Tratamento cirúrgico das fraturas de acetábulo: estudo retrospectivo de 48 casos

Resumos

The authors performed a clinical retrospective study and 48 patients' radiologic submitted to surgical treatment of moved fractures of the acetabulum, made in the period among September from 1995 to September of 1998, in the Department of Orthopedics and Traumatologia of the Hospital Cristo Redentor in Porto Alegre. The patients' age varied among 20 to 53 years, being most in the strip among 20 to 30 years (61,5%). 72,95% of the appraised patients were masculine. The accidents of automobiles were the most frequent causes (41,66%). The authors performed clinical evaluation for Merle D´Aubigné's criteria and Postell and the evaluation radiologic and classification for the criteria proposed by Tile. 62,5% of good results were obtained against 4,16% of resulted bad. They were observed as complications the lesion of the sciatic nerve (12,74%) as the most frequent. The authors conclude that the surgical treatment is preferable to the conservative treatment in the moved fractures of acetábulo, being the consistency to articulate and the precocious mobility, essential factors for the good result of the procedure. They also point out the importance of the anatomical knowledge and of the surgical experience for better results in the obtaining of the reduction and prevention of complications.

Fractures articulate moved; acetabulum; pelve

ARTIGO DE REVISÃO

Tratamento cirúrgico das fraturas de acetábulo: estudo retrospectivo de 48 casos^*

André Luiz Horta Barbosa^I; Paulo Cezar Schütz^II; Lisandro Pavan^III

^IMédico Ortopedista e Traumatologista. Preceptor Chefe do Serviço de Residência Médica

^IIMédico Ortopedista e Traumatologista. Preceptor do Serviço de Residência Médica

^IIIResidente do 2º ano do Serviço de Residência Médica

RESUMO

Realizou-se um estudo retrospectivo clínico e radiológico de 48 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de fraturas deslocadas do acetábulo, efetuadas no período entre setembro de 1995 a setembro de 1998, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Cristo Redentor em Porto Alegre. A idade dos pacientes variou entre 20 a 53 anos, sendo a maioria na faixa entre 20 a 30 anos (61,5%). 72,95% dos pacientes avaliados eram masculinos. Os acidentes de automóveis foram as causas mais freqüentes (41,66%). Realizou-se avaliação clínica pelos critérios de Merle D´Aubigné e Postell e a avaliação radiológica e classificação pelos critérios propostos por Tile. Obtiveram-se 62,5% de bons resultados contra 4,16% de maus resultados. Observaram-se como complicações a lesão do nervo ciático (12,74%) como a mais freqüente. Os autores concluem que o tratamento cirúrgico é preferível ao tratamento conservador nas fraturas deslocadas de acetábulo, sendo a congruência articular e a mobilidade precoce, fatores essenciais para o bom resultado do procedimento. Também ressaltam a importância do conhecimento anatômico e da experiência cirúrgica para melhores resultados na obtenção da redução e prevenção de complicações.

Descritores: Fraturas articulares deslocadas; acetábulo; pelve

INTRODUÇÃO

A morbidade e a necessidade de reduções anatômicas e estáveis geram dúvidas na instituição do tratamento das fraturas deslocadas de acetábulo, devido as dificuldades anatômicas e técnicas na abordagem destas fraturas complexas⁴. Os tratamentos iniciais propostos eram os métodos incruentos, que apresentavam dificuldade na restauração da superfície articular e conseqüentemente retardo no retorno as funções e principalmente incapacidade funcional. Em 1964, Judet e Letournel publicaram um trabalho clássico, onde afirmaram que o tratamento operatório era preferível ao tratamento conservador, por apresentarem melhores resultados a longo prazo devido a obtenção de redução anatômica com este tipo de tratamento¹. Outros autores também demonstraram a necessidade cirúrgica para obtenção de redução anatômica das fraturas para assegurar tais resultados².

Uma grande contribuição para a resolução destes problemas foi o aperfeiçoamento das avaliações radiográficas destes pacientes. A instituição das incidências radiográficas especializadas de Judet e Letournel⁵, associadas aos avanços dos diagnósticos por imagem tem permitido melhores avaliações auxiliado nas indicações do método de tratamento. O desenvolvimento de classificações racionais também tem sido de grande auxílio na determinação precisa do tipo de fratura e conseqüentemente no tipo de tratamento a ser instituído, baseado nas evidências dos resultados publicados na literatura. Com a evolução destes fatores, associados ao desenvolvimento de instrumentais e materiais de síntese tem tornado confiável e segura a redução aberta e fixação interna destas fraturas quando realizadas por mãos experientes.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Realizou-se um estudo retrospectivo clínico e radiológico de 48 pacientes submetidos a redução cirúrgica e fixação interna de fraturas deslocadas do acetábulo, efetuadas no período entre setembro de 1995 a setembro de 1998, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Cristo Redentor em Porto Alegre. O seguimento médio dos pacientes foi de 19,7 meses (mínimo de 6 e máximo de 28 meses.

As idades dos pacientes variaram entre 20 e 53 anos, sendo a maioria na faixa de 20 a 30 anos (61,5%). Houve predomínio do sexo masculino (72,95%). A causa mais freqüente foram os acidentes automobilísticos (41,66%), seguidos por acidentes de motocicleta (35,41%), queda de altura (6,25%) e atropelamento (6,66%). Uma grande porcentagem dos pacientes apresentavam lesões associadas tratadas concomitantemente.

Todos os pacientes foram submetidos a investigação radiográfica com incidências ântero-posterior, oblíqua foraminal e alar da pelve segundo critérios de Judet e Letournel. Em todos os pacientes foi realizada tomografia computadorizada. Nenhum paciente foi submetido a procedimento de emergência. Todos os pacientes foram operados dentro dos primeiros sete dias.

Realizou-se antibioticoprofilaxia com cefalotina 1g EV 6/6 até 48 horas de PO, iniciando 1 hora antes do procedimento. Em todos os pacientes foi utilizado dreno de aspiração por 48 horas.

Após os procedimento, os pacientes foram seguidos por controles radiográficos até a consolidação das fraturas.

A avaliação clínica foi realizada seguindo-se os critérios de Merle D´Aubigné e Postell³. Foi utilizada classificação de Tile para identificação dos tipos de fraturas. A incidência nos diferentes tipos é demonstrada na tabela 1.

RESULTADOS

Os pacientes submetidos a avaliação conforme os critérios de Merle D´Aubigné & Postel foram acompanhados até o momento da consolidação e apresentaram os seguintes resultados demonstrados no gráfico 1.

Em todos os casos houve consolidação óssea, comprovadas radiograficamente pelo imbricamento das linhas de fratura. O período de consolidação variou de 3 a 6 meses. Não foram observados durante o período de avaliação a perda de redução ou falha no material de síntese.

Foram observados como complicações associadas 9 casos (18,75%) de lesão do nervo ciático, sendo 2 delas iatrogênicas as quais tiveram regressão expontânea em 6 meses. Os outros casos evoluíram com lesão definitiva. Outras complicações observadas foram: lesão da artéria glútea inferior (2,08%) que evoluiu com necrose maciça do glúteo médio; ossificação heterotópica (2,08%); necrose avascular (2,08%); condrólise (2,08%); lesão do nervo cutâneo femural lateral (6,25%); infecção (2,08%). Em 5 casos (10,41%) foram observadas osteoartrose secundária no período de 2 anos.

DISCUSSÃO

Salienta-se a necessidade de avaliação tomográfica dos casos, além das incidências clássicas para orientar a decisão do tratamento, visto que a identificação de fragmentos diminutos intra-articulares, que não são identificados nas incidências radiológicas, modificam a conduta terapêutica.

O tratamento cirúrgico é preferível ao tratamento conservador nas fraturas deslocadas de acetábulo, sendo indicado nos casos de deslocamentos maiores de 3mm ou ângulo de Matta acima de 45 graus.^2,4

A intervenção é melhor sucedida após estabilização do paciente e melhor avaliação pré-operatória do paciente, realizando o procedimento quando necessário no período entre 3 a 7 dias.

A escolha da abordagem cirúrgica é fundamental para o sucesso do procedimento. Não existe uma abordagem única definida para todos os casos. O cirurgião deve estar familiarizado com os diferentes tipos de abordagens, bem como suas características anatômicas e suas possíveis variações.

Os casos em que houve envolvimento do teto acetabular demonstraram resultados piores em comparação aos demais.

As complicações observadas são compatíveis com os dados da literatura, excetuando-se a ossificação heterotópica, o qual apresentou índices significativamente inferiores. Inferimos que este resultado deve-se ao curto espaço de tempo de acompanhamento. Salientamos que a curva de aprendizado é imperiosa para diminuir o número de complicações observadas e aumentar a expectativa de melhores resultados. Uma equipe multidisciplinar treinada e materiais adequados são de fundamental importância.

• 1. Judet, R., Judet, J. & Letournel, E.: Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. Preliminary report. J Bone Joint Surg [AM] 46:1615-1646, 1964.
• 2. Matta, J.: Operative Incidactions and Choice of Surgical Approach for Fractures of the Acetabulum. Techniques Ortopaed, 1:13-22. 1976.
• 3. Merle D´Aubigné, R.: Functional results of hip arthroplasty with acrylic prothesis, J Bone Joint Surg [AM] 36: 451-475, 1954.
• 4. Tile, M.: "Fractures of the acetabulum", in Rockwood Jr., Green, D.P. & Bucholz, R.W.: Fractures in adults, Philadelphia, J.B. Lipincott, 1984. Cap17, p 1442-1479.
• 5. Tile, M.: Fractures of the Pelvis and Acetabulum, p. 178, Baltimore, Williams & Wilkins, 1984.

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Trabalho realizado no Serviço de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Cristo Redentor - Porto Alegre - RS.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Maio 2007
• Data do Fascículo
  Set 2000