Análise de fraturas supracondilianas do úmero em crianças

Resumos

The authors made a retrospective review of children with supracondylar fracture of the humerus with the purpose of analyzing these fractures characteristics and comparing them with the literature. The registers from patients attended at the Trauma and Orthopedics Service, São Lucas Hospital, PUCRS, containing the data necessary for the survey (age, race, affected side, fracture classification, complications and treatment) were reviewed. Sixty-three 1 to 11 year-old patients were studied. Extension and flexion lesions occurred in 78.5% and 10.5% of the cases, respectively. Most of the cases were observed in males (63.4%) and whites (95.2%). Lesions at the left side (55.6%) were more frequent. Surgical treatment was carried out in 76% of the cases and conservative treatment in 24%. As concerns the Gartland Classification, 8% were type I, 17,4% type II, and 74,6% type III. Nerve complications were observed in 6.35% of the cases, and vascular complications in 3.2%. The results of the survey are consistent with the literature outlining the importance of this pathology in children and the need of acknowledging the characteristics, the classification, and the management of this pathology.

supracondylar fracture; humerus; pediatric trauma; elbow fracture

ARTIGO ORIGINAL

Análise de fraturas supracondilianas do úmero em crianças

Rodrigo Klafke Martini^I; Gisele Finkler da Fonseca^I; Rafael Klafke Martini^I; Mauro Azeredo Filho^II; Osvaldo André Serafini^III

^IAcadêmicos de Medicina

^IIMédico Ortopedista

^IIIProfessor Doutor

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os autores realizaram um levantamento retrospectivo dos atendimentos de crianças com fratura supracondiliana do úmero, com o objetivo de analisar as características deste tipo de fratura, e comparar com a literatura. Foram revistos fichas e prontuários de pacientes atendidos no serviço de Traumatologia e Ortopedia do Hospital São Lucas da PUCRS que preencheram todos os dados do levantamento: idade, raça, lado acometido, classificação da fratura, complicações e tratamento.

Os resultados encontrados são de 63 pacientes numa população que variou de 1 ano a 11 anos de idade. Lesões em extensão e flexão ocorreram em 78,5% e 10,5% dos casos, respectivamente. Houve predomínio do sexo masculino (63,4%) e da raça branca (95,2%). O lado esquerdo foi o mais acometido, em 55,6% dos casos. Foi realizado tratamento cirúrgico em 76% e conservador em 24%. Quanto a classificação de Gartland, encontrou-se 8% do tipo I, 17,4% do tipo II, e 74,6% do tipo III. Observou-se ainda complicações nervosas em 6,35% dos casos, enquanto complicações vasculares ocorreram em 3,2%. Os resultados obtidos vão ao encontro dos dados descritos na literatura, constatando a importância desta patologia em crianças e a necessidade de conhecimento das características, classificação e manejo dessa patologia.

Descritores: Fratura supracondiliana; úmero; trauma pediátrico; fratura de cotovelo.

INTRODUÇÃO

Os autores fazem uma breve revisão das fraturas supracondilianas do úmero em crianças, associando a isso um levantamento dos casos atendidos no Hospital São Lucas da PUC-RS com o objetivo de estratificar as características de apresentação e de tratamento dessas fraturas e compará-las com os dados encontrados na literatura.

As fraturas distais do úmero, situadas logo acima dos condilos, correspondem às chamadas fraturas supracondilianas. Esse tipo de lesão é uma das mais comuns em crianças, ocorrendo raramente em adultos^(6).

As fraturas supracondilianas são divididas em 2 tipos conforme a posição do cotovelo no momento do trauma: fraturas em extensão ou em flexão. As em extensão acontecem após queda para frente, com o apoio da mão, seguida de hiperextensão do cotovelo e correspondem a grande maioria das lesões, sendo descritas em até 95% dos casos⁽⁸⁾. Vasos sangüíneos e nervos dessa região podem ser contundidos, comprimidos, ou até mesmo lacerados por fragmentos ósseos. Por essa razão, não é recomendado palpar ou mobilizar a fratura para o diagnóstico, pois tal procedimento acarreta riscos às estruturas neuro-vasculares da região do cotovelo⁽⁴⁾. A realização de radiografias ântero-posteriores e perfil do cotovelo são obrigatórias para visualização da fratura, avaliação do grau de deslocamento, rotação e desvios dos ossos, assim como para identificação de possíveis fragmentos ósseos. Fraturas em flexão ocorrem de 5 a 10%⁽⁸⁾. Quedas ao solo com o cotovelo fletido, e impacto nessa posição é a maneira mais usual desse tipo de fratura⁽⁴⁾.

Como conseqüência das fraturas supracondilianas, poderá haver o comprometimento de estruturas neuro-vasculares da região, dependendo da intensidade e do tipo de trauma. A lesão da artéria braquial é relativamente freqüente nos casos de fratura do tipo III, sendo a alteração vascular mais comum nesse tipo de trauma. Ocorre por compressão ou ruptura da mesma devido a um fragmento ósseo, podendo provocar déficit circulatório no antebraço e mão. Nos casos de compressão da artéria a descompressão deve ser considerada uma emergência, pois após algumas horas os danos podem ser irreversíveis⁽⁶⁾. A lesão do nervo radial é a alteração nervosa mais comum, embora o deslocamento póstero-lateral também possa provocar lesões na artéria braquial e nervo mediano. O exame neurológico do ponto de vista motor deve ser realizado com cautela, a fim de detectar possíveis alterações nervosas que podem ser temporárias ou permanentes.

MATERIAL E MÉTODOS

A classificação de Gartland, devido a sua utilidade para diagnóstico, implica diretamente na forma de tratamento, classificando as fraturas em extensão em 3 tipos^(2,7). No entanto, as fraturas em flexão também podem ser classificadas quanto aos critérios de Gartland⁽⁸⁾:

Tipo I: embora haja fratura supracondilar, o deslocamento inexiste ou é mínimo; a fratura pode ser visualizada em radiografias oblíquas;

Tipo II: embora a fratura tenha deslocamento posterior, a integridade posterior da córtex óssea está preservada; é necessário considerar radiografias contralaterais para ajudar a determinar a anatomia normal do cotovelo.

Tipo III: existe deslocamento e interrupção na córtex posterior do osso com perda do contato cortical entre os fragmentos. O fragmento distal é deslocado posteriormente e proximalmente pela contração do tríceps nas fraturas em extensão. Já nas fraturas em flexão o deslocamento do fragmento distal ocorre para frente (Figura 1)⁽⁴⁾. Nas radiografias em AP o deslocamento pode ser póstero-lateral ou póstero-medial; a rotação do fragmento distal também deve ser considerada, embora possa ser difícil de determinar. Nestes casos a tomografia computadorizada pode ser de grande ajuda, mas normalmente não é realizada na urgência.

Foram revistos fichas e prontuários de pacientes entre 1 ano e 11 anos de idade atendidos no Serviço de Traumatologia e Ortopedia do HSL-PUCRS, perfazendo um total de 97 casos de crianças com fratura supracondiliana do úmero. Destes, 34 foram excluídos por apresentarem dados insuficientes ou déficit de exames radiológicos para que se pudesse classificar o tipo de fratura. Assim, os autores levaram em consideração a idade do paciente, sexo, raça, membro acometido pelo trauma, classificação da fratura, complicações neuro-vasculares, bem como o seu tratamento (cirúrgico ou conservador), de acordo com a classificação proposta por Gartland. Quanto ao tratamento cirúrgico, também foi verificada a quantidade e posição dos pinos; e quando conservador se foi necessária ou não a redução da fratura. Foram então levantados 63 pacientes que satisfizeram todas as condições acima listadas, sendo posteriormente analisadas e projetadas em estatísticas, servindo como objeto de estudo para este trabalho.

RESULTADOS

Os resultados apontaram que em uma amostra de 63 pacientes com fraturas supracondilianas de idades entre 1 e 11 anos, a idade média foi de 6,2 anos. Estima-se estatisticamente que a idade média esteja compreendida no intervalo de 5,7 a 6,9 anos, com 95% de segurança. Houve prevalência de indivíduos do sexo masculino, 63,4% dos pacientes, e da raça branca, 95,2%. Em relação ao membro traumatizado, tem-se um moderado predomínio do lado esquerdo, acometendo 55,6% dos pacientes analisados. Conforme a classificação de Gartland, foi encontrado 8% do tipo I, 17,4% do tipo II e 74,6% do tipo III. Em 89% das fraturas houve deslocamento. De todos os casos com desvio, 78,5% ocorreram nas fraturas em extensão. Destas, o deslocamento foi póstero-medial em 37,5% dos casos, póstero-lateral em 30,3% e, posterior em 10,7%.

Nos casos em que houve fraturas em flexão, essas somam 10,5% do total de casos com deslocamento, possuindo desvios ântero-mediais em 5,3%, anteriores em 3,5%, e ântero-laterais em 1,7% dos casos. Foram ainda vistos casos sem desvios anteriores ou posteriores, tendo apenas desvio medial, em 7,1%, e laterais em 3,5% dos casos.

Quanto ao tratamento, a intervenção cirúrgica foi o tratamento de escolha na grande maioria, totalizando 76%. Destes, em 48% foram colocados 2 pinos cruzados, em 48% foram utilizados 2 pinos laterais e paralelos, em 2% se utilizou 3 pinos cruzados (2 laterais e 1 medial) e nos 2% restantes os 2 pinos foram mediais. Foi realizado tratamento conservador em 24% dos 63 pacientes estudados, necessitando de redução em 66,6%.

Os resultados do levantamento retrospectivo de prontuários dos pacientes foram submetidos à análise estatística descritiva, com estimação por intervalo, tendo sido utilizado o teste do qui-quadrado de aderência. Demonstrou-se estatisticamente diferença significativa para todos os itens levantados, com p<0,05 e com 95% de segurança. Apenas quanto ao lado acometido não houve diferença significativa, com a incidência podendo ser casual (p=0,377).

Observou-se complicações nervosas em 6,35% dos casos, todos comprometendo o nervo mediano, enquanto complicações vasculares ocorreram em 3,2% da amostra. Quando comparados com dados da literatura, 7,6 e 3,3% respectivamente, o teste para uma proporção de aderência demonstrou não haver diferença estatística significativa com os dados da literatura (p=0,711).

DISCUSSÃO

A fratura supracondiliana do úmero é a mais importante na infância, constituindo de 52,3 a 69% das fraturas do cotovelo nessa faixa etária⁽⁵⁾. Ocorre mais comumente em meninos, principalmente entre os 3 e 10 anos de idade, com maior freqüência entre os 4 e 7 anos de idade (pico: 6,5 anos)^(1,5,6). Assim, a literatura confirma os achados em relação à prevalência do sexo masculino, idade média e lado acometido encontrados nos casos levantados. No entanto, não foi encontrado pelos autores referência quanto à prevalência de raça na bibliografia consultada.

Devido aos mecanismos da fratura nos casos de trauma em extensão, que chegam a 95% dos casos, o apoio da parte distal do úmero no rádio e na ulna levam a um traço da fratura na região supracondiliana do úmero; se houver desvio, ela será posterior primariamente, sendo descritos até em 94% dos casos na literatura⁽¹⁾. O fragmento distal é deslocado posteriormente e medialmente, isso porque o antebraço se encontra, geralmente, em pronação completa^(1,3). Destes, a prevalência se dá com rotação medial ou lateral associada ao desvio posterior. Esses dados da literatura também confirmam os achados dos autores, onde os desvios posteriores foram encontrados em 78,5% dos casos levantados, sendo 10,7% apenas posterior, 37,5% póstero-medial e 30,3% póstero-lateral. Se, ao contrário, o mecanismo ocorre em flexão, o desvio primário será anterior, com a queda sobre a mão e com o cotovelo reto^(1,3). Esta lesão ocorreu em 10,5% dos casos pesquisados, aproximando-se dos dados da literatura, onde esse tipo de trauma perfaz 6% das fraturas supracondilianas de úmero. Em 85,4% dos nossos pacientes foram observados alguns graus de rotação. A literatura refere 63%⁽¹⁾.

O desvio em valgo foi encontrado em 49,9% e em varo em 35,5% dos pacientes, comparados a 40% e 36% encontrados na literatura, respectivamente. Tanto desvios rotacionais em valgo, como em varo, devem ser corrigidos, pois mesmo com o crescimento, tais desvios não retornam a sua forma anatômica⁽¹⁾.

Ainda nos traumatismos do cotovelo pode haver danos vasculares importantes devido ao grande aporte vascular da região. Assim, o edema e a equimose resultantes podem ser consideráveis, pois a fratura provoca um grande hematoma que visto após 24 horas da ocorrência se traduz por uma equimose linear na prega anterior do cotovelo, conhecida como sinal de Kirmissom⁽¹⁾. Conforme a intensidade de tal hematoma e conseqüente edema, a manipulação da área torna-se difícil após 12 horas de evolução.

Nos casos de fraturas graves onde o osso é fragmentado numa porção proximal e outra distal, deve-se ficar atendo para possíveis lesões de músculos, nervos ou vasos. Se a porção distal for desviada posteriormente, a ponta da porção proximal pode romper o músculo braquial. Já se houver desvio medial da porção proximal, o nervo radial pode também ser lesionado. Nos casos de desvios laterais, a ponta do fragmento proximal pode lesar o nervo mediano e/ou a artéria braquial⁽¹⁾. A literatura refere uma média de 7,6%^(1,5) de casos de lesões nervosas, e 3,3%⁶ de lesões vasculares, sendo bastante semelhantes àquelas encontradas pelos autores, 6,3% e 3,2%, respectivamente.

Quanto ao tratamento cirúrgico ter sido realizado em 76% dos casos, devemos considerar que como o tipo II de fratura possui uma cortical óssea posterior intacta com estabilidade mantida, é considerado o uso de 2 pinos laterais. Os pinos podem ser utilizados em paralelo ou cruzados próximo ao local da fratura. Assim, de forma paralela, não há risco de lesão do nervo ulnar, que constitui uma complicação do tratamento cirúrgico⁽⁸⁾. No tipo III de fratura, o tratamento se assemelha ao das fraturas do tipo II quando essas necessitam de cirurgia. No entanto, a maior probabilidade de lesões neuro-vasculares nas fraturas com descontinuidade da cortical faz com que o procedimento cirúrgico seja quase obrigatório em todos os casos de fratura tipo III. Para o tratamento, a redução e a fixação percutânea com dois fios de Kirschner cruzados constitui o tratamento de escolha, sendo realizado em 48% dos casos levantados (Figuras 2,3,4,5). Para evitar o risco de lesão do nervo ulnar, também pode ser utilizado 2 pinos pelo lado do epicôndilo lateral, que também cruzam a fratura, indo em direção e perfurando a cortical proximal oposta⁽⁸⁾.

CONCLUSÃO

Os resultados obtidos com o levantamento das características das fraturas supracondiliana de úmero de crianças no Hospital São Lucas da PUCRS confirmam os dados da literatura pesquisada. Assim, o conhecimento desse tipo de fratura e suas peculiaridades, como idade, sexo e membro em que mais freqüentemente ocorrem, apresentam importância não apenas para traumatologistas e ortopedistas, como também para médicos ligados a serviços de primeiro atendimento. Devido à elevada freqüência de traumatismos em cotovelo e, conseqüentemente, o elevado número de fraturas supracondilianas do úmero, o manejo inicial com base na classificação de Gartland, proporciona maior segurança para um tratamento eficaz e com menor risco de deformidades posteriores, principalmente devido a complicações neuro-musculares relacionadas a esse tipo de fratura.

Trabalho recebido em 09/08/2001. Aprovado em 28/03/2002

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Serviço de Traumatologia e Ortopedia do Hospital São Lucas.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  02 Set 2005
• Data do Fascículo
  Jun 2002

Histórico

• Aceito
  28 Mar 2002
• Recebido
  09 Ago 2001