Osteossíntese de fratura diafisária do úmero com placa em ponte: apresentação e descrição da técnica

Resumos

The authors describe for the first time ever a minimally invasive plate osteosythesis for the treatment of the humeral shatf fractures. After anatomic human cadaver's studies, it was identified three surgical approaches for plate percutaneous insertion on the anterior surface of the humerus without vascular and nervous injury. The proximal approach is between the biceps and deltoid muscles. The distal approach for medial third fractures is between the biceps brachialis and brachialis muscles. The plate is inserted from the proximal to distal direction. For distal fractures, the proximal approach is the same described by Krocher, with the plate inserted from distal to proximal and fixed on the anterior surface of the lateral column of the humerus. This method has been used since June/2001 mainly for the treatment of multiple trauma patients, allowing other surgical procedures, and it has been showed very efficient. The patient is operated in DHD without image intensifier or x ray apparatus. Until the moment, 22 patients have been treated without vascular or nervous complications.

Humeral fractures; Fracture fixation; Bone plates; Diaphysis

ARTIGO ORIGINAL

Osteossíntese de fratura diafisária do úmero com placa em ponte: apresentação e descrição da técnica

Bruno Livani^I; William Dias Belangero^II

^IMestre em Cirurgia pela FCM – UNICAMP

^IIProfessor Doutor do Departamento Ortopedia e Traumatologia da FCM – UNICAMP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Os autores descrevem o método cirúrgico inédito para o tratamento das fraturas da diáfise do úmero, com placa colocada por técnica minimamente invasiva. Após estudos anatômicos, foram identificadas três acessos cirúrgicos pelos quais se pode introduzir uma placa na face anterior do úmero, sem risco de lesão vásculo nervosa. O acesso proximal se faz entre os múculos deltóide, lateralmente, e bíceps braquial, medialmente. Nas fraturas do terço médio o acesso distal é feito entre os músculos bíceps braquial e braquial com a placa introduzida de proximal para distal. Nas fraturas distais do úmero o acesso proximal é o mesmo, mas o acesso distal é o descrito por Kocher, com a placa introduzida de distal para proximal e fixada na face anterior da coluna lateral do úmero. O método aqui apresentado vem sendo utilizado desde junho de 2001, principalmente nos pacientes politraumatizados e polifraturados, por ser rápida, segura e por permitir que o paciente possa ser operado em decúbito dorsal horizontal. Além disso, não há necessidade de intensificador de imagem, ou mesmo aparelho de radiografia. Até o momento não foram observadas complicações vásculo nervosas nos 22 pacientes tratados.

Descritores: Fraturas do úmero; Fixação interna de fraturas; Placas óssseas; Diáfises

INTRODUÇÃO

O tratamento conservador continua sendo o tratamento de escolha para as fraturas isoladas da diáfise do úmero⁽¹⁶⁾. No entanto, o tratamento cirúrgico é apontado como a melhor opção⁽¹⁵⁾ nos pacientes obesos, nos pacientes com lesões vásculo-nervosas associadas e principalmente nos politraumatizados e polifraturados, cuja freqüência tem aumentado cada vez mais devido aos traumas de alta energia⁽³⁾, resultando em fraturas complexas, inclusive do membro superior. Nessas circunstâncias, os pacientes têm dificuldade de assumir a posição ortostática e de utilizar funcionalmente o membro superior fraturado, devido à presença de lesões associadas e devido ao grave comprometimento sistêmico, contra indicando assim o tratamento conservador^(2,13). Assim, o tratamento cirúrgico, realizado com redução aberta e fixação interna rígida (placa e parafuso), ou a foco fechado com estabilidade relativa (haste intramedular bloqueada), são os métodos mais aceitos na literatura^{(7,14 )}.

Procedimentos minimamente invasivos, como têm sido preconizados para o tratamento das fraturas dos membros inferiores ^(1,8,11,12), poderiam ser uma opção atraente para o tratamento dessa fraturas, principalmente em pacientes graves. Das opções possíveis, a haste intramedular bloqueada a foco fechado é a alternativa mais indicada. No entanto, estudos multicêntricos randomizados que comparam o desempenho das hastes bloqueadas a foco fechado com as placas a foco aberto, têm mostrado que não há vantagens com relação às hastes, já que houve significativamente maior número de casos com retardo de união, de dor, de disfunção do ombro e de reoperações no grupo dos pacientes tratados com as hastes. Além disso, não houve diferença significativa quanto ao sangramento intra-operatório e o tempo de duração do procedimento cirúrgico⁽⁵⁾. Tecnicamente, contra as hastes existe ainda o fato de que essas necessitam do uso do intensificador de imagem e do posicionamento do paciente em decúbito lateral, ventral ou semi-sentado, o que pode dificultar o tratamento de outras fraturas ou de lesões associadas nos pacientes polifraturados ou politraumatizados ⁽¹⁴⁾.

Tendo em vista essas considerações, os autores apresentam o método da placa em ponte para o tratamento cirúrgico das fraturas diafisárias do úmero, com técnica minimamente invasiva.

MATERIAL E MÉTODOS

Considerações sobre a técnica cirúrgica:

Quando se pensa em introduzir uma placa com técnica minimamente invasiva para o tratamento das fraturas da diáfise do úmero, a primeira questão que se coloca é como evitar a lesão do nervo radial. Revendo-se a anatomia do braço e realizando-se estudos em cadáveres, foram estabelecidas as vias de acesso para esse procedimento, sem riscos de lesão do nervo radial, ou de outras estruturas neurovasculares, além de se definir marcos anatômicos para orientar a redução dos fragmentos ósseos. Estudando-se as vias de acesso anterior ou ântero-lateral descritas por Thompson em 1918 e Henry em 1966 ⁽⁴⁾, pôde-se definir um corredor livre de estruturas vásculo-nervosas na face anterior do úmero. Nessa face situa-se o músculo braquial, que é inervado na sua porção lateral pelo nervo radial e na sua porção medial pelo nervo músculocutâneo. Esta particularidade anatômica permite que o mesmo possa ser divulsionado longitudinalmente em toda a sua extensão, sem comprometimento da sua função. As únicas estruturas potencialmente em risco nessa abordagem são o nervo cutâneo lateral do antebraço, ramo sensitivo do nervo musculocutâneo situado entre os músculos bíceps braquial e o braquial e o nervo radial entre os músculos braquial e o braquioestilorradial no terço distal do braço ^(6,10).

Apresentação da técnica operatória:

O procedimento é realizado com o paciente em decúbito dorsal horizontal, em mesa operatória convencional, com o cotovelo semi-fletido (Figura 1). Foram definidas três vias de acesso: uma proximal e duas distais, dependendo da localização da fratura, se médio-diafisária ou distal.

O acesso proximal é feito entre os músculos bíceps braquial, medialmente, e o músculo deltóide, lateralmente, junto com a veia cefálica, com 3,0 a 5,0 cm de comprimento. Para as fraturas do terço médio, o acesso distal com o mesmo comprimento é feito entre os músculos bíceps braquial e o braquial, abaixo do foco. Neste espaço visualiza-se facilmente o nervo cutâneo lateral do antebraço, situado medialmente e superiormente ao músculo braquial (Figura 2). O músculo braquial é dividido longitudinalmente para expor a face anterior do úmero (Figura 3). Nas fraturas do terço distal utiliza-se a via descrita por Kocher ⁽⁴⁾ para abordar a coluna lateral do úmero, com dissecção sub-periosteal da crista supra-epicondilar lateral do úmero e afastamento conjunto dos músculos braquioestilorradial e extensor longo radial do carpo e do nervo radial anteriormente (Figuras 4a, 4b e 4c). O afastamento deve ser feito sempre sem o uso de alavancas ou afastadores do tipo Hohmann para se evitar a lesão do nervo radial. Para as fraturas do terço médio, utilizam-se placas retas DCP estreitas, em geral com doze furos, de grandes fragmentos, que não precisam ser moldadas, já que a face anterior do úmero é plana. A placa é introduzida de proximal para distal e fixa-se primeiro o último parafuso distal, deixando-o relativamente frouxo para permitir a adaptação da mesma sobre o osso. Em seguida, abduz-se o braço em torno de 60^o para se corrigir o desvio em varo e com leve tração roda-se o fragmento distal, de forma que o eixo bicondilar fique em um plano ortogonal em relação ao tendão longo do bíceps braquial, colocando-se a seguir o primeiro parafuso proximal (Figura 5). Segue-se, então, com a colocação dos demais parafusos, num total de dois (preferencialmente em furos alternados) ou três em cada fragmento. Para as fraturas distais utiliza-se o mesmo implante, que deve ser moldada na sua porção distal para se adaptar na coluna lateral do úmero, evitando-se o bloqueio da fossa coronóide ou da olecraneana (Figura 6). Nessas fraturas a placa é introduzida de distal para proximal, a fim de se evitar falso trajeto e lesão do nervo radial na sua porção distal que, nesse acesso, encontra-se localizado anteriormente à placa (Figura 7).

O fechamento da ferida é realizado de maneira habitual e não há necessidade do uso de dreno de aspiração, nem de imobilização externa. Não há necessidade do uso do intensificador de imagens ou de controles radiográficos durante o procedimento cirúrgico. Imediatamente após a cirurgia, o paciente é orientado a movimentar livremente as articulações do ombro e do cotovelo e a utilizar o membro operado para atividades de vida diária, tais como se alimentar e realizar higiene pessoal. Os pontos de sutura são retirados rotineiramente entre o 10^o e 15° dia pós-operatório.

DISCUSSÃO

Apesar do tratamento conservador continuar sendo o método de escolha para as fraturas isoladas da diáfise do úmero⁽¹⁶⁾, nos pacientes em que há necessidade do tratamento cirúrgico os métodos disponíveis não são isentos de riscos e complicações e a maioria dessas ocorrem pela própria técnica e pela exposição cirúrgica da fratura ⁽⁷⁾. A partir década de 80, os procedimentos minimamente invasivos tornaram-se comuns e a placa em ponte destacou-se no tratamento das fraturas dos membros inferiores, mas sem se encontrar relatos da utilização para as fraturas da diáfise do úmero. A grande contribuição deste estudo é demonstrar que é possível tratar as fraturas da diáfise do úmero por técnica minimamente invasiva, com a placa sendo colocada por dois pequenos acessos, sem risco de lesão iatrogênica do nervo radial, complicação descrita no tratamento dessas fraturas por via aberta ⁽⁷⁾. A utilização do acesso anterior, com a colocação da placa na face anterior do úmero, é uma excelente solução para se evitar a lesão do nervo radial que circunda a região medial, posterior e lateral da diáfise desse osso. Coincidentemente, a face anterior do úmero, por ser plana, permite que a placa deslize facilmente sobre sua superfície e pelo foco de fratura, adaptando-se perfeitamente à topografia desse osso (Figura 8).

Quanto ao desempenho da técnica, os pacientes se beneficiam não só da mobilização precoce e ativa do membro, devido à pequena agressão cirúrgica, como também da estabilidade obtida, que é suficiente para suportar os esforços das atividades de vida diária, eliminar a dor e propiciar a rápida recuperação do arco de movimento articular do ombro e cotovelo (Figuras 9a, 9b e 9c)

Esta técnica abre uma nova perspectiva para o tratamento das fraturas da diáfise do úmero, principalmente nos pacientes politraumatizados ou polifraturados. No entanto, a técnica não está indicada para os pacientes com lesão do plexo braquial, que não consigam realizar a flexo extensão ativa do cotovelo. Teoricamente, fraturas associadas à lesão do nervo radial, fraturas patológicas e fraturas expostas grau III-B ou III-C também não devem ser tratadas por esse método. Nas fraturas com lesão do nervo radial e padrão clássico descrito por Holstein and Lewis⁽⁹⁾ o nervo pode estar aprisionado entre os fragmentos ósseos, sendo necessário portanto a abordagem direta do foco de fratura. Já nas fraturas patológicas ou com pouco estoque ósseo (tumores, doenças metabólicas ou osteoporose) a qualidade do osso pode comprometer a fixação dos parafusos e, portanto, o resultado final do tratamento. Já com relação às fraturas expostas III-B e III-C, o fixador externo é ainda a opção mais segura até a resolução das lesões de partes moles, para só então se indicar o tratamento definitivo mais adequado.

CONCLUSÃO

Pode-se concluir que a técnica inédita aqui apresentada, além de poder ser executada com relativa facilidade e segurança, tem como principal vantagem a possibilidade de ser feita em decúbito dorsal horizontal, sem instrumental cirúrgico sofisticado e sem o uso do intensificador de imagem ou aparelho de radiografia. Esta técnica está indicada para o tratamento de pacientes polifraturados ou politraumatizados, nos quais há necessidade da fixação de fraturas concomitantes em outros segmentos e da realização de procedimentos cirúrgicos por outras especialidades.

Trabalho recebido em 17/09/03

Aprovado em 09/04/04

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia - Faculdade de Ciências Médicas - Universidade Estadual de Campinas

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Jun 2004
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Aceito
  09 Abr 2004
• Recebido
  17 Set 2003