Osteoporose

Resumos

Osteoporosis is an osteometabolic disease affecting mainly postmenopausal women. According to the World Health Organization, 1/3 of older than 65 white women are affected by osteoporosis. Notwithstanding, the estimates say that 60-year old white males have a 25% chance of osteoporotic fractures. Diagnosis and the therapeutic design are based on bone densitometry and laboratory determinations of formation and bone reabsorption markers. Densitometry is the best fracture predictor. Currently available drugs act inhibiting bone reabsorption. The main form of treatment of osteoporosis is prevention: smoking must be avoided; alcohol and coffee drinking must be moderate; physical activity and adequate calcium intake are fundamental; proprioceptive training can prevent falls and, consequently, fractures.

Osteoporosis

ARTIGO DE REVISÃO

Osteoporose

Julio Cesar Gali

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Médico do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Centro de Ciências Médicas e Biológicas da PUC-SP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A osteoporose é uma doença ósteo-metabólica que atinge especialmente mulheres após a menopausa. Segundo a Organização Mundial de Saúde 1/3 das mulheres brancas acima dos 65 anos são portadoras de osteoporose. Entretanto estima-se que um homem branco de 60 anos tenha 25 % de chance de ter uma fratura osteoporótica. O diagnóstico e planejamento terapêutico são baseados na densitometria óssea e na dosagem laboratorial dos marcadores de formação e reabsorção óssea. A densitometria também é o melhor preditor de fraturas. Os medicamentos atualmente disponíveis atuam mais na inibição da reabsorção óssea. A principal forma de tratamento da osteoporose é a prevenção: deve-se evitar o fumo; álcool e café devem ser consumidos com moderação; a atividade física e ingestão adequada de cálcio são fundamentais; o treinamento proprioceptivo pode colaborar para prevenir quedas e, conseqüentemente, as fraturas.

Descritores: Osteoporose

CONCEITO

A osteoporose é uma doença sistêmica progressiva caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração da microarquitetura, levando à fragilidade do osso e aumentando o risco de fraturas. Existe pouco osso, porém quando presente é normal.

Fisiologicamente o osso é continuamente depositado por osteoblastos e absorvido nos locais onde os osteoclastos estão ativos. Normalmente, a não ser nos ossos em crescimento, há equilíbrio entre deposição e absorção óssea; na osteoporose existe desproporção entre atividade osteoblástica e osteoclástica, com predomínio da última.

O esqueleto acumula osso até a faixa dos 30 anos, sendo a massa óssea maior no homem do que na mulher. Daí por diante perde 0,3 % ao ano. Na mulher a perda é maior nos 10 primeiros anos pós-menopausa, podendo chegar a 3% ao ano, e é maior na mulher sedentária ⁷.

A osteoporose é condição comum. De acordo com critérios da Organização Mundial de Saúde, 1/3 das mulheres brancas acima dos 65 anos são portadoras de osteoporose ²¹; estima-se que cerca de 50% das mulheres com mais de 75 anos venham a sofrer alguma fratura osteoporótica ²⁰.

Apesar da osteoporose ser menos comum no homem do que na mulher, é estimado que entre 1/5 a 1/3 das fraturas do quadril ocorram em homens e que um homem branco de 60 anos tem 25 % de chance de ter uma fratura osteoporótica ¹².

CLASSIFICAÇÃO

A osteoporose pode ser primária (idiopática) ou secundária. A forma primária é classificada em tipo I e tipo II.

No tipo I, também conhecida por tipo pós-menopausa, existe rápida perda óssea e ocorre na mulher recentemente menopausada. Predominantemente atinge o osso trabecular e é associada a fraturas das vértebras e do rádio distal.

A tipo II, ou senil, é relacionada ao envelhecimento e aparece por deficiência crônica de cálcio, aumento da atividade do paratormônio e diminuição da formação óssea ¹⁸.

A osteoporose secundária é decorrente de processos inflamatórios, como a artrite reumatóide; alterações endócrinas, como hipertireoidismo e desordens adrenais; mieloma múltiplo; por desuso; por uso de drogas como heparina, álcool, vitamina A e corticóides.

Os corticóides inibem a absorção intestinal do cálcio e aumentam sua eliminação urinária, diminuem a formação osteoblástica e aumentam a reabsorção osteoclástica ⁸.

Fatores de Risco

Os riscos que influenciam a manifestação da osteoporose podem ser relativos à pessoa (individuais) ou do ambiente que ela vive (ambientais).

São considerados fatores de risco individuais a história de casos de osteoporose na família, mulher branca, presença de escoliose, indivíduos magros, tipo constitucional pequeno e aparecimento prematuro de cabelos brancos.

Representam fatores ambientais o álcool e o cigarro (inibidores da multiplicação dos osteoblastos) ; cafeína (aumenta excreção de cálcio); inatividade, má nutrição, dieta rica em fibras, proteínas e sódio (diminuem a absorção de cálcio); nuliparidade; amenorréia por exercícios; menopausa precoce e endocrinopatias.

DIAGNÓSTICO

Como em outras patologias, o diagnóstico da osteoporose é feito pela história clínica, exame físico e exames subsidiários.

Geralmente a osteoporose é pouco sintomática, às vezes só se manifesta por uma fratura. A dor dorsolombar é queixa comum; o espasmo muscular é a principal causa dos sintomas, que também podem ser por microfraturas; em muitos casos, é conseqüente a uma fratura por compressão.

Na história deve ser inquirida a idade da menopausa, presença de fator familiar, hábitos alimentares, atividade física, uso de café, cigarro ou álcool.

No exame físico pode-se verificar deformidade da coluna; deve-se incluir dados de peso e altura, para acompanhamento.

Os exames subsidiários utilizados são os laboratoriais e de imagem; os primeiros geralmente são normais na osteoporose primária.

Rotineiramente solicitamos o hemograma, VHS, eletroforese de proteínas, provas de função renal, dosagens de cálcio e fósforo, fosfatase alcalina e calciúria de 24 horas. O nível de cálcio endógeno excretado é diretamente relacionado ao aparecimento da osteoporose.

Solicitamos, sempre que necessário, os marcadores de formação e de reabsorção óssea.

São considerados marcadores de formação a fosfatase alcalina óssea, a osteocalcina e o pró-colágeno tipo I C-Terminal Peptídeo (PICP).

A fosfatase alcalina aumenta na formação óssea. O valor da fosfatase alcalina total inclui fosfatases produzidas nos rins, fígado, intestino e ossos; portanto, é mais fiel a dosagem da fostatase alcalina óssea.

A osteocalcina (BGP ou Bone Gla Protein) dá idéia da atividade osteoblástica; o pró-colágeno tipo I C-Terminal Peptídeo (PICP) é a forma mais comum do colágeno presente nos ossos, apesar de existir em outros tecidos.

São considerados marcadores de reabsorção óssea a hidroxiprolina, piridinolina, desoxipiridinolina e o Ntx.

A hidroxiprolina é um produto da degradação do colágeno; como a maior fonte deste é o osso, a hidroxiprolina indica, de certo modo, a reabsorção óssea. Entretanto é influenciada pela dieta alimentar.

A piridinolina e desoxipiridinolina são dosadas na urina; como estão presentes nas ligações do colágeno, são indicadoras do catabolismo ósseo. Não têm influência da dieta.

O Ntx, também dosado na urina, é resíduo de telopeptídeos originados da ruptura do colágeno tipo I.

Existem, ainda, exames especiais como a dosagem da 25 OH vitamina D e da 1,25 di OH vitamina D.

No diagnóstico por imagens, utilizamos as radiografias e a densitometria óssea.

O exame radiográfico pode mostrar diminuição da densidade óssea, porém pode existir variação de até 30 %. Além do mais, as radiografias não dão quantificação da perda óssea ⁵.

Podemos encontrar, ao raio-X, colapso vertebral ou acunhamento, compressão bicôncava dos discos, nódulos de Schrmol e afinamento das corticais.

A densitometria óssea é utilizada para estudo seriado, para determinar a extensão da perda e para verificar a eficácia da prevenção ou tratamento.

Existem diferentes tipos de equipamentos para a densitometria : os chamados centrais avaliam a massa óssea do quadril, coluna e corpo todo; os periféricos avaliam a massa óssea nos dedos, punhos, patela, tíbia e calcâneo.

Pode ser efetuada por aparelhos de fóton único, duplo fóton (2 picos de energia), dupla energia de raio-X (DXA), por tomografia quantitativa e por ultra-som. Em nosso meio a DXA é a mais utilizada.

A densitometria é o melhor preditor de fraturas; não importa o sítio avaliado, quanto maior a osteoporose maior o risco de fratura do quadril ⁴.

TRATAMENTO

A principal forma de tratamento da osteoporose é a prevenção; são elementos críticos o pico de massa óssea e a prevenção da reabsorção pós-menopausa.

O pico de massa óssea é dependente do aporte calórico, da ingestão de cálcio e vitamina D, da função menstrual normal e da atividade física; a maioria dos agentes terapêuticos atuam na reabsorção óssea, como anti-reabsortivos.

Cálcio

O consumo de cálcio aumenta com a atividade física e também é maior na gravidez e lactação. As necessidades diárias variam de acordo com a faixa etária : no adolescente é cerca de 1200 mg/dia; no adulto, 800 mg/dia; na perimenopausa, 1000 mg/dia; na pós-menopausa, 1500 mg/dia; na gravidez aumenta para cerca de 1500 mg/dia e, na lactação, aumenta para 1500 a 2000 mg/dia.

A principal fonte de cálcio na dieta é o leite e seus derivados, mas existe também em vegetais como espinafre, agrião, brócolis e couve-manteiga. Muitas vezes é difícil obter a quantia necessária apenas da dieta alimentar, nesses casos pode estar indicada a suplementação.

Os suplementos mais comumente utilizados são de carbonato de cálcio. Estes contém 40% de cálcio elementar e precisam de meio ácido para ser solubilizado, portanto, devem ser ingerido às refeições. A presença do magnésio associado não influencia a absorção, mas melhora a tendência a obstipação ⁸.

Suplementos com citrato de cálcio são indicados para indivíduos com acloridria e reduzem os riscos de cálculos renais ⁶.

Teoricamente a suplementação isolada do cálcio pode reduzir os riscos de fratura em 10%; a suplementação de cálcio em mulheres entre 35 e 43 anos previne a perda óssea e permite a entrada na menopausa com massa óssea maior ¹³.

Vitamina D

A vitamina D é sintetizada na pele pela ação dos raios solares ultravioleta e sofre transformações no fígado e rins para tornar-se ativa; favorece a formação óssea e facilita a absorção intestinal do cálcio.

Nos indivíduos deficientes dessa vitamina, a suplementação aumenta a massa óssea e diminui o risco de fraturas; nesses casos é recomendada suplementação de 400 a 800 UI/dia ⁸.

Os efeitos colaterais que podem ocorrer da suplementação com vitamina D são hipercalcemia e hipercalciúria ⁴.

Reposição Hormonal

Estrógenos

A perda óssea é acelerada após a menopausa. Por um mecanismo não bem entendido, os estrógenos inibem a reabsorção óssea e, possivelmente, possam atuar na formação, também.

Melhoram o perfil lipídico, protegem os dentes e o cérebro, diminuem o risco de Alzheimer ⁴.

A administração de estrógenos bloqueia a perda acelerada de osso medular que se verifica nos primeiros anos após a menopausa. Podem diminuir a incidência de fraturas da coluna em até 50% e do quadril, em menor escala ⁶.

Os estrógenos podem ser administrados por via oral, sublingual, transdérmica, percutânea, subcutânea ou intravaginal.

A dose deve ser ajustada à paciente; 20% das mulheres que recebem a dose convencional continuam a perder massa óssea; mulheres que fumam podem necessitar de dose maior, obesas podem necessitar de dose menor ⁹.

Lane e Nydick ⁸ relatam que dez anos de tratamento com estrógeno pode aumentar em até 43% a chance de ocorrer câncer de mama. Por outro lado, Tosi ²⁰ diz que o risco de fratura do quadril é igual à soma dos riscos de câncer de mama, útero e ovário.

A administração de estrógenos conjugados diminui a incidência de câncer endometrial relacionado à hormônios, mas não diminui à relacionada ao câncer da mama.

A reposição hormonal está indicada no início da menopausa e depois, quando a mulher está próxima aos 70 anos, quando o risco de câncer mamário diminui e os efeitos não esqueléticos do tratamento são marcantes. São contra-indicados quando existe grande tendência familiar de câncer de mama ou história pessoal de tromboflebite ou acidente vascular cerebral ⁸.

Moduladores Seletivos dos Receptores de estrógeno (SERMs)

Produzem agonismo estrogênico em alvos desejados, como ossos e fígado e antagonismo (ou agonismo mínimo) nas mamas e útero. As drogas mais utilizadas são o tamoxifeno e o raloxifeno.

O tamoxifeno apresenta cerca de 70% da ação do estrógeno, em termos do aumento da massa óssea ⁸.

Um estudo multicêntrico com 7705 mulheres pós-menopausa mostrou que o raloxifeno pode diminuir a incidência de fraturas da coluna, mas não diminui a incidência de fraturas de quadril ¹³.

Calcitonina

A calcitonina é um hormônio produzido pelas células C (parafoliculares) da tireóide. Sua fisiologia exata é controversa; sua capacidade de modular os níveis séricos de cálcio e fósforo é significante.

Como terapêutica, utiliza-se mais freqüentemente a calcitonina de salmão, na forma de spray nasal. Pode ser antigênica e produzir resistência, se usada por tempo prolongado. Sua principal ação é inibir a reabsorção osteoclástica; a ação analgésica é significativa.

Estudo prospectivo sugere que seu uso pode diminuir a incidência de fraturas da coluna vertebral em 37%, porém não tende a alterar as taxas de fraturas do quadril ¹⁹.

Bisfosfonatos

Apresentam quimiotactismo pela superfície do osso, diminuem a reabsorção e podem aumentar a formação óssea.

Atualmente os mais frequentemente utilizados no tratamento da osteoporose são os alendronatos.

Num estudo ao acaso, a administração de 10 mg de alendronato/dia por um ano produziu aumento de 5% da massa óssea dos corpos vertebrais e de 2,3% , no colo femoral, além de proporcionar uma redução de 47% na incidência de fraturas não vertebrais ¹⁶.

Podem causar esofagite em até 30% dos casos, portanto, deve-se tomar as precauções da administração.

O pamidronato, administrado por via intravenosa, é usado para tratamento da osteólise secundária à tumores.

O tratamento com residronato em mulheres pós-menopausa, mostrou redução de fraturas da coluna em 41% e de até 39%, em outros sítios ¹³.

Ipriflavona

Inibe a reabsorção óssea e possivelmente possa atuar na formação.

Fluoreto de sódio

Aumenta a mineralização do osso trabecular. A vitamina D potencializa sua ação nos osteoblastos.

Atividade física

A massa óssea é relacionada à ação da musculatura sobre o osso, portanto exercícios gravitacionais são mais efetivos.

Um programa ideal de atividade física deve ter exercícios aeróbios de baixo impacto, exercícios de fortalecimento muscular e para melhora da propriocepção, a fim de diminuir a incidência de quedas ¹.

Os exercícios aeróbios de baixo impacto, como caminhadas, estimulam a formação osteoblástica e previnem a reabsorção; exercícios com pesos leves aumentam a massa muscular e a força dos músculos esqueléticos. A diminuição da força do quadríceps é um risco para ocorrência de fraturas do quadril ⁷.

O treinamento proprioceptivo visa melhorar o padrão da marcha, o equilíbrio e reflexos, sempre para prevenir quedas, já que as fraturas são muito relacionadas à estas.

Indivíduos que praticam tai-chi-chuan tem uma diminuição de 47% de quedas e 1/4 da taxa de fraturas de quadril comparados à não praticantes ¹⁷.

A natação pode ser utilizada mais para relaxamento global e manutenção da amplitude de movimentos do que para estimular a produção óssea ¹⁵.

O benefício primário da atividade física pode ser evitar perda óssea que ocorre com a inatividade, o que de certa maneira pode reduzir o risco de fraturas. Entretanto não pode ser recomendada como substituta do tratamento medicamentoso apropriado.

FRATURAS OSTEOPORÓTICAS

As fraturas e suas complicações são relevantes seqüelas clínicas da osteoporose; quase todas as fraturas em idosos são devidas, em parte, à baixa densidade óssea. Podem ocorrer em qualquer osso, porém mais frequentemente acometem os ossos do quadril, coluna, punho e costelas.

Na presença de uma fratura é de suma importância investigar sua causa. A história clínica, o exame físico e exames laboratoriais devem afastar outras causas como osteomalácia, hiperparatireoidismo e neoplasias.

Nas situações onde o diagnóstico etiológico não pode ser esclarecido deve-se realizar biópsia ou colheita do material para anátomo-patológico, nos casos com exposição do foco para redução cirúrgica.

Baixo peso corpóreo, perda recente de peso, história de fraturas anteriores por fragilidade óssea ou casos de fraturas osteoporóticas na família e ainda o hábito de fumar são considerados altos fatores de risco para a ocorrência de fraturas.

Pessoas com qualquer um desses fatores têm um risco maior de fratura, independentemente da massa óssea. A ausência de qualquer desses elementos de risco diminui o risco de fratura por fragilidade do osso. Todos locais de fraturas, como falanges, corpos vertebrais e ossos longos parecem ter a mesma chance para novas fraturas osteoporóticas ³.

A consolidação óssea não parece ser afetada no idoso com osteoporose idiopática, desde que exista redução aceitável e grau de estabilização apropriada ¹¹.

Geralmente a fratura de quadril é mais grave : uma média de 24% dos pacientes com fraturas de quadril e com mais de 50 anos de idade morrem dentro de um ano após a fratura; 25% dos pacientes com fratura do quadril requerem cuidados especiais por longo prazo e somente um terço recupera inteiramente o nível de independência de antes da fratura.

A freqüência de fraturas de quadril é de 2 a 3 vezes maior nas mulheres do que nos homens, porém a mortalidade após uma fratura de quadril é cerca de duas vezes maior nos homens do que nas mulheres.

A dor, limitação física e mudança no estilo de vida associadas às fraturas do quadril e das vértebras podem causar sintomas psicológicos, como depressão, ansiedade, medo ou até mesmo ira, que também atrapalham a recuperação ¹⁴.

Fraturas da Coluna

As fraturas vertebrais podem causar complicações importantes, como dor residual, diminuição da altura dos corpos vertebrais e cifose.

Múltiplas fraturas torácicas podem resultar em doença pulmonar crônica; fraturas de vértebras da coluna lombar podem alterar a anatomia do abdomen e levar à obstipação, dor e distensão abdominal, redução do apetite e sensação de saciedade precoce.

Segundo Boden ², 27% das mulheres com mais de 65 anos têm alguma fraturas vertebral; cerca de 33% seriam devidas à quedas, entre 10 a 20% ocorreriam ao levantar um peso e por volta de 50% seriam espontâneas.

As radiografias para estudo de uma fratura vertebral devem ser realizadas nas incidências ântero-posterior e perfil, com o paciente em pé; se existe diminuição da altura da coluna anterior de um corpo vertebral maior que 50% ou qualquer diminuição da altura da coluna posterior, está indicada uma avaliação por tomografia.

Na presença de déficit neurológico deve-se realizar tomografia ou ressonância magnética para avaliação dos elementos neurológicos; na suspeita de fratura patológica deve-se realizar uma ressonância magnética ².

A maioria das fraturas vertebrais são estáveis, portanto não necessitam de estabilização cirúrgica ¹¹. Eventualmente pode ser utilizada uma órtese temporária para redução do espasmo muscular e dor, entretanto o uso acima de T8 é difícil. Deve-se evitar repouso no leito porque pode produzir perda semanal de 1% da massa óssea ².

Progressão da deformidade e dor, fratura com déficit neurológico, estenose do canal vertebral ou instabilidade decorrente da fratura são indicações para tratamento cirúrgico. Deve-se reconstruir a coluna anterior, sempre que possível. Existe, entretanto, vários problemas com essas fraturas, como a dificuldade de fixação, risco de fratura adjacente à fusão, dificuldade de avaliar a fusão e múltiplos problemas clínicos associados ².

A cifoplastia é um novo procedimento indicado para fraturas vertebrais agudas ou sub-agudas causadas por compressão. Um balão é introduzido na vértebra fraturada que é, em seguida, preenchida com metilmetacrilato.

Lane et al.¹⁰ mostraram que, nos primeiros 30 pacientes avaliados após este procedimento, houve restauração de 45% da altura da porção anterior do corpo vertebral, de 71% da porção média e de 54% da porção posterior, além de haver 96% de alívio rápido da dor.

Fraturas de Ossos Longos

Se a fratura for estável, com indicação de tratamento não cirúrgico, deve-se evitar repouso prolongado, já que podem ocorrer complicações como pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva, doença tromboembólica, úlceras de decúbito e deterioração músculo-esquelética.

A imobilização gessada deve ser bem acolchoada por causa da má qualidade da pele que em geral os idosos apresentam, especialmente na presença de neuropatia ou doenças vasculares.

A maioria das fraturas dos ossos longos são melhores tratadas com estabilização cirúrgica precoce que proporcione rápido apoio dos membros inferiores ou restabelecimento funcional dos membros superiores ¹¹.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A osteoporose reflete acúmulo inadequado de massa óssea durante crescimento e maturidade, perda excessiva ou ambos. Como não há nenhuma medida efetiva para se reconstruir o esqueleto, a prevenção se constitui na estratégia primordial.

Como as fraturas em geral ocorrem por quedas, deve-se usar calçados com sola de borracha; procurar apoio de bengala, quando for preciso melhorar a estabilidade da marcha; tomar cuidado com pisos e calçados escorregadios; evitar andar de meias; usar barras de apoio e tapetes de borracha, no banheiro; utilizar pequenas luzes de orientação para auxiliar a locomoção dentro de casa, à noite; evitar tapetes e outros objetos que proporcionem tropeços; melhorar as condições da visão.

Para qualquer idade deve-se evitar o fumo; álcool e café devem ser consumidos com moderação; a atividade física e ingestão adequada de cálcio é fundamental.

Na peri e pós menopausa, se há história familiar, deve-se fazer um controle anual com densitometria óssea. Eventualmente deve-se proceder à reposição hormonal e, para idosos, é importante a suplementação com cálcio e vitamina D.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Maio 2006
• Data do Fascículo
  Jun 2001