Tratamento conservador das lesões parciais e completas do manguito rotador

Resumos

The lesion of rotator cuff is the most frequent lesion of the shoulder. Circa 180 patients were conservatively treated in both Clinics during the years of 1976 and 1997. This group of patients received a wide range of treatments (only medication, home exercises, infiltration, physiotherapy, etc). This study evaluated the results of the conservative treatment in 26 patients with partial and total rupture of the rotator cuff. The protocol consisted of a program with duration of 6 months including specific miofascial therapy, assisted active exercises and of strengthening of the muscles of the rotator cuff and axioscapular musculature. The inclusion criteria of the study were: 1) to carry the program with just one reabilitator; 2) no previous infiltration; 3) no previous surgery; 4) absence of diagnosed rheumatopathy. Six months after the end of treatment, eighteen patients (69,22%) presented with satisfactory results, while the other 8 cases (30,78%) were considered not satisfactory and were referred to surgery.

ARTIGO DE REVISÃO

Tratamento conservador das lesões parciais e completas do manguito rotador^*

Osvandré Lech^I; Cézar Valenzuela Neto^II; Antônio Severo^III

^IChefe do Serviço de Cirurgia da Mão e do Membro Superior do IOT-Passo Fundo, RS; presidente da SOT-RS

^IIFisioterapeuta, FISIOMASTER, Porto Alegre, RS

^IIIInstrutor da Residência Médica do IOT-Passo Fundo, RS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A lesão do manguito rotador é a mais freqüente patologia do ombro. Cerca de 180 pacientes foram tratados conservadoramente nos dois Serviços nos anos de 1996 e 1997. Este grupo recebeu uma ampla gama de tratamentos (apenas medicação, exercícios caseiros, infiltração, fisioterapia, etc.). Este estudo avaliou os resultados do tratamento conservador em 26 pacientes com rupturas parcial e total do manguito rotador. O protocolo consistiu de um programa com 6 meses de duração que incluiu terapia miofascial específica, exercícios ativos assistidos e de fortalecimento dos músculos do manguito rotador e da musculatura axioescapular. Os fatores de inclusão no estudo foram: 1) realizar todo o programa com apenas um reabilitador; 2) não ter recebido infiltração; 3) não ter tido cirurgia prévia; 4) não ter reumatopatia diagnosticada. Seis meses após a alta, dezoito pacientes (69,22%) apresentavam resultado satisfatório, enquanto que os demais 08 casos (30,78%) foram considerados insatisfatórios e tiveram indicação cirúrgica.

INTRODUÇÃO

As lesões degenerativas e traumáticas que afetam o manguito rotador (MR) estão entre as mais freqüentes causas de dor no ombro, merecendo uma atenção cada vez maior no diagnóstico e tratamento, sendo considerado hoje patologia que exige equipe multidisciplinar^{4, 32.}

Nesta virada de milênio, a medicina permitiu um significativo aumento da expectativa média de vida. Além disso, os indivíduos desejam também viver com qualidade de vida, livres de dores do sistema músculo-esquelético, a ponto de permitir a realização de ampla gama de atividades esportivas e outras. A importância de uma articulação do ombro com normalidade funcional assumiu importância maior do que se supõe.

O MR atua para estabilizar dinamicamente e equilibrar a cabeça do úmero em relação à glenóide, enquanto que o grupo muscular axial (deltóide e peitoral maior, etc.) age para mover o úmero: a ruptura do MR pode levar facilmente à perda da função do ombro^{17, 18} em variados graus.

De acordo com Charles Neer, a patologia do MR pode ser classificada em 03 estágios²³: I ) edema, inflamação e hemorragia da bursa e dos tendões do MR, ocorrendo principalmente em jovens; II ) espessamento da bursa e fibrose dos tendões, ocorrendo em indivíduos entre 25 e 40 anos; III ) ruptura completa do MR, associada com alterações ósseas da cabeça do úmero e do acrômio, ocorrendo em indivíduos acima de 40 anos. Estas rupturas também se classficam quanto à espessura do tendão envolvido (parcial articular, parcial intra-tendínea, parcial bursal, e total), quanto à etiologia (degenerativa ou traumática) ²³ . Quanto ao tamanho, a ruptura pode ser pequena (menor que 1,0 cm), média (menor que 3,0 cm), grande (menor que 5,0 cm) ou maciça (maior que 5,0 cm)²⁷

A abordagem conservadora em pacientes com síndrome do impacto do ombro é descrita como sendo de grande valor terapêutico em estudos de vários autores^{7, 10, 23, 32, 35}

O tratamento conservador das rupturas completas do MR pode ser bem sucedido em pacientes sedentários e/ou idosos; porém, o reparo cirúrgico do MR, seja por via aberta ou artroscópica, é a melhor conduta para os indivíduos ativos ou nos casos de dor e fraqueza muscular persistente e evolutiva¹⁵. Sabe-se que a cicatrização espontânea do tendão do MR é incomum, devido à retração das extremidades rotas ^{8, 9}. Todavia, em rupturas parciais pequenas, observa-se proliferação vascular e granulação local; estes achados apoiam a possibilidade de eventual cicatrização espontânea ³³. Brox e cols. constataram que o período de tratamento entre pacientes submetidos à artroscopia e à conduta conservadora era de mesma duração ². Torstensen e cols.³³ defendem que a lesão do MR pode ser tratada conservadoramente através de um programa de exercícios supervisionados com base em controle ecográfico, porém apresentaram escassa casuística.. Burkhart ³ relatou resultados satisfatórios com tratamento conservador em pacientes com ruptura completa do supraespinhal quando o infraespinhal era normal. Outro estudo ¹⁰ comparou dois grupos de pacientes (com exercícios e sem exercícios) e concluiu que o tratamento com exercícios foi eficaz para aumentar a função do ombro. Guimarães ¹² tratou conservadoramente 171 casos de síndrome do impacto e de lesão do manguito rotador com termoterapia e exercícios, obtendo resultados satisfatórios em 42,9% dos pacientes após 01 ano, e 21,5% após 02 anos. O objetivo deste estudo foi o de avaliar os resultados clínicos e funcionais após um programa de exercícios supervisionados num grupo de pacientes homogêneo.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Vinte e seis pacientes, 09 homens e 17 mulheres com idades variando entre 34 e 84 anos (média de 61,6 anos), sendo 12 sedentários e 14 considerados ativos, foram incluídos neste protocolo. As queixas consistiam em dor no ombro, região cervical, cintura escapular, e terço proximal e lateral do braço. Destes, 08 (30,76%) possuíam ruptura completa do MR e 18 (69,23%) com ruptura parcial (Tabela 1). Ao exame, todos apresentavam arco doloroso e testes "irritativos"de Neer e Hawkins positivos, dor à palpação em pontos de gatilho nos músculos infraespinhal e supraespinhal devido à disfunção miofascial secundária. Além disso, havia diminuição das amplitudes ativa e passiva de movimento devido à dor ¹⁷. O tempo médio de evolução era de 06 meses e todos haviam tentado alguma forma de fisioterapia anteriormente, sem sucesso. A ecografia ou a RNM confirmaram o quadro de ruptura do MR.

O tratamento consistiu de anti-inflamatório não-esteróide via oral, terapia miofascial específica (criocinética, compressão isquêmica e ultra-som nas miogeloses e nos pontos de gatilho), ultra-som contínuo com freqüência de 1,0 Mhz e dosagem de 1,5 w/cm² por 05 minutos à região subacromial ²² ( modelo AVATAR US 873 - KLD Biossistemas Equip. Elet. Ltda.), exercícios de alongamentos em rotação externa em plano de escápula e em adução horizontal a 30 graus de flexão, exercícios de fortalecimento com isométricos (fig. 1), bandas elásticas (fig. 2) e pesos (fig. 3) para rotadores externos e internos do ombro, músculos da cintura escapular (trapézio e serrátil anterior) e deltóide (etapa final) de acordo com protocolo constante no quadro 1 ^{7, 16}. Nenhum paciente recebeu infiltração com corticóide ou outra terapêutica. O tempo estimado de tratamento foi de 06 meses, com avaliação 06 meses após a alta².

DISCUSSÃO

O procedimento de terapia miofascial tem indicação pela resposta satisfatória à inativação dos pontos de gatilho dos músculos correspondentes aos dos tendões rompidos, porém sem a conduta de alongamentos específicos ³⁴ . O supraespinhal e os outros músculos do MR funcionam como estabilizadores e como motores primários da articulação gleno-umeral, garantindo assim que o movimento ocorra em torno de um eixo fisiológico¹³. Estudos biomecânicos e eletromiográficos comprovam a ação principal do MR como sendo de estabilização da articulação gleno-umeral^{26, 31}. Durante a abdução ativa do ombro, a cabeça umeral se eleva superiormente em relação à fossa da glenóide devido à contração do deltóide. Os músculos do MR contribuem para a estabilidade articular, gerando uma força resultante oposta à do deltóide, centralizando assim a cabeça do úmero²⁹. Jobe¹⁶ classifica os músculos do MR como protetores da gleno-umeral, os músculos escapulares como pivôs (alinham a escápula para manter o eixo fisiológico), o deltóide como posicionador e o grande dorsal e peitoral maior como propulsores.

Ao movimento de elevação do braço em plano de escápula, o infraespinhal contrai-se com 20% da máxima força isotônica (MFI); já o supraespinhal tem contração constante de 40% da MFI²⁵. As ações equilibradas e simultâneas do infraespinhal, redondo menor e subescapular limitam com eficácia a translação superior da cabeça do úmero ao produzir um momento em torno da gleno-umeral que auxilia no movimento de elevação do braço^{24, 28}.

Burkhart ³ relatou resultados satisfatórios com tratamento conservador em pacientes com ruptura completa do supraespinhal na presença de um infraespinhal normal, fato este que coincide com os achados do presente estudo.

É possível que o fortalecimento seletivo dos músculos do MR inferior (infraespinhal, redondo menor e subescapular) resulte em aumento da capacidade de resistir à força resultante do deltóide, permitindo uma recuperação da atividade em certos pacientes com ruptura do tendão do supraespinhal^{20, 30}.

Este conceito é reforçado por outros autores que garantem artrocinemática normal da gleno-umeral em pacientes com ruptura do supraespinhal e contração eficaz dos músculos do MR inferior e dos pivôs da cintura escapular^{13, 21, 23}.Ferreira e cols.⁷ obtiveram 54% de bons resultados em sua casuística e concluíram que a presença de lesão do manguito rotador acarreta pequena limitação funcional, sendo que nem todas são cirúrgicas e que a fisioterapia deve anteceder à conduta operatória.

Guimarães ¹² apontou como causas de mau resultado à baixa adesão do paciente aos exercícios e à ruptura do manguito rotador .

Os maus resultados deste estudo foram encaminhados para tratamento cirúrgico. As causas para o mau resultado são múltiplas e incluem: a) não adesão ao programa de exercícios; b) sobreuso do membro afetado; c) persistência da dor. Fukuda ⁸ afirma que a maioria dos casos de ruptura parcial envolvendo a superfície bursal do MR não apresentam resultado satisfatório com o tratamento conservador. O fator idade não foi preponderante nem determinante dos casos de resultados bom e excelente. Contudo, o fator ocupação foi mais significativo, pois dos oito casos de resultados mau e regular, seis (75%) mantinham o mesmo nível atividade profissional.

Também foi confirmado que pacientes com ruptura completa do MR podem apresentar elevação ativa normal do braço, principalmente após um programa de reabilitação com fortalecimento dos músculos pivôs e propulsores da cintura escapular^{14, 19}.

CONCLUSÕES

1. Um programa de reabilitação com exercícios supervisionados é eficaz e pode ser considerado como a primeira opção em casos de pacientes com rupturas do MR.;

2. O fator ocupação em pacientes com atividade profissional pode ser indicativo de mau prognóstico com tratamento conservador;

3. A cirurgia pode ser indicada para os casos de dor intensa e que não responde ao programa de tratamento entre 03 a 06 meses.

Guimarães ¹² apontou como causas de mau resultado à baixa adesão do paciente aos exercícios e à ruptura do manguito rotador .

RESULTADOS

Com base no teste de Mann-Whitney⁹, os dados foram analisados de acordo com os seguintes critérios funcionais:

1. Elevação ativa igual ou superior a 135º ;

2. Levar a mão à protuberância occipital externa;

3. Levar a mão à coluna tóracolombar.

Considerando os movimentos descritos acima, os pacientes foram classificados de acordo com o escore abaixo:

• Excelente (E) - Todos os movimentos sem dor;

• Bom (B) - Sem dor espontânea e com 02 movimentos normais;

• Regular (R) - Sem dor espontânea e com dor em 02 ou mais movim.

• Mau (M) - Com dor espontânea e aos movimentos.

Os resultados deste estudo podem ser visualizados nos quadros 1 e 2.

Empregamos também a escala de classificação para ombro - UCLA modificada, assim como o critério de pontuação (quadros 3 e 4, respectivamente) ⁶. A pontuação da casuística deste estudo está expressa na tabela 1.

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Trabalho realizado na Fisiomaster, Porto Alegre/RS, Ortopedistas Reunidos, Porto Alegre/RS, e IOT-Passo Fundo/RS.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Maio 2007
• Data do Fascículo
  Set 2000