesvalles MN, Woollacott MW, Burtner PA. Neural factors
underlying reduced postural adaptability in children with cerebral palsy.
Neuroreport. 2002;1:2407-10. http://dx.doi.org/10.1097/00001756-200212200-00006
http://dx.doi.org/10.1097/00001756-20021...
.
Dessa forma, o conjunto de disfunções presentes na PC pode afetar o controle
postural quando na postura em pé e levar a um comprometimento de suas atividades
funcionais. Tal inferência é reforçada pelos achados de alguns estudos, que
afirmam que essas crianças podem encontrar dificuldades na manutenção da postura
ereta e no desempenho das atividades de vida diária (AVDs)33. Chen J, Woollacott MH. Lower extremity kinetics for balance
control in children with cerebral palsy. J Mot Behav. 2007;39:306-16.
PMid:17664172. http://dx.doi.org/10.3200/JMBR.39.4.306-316
http://dx.doi.org/10.3200/JMBR.39.4.306-...
,
1111. Hsue BJ, Miller F, Su FC. The dynamic balance of the children
with cerebral palsy and typical developing during gait. Part I: Spatial
relationship between COM and COP trajectories. Gait Posture. 2009;29:465-70.
PMid:19111469. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2008.11.007
http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.200...
, o que pode reduzir seu nível de independência33. Chen J, Woollacott MH. Lower extremity kinetics for balance
control in children with cerebral palsy. J Mot Behav. 2007;39:306-16.
PMid:17664172. http://dx.doi.org/10.3200/JMBR.39.4.306-316
http://dx.doi.org/10.3200/JMBR.39.4.306-...
,
66. Liu WY, Zaino CA, McCoy SW. Anticipatory postural adjustments in
children with cerebral palsy and children with typical development. Ped Phys
Ther. 2007;19:188-95. PMid:17700347 .
http://dx.doi.org/10.1097/PEP.0b013e31812574a9
http://dx.doi.org/10.1097/PEP.0b013e3181...
,
88. Rose J, Wolff DR, Jones VK, Bloch DA, Gamble JG. Postural balance
in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2002;44:58-63.
PMid:11811652. http://dx.doi.org/10.1017/S0012162201001669
http://dx.doi.org/10.1017/S0012162201001...
,
1212. Liao HF, Gan SM, Lin KH, Lin JJ. Effects of Weight resistence on
the temporal parameters and electromyography of sit to stand movements in
children with and without cerebral palsy. J Phys Med Rehabil. 2010;89:99-106.
PMid:20090426. http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181c55874
http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181...
,
1313. Beckung E, Hagberg G. Neuroimpairments, activity limitations,
and participation restrictions in children with cerebral palsy. Dev Med Child
Neurol. 2002;44:309-16. PMid:12033716.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1469-8749.2002.tb00816.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1469-8749.20...
.
Estudos relatam, ainda, a repercussão funcional de déficits nos mecanismos de
controle postural sobre a marcha1111. Hsue BJ, Miller F, Su FC. The dynamic balance of the children
with cerebral palsy and typical developing during gait. Part I: Spatial
relationship between COM and COP trajectories. Gait Posture. 2009;29:465-70.
PMid:19111469. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2008.11.007
http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.200...
,
1212. Liao HF, Gan SM, Lin KH, Lin JJ. Effects of Weight resistence on
the temporal parameters and electromyography of sit to stand movements in
children with and without cerebral palsy. J Phys Med Rehabil. 2010;89:99-106.
PMid:20090426. http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181c55874
http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181...
e o alcance em crianças com PC1414. Cherng RJ, Lin HC, Ju YH, Ho CS. Effect of seat surface
inclination on postural stability and forward reaching efficiency in children
with spastic cerebral palsy. Res Dev Disabil. 2009;30:1420-7. PMid:19647395.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2009.07.002
http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2009.07...
,
1515. Näslund A, Sundelin G, Hirschfeld H. Reach performance and
postural adjustments during standing in children with severe spastic diplegia
using dynamic ankle-foot orthoses. J Rehabil Med. 2007;39:715-23. PMid:17999010.
http://dx.doi.org/10.2340/16501977-0121
http://dx.doi.org/10.2340/16501977-0121...
, revelando dificuldades em situações de mudanças rápidas de descarga de
peso1616. Stackhouse C, Shewokis PQ, Pierce SR, Smith B, McCarthy J,
Tucker C. Gait initiation in children with cerebral palsy. Gait Posture.
2007;26:301-8. PMid:17081756. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.2006.09.076
http://dx.doi.org/10.1016/j.gaitpost.200...
e perturbações inesperadas na postura ortostática99. Nasher LM, Shumway-Cook A, Marin O. Stance posture control in
select groups of children with cerebral palsy: deficits in sensory organization
and muscular coordination. Exp Brain Res. 1983;49:393-409.
,
1717. Woollacott MH, Shumway-Cook A. Postural dysfunction during
standing and walking in children with cerebral palsy: what are the underlying
problems and what new therapies might improve balance? Neural Plast.
2005;12:263-72. PMid:16097489 PMCid:PMC2565447.
http://dx.doi.org/10.1155/NP.2005.211
http://dx.doi.org/10.1155/NP.2005.211...
, como requerido durante a realização de diversas AVDs.
No entanto, embora a literatura sinalize uma aparente relação entre controle
postural e funcionalidade33. Chen J, Woollacott MH. Lower extremity kinetics for balance
control in children with cerebral palsy. J Mot Behav. 2007;39:306-16.
PMid:17664172. http://dx.doi.org/10.3200/JMBR.39.4.306-316
http://dx.doi.org/10.3200/JMBR.39.4.306-...
,
1515. Näslund A, Sundelin G, Hirschfeld H. Reach performance and
postural adjustments during standing in children with severe spastic diplegia
using dynamic ankle-foot orthoses. J Rehabil Med. 2007;39:715-23. PMid:17999010.
http://dx.doi.org/10.2340/16501977-0121
http://dx.doi.org/10.2340/16501977-0121...
, não foram encontrados, nas bases pesquisadas, estudos que relacionem o
controle postural estático com o nível de habilidades funcionais apresentado
pela criança. O conhecimento dessa relação demonstra a importância da manutenção
da estabilidade e do alinhamento entre os segmentos corporais na postura
ortostática para execução de atividades funcionais e permite a extrapolação das
análises em plataforma de força para AVDs da criança.
Existem, na literatura, instrumentos de avaliação das habilidades funcionais,
como o Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), com
padronização, confiabilidade e validade para a população brasileira1818. Chen KL, Tseng MH, Hu FC, Koh CL. Pediatric Evaluation of
Disability Inventory: A cross-cultural comparison of daily function between
Taiwanese and American children. Res Dev Disabil. 2010;31:1590-1600.
PMid:20542661. http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2010.05.002
http://dx.doi.org/10.1016/j.ridd.2010.05...
,
1919. Mancini MC. Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade
(PEDI): manual da versão brasileira adaptada. Belo Horizonte: Universidade
Federal de Minas Gerais; 2005., o que permite mensurar a funcionalidade a partir das atividades que a
criança realiza em sua rotina diária e de sua dependência do cuidador2020. Mancini MC, Alves ACM, Schaper C, Figueiredo EM, Sampaio RF,
Coelho ZA, et al. Gravidade da Paralisia Cerebral e Desempenho Funcional. Rev
Bras Fisioter. 2004;8:253-60..
Levando-se em conta o potencial do PEDI para avaliar habilidades funcionais na PC por meio de atividades próximas às executadas em suas rotinas diárias, bem como a carência de estudos que relacionem o controle postural estático nessa população com o nível de habilidades funcionais, acredita-se que o estudo dessa relação possa demonstrar a repercussão direta dos déficits de controle postural sobre o nível de independência de crianças com PC para atividades de mobilidade, autocuidado e função social.
Dessa forma, o presente estudo teve por objetivo verificar a relação entre o controle postural estático em pé de crianças com PC e o nível de habilidades funcionais por elas apresentado.
Método
Participantes
O presente estudo teve caráter transversal e natureza aplicada. Foram
selecionadas crianças de ambos os gêneros, com diagnóstico de PC espástica,
níveis I e II de função motora grossa (GMFCS)2121. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B.
Development and reliability of a system to classify gross motor function in
children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997;39(4):214-23.
PMid:9183258. http://dx.doi.org/10.1111/j.1469-8749.1997.tb07414.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1469-8749.19...
, com idade entre cinco e 12 anos. Nesse intervalo de idade, a
integração sensorial no controle postural é aprimorada, com aperfeiçoamento
dos mecanismos sensoriais integrativos e maior participação da visão2222. Shumway-Cook A, Woollacott MH. The growth of stability: Postural
control from a developmental perspective. J Mot Behav. 1985;17:131-47.
http://dx.doi.org/10.1080/00222895.1985.10735341
http://dx.doi.org/10.1080/00222895.1985....
, gerando respostas que garantem sucesso na manutenção do
equilíbrio.
As crianças deveriam apresentar capacidade de atender a comandos simples necessários à realização das tarefas propostas, permanecer na postura ortostática sem apoio por, ao menos, 30 segundos. Os pais ou responsáveis deveriam assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para a participação das crianças no estudo. Não foram incluídas crianças com encurtamentos musculares de membros inferiores limitadores da função na postura em pé, tais como encurtamentos de isquiotibiais, adutores e flexores de quadril e flexores plantares. Também não foram incluídas crianças submetidas a cirurgias ortopédicas em membros inferiores nos últimos doze meses, ou à aplicação de toxina botulínica nos últimos seis.
Procedimentos
O estudo foi submetido ao Conselho Nacional de Saúde e ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos, SP, Brasil e foi aprovado (Parecer Nº 490/2010). Após formalizar a participação no estudo por meio da assinatura do TCLE, as crianças foram submetidas a uma avaliação inicial para coleta de dados antropométricos e ortopédicos.
Na sequência, foi avaliado o controle postural de cada criança na permanência
em ortostatismo. Foi utilizada uma plataforma de força BERTEC 400 (EMG
Sistem do Brasil(r)), com frequência de aquisição de 100 Hz. A criança
deveria permanecer em pé e sobre a plataforma de força com os pés paralelos
e alinhados com a lateral dos quadris77. Donker SF, Ledebt A, Roerdink M, Savelsbergh GJP, Beek PJ.
Children with cerebral palsy exhibit greater and more regular postural sway than
typically developing children. Exp Brain Resp. 2008;84:363-70. PMid:17909773
PMCid:PMC2137946. http://dx.doi.org/10.1007/s00221-007-1105-y
http://dx.doi.org/10.1007/s00221-007-110...
. A posição inicial dos pés foi demarcada para garantir sua
consistência ao longo das tentativas. Sobre a plataforma, a criança deveria
permanecer o mais imóvel possível pelo período de 30 segundos, olhando para
uma figura circular posicionada à sua frente, a uma distância de 1metro, na
altura de seus olhos. Cada criança realizou a tarefa de permanência em pé,
em um total de cinco vezes, duas tentativas de adaptação e três válidas,
separadas por um período de descanso de 120 segundos2323. Ferdjallah M, Harris GF, Smith P, Wertsch JJ. Analysis of
postural control synergies during quiet standing in healthy children and
children with cerebral palsy. Clin Biomech. 2002;17:203-10.
http://dx.doi.org/10.1016/S0268-0033(01)00121-8
http://dx.doi.org/10.1016/S0268-0033(01)...
.
Na sequência, foi realizada a avaliação das habilidades funcionais da criança
por meio do instrumento PEDI, padronizado e validado para a população
brasileira1919. Mancini MC. Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade
(PEDI): manual da versão brasileira adaptada. Belo Horizonte: Universidade
Federal de Minas Gerais; 2005.. O instrumento avalia crianças com idade entre seis meses e sete
anos e meio. Porém, como as crianças avaliadas no presente estudo
apresentavam habilidades funcionais compatíveis à idade limite determinada
pela PEDI, avaliamos crianças com idade superior à indicada pelo
instrumento. Dessa forma, não foi possível utilizar o cálculo dos escores
normativos, sendo utilizados apenas os escores brutos de cada criança22. Mancini MC, Fiúza PM, Rebelo JM, Magalhães LC, Coelho ZAC, Paixão
ML, et al. Comparação do desempenho de atividades funcionais em crianças com
desenvolvimento normal e crianças com paralisia cerebral. Arq Neuro-Psiquiatr.
2002;60:446-52. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2002000300020
http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2002...
.
O PEDI é dividido em três partes distintas que informam sobre três diferentes áreas do desempenho funcional. A primeira parte avalia habilidades funcionais das crianças nos domínios de autocuidado, mobilidade e função social. Cada item avaliado recebe pontuação 1, caso a criança desempenhe a função, ou 0, caso não desempenhe. A segunda parte quantifica o auxílio fornecido pelo cuidador à criança no desempenho de tarefas de autocuidado (8), mobilidade (7) e função social (5). Nessa parte, cada item é avaliado numa escala ordinal de 0 a 5, em que 0 indica necessidade de assistência máxima, e 5 indica independência. A somatória dos escores resulta em um escore total bruto para cada uma das três áreas de habilidades funcionais. Assim, quanto maior o escore, melhor o desempenho funcional da criança. A terceira parte do teste informa sobre as modificações necessárias para o desempenho das tarefas funcionais nas mesmas três áreas já descritas.
Para o presente estudo, foram utilizados apenas os dados das duas primeiras partes do instrumento, habilidades funcionais e assistência do cuidador, nos três domínios avaliados (autocuidado, mobilidade e função social)2020. Mancini MC, Alves ACM, Schaper C, Figueiredo EM, Sampaio RF, Coelho ZA, et al. Gravidade da Paralisia Cerebral e Desempenho Funcional. Rev Bras Fisioter. 2004;8:253-60.. Para a aplicação da escala, o avaliador foi treinado, sendo obtido um índice de concordância intraobservador de 85%.
Análise dos dados e estatística
A captura dos dados obtidos a partir das análises cinéticas em plataforma de
força foi realizada por meio do software BERTEC, e a análise dos dados e
cálculo das variáveis dependentes foi efetuada por meio da implementação de
rotinas em ambiente MATLAB. Os dados foram normalizados pelo peso das
crianças77. Donker SF, Ledebt A, Roerdink M, Savelsbergh GJP, Beek PJ.
Children with cerebral palsy exhibit greater and more regular postural sway than
typically developing children. Exp Brain Resp. 2008;84:363-70. PMid:17909773
PMCid:PMC2137946. http://dx.doi.org/10.1007/s00221-007-1105-y
http://dx.doi.org/10.1007/s00221-007-110...
. Os dados da plataforma de força foram filtrados pelo filtro digital
Butterwoth de 4º ordem, passa baixa, com frequência de corte de 5 Hz por
meio do software Matlab (Mathworks Inc, Natick, MA, USA).
As variáveis cinéticas analisadas no presente estudo para análise do controle
postural estático em pé foram: a) amplitude ântero-posterior de deslocamento
do CoP (Amp AP) (cm); b) amplitude médio-lateral de deslocamento do CoP (Amp
ML) (cm); c) área de oscilação do CoP (Área) (c22. Mancini MC, Fiúza PM, Rebelo JM, Magalhães LC, Coelho ZAC, Paixão
ML, et al. Comparação do desempenho de atividades funcionais em crianças com
desenvolvimento normal e crianças com paralisia cerebral. Arq Neuro-Psiquiatr.
2002;60:446-52. http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2002000300020
http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X2002...
); d) velocidade de oscilação do CoP (Vel) (cm/s)2424. Duarte M, Freitas SMSF. Revision of posturography based on force
plate for balance evaluation. Rev Bras Fisioter. 2010;14(3):183-92. PMID:
20730361. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552010000300003
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552010...
.
As variáveis dependentes do instrumento PEDI foram: escore bruto do instrumento na área de habilidades funcionais para os domínios de autocuidado (HFac), mobilidade (HFmob) e função social (HFfs) e, na área de assistência do cuidador, domínio de autocuidado (ACac), mobilidade (ACmob) e função social (ACfs).
Os resultados descritivos foram obtidos por meio do cálculo de média e desvio padrão. Para a análise estatística dos dados, foi utilizada a média das três tentativas realizadas na plataforma de força em cada uma das variáveis. O teste de Shapiro-Wilk verificou a ausência de normalidade na distribuição dos dados (p≥0,05).
Para o estudo da relação entre a média das três tentativas na permanência em ortostatismo na plataforma de força e os escores do instrumento PEDI, foi utilizada a correlação de Spearman em virtude de os dados não serem paramétricos. Foi utilizada, como base, a classificação de valor (r) proposta por Munro2525. Munro BH. Statistics methods for health care research. 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1997.. Realizada a correlação entre as variáveis, foi realizado o cálculo do coeficiente de determinação. O nível de significância de 5% foi considerado para todas as análises. O software utilizado nas análises e representação gráfica foi o SPSS, versão 10.0.
Resultados
Participaram do estudo dez crianças com PC espástica (M=9; ±4,9), cinco do sexo masculino e cinco do feminino, sete crianças com PC hemiplégica espástica e três PC do tipo diplégica espástica. Os resultados de todas as correlações encontram-se na Tabela 1.
Valores da correlação de Spearman para as variáveis relacionadas ao CoP na permanência em ortostatismo amplitude ânteroposterior de deslocamento do CoP (Amp AP), amplitude médio-lateral de deslocamento do CoP (Amp ML), área de oscilação (Area) e velocidade média de oscilação do CoP (Vel) e as variáveis dependentes do instrumento PEDI.
O presente estudo verificou correlações significantes e negativas entre o comportamento do CoP em ortostatismo e as habilidades funcionais da criança. Encontrou-se correlação negativa forte entre as variáveis amplitude ML de deslocamento do CoP (r=-0,82; p<0,05); área de oscilação do CoP (r=-0,78; p<0,05); velocidade média de oscilação do CoP (r=-0,70; p<0,05) e os escores do domínio de autocuidado na área de assistência do cuidador. Observou-se também correlação negativa moderada entre área de oscilação do CoP e os escores de mobilidade (r=-0,63; p<0,05) na área de assistência do cuidador. Os valores das correlações bem como os coeficientes de determinação encontram-se na Tabela 2.
Apresentação das correlações significantes (r), da significância estatística (p), da classificação, segundo a proposta de Munro, e do coeficiente de determinação (%).
De acordo com os coeficientes de determinação apresentados na Tabela 2, pode-se inferir, para a permanência em ortostatismo, que 67% da variabilidade da Amp ML do CoP pode relacionar-se à variação do escore de autocuidado na área de assistência do cuidador, indicando que o deslocamento no sentido médio-lateral determina menores escores da criança no domínio de autocuidado em 67%. Também observou-se que 61% da variabilidade na área de oscilação do CoP pode relacionar-se à variação no escore de autocuidado na área de assistência do cuidador, indicando que oscilações maiores e mais rápidas do CoP relacionam-se a menores escores de autocuidado na área de assistência do cuidador em 61%. Observou-se que 49% da variabilidade na velocidade de oscilação do CoP parece relacionar-se à variação no escore de autocuidado na área de assistência do cuidador, indicando que oscilações maiores e mais rápidas do CoP relacionam-se a menores escores de autocuidado na área de assistência do cuidador em 49%. Por fim, observou-se que 40% da variabilidade na área de oscilação do CoP relaciona-se à variação do escore de mobilidade na área de assistência do cuidador, indicando que maiores áreas de deslocamento determinam menores escores de mobilidade em 40%.
Discussão
O objetivo do presente estudo foi verificar a relação entre controle postural na postura ortostática e nível de habilidades funcionais em crianças com PC por meio da análise de variáveis relativas ao comportamento do CoP em ortostatismo e da avaliação do desempenho funcional da criança, avaliado por meio do instrumento PEDI.
Os resultados encontrados permitiram observar que, em crianças com PC, maiores valores de amplitude médio-lateral de deslocamento do CoP, área e velocidade média de oscilação do CoP estão relacionados a menores valores nos escores da área de assistência do cuidador nos domínios de autocuidado e mobilidade do PEDI.
Tal relação vai ao encontro dos preceitos da Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), segundo a qual a condição de saúde
dos indivíduos é determinada por uma relação multidirecional entre seus domínios
de saúde. Dessa forma, alterações em estrutura e função do corpo (como os
déficits de controle postural observados na PC) relacionam-se com seu nível de
atividade e participação2626. Dos Santos AN, Pavão SL, Campos AC, Rocha NACF. International
classification of functioning, disability and health in children with cerebral
palsy. Disabil Rehab. 2012;34(12):1053-8. PMid:22107334.
http://dx.doi.org/10.3109/09638288.2011.631678
http://dx.doi.org/10.3109/09638288.2011....
. Assim, o comportamento do CoP na permanência em ortostatismo pode estar
relacionado a um menor desempenho das crianças em habilidades funcionais e menor
nível de independência em relação aos seus cuidadores. Da mesma forma, os
déficits na execução de atividades funcionais vivenciados por essas crianças,
por restringirem sua participação no meio em que estão inseridas e limitarem sua
experiência em diferentes posturas, podem relacionar-se a maiores excursões no
CoP na permanência em ortostatismo.
Nas crianças avaliadas no presente estudo, as alterações em estrutura e função do corpo, representadas por maiores valores de deslocamento ML do CoP (indicativos de menor controle sobre os ajustes posturais para manutenção do equilíbrio2727. Patla A, Frank J, Winter D. Assessment of balance control in the elderly: major issues. Physiotherapy. 1990;42(2):89-97.), estiveram relacionados a uma maior dependência em relação a seus cuidadores para a realização de atividades de autocuidado, relacionadas à alimentação, banho, troca de roupas, higiene pessoal e uso do banheiro.
Estudos anteriores demonstraram maiores valores de deslocamento do CoP em crianças com PC na direção médio-lateral em diferentes posições comparadas a seus pares típicos11. Brianeze ACGS, Cunha AB, Peviane SM, Miranda VCR, Tognetti VBL, Rocha NACF, et al. Efeito de um programa de fisioterapia funcional em crianças com paralisia cerebral associado a orientações ao cuidadores: estudo preliminar. Fisioter Pesqui. 2009;16:40-5.. De acordo com os presentes resultados, esse maior deslocamento ML pode relacionar-se de forma significativa com o nível de funcionalidade dessas crianças (67%), refletindo déficit na manutenção de uma oscilação adequada para execução de tarefas funcionais, como as avaliadas pelo instrumento PEDI. Os outros 33% podem estar relacionados a alterações de tônus ou de força muscular comumente verificadas nessas crianças.
A relação de maiores deslocamentos ML com menores escores no domínio de
autocuidado pode explicar-se pelas estratégias utilizadas por essa população
para manutenção do equilíbrio. Crianças típicas utilizam preferencialmente a
estratégia de tornozelos para evitar desequilíbrios e potenciais quedas44. Graaf-Peters VB, Blauw-Hospers CH, Dirks T, Bakker H, Bos AF,
Hadders-Algra M. Development of postural control in typically developing
children and children with cerebral palsy: Possibilities for intervention?
Neurosc Biobehav Rev. 2007;31:1191-200. PMid:17568673.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.2007.04.008
http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.20...
,
99. Nasher LM, Shumway-Cook A, Marin O. Stance posture control in
select groups of children with cerebral palsy: deficits in sensory organization
and muscular coordination. Exp Brain Res. 1983;49:393-409.. No entanto, em virtude dos distúrbios neuromotores presentes na PC,
observam-se déficits de recrutamento da musculatura em volta da articulação do
tornozelo44. Graaf-Peters VB, Blauw-Hospers CH, Dirks T, Bakker H, Bos AF,
Hadders-Algra M. Development of postural control in typically developing
children and children with cerebral palsy: Possibilities for intervention?
Neurosc Biobehav Rev. 2007;31:1191-200. PMid:17568673.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.2007.04.008
http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.20...
,
99. Nasher LM, Shumway-Cook A, Marin O. Stance posture control in
select groups of children with cerebral palsy: deficits in sensory organization
and muscular coordination. Exp Brain Res. 1983;49:393-409.
,
2323. Ferdjallah M, Harris GF, Smith P, Wertsch JJ. Analysis of
postural control synergies during quiet standing in healthy children and
children with cerebral palsy. Clin Biomech. 2002;17:203-10.
http://dx.doi.org/10.1016/S0268-0033(01)00121-8
http://dx.doi.org/10.1016/S0268-0033(01)...
. Dessa forma, crianças com PC utilizam preferencialmente a musculatura
em volta do quadril99. Nasher LM, Shumway-Cook A, Marin O. Stance posture control in
select groups of children with cerebral palsy: deficits in sensory organization
and muscular coordination. Exp Brain Res. 1983;49:393-409., estratégia essa associada a maiores deslocamentos ML2323. Ferdjallah M, Harris GF, Smith P, Wertsch JJ. Analysis of
postural control synergies during quiet standing in healthy children and
children with cerebral palsy. Clin Biomech. 2002;17:203-10.
http://dx.doi.org/10.1016/S0268-0033(01)00121-8
http://dx.doi.org/10.1016/S0268-0033(01)...
.
Assim, os déficits neuromotores, tais como a ordem de recrutamento muscular alterada e a perda da coordenação interarticular em crianças com PC99. Nasher LM, Shumway-Cook A, Marin O. Stance posture control in select groups of children with cerebral palsy: deficits in sensory organization and muscular coordination. Exp Brain Res. 1983;49:393-409., parecem estar associados a maior dependência em relação a seu cuidador para a realização de atividades como banho, escovação dos dentes, troca de roupas e cuidado com os cabelos. Essas são atividades comumente realizadas em ortostatismo, posição em que o corpo é mais intensamente sujeito a forças de desestabilização.
Embora fundamental para a manutenção do controle postural em ortostatismo2323. Ferdjallah M, Harris GF, Smith P, Wertsch JJ. Analysis of
postural control synergies during quiet standing in healthy children and
children with cerebral palsy. Clin Biomech. 2002;17:203-10.
http://dx.doi.org/10.1016/S0268-0033(01)00121-8
http://dx.doi.org/10.1016/S0268-0033(01)...
, a Amp AP de deslocamento do CoP não mostrou relação com o nível de
funcionalidade das crianças em nenhum dos domínios avaliados do PEDI.
Possivelmente, as crianças avaliadas não apresentaram uma grande variabilidade
de deslocamentos nessa direção, não sendo possível encontrar uma correlação.
Elas apresentaram maiores oscilações na direção ML. Tais resultados podem
justificar-se pela preferência na utilização da estratégia de quadril para
manutenção do equilíbrio em crianças com PC2323. Ferdjallah M, Harris GF, Smith P, Wertsch JJ. Analysis of
postural control synergies during quiet standing in healthy children and
children with cerebral palsy. Clin Biomech. 2002;17:203-10.
http://dx.doi.org/10.1016/S0268-0033(01)00121-8
http://dx.doi.org/10.1016/S0268-0033(01)...
, o que se reflete em maiores deslocamentos ML. Por conta dos déficits de
ativação da musculatura em torno do tornozelo, as crianças acabam por recrutar
os músculos do quadril para manter a estabilidade99. Nasher LM, Shumway-Cook A, Marin O. Stance posture control in
select groups of children with cerebral palsy: deficits in sensory organization
and muscular coordination. Exp Brain Res. 1983;49:393-409..
Também se pode verificar que as crianças com maiores valores da área de oscilação
do CoP apresentaram menores escores para os domínios de autocuidado e
mobilidade. Maiores áreas de oscilação do CoP representam menor controle sobre o
corpo nas respostas ao desequilíbrio corporal1717. Woollacott MH, Shumway-Cook A. Postural dysfunction during
standing and walking in children with cerebral palsy: what are the underlying
problems and what new therapies might improve balance? Neural Plast.
2005;12:263-72. PMid:16097489 PMCid:PMC2565447.
http://dx.doi.org/10.1155/NP.2005.211
http://dx.doi.org/10.1155/NP.2005.211...
,
2828. Sobera M, Siedlecka B, Syczewska M. Posture Control development
in children aged 2-7 years old, based on the changes of repetability of the
stability indices. Neurosci Lett. 2011;491:13-7. PMid:21215293.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neulet.2010.12.061
http://dx.doi.org/10.1016/j.neulet.2010....
. A realização das atividades de autocuidado e mobilidade envolvem
alcance e manipulação de objetos, além de colocarem o CoP propositadamente em
movimento44. Graaf-Peters VB, Blauw-Hospers CH, Dirks T, Bakker H, Bos AF,
Hadders-Algra M. Development of postural control in typically developing
children and children with cerebral palsy: Possibilities for intervention?
Neurosc Biobehav Rev. 2007;31:1191-200. PMid:17568673.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.2007.04.008
http://dx.doi.org/10.1016/j.neubiorev.20...
,
77. Donker SF, Ledebt A, Roerdink M, Savelsbergh GJP, Beek PJ.
Children with cerebral palsy exhibit greater and more regular postural sway than
typically developing children. Exp Brain Resp. 2008;84:363-70. PMid:17909773
PMCid:PMC2137946. http://dx.doi.org/10.1007/s00221-007-1105-y
http://dx.doi.org/10.1007/s00221-007-110...
,
1515. Näslund A, Sundelin G, Hirschfeld H. Reach performance and
postural adjustments during standing in children with severe spastic diplegia
using dynamic ankle-foot orthoses. J Rehabil Med. 2007;39:715-23. PMid:17999010.
http://dx.doi.org/10.2340/16501977-0121
http://dx.doi.org/10.2340/16501977-0121...
, gerando forças internas que produzem instabilidade e alteram o
alinhamento entre os segmentos corporais. Dessa forma, no presente estudo, o
controle postural esteve associado à independência das crianças em autocuidado
em 61% e da independência em mobilidade em 40%. Como se pode notar, outros
fatores, não avaliados no presente estudo, também guardam relação com a
independência das crianças com PC para as atividades de autocuidado e
mobilidade.
Crianças com PC apresentam maiores áreas de oscilação do CoP em ortostatismo2828. Sobera M, Siedlecka B, Syczewska M. Posture Control development
in children aged 2-7 years old, based on the changes of repetability of the
stability indices. Neurosci Lett. 2011;491:13-7. PMid:21215293.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neulet.2010.12.061
http://dx.doi.org/10.1016/j.neulet.2010....
. Essas maiores áreas de oscilação representam estratégia de melhor
exploração da base de suporte para gerar ajustes posturais de sucesso e evitar o
desequilíbrio. Por conta de déficits neuromotores, crianças com PC apresentam
dificuldades em coordenar suas respostas ao desequilíbrio, necessitando explorar
mais amplamente sua base de sustentação. Essa maior exploração busca a captação
de um volume maior de aferências proprioceptivas para regular o posicionamento
de seu corpo no espaço1515. Näslund A, Sundelin G, Hirschfeld H. Reach performance and
postural adjustments during standing in children with severe spastic diplegia
using dynamic ankle-foot orthoses. J Rehabil Med. 2007;39:715-23. PMid:17999010.
http://dx.doi.org/10.2340/16501977-0121
http://dx.doi.org/10.2340/16501977-0121...
,
2727. Patla A, Frank J, Winter D. Assessment of balance control in the
elderly: major issues. Physiotherapy. 1990;42(2):89-97.
,
2929. Heide JC, Hadders-Algra M. Postural muscle dyscoordination in
children with cerebral palsy. Neural Plast. 2005;12:197-203. PMid:16097487
PMCid:PMC2565449. http://dx.doi.org/10.1155/NP.2005.197
http://dx.doi.org/10.1155/NP.2005.197...
.
No presente estudo, déficits na regulação do controle postural observado em
crianças com PC, representados por maior área de oscilação, relacionaram-se a
menores níveis de funcionalidade, representados por maior dependência da criança
em relação a seu cuidador para executar tarefas de mobilidade. Estudos indicam
que o controle postural em crianças com PC, influenciado pelo grau de
deficiência neuromotora55. Carlberg EB, Hadders-Algra M. Postural disfunction in children
with cerebral palsy: some implications for therapeutic guidance. Neural
Plasticity. 2005;12:221-28. PMid:16097490 PMCid:PMC2565463.
http://dx.doi.org/10.1155/NP.2005.221
http://dx.doi.org/10.1155/NP.2005.221...
e restrições biomecânicas apresentadas pela criança3030. Burtner PA, Qualls C, Wollacott MH. Muscle activations
characteristics of stance balance control in children with espástico cerebral
palsy. Gait Posture. 1998;8(3):163-74.
http://dx.doi.org/10.1016/S0966-6362(98)00032-0
http://dx.doi.org/10.1016/S0966-6362(98)...
relaciona-se de forma direta à locomoção independente1212. Liao HF, Gan SM, Lin KH, Lin JJ. Effects of Weight resistence on
the temporal parameters and electromyography of sit to stand movements in
children with and without cerebral palsy. J Phys Med Rehabil. 2010;89:99-106.
PMid:20090426. http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181c55874
http://dx.doi.org/10.1097/PHM.0b013e3181...
. Dessa forma, o treino do controle do equilíbrio na permanência em
ortostatismo na prática clínica pode ser uma forma de ganhar independência com a
criança nas tarefas de locomoção.
O estudo também revelou que crianças com maiores valores de velocidade média de
oscilação apresentaram maior dependência para a realização de atividades de
autocuidado. A velocidade de oscilação do CoP é uma das principais preditoras da
estabilidade corporal nas análises do controle postural e está inversamente
relacionada ao controle dos segmentos corporais no espaço33. Chen J, Woollacott MH. Lower extremity kinetics for balance
control in children with cerebral palsy. J Mot Behav. 2007;39:306-16.
PMid:17664172. http://dx.doi.org/10.3200/JMBR.39.4.306-316
http://dx.doi.org/10.3200/JMBR.39.4.306-...
,
2828. Sobera M, Siedlecka B, Syczewska M. Posture Control development
in children aged 2-7 years old, based on the changes of repetability of the
stability indices. Neurosci Lett. 2011;491:13-7. PMid:21215293.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neulet.2010.12.061
http://dx.doi.org/10.1016/j.neulet.2010....
. Assim, maiores velocidades refletem menor controle sobre as respostas
posturais, seja por déficits neuromotores ou alterações biomecânicas3030. Burtner PA, Qualls C, Wollacott MH. Muscle activations
characteristics of stance balance control in children with espástico cerebral
palsy. Gait Posture. 1998;8(3):163-74.
http://dx.doi.org/10.1016/S0966-6362(98)00032-0
http://dx.doi.org/10.1016/S0966-6362(98)...
. Nesse sentido, os déficits de controle postural verificados em crianças
com PC determinam um aumento da instabilidade postural em ortostatismo2323. Ferdjallah M, Harris GF, Smith P, Wertsch JJ. Analysis of
postural control synergies during quiet standing in healthy children and
children with cerebral palsy. Clin Biomech. 2002;17:203-10.
http://dx.doi.org/10.1016/S0268-0033(01)00121-8
http://dx.doi.org/10.1016/S0268-0033(01)...
, postura em que a maior parte das atividades funcionais de autocuidado
são realizadas.
De forma geral, os resultados do presente estudo permitem inferir que as
dificuldades de controle do posicionamento do corpo no espaço vivenciadas por
crianças com PC, um déficit em estrutura e função do corpo, guardam relação com
outros domínios da condição de saúde da criança, interferindo em seu nível de
atividade e participação social2626. Dos Santos AN, Pavão SL, Campos AC, Rocha NACF. International
classification of functioning, disability and health in children with cerebral
palsy. Disabil Rehab. 2012;34(12):1053-8. PMid:22107334.
http://dx.doi.org/10.3109/09638288.2011.631678
http://dx.doi.org/10.3109/09638288.2011....
.
Ao tornar-se mais dependente de seu cuidador para executar as tarefas da rotina diária e ao ter sua mobilidade limitada, a criança acaba por ser restringida em sua capacidade de explorar o meio à sua volta e de estabelecer uma série de vínculos sociais com pessoas que não sejam de suas famílias. A necessidade contínua de auxílio para realizar determinadas tarefas impede que as crianças participem de muitas atividades de forma independente, tornando-se, assim, dependentes de seus cuidadores até mesmo para sua inserção social.
Tendo em vista que alterações no controle postural podem determinar alterações funcionais, o aumento da estabilidade postural deve ser um dos objetivos do programa de fisioterapia, a fim de que a reabilitação física possa melhorar o nível de funcionalidade dessas crianças, determinando também maior nível de interação social com o meio à sua volta. Da mesma forma, levando em conta os resultados do presente estudo e o caráter amplo e abrangente de saúde preconizado pela CIF, crianças com PC devem ser estimuladas a participar de suas atividades da rotina diária de forma efetiva e o menos dependente possível, a fim de que possam apresentar maior estabilidade postural na permanência em ortostatismo.
De acordo com os novos preceitos da Organização Mundial da Saúde, por meio da
CIF, cada vez mais a prática clínica deve buscar abordar a condição de saúde dos
indivíduos de forma ampla e abrangente, não tendo apenas foco nas disfunções em
estrutura e função do corpo, mas buscando também enfatizar as repercussões
desses déficits nas atividades realizadas pelo indivíduo em sua participação
social1313. Beckung E, Hagberg G. Neuroimpairments, activity limitations,
and participation restrictions in children with cerebral palsy. Dev Med Child
Neurol. 2002;44:309-16. PMid:12033716.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1469-8749.2002.tb00816.x
http://dx.doi.org/10.1111/j.1469-8749.20...
.
Assim, determinada a relação entre controle postural e nível de habilidades funcionais em crianças com PC, são necessários mais estudos para verificar o tipo de abordagem terapêutica a ser trabalhada nessa população, capaz de promover maior funcionalidade e participação social. Acredita-se que o estabelecimento dessa relação possa gerar novos rumos para a prática clínica, direcionando estratégias de tratamento para distúrbios de equilíbrio, ganho de habilidades funcionais específicas e para a independência da criança em relação ao cuidador.
Conclusão
O controle postural em ortostatismo apresenta importante relação com o nível de funcionalidade em crianças com PC, guardando estreita relação com seu nível de dependência em relação ao cuidador. Dessa forma, a maior dificuldade da criança para manter-se estável na postura em pé guarda relação com seu desempenho em AVDs e seu nível de dependência do cuidador.
Agradecimentos
A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), São Paulo, SP, Brasil (2010/12594-4 e 2010/15010-3) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasília, DF, Brasil (136615/2011-2) pelo apoio financeiro.
References
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3Chen J, Woollacott MH. Lower extremity kinetics for balance control in children with cerebral palsy. J Mot Behav. 2007;39:306-16. PMid:17664172. http://dx.doi.org/10.3200/JMBR.39.4.306-316
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
18 Jul 2014 -
Data do Fascículo
Ago 2014
Histórico
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Recebido
27 Maio 2013 -
Revisado
02 Jan 2014 -
Aceito
27 Fev 2014