Resumos
Contextualização:
Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) usualmente desenvolvem intolerância ao exercício. Nesse contexto, a ventilação não invasiva (VNI) pode auxiliar no incremento do desempenho físico.
Objetivo:
Realizar uma revisão sistemática e metanálise de ensaios controlados randomizados que avaliaram os efeitos da VNI na tolerância ao exercício em pacientes com IC.
Método:
Para a estratégia de busca, os artigos foram pesquisados nas seguintes bases de dados: Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Scientific Electronic Library Online (SciELO), MEDLINE. Critérios de seleção: foram incluídos somente ensaios controlados randomizados envolvendo pacientes com IC submetidos à VNI, associada ou não a outras terapias, os quais utilizaram como desfecho a tolerância ao exercício verificada pela distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (TC6); VO2pico no teste cardiopulmonar, tempo de permanência no teste e dispneia. Coleta de dados e análise: a qualidade metodológica dos estudos incluídos foi avaliada pela escala PEDro. Os dados foram agrupados em uma metanálise modelo fixed effect, quando possível.
Resultados:
Quatro estudos foram selecionados. Uma metanálise, incluindo 18 participantes, demonstrou que o uso de VNI prévio ao TC6 foi favorável ao aumento da distância percorrida, [diferença média 65,29m (IC95% 38,80 a 91,78)].
Conclusões:
O uso de VNI prévio ao TC6 em pacientes com IC pode promover aumento na distância percorrida. No entanto, a falta de estudos pode ter comprometido uma conclusão mais categórica sobre o assunto.
doenças cardiovasculares; intolerância ao exercício; pressão positiva
Background:
Patients with heart failure (HF) usually develop exercise intolerance. In this context, noninvasive ventilation (NIV) can help to increase physical performance.
Objective:
To undertake a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials that evaluated the effects of NIV on exercise tolerance in patients with HF.
Method:
Search Strategy: Articles were searched in the following databases: Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Scientific Electronic Library Online (SciELO), and MEDLINE. Selection Criteria: This review included only randomized controlled trials involving patients with HF undergoing NIV, with or without other therapies, that used exercise tolerance as an outcome, verified by the distance travelled in the six-minute walk test (6MWT), VO2peak in the cardiopulmonary test, time spent in testing, and dyspnea. Data Collection and Analysis: The methodological quality of the studies was rated according to the PEDro scale. Data were pooled in fixed-effect meta-analysis whenever possible.
Results:
Four studies were selected. A meta-analysis including 18 participants showed that the use of NIV prior to the 6MWT promoted increased distance, [mean difference 65.29 m (95% CI 38.80 to 91.78)].
Conclusions:
The use of NIV prior to the 6MWT in patients with HF may promote increased distance. However, the limited number of studies may have compromised a more definitive conclusion on the subject.
heart disease; exercise intolerance; positive pressure
Introdução
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa que resulta do
comprometimento da capacidade de enchimento ou ejeção dos ventrículos11. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira
WA, Almeida DR, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III diretriz brasileira
de insuficiência cardíaca crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 Supl 1):1-71.
,
22. Chua TP, Ponikowski P, Harrington D, Anker SD, Webb-Peploe K, Clark
AL, et al. Clinical correlates and prognostic significance of the ventilatory
response to exercise in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1997;29(7):1585-90.
http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(97)00078-8
http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(97)...
, sendo que, em 60% dos casos em adultos,
ocorre o comprometimentodo ventrículo esquerdo11. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira
WA, Almeida DR, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III diretriz brasileira
de insuficiência cardíaca crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 Supl 1):1-71. .
A dispneia de esforço, denominada como intolerância ao exercício, é o principal
sintoma da IC e está intimamente ligada à sua fisiopatologia22. Chua TP, Ponikowski P, Harrington D, Anker SD, Webb-Peploe K, Clark
AL, et al. Clinical correlates and prognostic significance of the ventilatory
response to exercise in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1997;29(7):1585-90.
http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(97)00078-8
http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(97)...
. A compreensão dos mecanismos da intolerância ao exercício é
primordial no tratamento da IC, uma vez que ela interfere diretamente no diagnóstico
e traduz um mau prognóstico para o paciente33. Witte KK, Clark AL. Why does chronic heart failure cause
breathlessness and fatigue? Prog Cardiovasc Dis. 2007;49(5):366-84. PMid:17329182.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pcad.2006.10.003
http://dx.doi.org/10.1016/j.pcad.2006.10...
.
Esses mecanismos são multifatoriais e ainda pouco compreendidos, dentre eles,
evidencia-se a excessiva necessidade ventilatória - com mecânica ventilatória
predominantemente restritiva, fadiga dos músculos inspiratórios, exacerbado
ergorreflexo muscular, atividade simpática acentuada ou a combinação de alguns desses
fatores33. Witte KK, Clark AL. Why does chronic heart failure cause
breathlessness and fatigue? Prog Cardiovasc Dis. 2007;49(5):366-84. PMid:17329182.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pcad.2006.10.003
http://dx.doi.org/10.1016/j.pcad.2006.10...
. Todos eles cooperam para o
aumento do comando central motor aos músculos respiratórios, com consequente aumento
da sensação de esforço e de fadiga, semelhante ao que se verifica na musculatura
esquelética33. Witte KK, Clark AL. Why does chronic heart failure cause
breathlessness and fatigue? Prog Cardiovasc Dis. 2007;49(5):366-84. PMid:17329182.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pcad.2006.10.003
http://dx.doi.org/10.1016/j.pcad.2006.10...
.
Desse modo, a capacidade funcional encontrase limitada não somente por fatores
cardíacos, mas também devido à interação entre o complexo cardiopulmonar e o
locomotor44. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
. Respostasventilatórias
anormais, frequentemente comuns nesses pacientes44. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
, quando somadas à disfunção muscular periférica, reduzem a capacidade do
paciente de desempenhar tarefas de vida diária e prejudicam a sua qualidade de
vida44. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
,
55. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
, afetando diretamente a condição de realizar
exercício físico. Apesar de estudos demonstrarem benefícios diretos do treinamento
físico regular em pacientes com IC por promoverem uma melhora progressiva da
tolerância ao esforço66. Piepoli MF, Conraads V, Corrà U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma T,
et al. Exercise training in heart failure: from theory to practice: a consensus
document of the Heart Failure Association and the European Association for
Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail. 2011;13(4):347-57.
PMid:21436360. http://dx.doi.org/10.1093/eurjhf/hfr017
http://dx.doi.org/10.1093/eurjhf/hfr017...
, aumento do consumo
máximo de oxigênio (VO2)77. Van der Meer S, Zwerink M, Van Brussel M, Van der Valk P, Wajon E,
Van der Palen J. Effect of outpatient exercise training programmes in patients with
chronic heart failure: a systematic review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011 [Epub
ahead of print]. PMid:21593055.e aumento
da capacidade oxidativa da musculatura esquelética88. Hambrecht R, Niebauer J, Fiehn E, Kälberer B, Offner B, Hauer K, et
al. Physical training in patients with stable chronic heart failure: effects on
cardiorespiratory fitness and ultrastructural abnormalities of leg muscles. J Am Coll
Cardiol. 1995;25(6):1239-49.
http://dx.doi.org/10.1016/0735-1097(94)00568-B
http://dx.doi.org/10.1016/0735-1097(94)0...
, o fluxo sanguíneo dos músculos respiratórios tende a se elevar
significativamente durante a prática de exercício devido à redistribuição do fluxo
sanguíneo dos músculos locomotores99. Olson TP, Joyner MJ, Dietz NM, Eisenach JH, Curry TB, Johnson BD.
Effects of respiratory muscle work on blood flow distribution during exercise in
heart failure. J Physiol. 2010;588(13):2487-501. PMid:20457736 PMCid:PMC2915522.
http://dx.doi.org/10.1113/jphysiol.2009.186056
http://dx.doi.org/10.1113/jphysiol.2009....
. Como
consequência, ocorre a redução da oxigenação para a musculatura periférica e a
elevação da concentração de lactato, aumentando a fadiga muscular99. Olson TP, Joyner MJ, Dietz NM, Eisenach JH, Curry TB, Johnson BD.
Effects of respiratory muscle work on blood flow distribution during exercise in
heart failure. J Physiol. 2010;588(13):2487-501. PMid:20457736 PMCid:PMC2915522.
http://dx.doi.org/10.1113/jphysiol.2009.186056
http://dx.doi.org/10.1113/jphysiol.2009....
.
Nesse contexto, a ventilação não invasiva (VNI) pode reduzir esse trabalho
respiratório e incrementar o desempenho físico desses pacientes10 10. Ribeiro JP, Chiappa GR, Callegaro CC. The contribution of
inspiratory muscles function to exercise limitation in heart failure:
pathophysiological mechanisms. Rev Bras Fisioter. 2012;16(4):261-7. PMid:22801449.
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012005000034
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552012...
por meio do aumento da oxigenação na microcirculação muscular
periférica e melhora do fluxo sanguíneo local1111. Borghi-Silva A, Carrascosa C, Oliveira CC, Barroco AC, Berton DC,
Vilaça D, et al. Effects of respiratory muscle unloading on leg muscle oxygenation
and blood volume during high-intensity exercise in chronic heart failure. Am J
Physiol Heart Circ Physiol. 2008;294(6):2465-72. PMid:18375714.
http://dx.doi.org/10.1152/ajpheart.91520.2007
http://dx.doi.org/10.1152/ajpheart.91520...
, além de poder melhorar a oxigenação devido ao aumento da pressão
transpulmonar, que facilita a ventilação alveolar1212. Arzt M, Schulz M, Wensel R, Montalvàn S, Blumberg FC, Riegger GA, et
al. Nocturnal continuous positive airway pressure improvesventilatory efficiency
during exercise in patients with chronic heart failure. Chest. 2005;127(3):794-802.
PMid:15764759. http://dx.doi.org/10.1378/chest.127.3.794
http://dx.doi.org/10.1378/chest.127.3.79...
. Da mesma forma, a VNI pode atuar no aumento da pressão intratorácica,
com diminuição da pressão transmural do ventrículo esquerdo, reduzindo a pré-carga e
pós-carga, auxiliando na melhora da função cardíaca e no alívio dos sintomas da
IC1313. Naughton MT, Rahman MA, Hara K, Floras JS, Bradley TD. Effect of
continuous positive airway pressure on intrathoracic and left ventricular transmural
pressures in patients with congestive heart failure. Circulation. 1995;91(6):1725-31.
PMid:7882480. http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.91.6.1725
http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.91.6.17...
.
São conhecidas, como terapias de VNI, a pressão positiva contínua nas vias aéreas
(continuous positive airway pressure - CPAP) e a pressão positiva
em dois níveis de pressão (Bi-level positive airway pressure,
comercialmente conhecido como BiPAP), que se caracterizam por promover uma
pressão constante durante a inspiração e a expiração1414. Ho KM, Wong K. Acomparison of continuous and bilevel positive airway
pressure non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary edema:
a metaanalysis. Crit Care. 2006;10(2):R49. PMid:16569254 PMCid:PMC1550921.
http://dx.doi.org/10.1186/cc4861
http://dx.doi.org/10.1186/cc4861...
,
15 15. Meduri GU. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients
with acute respiratory failure. Clin Chest Med. 1996;17(3):513-53.
http://dx.doi.org/10.1016/S0272-5231(05)70330-0
http://dx.doi.org/10.1016/S0272-5231(05)...
e pressão positiva inspiratória e
expiratória1616. Passarini JNS, Zambon L, Morcillo AM, Kosour C, Saad IAB. Utilização
da ventilaçãonão invasiva em edema agudo de pulmão e exacerbação da doença pulmonar
obstrutiva crônica na emergência: preditores de insucesso. Rev Bras Ter Intensiva.
2012;24(3):278-83. PMid:23917830.
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2012000300012
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2012...
,
1717. Park M, Lorenzi-Filho G, Feltrim MI, Viecili PRN, Sangean MC, Volpe
M, et al. Oxygen therapy, continuous positive airway pressure, or noninvasive bilevel
positive pressure ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema.
Arq Bras Cardiol. 2001;76(3):226-30.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2001000300005
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2001...
, respectivamente.
Considerando que não há informação consensual sobre o resultado da utilização desses métodos na intolerância ao exercício, este trabalho teve como objetivo realizar uma revisão sistemática com metanálise de ensaios controlados randomizados que avaliaram os efeitos da VNI na tolerância ao exercício em pacientes com IC.
Método
A revisão sistemática foi realizada conforme as recomendações do Preferred
Reporting Intens for Systematic Reviewsand Meta-Analyses
(PRISMA)1818. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred
reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann
Intern Med. 2009;151(4):264-9. PMid:19622511.
http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-151-4-200908180-00135
http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-151-...
.
Critérios de inclusão
A presente revisão incluiu ensaios clínicos controlados e randomizados, realizados em pacientes com IC independente da classe funcional e etiologia. Critérios de inclusão: sujeitos com idade superior a 18 anos, sem doença pulmonar obstrutiva crônica associada ou desordens do sono, em uso de VNI, associada ou não a outras terapias, como o exercício físico. Os estudos deveriam analisar a tolerância ao exercício como desfecho primário, respondendo, no mínimo, a uma das seguintes variáveis: distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (TC6), shuttle test ou consumo pico de oxigênio (VO2pico), consumo máximo de oxigênio (VO2max), tempo de exercício ou dispneia. Não houve restrição de idioma para as buscas, e todos os estudos incluídos foram traduzidos quando necessário e possível.
Critérios de exclusão
Estudos com processo de randomização pouco claro ou mal descritos; intervenções pouco claras, mal descritas ou inadequadas; publicação somente em resumos.
Estratégias de busca
A busca por artigos científicos foi conduzida por pesquisadores independentes nas
bases de dados eletrônicos MEDLINE (via OvidSP), PEDro e SciELO desde o início das
bases até junho de 2013, sendo estruturada na forma PICO, acrônimo de paciente
alvo, intervenção, controle, outcome (desfecho),
baseada nas estratégias de busca conforme as recomendações PRISMA
1818. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred
reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann
Intern Med. 2009;151(4):264-9. PMid:19622511.
http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-151-4-200908180-00135
http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-151-...
. A procura foi baseada nas palavras do
dicionário Medical Subject Heading Terms (MeSH), descritores e
operadores boleanos. A primeira busca foi realizada na base de dados MEDLINE (via
OvidSP) conforme segue: [(heart failure/ or congestive
heart failure.tw) and (CPAP ventilation.tw or
continuous positive airway pressure/ or bilevel positive
airway pressure.tw or positive pressure respiration/ or no
invasive ventilation/ or CPAP) and (exercise/
or aerobic exercise/ or rehabilitation/) and
(exercise tolerance/)]. As buscas nas bases
subsequentes sofreram adequações conforme a base de dados utilizada, e tais buscas
podem ser solicitadas aos autores. Para complementar, foi realizada uma busca
manual nas referências dos artigos incluídos.
Seleção dos estudos e qualidade metodológica
Dois examinadores independentes analisaram os resultados de pesquisa para encontrar estudos potencialmente elegíveis. Inicialmente foram selecionados de acordo com o título; em seguida, os resumos foram analisados, e apenas os que fossem potencialmente elegíveis foram selecionados. Com base nos resumos, artigos na íntegra foram adquiridos para a finalização dos estudos escolhidos. Em caso de desacordo entre avaliadores, um terceiro avaliador tomou a decisão sobre a elegibilidade do estudo em questão. A qualidade metodológica dos estudos selecionados foi avaliada de acordo com a escala PEDro1919. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther. 2003;83(8):713-21. PMid:12882612. . Essa é uma escala com 11 itens destinados a avaliar a qualidade metodológica - validade interna e informação estatística - de ensaios clínicos randomizados. Com exceção do primeiro, cada item respondido positivamente vale um ponto para a classificação geral final (0 a 10 pontos). Quando essa classificação não estava disponível no site de base de dados PEDro, dois avaliadores experientes analisaram o estudo independente e atribuíram uma classificação. As discrepâncias entre avaliadores foram solucionadas por um terceiro avaliador.
Extração dos dados e análise
A extração dos dados e análise foi realizada por dois autores de forma
independente, foram representados em média e desvio padrão, e os resultados foram
comparados por um terceiro autor para verificar a acurácia dos dados extraídos.
Quando houve similaridade entre estudos quanto à intervenção utilizada, as
características dos pacientes e as variáveis analisadas, uma metanálise foi
realizada. Uma única metanálise foi possível, e os dados de média e desvio padrão
dos estudos incluídos foram extraídos e convertidos em diferença de média (efeito
de tratamento) e intervalo de confiança de 95% (IC 95%). A homogeneidade
estatística entre os estudos foi avaliada por meio do valor teste de I2 2. Chua TP, Ponikowski P, Harrington D, Anker SD, Webb-Peploe K, Clark
AL, et al. Clinical correlates and prognostic significance of the ventilatory
response to exercise in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1997;29(7):1585-90.
http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(97)00078-8
http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(97)...
a fim de verificar se a pressão positiva
utilizada no grupo CPAP, em comparação ao controle/ placebo, influencia a resposta
ao TC6. Considerando que, para a única metanálise possível, não se esperava
heterogeneidade significativa, foi realizada utilizando-se o modelo de efeito
fixo. Tal metanálise foi realizada com o software Review Manager
5.2. Os estudos que não permitiram realizar esse tipo de análise foram
avaliados de forma individual, considerando a qualidade metodológica e os dados
apresentados de cada estudo.
Resultados
Um total de 235 artigos foram identificados na pesquisa (Figura 1), 88 foram selecionados para avaliação de acordo com o título e seus respectivos resumos revisados. Com base nos resumos, cinco artigos foram elegíveis para uma revisão completa, e um total de quatro artigos cumpriram todos os critérios de inclusão (Tabela 1).
O tamanho amostral dos estudos incluídos variou de 12 a 22 sujeitos e, no total,
envolveram 58 indivíduos. Quanto à comparação de terapêutica, o estudo de O'Donnell
et al.2020. O'Donnell DE, D'Arsigny C, Raj S, Abdollah H, Webb KA. Ventilatory
assistance improves exercise endurance in stable congestive heart failure. Am J
Respir Crit Care Med. 1999;160(6):1804-11. PMid:10588589.
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9808134
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9...
empregou o uso de diferentes modos de
VNI e um grupo controle; Lima et al.5 5. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
e
Chermont et al.44. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
utilizaram grupo controle e
placebo, respectivamente, enquanto Wittmer et al.2121. Wittmer VL, Simoes GM, Sogame LC, Vasquez EC. Effects of continuous
positive airway pressure on pulmonary function and exercise tolerance in patients
with congestive heart failure. Chest. 2006;130(1):157-63. PMid:16840396.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.1.157
http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.1.15...
aplicaram outra forma de terapia para comparação com a VNI.
A avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos está descrita abaixo (Tabela 2).
Qualidade metodológica
Dos quatro estudos selecionados44. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
,
55. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
,
2020. O'Donnell DE, D'Arsigny C, Raj S, Abdollah H, Webb KA. Ventilatory
assistance improves exercise endurance in stable congestive heart failure. Am J
Respir Crit Care Med. 1999;160(6):1804-11. PMid:10588589.
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9808134
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9...
,
2121. Wittmer VL, Simoes GM, Sogame LC, Vasquez EC. Effects of continuous
positive airway pressure on pulmonary function and exercise tolerance in patients
with congestive heart failure. Chest. 2006;130(1):157-63. PMid:16840396.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.1.157
http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.1.15...
, dois encontravam-se indexados na Escala
PEDro44. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
,
21 21. Wittmer VL, Simoes GM, Sogame LC, Vasquez EC. Effects of continuous
positive airway pressure on pulmonary function and exercise tolerance in patients
with congestive heart failure. Chest. 2006;130(1):157-63. PMid:16840396.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.1.157
http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.1.15...
e apresentaram a pontuação disponível na
base de dados. Dois estudos55. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
,
2020. O'Donnell DE, D'Arsigny C, Raj S, Abdollah H, Webb KA. Ventilatory
assistance improves exercise endurance in stable congestive heart failure. Am J
Respir Crit Care Med. 1999;160(6):1804-11. PMid:10588589.
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9808134
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9...
foram pontuados de acordo com a leitura
completa do artigo e consenso entre três revisores, que estipularam as pontuações
correspondentes aos valores de 7 a 10 como estudos de alta qualidade; 5 e 6, de
qualidade intermediária, e de zero a 4, de baixa qualidade.
Os escores variaram entre 4 e 6 pontos em uma escala de zero a 10 pontos. Todos os
estudos perderam pontos nos itens relacionados ao cegamento do paciente e
terapeuta, e somente dois cegaram o avaliador. O escore mínimo de 4 pontos foi
observado em um estudo2020. O'Donnell DE, D'Arsigny C, Raj S, Abdollah H, Webb KA. Ventilatory
assistance improves exercise endurance in stable congestive heart failure. Am J
Respir Crit Care Med. 1999;160(6):1804-11. PMid:10588589.
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9808134
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9...
, e o escore máximo
de 6 pontos foi observado somente no estudo de Lima et al.55. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
.
Teste de caminhada de seis minutos
Dos quatro trabalhos que avaliaram pacientes com IC submetidos à VNI, com ou sem
exercício, três avaliaram o TC6, e todos demonstraram resultados positivos44. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
,
55. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
,
2121. Wittmer VL, Simoes GM, Sogame LC, Vasquez EC. Effects of continuous
positive airway pressure on pulmonary function and exercise tolerance in patients
with congestive heart failure. Chest. 2006;130(1):157-63. PMid:16840396.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.1.157
http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.1.15...
. Wittmer et al.21 21. Wittmer VL, Simoes GM, Sogame LC, Vasquez EC. Effects of continuous
positive airway pressure on pulmonary function and exercise tolerance in patients
with congestive heart failure. Chest. 2006;130(1):157-63. PMid:16840396.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.1.157
http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.1.15...
compararam durante 14 dias um programa de exercícios
respiratórios associado ao CPAP (8 cmH2O) por 30 minutos, com
exercícios respiratórios somente; Chermont et al.4
4. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
compararam 30 minutos de CPAP (4 a 6 cmH2O) versus
placebo antes do TC6, e Lima et al.5
5. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
demonstraram que o uso do CPAP (10 cmH2O) por 30 minutos prévios
ao TC6 aumenta a distância percorrida quando comparado ao controle sem uso de CPAP
(Tabela 1).
Consumo máximo/pico de oxigênio e tempo de exercício
Em nenhum dos estudos foi avaliado VO2pico/max. O estudo de O´Donnell
et al.20 20. O'Donnell DE, D'Arsigny C, Raj S, Abdollah H, Webb KA. Ventilatory
assistance improves exercise endurance in stable congestive heart failure. Am J
Respir Crit Care Med. 1999;160(6):1804-11. PMid:10588589.
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9808134
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9...
foi o único que avaliou o uso de
VNI durante o teste de esforço, demonstrando que, nos mesmos indivíduos que
fizeram o teste aleatoriamente com CPAP, pressão de suporte e sem nenhum suporte
ventilatório não invasivo (controle), o tempo de permanência no teste foi
semelhante ao com pressão suporte e CPAP, no entanto ocorreu diferença comparando
pressão suporte ao controle.
Dispneia
Dois estudos avaliaram a dispneia no momento da execução do teste de capacidade
funcional55. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
,
2020. O'Donnell DE, D'Arsigny C, Raj S, Abdollah H, Webb KA. Ventilatory
assistance improves exercise endurance in stable congestive heart failure. Am J
Respir Crit Care Med. 1999;160(6):1804-11. PMid:10588589.
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9808134
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9...
. O único em que se obteve melhora foi o
de Lima et al.55. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
, no qual os pacientes,
quando utilizaram CPAP 30 minutos previamente ao TC6, apresentaram menor sensação
de dispneia após a execução, quando comparados aos que realizaram o teste sem o
uso de CPAP, avaliado pela escala de Borg2222. Borg GAV. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports
Exerc. 1982;4(5):337-81. .
Efeitos da VNI com modo CPAP na tolerância ao exercício no teste de caminhada de seis minutos
Embora três estudos44. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
,
55. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
,
21 21. Wittmer VL, Simoes GM, Sogame LC, Vasquez EC. Effects of continuous
positive airway pressure on pulmonary function and exercise tolerance in patients
with congestive heart failure. Chest. 2006;130(1):157-63. PMid:16840396.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.1.157
http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.1.15...
tenham avaliado o TC6, os dados de
apenas dois44. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
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http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
,
55. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
puderam ser agrupados para análise. A
análise de heterogeneidade resultou em valor I2
2. Chua TP, Ponikowski P, Harrington D, Anker SD, Webb-Peploe K, Clark
AL, et al. Clinical correlates and prognostic significance of the ventilatory
response to exercise in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1997;29(7):1585-90.
http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(97)00078-8
http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(97)...
de 13% (p=0,28), o que demonstrou haver baixa heterogeneidade entre os
estudos. A diferença encontrada foi de 65,29 (38,80 a 91,78), com um IC de 95%.
Nota-se que um peso maior foi atribuído ao estudo de Chermont et al.44. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
, correspondendo a 91,9%. Observa-se que esse
resultado favoreceu o uso do CPAP na melhora da distância do TC6 (Figura 2).
Forest plot dos resultados da metanálise. Comparação da intervenção utilizando pressão positiva com CPAP em comparação a um grupo controle/placebo para o desfecho teste de caminhada de seis minutos. Os valores apresentados são os efeitos médios (diferença entre as médias) e intervalo de confiança de 95%. O efeito médio foi calculado utilizando um modelo de efeito-fixo.
Discussão
Pacientes com IC usualmente apresentam dispneia e fadiga durante o exercício e/ou
atividades de vida diária como principais sintomas clínicos22. Chua TP, Ponikowski P, Harrington D, Anker SD, Webb-Peploe K, Clark
AL, et al. Clinical correlates and prognostic significance of the ventilatory
response to exercise in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1997;29(7):1585-90.
http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(97)00078-8
http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(97)...
,
44. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
. A progressão desses sintomas, que vinculam
as alterações neuro-hormonais ao declínio da função ventricular no processo de
remodelamento miocárdico e vascular e também ao aumento da congestão pulmonar,
promove uma diminuição do nível de atividade física, provocando o descondicionamento
físico2323. Francis GS. Pathophysiology of chronic heart failure. Am J Med.
2001;110(Suppl 7A):37S-46S.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9343(98)00385-4
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9343(98)...
. Isso contribui para elevar ainda
mais os sintomas, a limitação para atividades de vida diária e a intolerância ao
exercício, reduzindo progressivamente a capacidade funcional, o que acarreta uma
condição clínica frequente de alto custo, geralmente incapacitante e com mortalidade
elevada11. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira
WA, Almeida DR, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III diretriz brasileira
de insuficiência cardíaca crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 Supl 1):1-71. . A avaliação da capacidade
funcional tem sido amplamente realizada em pesquisas e em condições clínicas nesses
pacientes2424. Guimarães GV, Carvalho VO, Bocchi EA. Reproducibility of the
self-controlled six-minute walking test in heart failure patients. Clinics.
2008;63(2):201-6. PMid:18438574 PMCid:PMC2664221.
http://dx.doi.org/10.1590/S1807-59322008000200008
http://dx.doi.org/10.1590/S1807-59322008...
, sendo o TC6 um método simples
de avaliação desse parâmetro, de baixo custo, capaz de reproduzir as atividades de
vida diária2424. Guimarães GV, Carvalho VO, Bocchi EA. Reproducibility of the
self-controlled six-minute walking test in heart failure patients. Clinics.
2008;63(2):201-6. PMid:18438574 PMCid:PMC2664221.
http://dx.doi.org/10.1590/S1807-59322008000200008
http://dx.doi.org/10.1590/S1807-59322008...
, avaliar a tolerância ao
exercício44. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
,
2525. Rubim VSM, Neto CD, Romeo JLM, Montera MW. Valor prognóstico do
teste de caminhada de seis minutos na insuficiência cardíaca. Arq Bras Cardiol.
2006;86(2):120-5. PMid:16501803. http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2006000200007
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2006...
, determinar o grau de limitação funcional e
proporcionar a obtenção de estratificações prognósticas2525. Rubim VSM, Neto CD, Romeo JLM, Montera MW. Valor prognóstico do
teste de caminhada de seis minutos na insuficiência cardíaca. Arq Bras Cardiol.
2006;86(2):120-5. PMid:16501803. http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2006000200007
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2006...
,
2626. Bittner V, Weiner DH, Yusuf S, Rogers WJ, McIntyre KM, Bangdiwala
SI, et al. Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in
patients with left ventricular dysfunction. SOLVD investigators. JAMA.
1993;270(14):1702-7. PMid:8411500. http://dx.doi.org/10.1001/jama.1993.03510140062030
http://dx.doi.org/10.1001/jama.1993.0351...
.
A presente revisão sistemática com metanálise demonstrou que o efeito de uma única
sessão de VNI com modo CPAP prévio ao exercício promoveu aumento da capacidade
funcional, expressa pelo incremento da distância percorrida no TC6 em pacientes com
IC44. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
,
55. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
.
A utilização de VNI pode ser capaz de promover a redução da pré e pós-carga dos
ventrículos, aumentando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) e redução do
consumo de oxigênio pelo miocárdio associado à produção de dióxido de carbono1313. Naughton MT, Rahman MA, Hara K, Floras JS, Bradley TD. Effect of
continuous positive airway pressure on intrathoracic and left ventricular transmural
pressures in patients with congestive heart failure. Circulation. 1995;91(6):1725-31.
PMid:7882480. http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.91.6.1725
http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.91.6.17...
,
2727. Kaye DM, Mansfield D, Naughton MT. Continuous positive airway
pressure decreases myocardial oxygen consumption in heart failure. Clin Sci.
2004;106(6):599-603. PMid:14756635.
http://dx.doi.org/10.1042/CS20030265
http://dx.doi.org/10.1042/CS20030265...
.A melhora na função cardiovascular pode ser
verificada como uma consequência do aumento induzido pelo CPAP na pressão
intratorácica, na qual a pressão positiva diminui as grandes variações na pressão
pleural e, consequentemente, reduz a pressão transmural do VE, melhorando o
desempenho contrátil do coração1313. Naughton MT, Rahman MA, Hara K, Floras JS, Bradley TD. Effect of
continuous positive airway pressure on intrathoracic and left ventricular transmural
pressures in patients with congestive heart failure. Circulation. 1995;91(6):1725-31.
PMid:7882480. http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.91.6.1725
http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.91.6.17...
. A VNI com
CPAP também diminui a resistência vascular periférica, uma contribuição para redução
da pós-carga do VE. No seu conjunto, esses efeitos podem causar diminuição na pressão
arterial sistólica, embora a perfusão global do tecido periférico esteja elevada, o
que demonstra uma maior eficiência cardiocirculatória1313. Naughton MT, Rahman MA, Hara K, Floras JS, Bradley TD. Effect of
continuous positive airway pressure on intrathoracic and left ventricular transmural
pressures in patients with congestive heart failure. Circulation. 1995;91(6):1725-31.
PMid:7882480. http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.91.6.1725
http://dx.doi.org/10.1161/01.CIR.91.6.17...
. No entanto, os efeitos ventilatórios e hemodinâmicos da aplicação de
uma única sessão de VNI antes do esforço para aumentar a tolerância ao exercício
ainda são parcialmente desconhecidos.
Chermont et al.4 4. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
demonstraram que a VNI com
CPAP, além de aumentar a distância percorrida no TC6, reduziu a frequência cardíaca
(FC) e a pressão arterial (PA) em repouso comparando-se ao grupo placebo, semelhante
aos resultados encontrados por Acosta et al.2828. Acosta B, DiBenedetto R, Rahimi A, Acosta MF, Cuadra O, Van Nguyen
A, et al. Hemodynamic effects of noninvasive bilevel positive airway pressure on
patients with chronic congestive heart failure with systolic dysfunction. Chest.
2000;118(4):1004-9. PMid:11035670.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.118.4.1004
http://dx.doi.org/10.1378/chest.118.4.10...
. E, ainda, apresentou aumento da FC pico durante o TC6, demonstrando
aumento da reserva cronotrópica, sugerindo que, na ampla variedade de respostas, essa
participou do mecanismo responsável pelo aumento da capacidade de exercício. Até
então, Reis et al.29 29. Reis MS, Sampaio LM, Lacerda D, De Oliveira LV, Pereira GB, Pantoni
CB, et al. Acute effects of different levels of continuous positive airway pressure
on cardiac autonomic modulation in chronic heart failure and chronic obstructive
pulmonary disease. Arch Med Sci. 2010;6(5):719-27. PMid:22419931.
http://dx.doi.org/10.5114/aoms.2010.17087
http://dx.doi.org/10.5114/aoms.2010.1708...
haviam demonstrado que os
efeitos agudos da utilização de CPAP tanto a 5 cmH2O quanto a 10
cmH2O promoveram melhora na modulação autonômica da FC em pacientes com
IC crônica2929. Reis MS, Sampaio LM, Lacerda D, De Oliveira LV, Pereira GB, Pantoni
CB, et al. Acute effects of different levels of continuous positive airway pressure
on cardiac autonomic modulation in chronic heart failure and chronic obstructive
pulmonary disease. Arch Med Sci. 2010;6(5):719-27. PMid:22419931.
http://dx.doi.org/10.5114/aoms.2010.17087
http://dx.doi.org/10.5114/aoms.2010.1708...
. No entanto, não averiguaram se o
efeito persistia após a retirada do suporte ventilatório não invasivo.
Apesar de Lima et al.5 5. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
não terem evidenciado
efeitos significativos da realização prévia da pressão positiva em comparação ao
grupo controle nos parâmetros hemodinâmicos (FC e PA) ao final do 6º minuto, na
avaliação do duplo produto ao final do exercício, foram observados menores valores
dessa propriedade fisiológica, bem como melhora da SpO2 e menor dispneia
no grupo de pacientes que fizeram uso do CPAP previamente ao TC6. Essa condição
remete ao fato de que a VNI pode ser capaz de melhorar previamente o desempenho do
sistema cardiovascular e respiratório, de tal forma que, durante a realização do TC6,
tais pacientes apresentaram um menor trabalho cardíaco.
Com relação ao suporte ventilatório não invasivo utilizado por um período mais
prolongado, Wittmer et al.21 21. Wittmer VL, Simoes GM, Sogame LC, Vasquez EC. Effects of continuous
positive airway pressure on pulmonary function and exercise tolerance in patients
with congestive heart failure. Chest. 2006;130(1):157-63. PMid:16840396.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.1.157
http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.1.15...
evidenciaram que
o uso de CPAP associado a exercícios respiratórios por 14 dias consecutivos aumentou
a distância percorrida no TC6 e a função pulmonar. Por diminuir a resistência de via
aérea nos pacientes com IC, a pressão positiva aumenta a complacência pulmonar,
melhora a troca gasosa, diminui o trabalho respiratório e reduz a limitação ao fluxo
aéreo2121. Wittmer VL, Simoes GM, Sogame LC, Vasquez EC. Effects of continuous
positive airway pressure on pulmonary function and exercise tolerance in patients
with congestive heart failure. Chest. 2006;130(1):157-63. PMid:16840396.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.1.157
http://dx.doi.org/10.1378/chest.130.1.15...
. Tais resultados corroboram Yan et
al.3030. Yan AT, Bradley TD, Liu PP. The role of continuous positive airway
pressure in the treatment of congestive heart failure. Chest. 2001;120(5):1675-85.
PMid:11713153. http://dx.doi.org/10.1378/chest.120.5.1675
http://dx.doi.org/10.1378/chest.120.5.16...
, demonstrando a capacidade da VNI em
melhorar os parâmetros da função pulmonar e, dessa forma, possibilitar a realização
do exercício de maneira mais eficaz3030. Yan AT, Bradley TD, Liu PP. The role of continuous positive airway
pressure in the treatment of congestive heart failure. Chest. 2001;120(5):1675-85.
PMid:11713153. http://dx.doi.org/10.1378/chest.120.5.1675
http://dx.doi.org/10.1378/chest.120.5.16...
. No
entanto, uma análise criteriosa fica prejudicada pela inexistência de estudos
semelhantes que possam reforçar a ideia de que sessões de CPAP repetidas diariamente
seriam capazes de manter o efeito por um período prolongado.
O único estudo20 20. O'Donnell DE, D'Arsigny C, Raj S, Abdollah H, Webb KA. Ventilatory
assistance improves exercise endurance in stable congestive heart failure. Am J
Respir Crit Care Med. 1999;160(6):1804-11. PMid:10588589.
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9808134
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9...
que avaliou o uso de VNI
durante um teste de esforço mostrou que o suporte ventilatório não invasivo reduziu o
desconforto nos membros inferiores e aumentou a resistência ao exercício, sendo
verificado incremento de 2,8 minutos no uso de pressão suporte (PS) durante o teste
ergométrico comparado ao não uso de suporte ventilatório. Os autores relataram que o
aumento do tempo de exercício poderia ser explicado pela diminuição do desconforto
dos membros inferiores, o que foi verificado por meio da escala de Borg durante o uso
de VNI. Outro possível mecanismo corroboram os achados de Borghi-Silva et al.11 11. Borghi-Silva A, Carrascosa C, Oliveira CC, Barroco AC, Berton DC,
Vilaça D, et al. Effects of respiratory muscle unloading on leg muscle oxygenation
and blood volume during high-intensity exercise in chronic heart failure. Am J
Physiol Heart Circ Physiol. 2008;294(6):2465-72. PMid:18375714.
http://dx.doi.org/10.1152/ajpheart.91520.2007
http://dx.doi.org/10.1152/ajpheart.91520...
e O'Donnell et al.20 20. O'Donnell DE, D'Arsigny C, Raj S, Abdollah H, Webb KA. Ventilatory
assistance improves exercise endurance in stable congestive heart failure. Am J
Respir Crit Care Med. 1999;160(6):1804-11. PMid:10588589.
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9808134
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9...
que afirmam que a PS poderia melhorar a perfusão periférica e
a fração de oxigenação muscular pela melhora do débito cardíaco e/ou pela alteração
da distribuição vascular regional. No estudo de dez casos realizado por Azevedo et
al.3131. Azevedo JCM, Carvalho ERM, Feijó LA, Oliveira FP, Menezes SLS, Murad
H. Efeitos da pressão positiva contínua nas vias aéreas na insuficiência cardíaca
crônica. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1):115-21. PMid:20563517.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010005000068
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010...
, em pacientes com IC, foi observada
melhora significativa no tempo do teste ergoespirométrico, em média, de 2.55 minutos.
Valores inferiores (1,38 minuto) foram observados por Steiner et al.32 32. Steiner S, Schueller PO, Schannwell CM, Hennersdorf M, Strauer BE.
Effects of continuous positive airway pressure on exercise capacity in chronic heart
failure patients without sleep apnea. J Physiol Pharmacol. 2007;58(Suppl 52):665-72.
PMid:18204181. na utilização de CPAP noturno (>6h) após
aproximadamente oito meses de intervenção.
A capacidade funcional costuma ser avaliada pelo teste de esforço cardiopulmonar que
mensura a tolerância ao exercício e auxilia no diagnóstico na IC3333. Guazzi M. Normalization for peak oxygen uptake increases the
prognostic power of the ventilatory response to exercise in patients with chronic
heart failure. Am Heart J. 2003;146(3):542-8.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-8703(03)00321-1
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-8703(03)...
. Nenhum dos estudos desta revisão avaliaram o
VO2max/pico, provavelmente porque foram de curta duração. Ainda, nenhum
estudo utilizou VNI associada a um protocolo de exercícios, o que poderia contribuir
para o aumento do VO2max/pico, visto que esse desfecho é aprimorado pela
prática de exercício físico regular, principalmente com intensidade de treinamento
suficiente para gerar condicionamento cardiovascular, especialmente nessa
população11. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira
WA, Almeida DR, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III diretriz brasileira
de insuficiência cardíaca crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 Supl 1):1-71.
,
3434. Freyssin C, Verkindt C, Prieur F, Benaich P, Maunier S, Blanc P.
Cardiac rehabilitation in chronic heart failure: effect of an 8-week, high-intensity
interval training versus continuous training. Arch Phys Med Rehabil.
2012;93(8):1359-64. PMid:22446291.
http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2012.03.007
http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2012.03...
,
3535. McKelvie RS, Teo KK, Roberts R, McCartney N, Humen D, Montague T, et
al. Effects of exercise training in patients with heart failure: the Exercise
Rehabilitation Trial (EXERT). Am Heart J. 2002;144(1):23-30. PMid:12094184.
http://dx.doi.org/10.1067/mhj.2002.123310
http://dx.doi.org/10.1067/mhj.2002.12331...
.
Dentre as variáveis analisadas, a dispneia é uma das mais importantes para o
diagnóstico de doenças cardiorrespiratórias, visto que ela manifesta-se quando o
paciente realiza suas atividades de rotina2 2. Chua TP, Ponikowski P, Harrington D, Anker SD, Webb-Peploe K, Clark
AL, et al. Clinical correlates and prognostic significance of the ventilatory
response to exercise in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1997;29(7):1585-90.
http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(97)00078-8
http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(97)...
e,
em casos mais graves, pode progredir para situação em repouso11. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira
WA, Almeida DR, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III diretriz brasileira
de insuficiência cardíaca crônica. Arq Bras Cardiol. 2009;93(1 Supl 1):1-71. . Dois estudos desta revisão avaliaram a dispneia55. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
,
2020. O'Donnell DE, D'Arsigny C, Raj S, Abdollah H, Webb KA. Ventilatory
assistance improves exercise endurance in stable congestive heart failure. Am J
Respir Crit Care Med. 1999;160(6):1804-11. PMid:10588589.
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9808134
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9...
, sendo que apenas o de Lima et al.5 5. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
demonstrou que o uso do CPAP por 30 minutos (10
cmH2O) foi capaz de diminuir esse sintoma pós-TC6 em comparação com o
grupo que não realizou a VNI prévia. Em estudo não randomizado de Bussoni et al.3636. Bussoni MF, Diz NM, Guirado GN, Galera RM, Zanati SG, Matsubara BB.
Efeitos agudos de CPAP na função diastólica ventricular esquerda e tolerância ao
exercício na insuficiência cardíaca compensada. Rev Bras Ecocardiogr Imagem
Cardiovasc. 2010;23(4):33-7. , 11 pacientes com IC foram submetidos ao TC6
antes e após o uso de CPAP (30 minutos; 10 cmH2O), e foi observado que
ocorreu menor dispneia ao final do segundo teste. Entretanto, pelo pequeno número de
sujeitos, não podemos confirmar se esses resultados se reproduzem quando adicionado
um número maior de participantes.
Outro ponto que necessita mais investigação é a pressão positiva ideal para promover
aumento da tolerância ao exercício. Enquanto alguns autores defendem o valor de CPAP
em 10 cmH2O3737. Guilherme PPS, Reis MAS, Galas F, Park M, Franca S, Okamoto V.
Ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva. III Consenso Brasileiro de
Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S92-105. , por promover
recrutamento alveolar e ser eficaz nas trocas gasosas, outros defendem valores
menores, como 6 cmH2O ou o de melhor tolerância pelo paciente44. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
,
3838. Quintão M, Chermont S, Marchese L, Brandão L, Bernardez SP, Mesquita
ET, et al. Efeito agudo da pressão positiva contínua sobre a pressão de pulso na
insuficiência cardíaca crônica. Arq Bras Cardiol. 2014;102(2):181-6. PMid:24676373
PMCid:PMC3987333. , por demonstrar melhora do débito cardíaco,
com baixos níveis da CPAP. Apesar de a grande maioria de estudos que avaliam o efeito
da pressão positiva final, independente do desfecho, utilizar 10
cmH2O55. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
,
3131. Azevedo JCM, Carvalho ERM, Feijó LA, Oliveira FP, Menezes SLS, Murad
H. Efeitos da pressão positiva contínua nas vias aéreas na insuficiência cardíaca
crônica. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1):115-21. PMid:20563517.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010005000068
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2010...
,
3636. Bussoni MF, Diz NM, Guirado GN, Galera RM, Zanati SG, Matsubara BB.
Efeitos agudos de CPAP na função diastólica ventricular esquerda e tolerância ao
exercício na insuficiência cardíaca compensada. Rev Bras Ecocardiogr Imagem
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http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.155.2.9032185
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.155.2.9...
,
4040. Bradley TD, Logan AG, Kimoff J, Sériès F, Morrison D, Ferguson K, et
al. Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure. N
Engl J Med. 2005;353:2025-33. PMid:16282177.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa051001
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa051001...
, e essa estar recomendada em consenso
nacional de ventilação mecânica para pacientes com IC aguda3737. Guilherme PPS, Reis MAS, Galas F, Park M, Franca S, Okamoto V.
Ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva. III Consenso Brasileiro de
Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S92-105. , tais recomendações não são tão estabelecidas para pacientes
estáveis que estão ou necessitam iniciar a prática de exercício físico.
Nesse contexto, nossa metanálise evidenciou que os valores de CPAP utilizados por
Chermont et al.4 4. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
(4-6 cmH2O) e Lima
et al.5 5. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
(10 cmH2O) foram favoráveis
para promover aumento da distância percorrida no TC6. Apesar de a qualidade
metodológica do estudo de Chermont et al.4
4. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
(5/10) ter sido inferior ao de Lima et al.5
5. Lima ES, Cruz CG, Santos FC, Gomes-Neto M, Bittencourt HS, Reis FJFB,
et al. Suporte ventilatório na capacidade funcional de pacientes com insuficiência
cardíaca: estudo piloto. Arq Bras Cardiol. 2011;96(3):227-32.
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011005000002
http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011...
(6/10), o maior peso dos resultados foi atribuído ao estudo de Chermont et
al.4 4. Chermont S, Quintão MM, Mesquita ET, Rocha NN, Nóbrega AC.
Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves
6-minute walk distance in chronic heart failure. J Cardiopulm Rehabil Prev.
2009;29(1):44-8. PMid:19158587.
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181927858
http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0b013e3181...
(91,9%). Eles destacam que é possível
que pacientes não se adaptem e não necessitem pressões próximas de 10
cmH2O. Desse modo, de acordo com nossa metanálise, é possível sugerir que
pressões mais baixas podem promover efeitos favoráveis quanto à tolerância ao
exercício, evitando desconfortos que, muitas vezes, leva à falta de aderência ao
tratamento.
Nossos achados demonstraram que não há estudos que tenham investigado a utilização de
VNI com dois níveis de pressão (apenas pressão suporte2020. O'Donnell DE, D'Arsigny C, Raj S, Abdollah H, Webb KA. Ventilatory
assistance improves exercise endurance in stable congestive heart failure. Am J
Respir Crit Care Med. 1999;160(6):1804-11. PMid:10588589.
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9808134
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.6.9...
) na tolerância ao exercício em pacientes com IC estável. Um dos motivos
pode ser devido a esse modo ventilatório ser mais recente e também por ser
preferencialmente utilizado em pacientes com presença de hipercapnia4141. Park M, Sangean MC, Volpe MS, Feltrim MI, Nozawa E, Leite PF, et al.
Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and
bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema.
Crit Care Med. 2004;32(12):2407-15. PMid:15599144.
http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000147770.20400.1
http://dx.doi.org/10.1097/01.CCM.0000147...
.
Assim, os resultados desta metanálise sugerem que utilizar VNI no modo CPAP, 30 minutos antes do TC6 pode aumentar a tolerância ao exercício e que pressão positiva final abaixo de 10 cmH2O também pode promover efeito benéfico no aumento da distância percorrida. Desse modo, nossos resultados podem ser utilizados como complemento importante para a literatura e para os profissionais que trabalham em serviços de reabilitação cardíaca.
Limitações do estudo
As limitações podem ser descritas em decorrência do número reduzido de estudos que puderam ser incluídos na revisão sistemática, uma vez que artigos indexados sobre o tema são escassos, o que repercutiu diretamente sobre a metanálise.
Apenas dois estudos puderam ser utilizados para uma única metanálise sobre o desfecho distância percorrida no TC6 e, embora tenha sido evidenciada baixa heterogeneidade, com resultados positivos no TC6, eles ainda são pouco precisos devido ao número de participantes ser pequeno. Da mesma forma, a qualidade metodológica dos estudos na Escala PEDro foram de intermediária a baixa, limitando uma resposta "segura". Isso indica que qualquer estimativa de efeito é muito incerta, e é muito provável que uma pesquisa adicional tenha um impacto importante que altere a estimativa, sugerindo que novos estudos deveriam ser realizados com um maior número de pacientes.
Conclusão
Baseada na presente revisão com metanálise, sugere-se que o uso de VNI prévio ao TC6 em pacientes com IC pode promover aumento na distância percorrida. Entretanto, a falta de estudos pode ter interferido em uma análise mais completa dos efeitos da VNI na tolerância ao exercício nesses pacientes.
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Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
12 Set 2014 -
Data do Fascículo
Sept-Oct 2014
Histórico
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Recebido
21 Nov 2013 -
Revisado
17 Mar 2014 -
Aceito
31 Mar 2014