Resumos
Contextualização:
Fatores psicossociais não são rotineiramente identificados na avaliação fisioterapêutica e podem influenciar o prognóstico de pacientes com dor lombar. O questionário "STarT Back Screening Tool" (SBST) auxilia na triagem desses pacientes em relação ao risco de mau prognóstico no tratamento primário, considerando fatores físicos e psicossociais, classificando-os em de baixo, médio e alto risco.
Objetivos:
Traduzir e adaptar transculturalmente o SBST para Língua Portuguesa do Brasil e testar a sua confiabilidade.
Método:
A primeira etapa consistiu na tradução, síntese, retro-tradução, revisão pelo grupo de tradução, pré-teste e avaliação dos documentos pelo Comitê. A versão pré-final foi aplicada em duas amostras de 52 pacientes cada, com dor lombar, de ambos os sexos e idade acima de 18 anos. Para verificação da confiabilidade intra-avaliador, foram realizadas duas entrevistas em outra amostra de 50 pacientes, e os resultados, analisados pelo Kappa ponderado quadrático. Também foram calculados a consistência interna, por meio do Alfa de Cronbach (n=105), e o erro padrão de medida (n=50).
Resultados:
O consenso foi atingido na tradução e retrotradução, e apenas o item 6 foi reformulado e reaplicado em outros 52 pacientes, os quais não tiveram dúvida. A confiabilidade foi de 0,79 (95% IC 0,63-0,95), a consistência interna para pontuação total foi de 0,74 e, para a subescala psicossocial, de 0,72, e o erro de padrão da medida foi de 1,9%.
Conclusão:
O SBST-Brasil traduzido e adaptado culturalmente mostrou-se confiável para triar pacientes em relação ao risco de mau prognóstico de tratamento, levando em consideração fatores psicossociais.
dor lombar; questionário; STarT Back Screening Tool; reabilitação; confiabilidade
Background:
Psychosocial factors are not routinely identified in physical therapy assessments, although they can influence the prognosis of patients with low back pain. The "STarT Back Screening Tool" (SBST) questionnaire aids in screening such patients for poor prognosis in the primary care setting and classifies them as high, medium, or low risk based on physical and psychosocial factors.
Objectives:
This study sought to translate and cross-culturally adapt the SBST to the Brazilian Portuguese language and test the reliability of the Brazilian version.
Method:
The first stage of the study consisted of the translation, synthesis, and back-translation of the original version of the STSB, including revision by the Translation Group, pretest of the translated version, and assessment by an expert panel. The pre-final Brazilian version was applied to 2 samples comprising 52 patients with low back pain; these patients were of both genders and older than 18 years of age. To assess the instrument's reliability, an additional sample comprising 50 patients was subjected to 2 interviews, and the results were assessed using the quadratic weighted kappa value. The instrument's internal consistency was assessed using Cronbach's alpha (n=105), and the standard error of measurement was also calculated (n=50).
Results:
Translation and back-translation attained consensus, and only item 6 required changes; the reformulated version was applied to an additional sample comprising 52 individuals who did not report any doubts related to this item. The reliability of the SBST-Brazil was 0.79 (95% confidence interval: 0.63-0.95), the internal consistency was 0.74 for the total score and 0.72 for the psychosocial subscale, and the standard error of measurement was 1.9%.
Conclusion:
The translated and cross-culturally adapted SBST-Brazil proved to be reliable for screening patients according to their risk of poor prognosis and the presence of psychosocial factors.
low back pain; questionnaire; STarT Back Screening Tool; rehabilitation; reliability
Introdução
A dor lombar está entre os maiores problemas de saúde do mundo, predominando em
mulheres e pacientes entre 40-80 anos. Cerca de 11,9% dos pacientes relatam limitação
por causa da dor lombar por mais de um dia e 23,2%, por mais de um mês11. Hoy D, Bain C, Williams G, March L, Brooks P, Blyth F, et al. A
systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis Rheum.
2012;64(6):2028-37.http://dx.doi.org/10.1002/art.34347. PMid:22231424
http://dx.doi.org/10.1002/art.34347...
. A maioria dos pacientes com dor lombar aguda
(90%) se recupera em seis semanas, porém de 2 a 7% dos pacientes permanecem
sintomáticos e desenvolvem dor crônica, responsável por 75-85% de absenteísmo no
trabalho22. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson
A, et al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low
back pain in primary care. Eur Spine J. 2006;15(S2, Suppl 2):S169-91.http://
dx.doi.org/10.1007/s00586-006-1071-2. PMid:16550447
http://
dx.doi.org/10....
. Além disso, 53% dos pacientes
com dor lombar crônica em uma população específica apresentaram distúrbios
psicológicos relevantes33. Apeldoorn AT, Bosselaar H, Ostelo RW, Blom-Luberti T, van der Ploeg
T, Fritz JM, et al. Identification of patients with chronic low back pain who might
benefit from additional psychological assessment. Clin J Pain.
2012;28(1):23-31.http://dx.doi.org/10.1097/AJP.0b013e31822019d0. PMid:21677570
http://dx.doi.org/10.1097/AJP.0b013e3182...
.
Ador tem impactos emocionais e comportamentais que favorecem o desenvolvimento de
condições crônicas44. Nicholas MK. Depression in people with pain: There is still work to
do. Commentary on 'Understanding the link between depression and pain'. Scandinavian
Journal of Pain. 2011;2(2):45-6.http://dx.doi.org/10.1016/j.sjpain.2011.02.003.
http://dx.doi.org/10.1016/j.sjpain.2011....
5. Linton SJ, Shaw WS. Impact of psychological factors in the experience
of pain. Phys Ther. 2011;91(5):700-11.http:// dx.doi.org/10.2522/ptj.20100330.
PMid:21451097
http:// dx.doi.org/10.2522/ptj.20100330...
-
66. Nicholas MK. Mental disorders in people with chronic pain: an
international perspective. Pain. 2007;129(3):231-2.http://
dx.doi.org/10.1016/j.pain.2007.03.011. PMid:17451878
http://
dx.doi.org/10....
, e evidências mostram que fatores
psicossociais, como a percepção do paciente sobre a resolução dos sintomas de dor
lombar, a relação dele com outras doenças, a dificuldade de enfrentamento da doença,
a falta de confiança em si próprio, a catastrofização e sintomas depressivos são
preditores de disfunção e interferem no prognóstico da dor lombar77. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J,
Kovacs F, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic
nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;15(S2, Suppl 2):S192-300.http://dx.doi.
org/10.1007/s00586-006-1072-1. PMid:16550448
http://dx.doi.
org/10....
8. Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ, and the "Decade of the
Flags" Working Group. Early identification and management of psychological risk
factors ("yellow flags") in patients with low back pain: a reappraisal. Phys Ther.
2011;91(5):737-53.http://dx.doi.org/10.2522/ ptj.20100224.
PMid:21451099
http://dx.doi.org/10.2522/ ptj.20100224...
9. Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP. A systematic review of
psychological factors as predictors of chronicity/ disability in prospective cohorts
of low back pain. Spine (Phila Pa 1976).
2002;27(5):E109-20.http://dx.doi.org/10.1097/00007632-200203010-00017. PMid:11880847
http://dx.doi.org/10.1097/00007632-20020...
10. Hill JC, Fritz JM. Psychosocial influences on low back pain,
disability, and response to treatment. Phys Ther.
2011;91(5):712-21.http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20100280. PMid:21451093
http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20100280...
11. Foster NE, Thomas E, Bishop A, Dunn KM, Main CJ. Distinctiveness of
psychological obstacles to recovery in low back pain patients in primary care. Pain.
2010;148(3):398-406.http://dx.doi.org/10.1016/j. pain.2009.11.002. PMid:20022697
http://dx.doi.org/10.1016/j. pain.2009.1...
-
1212. Fritz JM, Beneciuk JM, George SZ. Relationship between
categorization with the STarT Back Screening Tool and prognosis for people receiving
physical therapy for low back pain. Phys Ther. 2011;91(5):722-32.http://dx.doi.
org/10.2522/ptj.20100109. PMid:21451094
http://dx.doi. org/10.2522/ptj.20100109...
. Identificar, no tratamento primário,
aqueles pacientes que apresentam fatores psicossociais que possam influenciar o
prognóstico22. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson
A, et al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low
back pain in primary care. Eur Spine J. 2006;15(S2, Suppl 2):S169-91.http://
dx.doi.org/10.1007/s00586-006-1071-2. PMid:16550447
http://
dx.doi.org/10....
,
77. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J,
Kovacs F, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic
nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;15(S2, Suppl 2):S192-300.http://dx.doi.
org/10.1007/s00586-006-1072-1. PMid:16550448
http://dx.doi.
org/10....
,
88. Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ, and the "Decade of the
Flags" Working Group. Early identification and management of psychological risk
factors ("yellow flags") in patients with low back pain: a reappraisal. Phys Ther.
2011;91(5):737-53.http://dx.doi.org/10.2522/ ptj.20100224.
PMid:21451099
http://dx.doi.org/10.2522/ ptj.20100224...
,
13 13. Main CJ, Sowden G, Hill JC, Watson PJ, Hay EM. Integrating physical
and psychological approaches to treatment in low back pain: the development and
content of the STarT Back trial's 'high-risk'intervention (StarT Back; ISRCTN
37113406). Physiotherapy. 2012;98(2):110-6.http://dx.doi.
org/10.1016/j.physio.2011.03.003. PMid:22507360
http://dx.doi.
org/10....
auxilia em um tratamento mais específico e
possibilita ao paciente entender melhor as consequências dos sinais e sintomas da dor
lombar1313. Main CJ, Sowden G, Hill JC, Watson PJ, Hay EM. Integrating physical
and psychological approaches to treatment in low back pain: the development and
content of the STarT Back trial's 'high-risk'intervention (StarT Back; ISRCTN
37113406). Physiotherapy. 2012;98(2):110-6.http://dx.doi.
org/10.1016/j.physio.2011.03.003. PMid:22507360
http://dx.doi.
org/10....
.
Apesar disso, a influência dos fatores psicossociais não é completamente entendida e
é insuficientemente considerada para auxiliar no tratamento, por isso a sua
identificação na prática clínica permanece ainda como um desafio55. Linton SJ, Shaw WS. Impact of psychological factors in the experience
of pain. Phys Ther. 2011;91(5):700-11.http:// dx.doi.org/10.2522/ptj.20100330.
PMid:21451097
http:// dx.doi.org/10.2522/ptj.20100330...
,
88. Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ, and the "Decade of the
Flags" Working Group. Early identification and management of psychological risk
factors ("yellow flags") in patients with low back pain: a reappraisal. Phys Ther.
2011;91(5):737-53.http://dx.doi.org/10.2522/ ptj.20100224.
PMid:21451099
http://dx.doi.org/10.2522/ ptj.20100224...
.
Portanto, a aplicação de um questionário que avalie fatores psicossociais e classifique pacientes com dor lombar auxilia na tomada de decisão durante o tratamento.
Hill et al.14 14. Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, et al. A
primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial
treatment. Arthritis Rheum. 2008;59(5):632-41.http://dx.doi.org/10.1002/ art.23563.
PMid:18438893
http://dx.doi.org/10.1002/ art.23563...
recentemente criaram um
questionário denominado STarT (Subgroups Target Treatment) Back Screening Tool
(SBST). Trata-se de um questionário desenvolvido na Língua Inglesa, que classifica o
risco de mau prognóstico de pacientes com dor lombar e/ou lombociatalgia na presença
de fatores físicos e psicossociais. O SBST tem sido indicado como preditor de
disfunções futuras para pacientes com dor lombar no tratamento primário e tem
mostrado confiabilidade teste-reteste e consistência interna aceitáveis1515. Beneciuk JM, Bishop MD, Fritz JM, Robinson ME, Asal NR, Nisenzon AN,
et al. The STarT back screening tool and individual psychological measures:
evaluation of prognostic capabilities for low back pain clinical outcomes in
outpatient physical therapy settings. Phys Ther.
2013;93(3):321-33.http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20120207.
PMid:23125279
http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20120207...
.
Vários estudos têm testado a efetividade do questionário SBST1212. Fritz JM, Beneciuk JM, George SZ. Relationship between
categorization with the STarT Back Screening Tool and prognosis for people receiving
physical therapy for low back pain. Phys Ther. 2011;91(5):722-32.http://dx.doi.
org/10.2522/ptj.20100109. PMid:21451094
http://dx.doi. org/10.2522/ptj.20100109...
,
1313. Main CJ, Sowden G, Hill JC, Watson PJ, Hay EM. Integrating physical
and psychological approaches to treatment in low back pain: the development and
content of the STarT Back trial's 'high-risk'intervention (StarT Back; ISRCTN
37113406). Physiotherapy. 2012;98(2):110-6.http://dx.doi.
org/10.1016/j.physio.2011.03.003. PMid:22507360
http://dx.doi.
org/10....
,
1515. Beneciuk JM, Bishop MD, Fritz JM, Robinson ME, Asal NR, Nisenzon AN,
et al. The STarT back screening tool and individual psychological measures:
evaluation of prognostic capabilities for low back pain clinical outcomes in
outpatient physical therapy settings. Phys Ther.
2013;93(3):321-33.http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20120207.
PMid:23125279
http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20120207...
16. Wideman TH, Hill JC, Main CJ, Lewis M, Sullivan MJL, Hay EM.
Comparing the responsiveness of a brief, multidimensional risk screening tool for
back pain to its unidimensional reference standards: the whole is greater than the
sum of its parts. Pain. 2012;153(11):2182-91.http://
dx.doi.org/10.1016/j.pain.2012.06.010. PMid:22800410
http://
dx.doi.org/10....
-
1717. Hill JC, Vohora K, Dunn KM, Main CJ, Hay EM. Comparing the STarT
back screening tool's subgroup allocation of individual patients with that of
independent clinical experts. Clin J Pain. 2010;26(9):783-7.http://dx.doi.
org/10.1097/AJP.0b013e3181f18aac. PMid:20842014
http://dx.doi.
org/10....
, e Hill et al.18 18. Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et
al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current
best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet.
2011;378(9802):1560-71.http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(11)60937-9.
PMid:21963002
http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(11)6...
verificaram que os pacientes classificados e tratados de
acordo com o SBST tiveram melhores resultados no questionário de função Rolland
Morris e, consequentemente, melhora na qualidade de vida, diminuição do uso de
serviços de saúde e redução dos dias de afastamento do trabalho em relação a um grupo
controle, não classificado da mesma forma.
Atualmente, há escassez de questionários que avaliem o risco de mau prognóstico de dor lombar em relação a fatores físicos e psicossociais no Brasil. Dessa forma, os objetivos do trabalho foram traduzir e adaptar transculturalmente o questionário SBST para a Língua Portuguesa do Brasil e analisar as propriedades psicométricas de confiabilidade por meio da confiabilidade intra-avaliador, da consistência interna e do erro padrão da medida, a fim de disponibilizar uma ferramenta confiável para a triagem de pacientes com dor lombar, possibilitando à fisioterapia ter uma abordagem diferenciada e com melhores condições para tomada de decisão clínica, no âmbito clínico ou de pesquisas.
Método
Descrição do questionário SBST
O questionário SBST é constituído de nove itens, quatro são relacionados à dor
referida, disfunção e comorbidades, como dor no ombro ou pescoço, e cinco itens
compõem a subescala psicossocial (itens 5 a 9) referente a incômodo,
catastrofização, medo, ansiedade e depressão1212. Fritz JM, Beneciuk JM, George SZ. Relationship between
categorization with the STarT Back Screening Tool and prognosis for people receiving
physical therapy for low back pain. Phys Ther. 2011;91(5):722-32.http://dx.doi.
org/10.2522/ptj.20100109. PMid:21451094
http://dx.doi. org/10.2522/ptj.20100109...
,
1414. Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, et al. A
primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial
treatment. Arthritis Rheum. 2008;59(5):632-41.http://dx.doi.org/10.1002/ art.23563.
PMid:18438893
http://dx.doi.org/10.1002/ art.23563...
,
1515. Beneciuk JM, Bishop MD, Fritz JM, Robinson ME, Asal NR, Nisenzon AN,
et al. The STarT back screening tool and individual psychological measures:
evaluation of prognostic capabilities for low back pain clinical outcomes in
outpatient physical therapy settings. Phys Ther.
2013;93(3):321-33.http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20120207.
PMid:23125279
http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20120207...
,
1818. Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et
al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current
best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet.
2011;378(9802):1560-71.http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(11)60937-9.
PMid:21963002
http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(11)6...
. O SBST-Brasil adotou as modificações e
ordem de questões usadas por Fritz et al.12
12. Fritz JM, Beneciuk JM, George SZ. Relationship between
categorization with the STarT Back Screening Tool and prognosis for people receiving
physical therapy for low back pain. Phys Ther. 2011;91(5):722-32.http://dx.doi.
org/10.2522/ptj.20100109. PMid:21451094
http://dx.doi. org/10.2522/ptj.20100109...
e Hill et al.1818. Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et
al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current
best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet.
2011;378(9802):1560-71.http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(11)60937-9.
PMid:21963002
http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(11)6...
, recomendada pelos
autores originais para facilitar a classificação do paciente.
Os pacientes são classificados como sendo de alto risco (presença de alto nível de
fatores psicossociais, com ou sem a presença de fatores físicos), médio risco
(presença de fatores físicos e psicossociais, mas em níveis mais baixos que os
pacientes classificados como de alto risco) e baixo risco de mau prognóstico (com
presença de mínimos fatores físicos e psicossociais)1212. Fritz JM, Beneciuk JM, George SZ. Relationship between
categorization with the STarT Back Screening Tool and prognosis for people receiving
physical therapy for low back pain. Phys Ther. 2011;91(5):722-32.http://dx.doi.
org/10.2522/ptj.20100109. PMid:21451094
http://dx.doi. org/10.2522/ptj.20100109...
,
1818. Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et
al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current
best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet.
2011;378(9802):1560-71.http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(11)60937-9.
PMid:21963002
http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(11)6...
.
Para pontuação e classificação do questionário, o paciente tem as opções de
resposta "Concordo" e "Discordo" nos oito primeiros itens, com a primeira opção
valendo um ponto, e a segunda opção valendo zero. Já o nono item apresenta cinco
opções de resposta: "Nada, Pouco, Moderada, Muito, Extremamente", sendo que a três
primeiras opções são pontuadas como zero, e as duas últimas como um ponto cada. Se
a pontuação total for entre 0-3 pontos, o paciente é classificado como de baixo
risco. Para valores maiores que 3 na pontuação total, considera-se então a
pontuação da subescala psicossocial, composta pelas questões 5-9. Se a pontuação
dessa subescala for ≤3 pontos, o paciente é classificado como de médio risco e, se
for >3 pontos, encaixa-se no grupo de alto risco1212. Fritz JM, Beneciuk JM, George SZ. Relationship between
categorization with the STarT Back Screening Tool and prognosis for people receiving
physical therapy for low back pain. Phys Ther. 2011;91(5):722-32.http://dx.doi.
org/10.2522/ptj.20100109. PMid:21451094
http://dx.doi. org/10.2522/ptj.20100109...
,
1414. Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, et al. A
primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial
treatment. Arthritis Rheum. 2008;59(5):632-41.http://dx.doi.org/10.1002/ art.23563.
PMid:18438893
http://dx.doi.org/10.1002/ art.23563...
,
1818. Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et
al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current
best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet.
2011;378(9802):1560-71.http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(11)60937-9.
PMid:21963002
http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(11)6...
. O esquema de classificação está
ilustrado na Figura 1.
Tradução e adaptação transcultural
A adaptação transcultural do questionário SBST utilizou a metodologia descrita por
Beaton et al.1919. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the
process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976).
2000;25(24):3186-91.http://dx.doi.org/10.1097/00007632200012150-00014.
PMid:11124735
http://dx.doi.org/10.1097/00007632200012...
. A autorização para esse
processo foi obtida do autor da versão original, Dr. Jonathan Hill, da
Universidade de Keele, Inglaterra. O presente estudofoi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC), Campinas,
SP, Brasil, sob o parecer nº150.139.
O processo de adaptação transcultural foi realizado com a versão modificada1212. Fritz JM, Beneciuk JM, George SZ. Relationship between
categorization with the STarT Back Screening Tool and prognosis for people receiving
physical therapy for low back pain. Phys Ther. 2011;91(5):722-32.http://dx.doi.
org/10.2522/ptj.20100109. PMid:21451094
http://dx.doi. org/10.2522/ptj.20100109...
,
1818. Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et
al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current
best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet.
2011;378(9802):1560-71.http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(11)60937-9.
PMid:21963002
http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(11)6...
, e envolveu seis etapas: (1) tradução,
(2) síntese, (3) retro-tradução, (4) revisão pelo Grupo de Tradução, (5) pré-teste
e (6) avaliação dos documentos pelo Comitê de Especialistas.
Inicialmente, o questionário SBST, cuja versão original é na Língua Inglesa, foi traduzido para a Língua Portuguesa do Brasil por dois tradutores juramentados, independentes e bilíngues (T1 e T2), que tinham, como língua materna, o Português e fluência na Língua Inglesa, sendo que apenas um deles tinha conhecimento na área da saúde. Foram então criadas as versões T1 e T2 que, no segundo estágio de síntese, foram analisadas juntamente com o questionário original durante reunião dos tradutores iniciais com os pesquisadores, dando origem à versão T12.
Na etapa seguinte, a versão T12 foi retrotraduzida para a Língua Inglesa por outros dois tradutores bilíngues (RT1 e RT2), que não tinham conhecimento da versão original do questionário. A língua materna era o Inglês, com fluência na Língua Portuguesa, pois residiam no Brasil.
No quarto estágio, efetuou-se uma revisão de todas as versões (original, T1, T2, T12, RT1 e RT2) pelo Grupo de Tradução, composto por um fisioterapeuta, dois médicos ortopedistas e todos os tradutores envolvidos no processo, o que consolidou todas as versões do questionário e chegou-se à versão pré-final do questionário SBST.
No quinto estágio, foi necessário realizar dois pré-testes da versão pré-final do
questionário com o objetivo de eliminar qualquer item não compreendido por mais de
20% da amostra2020. Nusbaum L, Natour J, Ferraz MB, Goldenberg J. Translation,
adaptation and validation of the Roland-Morris questionnaire-Brazil Roland-Morris.
Braz J Med Biol Res.
2001;34(2):203-10.http://dx.doi.org/10.1590/S0100-879X2001000200007.
PMid:11175495
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-879X2001...
. E, no sexto estágio,
todos os relatórios foram submetidos ao Comitê, avaliados por ele, e enviados ao
autor original para aprovação da versão final.
Os pacientes, recrutados por conveniência no Instituto Wilson Mello, Campinas, SP, Brasil, apresentavam dor lombar independente do tempo de início da doença, com ou sem irradiação para os membros inferiores e idade maior que 18 anos.
Sujeitos que apresentavam patologias importantes (ex.: compressão da cauda equina, fratura da coluna lombar, malignidade, alterações cognitivas, neurológicas ou reumatológicas), gravidez, cirurgia lombar nos últimos seis meses e os que não sabiam ler ou falar a Língua Portuguesa do Brasil foram excluídos do estudo. Todos os pacientes que aceitaram participar dessa etapa e da confiabilidade assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e informaram dados demográficos, apresentados na Tabela 1. O questionário foi autoaplicado e, após responder à versão pré-final, cada paciente foi interrogado pelo pesquisador sobre a compreensão de cada questão e sugestões de melhoria para o questionário.
Propriedades psicométricas
Confiabilidade
Todas as propriedades do domínio de confiabilidade foram testadas, tais como
confiabilidade intraavaliador, consistência interna e erro padrão da medida2121. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL,
et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and
definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J
Clin Epidemiol. 2010;63(7):737-45.http:// dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.02.006.
PMid:20494804
http://
dx.doi.org/10....
. A confiabilidade interavaliador não foi
testada por ser um questionário autoaplicável sem interferência do avaliador.
Confiabilidade intra-avaliador
A análise da confiabilidade intra-avaliador do questionário SBST-Brasil foi
realizada por duas entrevistas em uma nova amostra composta por 50 pacientes com
dor lombar não específica, segundo recomendação do COSMIN2121. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL,
et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and
definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J
Clin Epidemiol. 2010;63(7):737-45.http:// dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.02.006.
PMid:20494804
http://
dx.doi.org/10....
. Eles foram recrutados por conveniência no Serviço de
Fisioterapia do Instituto Wilson Mello, Campinas, SP, Brasil.
As duas entrevistas tiveram intervalo de dois a sete dias, dependendo da
disponibilidade do paciente. Em todas as entrevistas, foram aplicados o
questionário SBST-Brasil e a Escala deAvaliação Numérica da Dor (EAN)2222. Salaffi F, Sarzi-Puttini P, Ciapetti A, Atzeni F. Clinimetric
evaluations of patients with chronic widespread pain. Best Pract Res Clin Rheumatol.
2011;25(2):249-70.http://dx.doi. org/10.1016/j.berh.2011.01.004. PMid:22094200
http://dx.doi.
org/10....
. Foram considerados apenas os pacientes
estáveis, ou seja, os que apresentaram variações iguais ou menores que 2 pontos na
EAN entre as duas entrevistas, já que esse valor é considerado a mínima diferença
clinicamente importante (MDCI) em pacientes com dor lombar crônica2323. Lauridsen HH, Hartvigsen J, Manniche C, Korsholm L, Grunnet-Nilsson
N. Responsiveness and minimal clinically important difference for pain and disability
instruments in low back pain patients. BMC Musculoskelet Disord.
2006;7(1):82.http://dx.doi.org/10.1186/1471-2474-7-82. PMid:17064410
http://dx.doi.org/10.1186/1471-2474-7-82...
. Os pacientes com variação na EAN maior que
2 pontos ou que não compareceram para a segunda entrevista foram excluídos do
estudo.
Consistência interna
Foi realizado um estudo piloto e aplicado o questionário SBST-Brasil em 105
pacientes com dor lombar para testar a consistência interna utilizando o Alfa de
Cronbach. Os resultados iniciais foram abaixo do aceitável2121. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL,
et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and
definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J
Clin Epidemiol. 2010;63(7):737-45.http:// dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.02.006.
PMid:20494804
http://
dx.doi.org/10....
, 0,59 para a pontuação total e 0,51 para a subescala
psicossocial. Ao se analisarem as características dos primeiros 105 pacientes,
observou-se que eles apresentavam heterogeneidade em relação à escolaridade (9%
fundamental, 20% ensino médio e 71% ensino superior completo) e aos grupos de
classificação de risco do questionário (40% baixo risco, 43% médio risco e 17%
alto risco). Portanto, uma nova amostra de pacientes (n=105) foi avaliada para
testar a consistência interna com maior homogeneidade da amostra quanto à
escolaridade (24,7% fundamental, 43,8% ensino médio e 31,5% ensino superior
completo) e à classificação de risco (50% baixo risco, 26% médio risco e 24% alto
risco).
Erro Padrão da Medida (EPM)
Para esse cálculo, foi considerada a mesma amostra da análise de confiabilidade da
primeira entrevista. Essa medida mostra apenas um erro de medida e não mudanças
verdadeiras no resultado do questionário2424. Terwee CB, Bot SDM, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, Dekker J,
et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status
questionnaires. J Clin Epidemiol. 2007;60(1):34-42.http://
dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2006.03.012. PMid:17161752
http://
dx.doi.org/10....
.
Análise estatística
O resultado da confiabilidade intra-avaliador foi obtido pelo Coeficiente Kappa
ponderado quadrático acompanhado do intervalo de confiança (IC) de 95%, e os
valores de confiabilidade foram classificados, segundo Sim e Wright2525. Sim J, Wright CC. The kappa statistic in reliability studies: use,
interpretation, and sample size requirements. Phys Ther. 2005;85(3):257-68.
PMid:15733050. , como pobre (≤0), leve (0,01 a 0,2), fraco
(0,21 a 0,40), modesto (0,41 a 0,60), moderado (0,41 a 0,60), substancial (0,61 a
0,80) e quase perfeito (0,81 a 1,0), sendo esperado encontrar valores iguais ou
maiores que 0,70 para confiabilidade do SBST, conforme sugerido pelo COSMIN2121. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL,
et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and
definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J
Clin Epidemiol. 2010;63(7):737-45.http:// dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.02.006.
PMid:20494804
http://
dx.doi.org/10....
. As análises foram feitas com o programa
SAS (versão 9.2).
Os dados da consistência interna foram avaliados pelo Alfa de Cronbach, e os
valores aceitáveis deveriam estar entre 0,70 e 0,952424. Terwee CB, Bot SDM, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, Dekker J,
et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status
questionnaires. J Clin Epidemiol. 2007;60(1):34-42.http://
dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2006.03.012. PMid:17161752
http://
dx.doi.org/10....
.
O EPM foi calculado pela fórmula: EPM95=1,96*DP*√(1 - Kappa), associado
test-retest a um nível de confiança de 95%2626. Beaton DE. Understanding the relevance of measured change through
studies of responsiveness. Spine.
2000;25(24):3192-9.http://dx.doi.org/10.1097/00007632200012150-00015. PMid:11124736
http://dx.doi.org/10.1097/00007632200012...
. O resultado foi considerado como muito bom, se menor ou igual a 5%;
bom, se entre 5,1% e 10%; questionável, se entre 10,1% e 20%, e fraco, se acima de
20,1%2727. Magalhães MO, Costa LO, Ferreira ML, Machado LA. Clinimetric testing
of two instruments that measure attitudes and beliefs of health care providers about
chronic low back pain.. Rev Bras Fisioter.
2011;15(3):249-56.http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552011000300012.
PMid:21829990
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552011...
.
Resultados
As características demográficas dos pacientes envolvidos nas diferentes fases do estudo são apresentadas na Tabela 1.
Adaptação transcultural
A adaptação transcultural inicial do questionário SBST para a Língua Portuguesa produziu versões bastante semelhantes, com pequenas diferenças entre as traduções T1 e T2. A Tabela 2 demonstra como essas diferenças foram solucionadas. Dessa forma, foram concluídas a primeira e a segunda etapas do processo de adaptação cultural, definindo-se a versão T12.
A etapa de retrotradução revelou que as versões RT1 e RT2 eram muito semelhantes entre si e bastante equivalentes à versão original do questionário SBST, demonstrando a adequação da versão T12 à obtenção da versão pré-final.
O primeiro pré-teste revelou a necessidade de alteração apenas do sexto item do
questionário: "Tenho ficado preocupado por muito tempo", que não foi compreendido
por mais de 20% dos indivíduos2020. Nusbaum L, Natour J, Ferraz MB, Goldenberg J. Translation,
adaptation and validation of the Roland-Morris questionnaire-Brazil Roland-Morris.
Braz J Med Biol Res.
2001;34(2):203-10.http://dx.doi.org/10.1590/S0100-879X2001000200007.
PMid:11175495
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-879X2001...
. Após a
revisão do Grupo de Tradução e seguindo a sugestão do próprio autor, a adaptação
do sexto item foi alterada para: "Tenho ficado preocupado por muito tempo por
causa da minha dor nas costas". Depois de alterado, o segundo pré-teste não
apresentou dúvidas, e ficou definida a versão brasileira final do questionário
SBST, que se encontra em Anexo 1
Anexo 1
STarT Back Screening Tool- Brasil (SBST-Brasil).
.
Confiabilidade
A análise da confiabilidade intra-avaliador foi considerada substancial25 25. Sim J, Wright CC. The kappa statistic in reliability studies: use,
interpretation, and sample size requirements. Phys Ther. 2005;85(3):257-68.
PMid:15733050. para os valores de classificação, com valor
acima de 0,70, que é o mínimo necessário2121. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL,
et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and
definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J
Clin Epidemiol. 2010;63(7):737-45.http:// dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.02.006.
PMid:20494804
http://
dx.doi.org/10....
.
O questionário SBST-Brasil também apresentou valores de consistência interna aceitáveis (0,74 para pontuação total e 0,72 para subescala psicossocial) e um EPM considerado muito bom. Tais resultados são apresentados na Tabela 3.
Discussão
Para assegurar a aplicação de questionários estrangeiros na população brasileira, são
necessárias adaptações transculturais de forma sistematizada e criteriosa para a
Língua Portuguesa do Brasil. O processo de adaptação transcultural dos questionários
específicos não é simples, visto que não somente a língua é o diferencial entre os
países, mas também as diferenças culturais devem ser consideradas para que seja
mantida a validade e a confiabilidade do instrumento1919. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the
process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976).
2000;25(24):3186-91.http://dx.doi.org/10.1097/00007632200012150-00014.
PMid:11124735
http://dx.doi.org/10.1097/00007632200012...
,
2626. Beaton DE. Understanding the relevance of measured change through
studies of responsiveness. Spine.
2000;25(24):3192-9.http://dx.doi.org/10.1097/00007632200012150-00015. PMid:11124736
http://dx.doi.org/10.1097/00007632200012...
. Por isso, o processo de adaptação
transcultural foi cuidadoso, procurando manter a equivalência semântica, idiomática e
conceitual, sem perder os conceitos originais2828. Marcondes FB, Vasconcelos RA, Marchetto A, Andrade ALL, Zoppi Filho
A, Etchebehere M. Tradução e adaptação cultural do Rowe Score para a língua
portuguesa. Acta Ortop Bras. 2012;20(6):346-50.http://dx.doi.org/10.1590/
S1413-78522012000600007. PMid:24453630
http://dx.doi.org/10.1590/ S1413-7852201...
. A única questão que apresentou dúvida foi a 6, e a modificação
realizada foi sugerida pelo autor da escala para atender ao princípio da formulação
da questão; foi aprovada pelo Comitê de Especialistas e, quando reaplicada em nova
amostra, não apresentou mais dúvidas.
O questionário SBST-Brasil é o primeiro questionário brasileiro com o objetivo de
triar e classificar os pacientes com dor lombar em relação ao risco de mau
prognóstico no tratamento fisioterapêutico por influência de fatores psicossociais. A
versão original do SBST também foi traduzida para outras línguas, como o Espanhol,
Francês, Dinamarquês, Árabe, Holandês, Alemão, Italiano, Polonês, Norueguês,
Mandarim, Japonês, Italiano, Sueco, Turco, Urdu, Galês, Iorubá2929. Keele.ac.uk. North Staffordshire: The STarT Back Screening tool
website [Internet]. 2013 [cited 2014 March 27]. Available from:
http://www.keele.ac.uk/sbst/translatedversions/.
http://www.keele.ac.uk/sbst/translatedve...
, porém ainda não existia nenhuma adaptação à Língua Portuguesa
do Brasil.
A confiabilidade intra-avaliador do SBST-Brasil, testada pelo Kappa ponderado
quadrático, revelou um resultado aceitável de 0,79 (95% CI 0,63-0,95) em relação ao
resultado de classificação e próximo aos valores do questionário original1414. Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, et al. A
primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial
treatment. Arthritis Rheum. 2008;59(5):632-41.http://dx.doi.org/10.1002/ art.23563.
PMid:18438893
http://dx.doi.org/10.1002/ art.23563...
, 0,73 (95% IC 0,57-0,84), para pontuação
total, e 0,76 (95% IC 0,52-0,89) para subescala psicossocial.
Os dados de consistência interna da versão final foram maiores que 0,70 (0,74 para
pontuação total e 0,72 para subescala psicossocial). Esses valores são semelhantes
aos apresentados na versão original14 14. Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, et al. A
primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial
treatment. Arthritis Rheum. 2008;59(5):632-41.http://dx.doi.org/10.1002/ art.23563.
PMid:18438893
http://dx.doi.org/10.1002/ art.23563...
(0,79
para pontuação total e 0,74 para subescala psicossocial) e também nas versões
francesa30 30. Bruyère O, Demoulin M, Beaudart C, Hill JC, Maquet D, Genevay S, et
al. Validity and reliability of the French Version of the STarT back screening tool
for patients with low back pain. Spine (Phila Pa 1976).
2014;39(2):E123-8.http://dx.doi.org/10.1097/BRS.0000000000000062.
PMid:24108286
http://dx.doi.org/10.1097/BRS.0000000000...
(0,74 para pontuação da
subescala psicossocial) e iraniana31 31. Azimi P, Shahzadi S, Azhari S, Montazeri A. A validation study of
the Iranian version of STarT Back Screening Tool (SBST) in lumbar central canal
stenosis patients. J Orthop Sci.
2014;19(2):213-7.http://dx.doi.org/10.1007/s00776-013-0506-y.
PMid:24343300
http://dx.doi.org/10.1007/s00776-013-050...
(0,82
para pontuação total e 0,79 para a subescala psicossocial), todas recomendadas para
aplicação na prática clínica e em pesquisas. Até o presente, apenas essas duas
versões relataram a consistência interna, e as amostras utilizadas nesses estudos não
foram tão abrangentes em diagnósticos clínicos como no presente trabalho. Por outro
lado, nesta versão brasileira, os valores aceitáveis foram conseguidos em uma amostra
de pacientes com variados diagnósticos, como dor lombar crônica inespecífica,
pós-cirúrgica, com ou sem artrodese, pacientes com espondilolistese, estenose
foraminal, estenose central degenerativa e, portanto, representativa do ambiente
clínico fisioterapêutico. Apesar da variedade de diagnósticos, a amostra foi mais bem
distribuída nos diferentes níveis de escolaridade e de classificação de risco. No
estudo piloto prévio, conduzido para testar a consistência interna, a amostra possuía
pouca representatividade de indivíduos com risco alto e com baixa escolaridade, e a
consistência interna resultante foi menor que 0,70 (0,59 para pontuação total e 0,51
para subescala psicossocial). A melhor representatividade da amostra deu-se pela
distribuição mais homogênea das características de risco e escolaridade, o que
permite, portanto, afirmar que o SBST-Brasil pode ser utilizado com boa consistência
interna em diferentes quadros clínicos da dor lombar.
Outro aspecto a ser discutido quanto aos valores de consistência interna do SBST-Brasil é que ele enfatiza a avaliação de aspectos psicossociais de enfrentamento que podem ser fortemente influenciados pelo perfil psicossocial da amostra. Estudos futuros podem verificar se os valores de consistência se mantêm aceitáveis em grupos de mesmo estrato, seja do quadro clínico, seja do diagnóstico, seja sociocultural.
O valor do EPM do SBST-Brasil foi classificado como muito bom27 27. Magalhães MO, Costa LO, Ferreira ML, Machado LA. Clinimetric testing
of two instruments that measure attitudes and beliefs of health care providers about
chronic low back pain.. Rev Bras Fisioter.
2011;15(3):249-56.http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552011000300012.
PMid:21829990
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552011...
e indica que a pontuação real do indivíduo pode variar 1,9%
acima ou abaixo da pontuação obtida no questionário, o que não demonstra mudanças
reais no quadro do paciente e, sim, apenas um erro de medida.
O domínio da confiabilidade demonstrou bons resultados e muito similares aos da versão original, fazendo do SBST-Brasil um questionário confiável para ser aplicado na população brasileira.
O uso dessa ferramenta resulta em diferenças importantes no padrão de tratamento
primário de diferentes grupos de pacientes com dor lombar1818. Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et
al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current
best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet.
2011;378(9802):1560-71.http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(11)60937-9.
PMid:21963002
http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(11)6...
. Pacientes classificados como de alto risco apresentam um
prognóstico desfavorável por causa da presença de fatores psicossociais e podem não
ter acesso a um tratamento específico, que inclui abordagem física e psicossocial,
com princípios cognitivos e comportamentais, e, por isso, podem não evoluir
adequadamente. Apesar de os pacientes classificados como de médio risco não terem um
prognóstico tão desfavorável quanto os pacientes de alto risco, também precisam de
tratamento de fisioterapia, principalmente pelos sintomas físicos. Por outro lado,
pacientes classificados como de baixo risco têm um bom prognóstico, beneficiando-se
de orientações em relação aos sintomas de dor lombar e hábitos, não sendo necessário
acompanhamento fisioterapêutico frequente. Com isso, nota-se que, com essa
ferramenta, é possível ao fisioterapeuta definir, de forma mais adequada, qual a
melhor abordagem a ser empregada no tratamento.
Ao comparar a decisão dos clínicos e a efetividade do questionário SBST em
identificar pacientes que precisam de uma abordagem específica, Hill et al.17 17. Hill JC, Vohora K, Dunn KM, Main CJ, Hay EM. Comparing the STarT
back screening tool's subgroup allocation of individual patients with that of
independent clinical experts. Clin J Pain. 2010;26(9):783-7.http://dx.doi.
org/10.1097/AJP.0b013e3181f18aac. PMid:20842014
http://dx.doi.
org/10....
observaram que os resultados demonstraram
concordância ruim entre o grupo avaliado pelos clínicos e o grupo avaliado pelo
questionário. Esse último grupo teve resultados melhores que o grupo avaliado pelos
clínicos, mostrando a dificuldade que os clínicos enfrentam em identificar pacientes
com alto risco de mau prognóstico. O questionário SBST ajuda a identificar pacientes
que necessitam de cuidados especiais, sendo um complemento importante para a
avaliação clínica.
No entanto, o questionário apresenta limitações, como a falha em identificar
problemas psicossociais em pacientes que não relatam sintomas de dor, além de não
especificar preferências, expectativas e histórias prévias de tratamento1717. Hill JC, Vohora K, Dunn KM, Main CJ, Hay EM. Comparing the STarT
back screening tool's subgroup allocation of individual patients with that of
independent clinical experts. Clin J Pain. 2010;26(9):783-7.http://dx.doi.
org/10.1097/AJP.0b013e3181f18aac. PMid:20842014
http://dx.doi.
org/10....
. Apesar de útil para a triagem de pacientes
com dor lombar, o monitoramento do quadro clínico deve ser feito com outros
questionários, como o FABQ e TKS-111515. Beneciuk JM, Bishop MD, Fritz JM, Robinson ME, Asal NR, Nisenzon AN,
et al. The STarT back screening tool and individual psychological measures:
evaluation of prognostic capabilities for low back pain clinical outcomes in
outpatient physical therapy settings. Phys Ther.
2013;93(3):321-33.http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20120207.
PMid:23125279
http://dx.doi.org/10.2522/ptj.20120207...
.
O SBST mostrou-se uma ferramenta útil para que a triagem inicial dos pacientes com dor lombar melhore a abordagem terapêutica e também auxilie na realização de estudos clínicos com pacientes com dor lombar. Além disso, a partir deste estudo, também é possível verificar outras propriedades psicométricas desse questionário.
Conclusão
O processo de tradução e adaptação transcultural do SBST para a Língua Portuguesa do Brasil foi realizado de forma satisfatória, gerando a versão SBST-Brasil, que se mostrou confiável para a utilização no país, auxiliando no tratamento primário de dor lombar ao triar pacientes em relação ao risco de mau prognóstico de tratamento, levando em consideração fatores psicossociais.
References
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Resumo apresentado no IV Meeting Internacional Científico IBRAMED.
Anexo 1 STarT Back Screening Tool- Brasil (SBST-Brasil).
Datas de Publicação
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Publicação nesta coleção
29 Ago 2014 -
Data do Fascículo
Sept-Oct 2014
Histórico
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Recebido
28 Jan 2014 -
Revisado
25 Mar 2014 -
Aceito
31 Mar 2014