Tratamento da pseudartrose diafisária do úmero com placa de compressão AO 3,5 mm e aparelho gessado toracobraquial

Resumos

Sixteen patients with humeral shaft pseudarthrosis underwent surgical treatment, using AO 3.5mm compression plate (DCP) and thoracobrachial plaster cast, were evaluated. With a mean follow-up of 21-weeks, a bone healing was obtained in 100% of the cases.

Humeral pseudarthrosis; AO 3,5mm Compression plate; thoracobrachial plaster cast

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento da pseudartrose diafisária do úmero com placa de compressão AO 3,5 mm e aparelho gessado toracobraquial^*

Ana Raquel Hayashi Tannura^I; Décio José Oliveira^II; José Wagner de Barros^III

^IEx-Residente

^IIMédico Ortopedista e responsável pelo Setor de Cirurgia da Mão

^IIIProfessor Titular

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Foram avaliados 16 pacientes com pseudartrose diafisária de úmero submetidos ao tratamento cirúrgico, utilizando placa de compressão AO 3.5mm (DCP) e gesso toracobraquial. Com seguimento médio de 21 semanas obteve-se a consolidação óssea em 100% dos casos.

Descritores: Pseudartrose do Úmero, Placa de Compressão AO 3,5mm, Aparelho Gessado Toracobraquial

INTRODUÇÃO

A consolidação de uma fratura faz-se através da regeneração óssea proporcionando, às vezes, uma reconstituição do segmento lesado. O osso reparado torna-se capaz de suportar os esforços mecânicos a que costuma ser submetido durante a função motora e a sustentação. Entretanto, existem fatores que podem alterar a marcha normal da consolidação óssea, protelando-a ou impedindo-a de completar-se, produzindo, respectivamente, retardo de consolidação e pseudartrose⁽³⁾.

Vários fatores locais podem levar a anomalias de consolidação, tais como imobilização inadequada^(1,5,13,27), perda de substância óssea⁽¹⁶⁾, infecção óssea⁽¹²⁾, suprimento sanguíneo deficiente dos fragmentos^(22,23,24) e osteossíntese mal efetuada⁽¹⁷⁾, além de fatores gerais, como: idade, tipo de osso, localização da fratura no osso e a própria constituição do paciente⁽²⁵⁾.

Entretanto, o distúrbio mais grave na consolidação das fraturas é a pseudartrose, caracterizada como sendo o último estágio anômalo de fratura que não se consolida. É um estágio bem demarcado e considerado como definitivo do ponto de vista histopatológico, a consolidação espontânea é praticamente impossível⁽⁴⁾

As fraturas da diáfise do úmero constituem 1% das fraturas do esqueleto, apresentando taxa elevada de consolidação óssea. Entretanto, alguns casos evoluem insatisfatoriamente⁽⁹⁾. A incidência de pseudartrose do úmero⁽⁸⁾, varia de 0% a 13% e, de acordo com os dados⁽⁹⁾, essa taxa varia de 5% a 15% .

Existem vários métodos operatórios descritos na literatura para o tratamento da pseudartrose da diáfise do úmero^{(2,7,11,18,19,20,21)}.

O objetivo do nosso trabalho foi analisar a evolução de 16 pacientes portadores de pseudartrose do úmero, submetidos ao tratamento cirúrgico com ressecção do tecido fibro-cartilaginoso interposto entre os fragmentos, fixação com placa de compressão AO 3,5mm, enxerto ósseo autólogo e imobilização com gesso toracobraquial.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de junho de 1992 a dezembro de 1999, 16 pacientes com pseudartrose da diáfise do úmero foram submetidos ao tratamento operatório com placa de compressão AO 3,5mm e gesso toracobraquial.

Dos pacientes reavaliados, 9 (56,3%) eram do sexo masculino e 7 (43,7%) do feminino. A idade variou de 18 a 67 anos, com média de 41 anos aproximadamente. O lado direito foi acometido em 9 (56,3%) casos e o esquerdo em 7 (43,7%).

Quanto à localização, o terço proximal da diáfise do úmero foi acometido em 3 (18,7%), o médio em 6 (37,5%) e o distal em 7 (43,7%) dos pacientes.

As pseudartroses foram atróficas em 15 (93,7%) casos e hipertrófica em 1 (6,3%), segundo classificação⁽¹²⁾ .

Na avaliação pré-operatória, os pacientes foram avaliados clínica e radiologicamente (Figura 1A-B). Quatorze (87,5%) casos de pseudartroses do úmero foram decorrentes de fraturas fechadas da diáfise do úmero e duas (12,5%) secundárias a fraturas expostas (grau II e grau III C de Gustillo), segundo a classificação AO (Tabela 1).

Das 14 fraturas fechadas do úmero, 11 (78,6%) foram tratadas com pinça de confeiteiro, 1 (7,1%) com brace, 1 (7,1%) com gesso pendente e 1 (7,1%) com osteossíntese. As fraturas expostas foram tratadas pelo método convencional e estabilizadas com fixadores externos.

Dentre todos os casos avaliados, havia lesão nervosa em 3 (18,7%), em 2 (12,5%), lesão do nervo radial e em 1 (6,3%), lesão do plexo braquial.

Da amostra apresentada, 7 (43,8%) pacientes eram obesos.

As características gerais desses pacientes avaliados encontram-se na (Tabela 2).

PROCEDIMENTO OPERATÓRIO

Os pacientes foram submetidos a anestesia geral e posicionados em decúbito dorsal horizontal. Não foi realizado garroteamento do membro. A abordagem operatória empregada foi a ântero-lateral⁽⁶⁾. Foi identificado e isolado o nervo radial. Após a visualização do foco da pseudartrose, foi realizada a ressecção de tecido fibrocartilaginoso interposto entre os fragmentos ósseos. A seguir, esses fragmentos ósseos foram estabilizados, utilizando-se a placa de compressão dinâmica AO 3,5mm, fixada na parede lateral do úmero com, pelo menos, seis corticais em cada fragmento.

Enxerto ósseo autólogo de crista ilíaca ipsilateral foi colocado no local da pseudartrose.

Nos casos de lesão do nervo radial foi realizada a neurólise.

Antibioticoterapia endovenosa profilática foi iniciada no pré-operatório.

No pós-operatório imediato, foi confeccionado o gesso toracobraquial. Essa imobilização foi mantida por um período de 4 a 6 semanas. Após este período, foram realizadas radiografias do braço, de frente e perfil, e iniciado o uso de pinça de confeiteiro ou brace para braço, até a consolidação óssea.

A fisioterapia motora ativa e ativa assistida para o ombro e o cotovelo foi aplicada após a liberação do membro.

RESULTADOS

A consolidação óssea ocorreu em todos os casos submetidos ao tratamento proposto.

O tempo médio de consolidação clínica e radiológica variou de 12 a 40 semanas, com média de 21 semanas (Figura 2A-B).

Dentre os casos avaliados, em 3 (18,7%) desses, ocorreu o afrouxamento de parafusos após a retirada do gesso toracobraquial.

Não houve infeccão ou reintervenção cirúrgica nos pacientes operados.

Na avaliação clínica funcional para alta ambulatorial, 10 (62,5%) casos apresentaram amplitude total dos movimentos do membro superior lesado, enquanto 6 (37,5%) tiveram recuperação parcial sem comprometimento das atividades laborativas.

DISCUSSÃO

A pseudartrose constitui o estágio final de uma anomalia de consolidação óssea⁽⁴⁾. Existem fatores biológicos e mecânicos que contribuem para que uma fratura evolua para a não consolidação óssea, como: tipo e localização da fratura, distração entre os fragmentos ósseos, infecção, reducão aberta, síntese instável, vascularização insuficiente dos fragmentos, imobilização inadequada, interposição de tecido entre os fragmentos, perfil do paciente.

Na fratura do úmero, ocorrem vários fatores que podem estar presentes durante o tratamento incruento ou operatório, que impedem a consolidação óssea.

Em nossos casos, foram identificados como fatores relacionados ao distúrbio da não consolidação óssea: a instabilidade no foco, a imobilização inadequada e o perfil do paciente (obesidade, cooperação no tratamento).

Das 16 pseudartroses do úmero, 14 (87,5%) foram decorrentes do tratamento conservador da fratura, ao passo que os casos estudados^(9,26), secundários ao método operatório, apresentaram uma taxa de 71% e 75%, respectivamente, dessa anomalia de consolidação óssea.

Dos 14 casos de pseudartroses provenientes do tratamento conservador da fratura do úmero, 13 (92,8 %) foram tratados com pinça de confeiteiro. Esse dado demonstrou que esse tipo de imobilização, provavelmente, foi insuficiente para estabilizar a fratura do úmero, especialmente nos pacientes obesos e pouco colaborativos no tratamento.

Quanto à localização e o tipo de pseudartrose da diáfise do úmero, houve predomínio das pseudartroses atróficas (93,7%) localizadas nos terços médio e distal da diáfise umeral (81,3%), semelhantes aos estudos⁽¹⁵⁾. Esses achados podem ser explicados pela peculiaridade da irrigação sanguínea do úmero⁽¹⁴⁾.

Optamos pela utilização de placas DCP para parafusos de 3,5mm, com o objetivo de minimizar a agressão aos tecidos moles adjacentes à pseudartrose, evitando maiores danos à vascularização local. Quando utilizamos a osteossíntese com placa 3,5mm, confeccionamos o gesso toracobraquial para complementar o tratamento.

Nossos pacientes iniciaram a fisioterapia motora após indícios clínicos e radiológicos de consolidação óssea, embora a literatura^(9,11,21,10) indique a mobilização precoce. A limitação funcional secundária ao período prolongado de imobilização já estava presente antes da cirurgia, não interferindo nas atividades diárias desses indivíduos.

Com este método de tratamento, a consolidação óssea ocorreu em 100% das pseudartroses da diáfise do úmero com apenas um procedimento cirúrgico. Resultado semelhante foi descrito⁽¹⁰⁾, utilizando a placa DCP 4,5mm, sem o aparelho gessado toracobraquial.

O tratamento proposto mostrou-se adequado, tendo em vista o baixo índice de complicações e a elevada taxa de consolidação óssea.

Ao final de nossa avaliação, verificamos que o tratamento operatório com a placa DCP 3,5mm, complementado com aparelho gessado toracobraquial, foi eficaz no tratamento da pseudartrose da diáfise do úmero.

Trabalho recebido em 04/01/2001. Aprovado em 27/11/2001

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Endereço para correspondência

José Wagner de Barros

Disciplina de Ortopedia e Traumatologia

Departamento de Cirurgia do HE/FMTM

R. Getúlio Guaritá S/Nº Bairro Abadia

CEP 38025-440 - Uberaba - MG

*

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro - Uberaba - MG

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Set 2005
• Data do Fascículo
  Mar 2002

Histórico

• Recebido
  04 Jan 2001
• Aceito
  27 Nov 2001