ARTIGO DE REVISÃO

 

Tratamento cirúrgico das fraturas de acetábulo: estudo retrospectivo de 48 casos^*

 

 

André Luiz Horta Barbosa^I; Paulo Cezar Schütz^II; Lisandro Pavan^III

^IMédico Ortopedista e Traumatologista. Preceptor Chefe do Serviço de Residência Médica
^IIMédico Ortopedista e Traumatologista. Preceptor do Serviço de Residência Médica
^IIIResidente do 2º ano do Serviço de Residência Médica

 

 

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RESUMO

Realizou-se um estudo retrospectivo clínico e radiológico de 48 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de fraturas deslocadas do acetábulo, efetuadas no período entre setembro de 1995 a setembro de 1998, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Cristo Redentor em Porto Alegre. A idade dos pacientes variou entre 20 a 53 anos, sendo a maioria na faixa entre 20 a 30 anos (61,5%). 72,95% dos pacientes avaliados eram masculinos. Os acidentes de automóveis foram as causas mais freqüentes (41,66%). Realizou-se avaliação clínica pelos critérios de Merle D´Aubigné e Postell e a avaliação radiológica e classificação pelos critérios propostos por Tile. Obtiveram-se 62,5% de bons resultados contra 4,16% de maus resultados. Observaram-se como complicações a lesão do nervo ciático (12,74%) como a mais freqüente. Os autores concluem que o tratamento cirúrgico é preferível ao tratamento conservador nas fraturas deslocadas de acetábulo, sendo a congruência articular e a mobilidade precoce, fatores essenciais para o bom resultado do procedimento. Também ressaltam a importância do conhecimento anatômico e da experiência cirúrgica para melhores resultados na obtenção da redução e prevenção de complicações.

Descritores: Fraturas articulares deslocadas; acetábulo; pelve

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INTRODUÇÃO

A morbidade e a necessidade de reduções anatômicas e estáveis geram dúvidas na instituição do tratamento das fraturas deslocadas de acetábulo, devido as dificuldades anatômicas e técnicas na abordagem destas fraturas complexas⁴. Os tratamentos iniciais propostos eram os métodos incruentos, que apresentavam dificuldade na restauração da superfície articular e conseqüentemente retardo no retorno as funções e principalmente incapacidade funcional. Em 1964, Judet e Letournel publicaram um trabalho clássico, onde afirmaram que o tratamento operatório era preferível ao tratamento conservador, por apresentarem melhores resultados a longo prazo devido a obtenção de redução anatômica com este tipo de tratamento¹. Outros autores também demonstraram a necessidade cirúrgica para obtenção de redução anatômica das fraturas para assegurar tais resultados².

Uma grande contribuição para a resolução destes problemas foi o aperfeiçoamento das avaliações radiográficas destes pacientes. A instituição das incidências radiográficas especializadas de Judet e Letournel⁵, associadas aos avanços dos diagnósticos por imagem tem permitido melhores avaliações auxiliado nas indicações do método de tratamento. O desenvolvimento de classificações racionais também tem sido de grande auxílio na determinação precisa do tipo de fratura e conseqüentemente no tipo de tratamento a ser instituído, baseado nas evidências dos resultados publicados na literatura. Com a evolução destes fatores, associados ao desenvolvimento de instrumentais e materiais de síntese tem tornado confiável e segura a redução aberta e fixação interna destas fraturas quando realizadas por mãos experientes.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Realizou-se um estudo retrospectivo clínico e radiológico de 48 pacientes submetidos a redução cirúrgica e fixação interna de fraturas deslocadas do acetábulo, efetuadas no período entre setembro de 1995 a setembro de 1998, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Cristo Redentor em Porto Alegre. O seguimento médio dos pacientes foi de 19,7 meses (mínimo de 6 e máximo de 28 meses.

As idades dos pacientes variaram entre 20 e 53 anos, sendo a maioria na faixa de 20 a 30 anos (61,5%). Houve predomínio do sexo masculino (72,95%). A causa mais freqüente foram os acidentes automobilísticos (41,66%), seguidos por acidentes de motocicleta (35,41%), queda de altura (6,25%) e atropelamento (6,66%). Uma grande porcentagem dos pacientes apresentavam lesões associadas tratadas concomitantemente.

Todos os pacientes foram submetidos a investigação radiográfica com incidências ântero-posterior, oblíqua foraminal e alar da pelve segundo critérios de Judet e Letournel. Em todos os pacientes foi realizada tomografia computadorizada. Nenhum paciente foi submetido a procedimento de emergência. Todos os pacientes foram operados dentro dos primeiros sete dias.

Realizou-se antibioticoprofilaxia com cefalotina 1g EV 6/6 até 48 horas de PO, iniciando 1 hora antes do procedimento. Em todos os pacientes foi utilizado dreno de aspiração por 48 horas.

Após os procedimento, os pacientes foram seguidos por controles radiográficos até a consolidação das fraturas.

A avaliação clínica foi realizada seguindo-se os critérios de Merle D´Aubigné e Postell³. Foi utilizada classificação de Tile para identificação dos tipos de fraturas. A incidência nos diferentes tipos é demonstrada na tabela 1.

 

 

RESULTADOS

Os pacientes submetidos a avaliação conforme os critérios de Merle D´Aubigné & Postel foram acompanhados até o momento da consolidação e apresentaram os seguintes resultados demonstrados no gráfico 1.

 

 

Em todos os casos houve consolidação óssea, comprovadas radiograficamente pelo imbricamento das linhas de fratura. O período de consolidação variou de 3 a 6 meses. Não foram observados durante o período de avaliação a perda de redução ou falha no material de síntese.

Foram observados como complicações associadas 9 casos (18,75%) de lesão do nervo ciático, sendo 2 delas iatrogênicas as quais tiveram regressão expontânea em 6 meses. Os outros casos evoluíram com lesão definitiva. Outras complicações observadas foram: lesão da artéria glútea inferior (2,08%) que evoluiu com necrose maciça do glúteo médio; ossificação heterotópica (2,08%); necrose avascular (2,08%); condrólise (2,08%); lesão do nervo cutâneo femural lateral (6,25%); infecção (2,08%). Em 5 casos (10,41%) foram observadas osteoartrose secundária no período de 2 anos.

 

DISCUSSÃO

Salienta-se a necessidade de avaliação tomográfica dos casos, além das incidências clássicas para orientar a decisão do tratamento, visto que a identificação de fragmentos diminutos intra-articulares, que não são identificados nas incidências radiológicas, modificam a conduta terapêutica.

O tratamento cirúrgico é preferível ao tratamento conservador nas fraturas deslocadas de acetábulo, sendo indicado nos casos de deslocamentos maiores de 3mm ou ângulo de Matta acima de 45 graus.^2,4

A intervenção é melhor sucedida após estabilização do paciente e melhor avaliação pré-operatória do paciente, realizando o procedimento quando necessário no período entre 3 a 7 dias.

A escolha da abordagem cirúrgica é fundamental para o sucesso do procedimento. Não existe uma abordagem única definida para todos os casos. O cirurgião deve estar familiarizado com os diferentes tipos de abordagens, bem como suas características anatômicas e suas possíveis variações.

Os casos em que houve envolvimento do teto acetabular demonstraram resultados piores em comparação aos demais.

As complicações observadas são compatíveis com os dados da literatura, excetuando-se a ossificação heterotópica, o qual apresentou índices significativamente inferiores. Inferimos que este resultado deve-se ao curto espaço de tempo de acompanhamento. Salientamos que a curva de aprendizado é imperiosa para diminuir o número de complicações observadas e aumentar a expectativa de melhores resultados. Uma equipe multidisciplinar treinada e materiais adequados são de fundamental importância.

 

REFERÊNCIAS

1. Judet, R., Judet, J. & Letournel, E.: Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. Preliminary report. J Bone Joint Surg [AM] 46:1615-1646, 1964.         [ Links ]

2. Matta, J.: Operative Incidactions and Choice of Surgical Approach for Fractures of the Acetabulum. Techniques Ortopaed., 1:13-22. 1976.         [ Links ]

3. Merle D´Aubigné, R.: Functional results of hip arthroplasty with acrylic prothesis, J Bone Joint Surg [AM] 36: 451-475, 1954.         [ Links ]

4. Tile, M.: "Fractures of the acetabulum", in Rockwood Jr., Green, D.P. & Bucholz, R.W.: Fractures in adults, Philadelphia, J.B. Lipincott, 1984. Cap17, p 1442-1479.         [ Links ]

5. Tile, M.: Fractures of the Pelvis and Acetabulum, p. 178, Baltimore, Williams & Wilkins, 1984.         [ Links ]

 

 

* Trabalho realizado no Serviço de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Cristo Redentor - Porto Alegre - RS.