Avaliação da eficácia do retalho cutâneo fibular para monitoração das microanastomoses em transferências microcirúrgicas da fíbula

Resumos

The use of free vascularized fibular graft (FVFG) is nowadays a common procedure for severe segmental bone loss. Thrombosis of the microanastomosis leads to a lack of bone incorporation of the FVFG unless a successful early exploration would have been performed. Due to this fact, the continuous monitoring of the FVFG viability in the immediate postoperative period needs to be executed. The use of a variety of methods has been proposed to asses the viability on an intermittent basis. These include selective angiography, monitoring of healing and hypertrophy with serial radiographs, bone scan and Doppler ultrasound scanning. Intermittent monitoring methods, however, will not detect acute thrombosis. Continuous monitoring is possible with instrumental methods such as the laser Doppler implants, the thermocouple probes, and the measurement of electrochemically or clinically produced hydrogen or using the fibular cutaneous flap that works as a buoy. Since the last method was proposed in 1993, we started to use it in our unit, but many controversies arised regarding its efficacy. For this reason we decided on the current study, to analyze the sensibility and the specificity of the fibular flap as a monitor of the microanastomosis in the FVFG.

Fibular flap; Free bone transfer; Microsurgery

ARTIGO ORIGINAL

Avaliação da eficácia do retalho cutâneo fibular para monitoração das microanastomoses em transferências microcirúrgicas da fíbula

Arnaldo V. Zumiotti^I; Edgard N. França Bisneto^II; Yussef A. Abdouni^II; João C. Nakamoto^III; Teng.H. Wei^IV

^IProf. Associado e chefe da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia

^IIMédico estagiário do Grupo de Mão e Microcirurgia do DOT

^IIIMédico residente do DOT da FMUSP

^IVMédico Assistente do Grupo de Mão e Microcirurgia do DOT

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O enxerto ósseo vascularizado tem sido utilizado com mais frequência nas últimas duas décadas, principalmente no tratamento de perdas ósseas extensas difíceis de serem tratadas com métodos convencionais. A viabilidade e a consequente hipertrofia do enxerto ósseo vascularizado depende da presença de microanastomoses pérvias. A monitoração das microanastomoses é extremamente importante no período pós-operatório para se identificar eventuais tromboses e dessa forma poder planejar a exploração cirúrgica precoce. Dentre os métodos disponíveis para esta avaliação a cintilografia óssea, a angiografia e a ultrassonografia convencional com aparelho tipo Doppler apresentam limitações pois fazem controles pontuais. A monitoração contínua , por outro lado, pode ser realizada com instrumentos através da medida do fluxo arterial com implantação de eletrodos acoplados ao ultrassom tipo Doppler , com eletrodos que medem temperatura e pela geração eletroquímica de hidrogênio local ou ainda clinicamente com o retalho cutâneo baseado em perfurantes da artéria fibular. Apesar de estarmos usando o retalho fibular como monitor das microanastomoses desde a sua descrição por Yoshimura, em 1983, existem controvérsias a respeito de sua eficácia. Por essa razão, desenvolvemos o presente trabalho com o objetivo de analisar a sensibilidade e a especificidade desse método para monitoração das microanastomoses em transplantes vascularizados da fíbula.

Descritores: Fíbula vascularizada; Retalho cutâneo fibular; Microanastomoses.

INTRODUÇÃO

O enxerto ósseo vascularizado da fíbula tem sido utilizado com frequência no tratamento de perdas ósseas extensas decorrentes de causas pós-traumáticas, tumorais, infecciosas e ainda nas pesudartroses congênitas da tíbia e dos ossos do antebraço. Essa técnica baseia-se na retirada de um segmento ósseo da diáfise da fíbula juntamente com os vasos fibulares que serão responsáveis pela sua irrigação. Após a osteossíntese são realizadas as anastomoses microvasculares dos vasos fibulares nos vasos receptores. O sucesso da cirurgia depende da viabilidade da fíbula transferida, que por sua vez, necessita da presença de microanastomoses pérvias. A monitoração contínua das microanastomoses na primeira semana do período pós-operatório é essencial para se identificar precocemente a ocorrência de trombose arterial ou venosa e se realizar o mais rápido possível a sua correção. O controle pós-operatório das anastomoses microvasculares pode ser feito com o emprego de cintilografia óssea, arteriografia e ultrassografia com Doppler. Porém esses métodos fazem controles pontuais não sendo úteis para diagnosticar tromboses agudas durante as duas primeiras semanas do período pós-operatório ⁽¹⁷⁾. Os métodos que fazem a monitoração contínua necessitam da implantação de eletrotodos especiais para medida do fluxo arterial através de ultrassonografia com Doppler^(7,9,10) ou da medida da temperatura ⁽⁵⁾ ou ainda da produção eletroquímica de hidrogênio ⁽⁸⁾. Esses métodos, embora eficazes, necessitam de aparelhos especiais e não estão disponíveis em nosso meio. Por outro lado, a monitoração com o retalho cutâneo baseado em perfurantes da artéria fibular é um método simples, sem custo e que depende apenas do exame clínico sistemático do retalho. Apesar dessas vantagens, existem controvérsias quanto a sua eficácia particularmente nos casos em que o retalho apresenta alterações da perfusão sanguínea. Por essa razão, no presente trabalho analisamos a sensibilidade e a especificidade do retalho cutâneo fíbular para monitoração das microanastomoses nas transferências microcirúrgicas da fíbula.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foi realizado um estudo prospectivo das transferências microcirúrgicas da fíbula realizadas no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e no Hospital Sírio Libanês (SP), no período de 1985 a 2000, com o objetivo de analisar a eficácia do retalho cutâneo fibular para monitoração das microanastomoses. Foram considerados os seguintes critérios de inclusão para seleção dos pacientes :

1 - presença de afecções ósseas inelegíveis para o tratamento ortopédico convencional, tais como: pseudartrose congênita da tíbia ou dos ossos do antebraço e perdas segmentares ósseas extensas em sequelas de traumas, infeção ou tumores.

2 - emprego de enxertos vascularizados da fíbula associado ao retalho cutâneo fibular utilizado como monitor das anastomoses microvasculares

3 - controle da viabilidade da fíbula com cintilografia óssea até a segunda semana do período pós-operatório

4 - documentação radiográfica pós-operatória para estudo da hipertrofia da fíbula. Os critérios de exclusão contemplaram todas transferências microcirúrgicas da fíbula que não apresentavam o retalho cutâneo fibular e os casos com ausência de cintilografia óssea até o final da segunda semana do período pós-operatório ou sem estudo radiológico suficiente para documentar a hipertrofia da fíbula.

Dos 41 pacientes selecionados nesse estudo, 27 eram do sexo masculino e 14 do feminino. O tempo mínimo de seguimento foi de 3 anos. A idade variou de 2 a 38 anos com a média de 13 anos. As afecções e o respectivos números de pacientes nos quais foi realizado o enxerto vascularizado da fíbula estão relacionados abaixo.

Pseudartrose congênita da tíbia - 20

Pseudartrose congênita dos ossos do antebraço — 2

Pseudartrose pós-traumática da tíbia — 6

Pseudartrose pós-traumática do rádio ou ulna — 5

Pseudartrose por osteomielite hematogênica aguda da tíbia — 2

Pseudartrose pós-traumática do úmero- 2

Pseudartrose após ressecção tumoral da tíbia- 2

Pseudartrose após ressecção tumoral do úmero —1

Pseudartrose pós-traumática do femur- 1

Os pacientes foram operados com anestesia geral com duas equipes cirúrgicas atuando simultaneamente, enquanto uma preparava a área receptora, a outra procedia a dissecção do enxerto vascularizado da fíbula. A fíbula foi exposta por meio incisão realizada na projeção do espaço entre os músculos solear e fibular longo ^(1,14). Após osteotomia proximal da fíbula, os vasos fibulares foram dissecados e ligados próximos ao tronco tíbio-fibular. Em seguida, realizou-se a osteotomia distal da fíbula e ligadura dos vasos fibulares distalmente. Na dissecção do retalho cutâneo fibular foram incluidas uma ou duas perfurantes previamente identificadas com ultrassom tipo Dopler. Em 35 casos o retalho cutâneo foi mantido unido à fíbula por meio do septo crural posterior(Figura 1) e em 6 as suas perfurantes foram esqueletizadas em todo o seu trajeto. (Figura 2 ). A área doadora foi fechada por sutura direta em 30 casos, sendo complementada com enxerto de pele em 11.

Na área receptora, foi realizado desbridamento, com ressecção de tecido ósseo e de partes moles de má qualidade, e a dissecção dos vasos receptores. As suturas vasculares foram feitas com técnica microcirúrgica com nailon monofilamentado 9 ou 10 zeros. Em pacientes portadores de Pseudartrose Congênita da Tíbia e dos ossos do antebraço a artéria fibular do pedículo vascular foi reconstruida com o emprego de duas anastomoses término-terminais, uma proximal e outra distal. Nas pseudartroses do úmero e do femur a anastomose arterial foi término-lateral, respectivamente, na artéria umeral e na artéria femoral superficial. Nas veias fibulares as anastomoses foram em todos os casos do tipo término-terminal com as veias receptoras.

O controle das microanastomoses foi realizado clinicamente por meio da observação da coloração do retalho cutâneo fibular e de sua perfusão com o emprego do teste do reenchimento capilar. A suspeita de trombose arterial era feito quando o retalho apresentava palidez ao invés de sua coloração rósea característica e também havia ausência de perfusão arterial no teste do reenchimento capilar. Na trombose venosa o retalho cutâneo apresentava-se edemaciado e cianótico e com o teste do reenchimento capilar negativo. Nesses casos procedeu-se a exploração das microanastomoses e se ao final do procedimento o retalho voltava a ter perfusão normal era mantido, caso contrário efetuava-se a sua retirada. A avaliação da viabilidade da fíbula transplantada foi realizada com cintilografia óssea com metildifosfonato marcado com o isótopo 99 metaestável do Tecnécio ( ^{99 m} Tc-MDP). Em todos os pacientes o exame foi realizado até o final da segunda semana do período pós-operatório, tomando-se o cuidado de não informar ao médico radiologista o desfecho clínico do retalho cutâneo da fíbula (Figuras 3 a e 3 b).

A presença ou ausência de hipertrofia da fíbula documentada com radiografias seriadas foi utilizada como parâmetro tardio da viabilidade do enxerto vascularizado da fíbula .

RESULTADOS

Em 35 pacientes o retalho cutâneo da fíbula apresentou coloração e perfusão normais(Figura 4)(Tabela 1). Foram detectadas alterações da sua coloração e da sua perfusão em 6 casos, sendo confirmada por inspecção cirúrgica a trombose arterial em 2 e a venosa em 4 pacientes(Figura 5) (Tabela 2). Desses 6 pacientes re-operados em apenas 3 conseguiu-se a reperfusão do retalho cutâneo ao final da exploração cirúrgica ( Tabela 3). Nos demais o retalho foi retirado pois ao final da exploração das microanastomoses não se obteve a sua perfusão. A cintilografia realizada até a segunda semana do período pós-operatório demonstrou presença de captação na fibula transplantada nos 38 casos em que o retalho sobreviveu ( uma trombose arterial e duas venosas foram revertidas após a exploração microcirúrgica) (Tabela 4). Em 2 casos de trombose venosa e em 1 de trombose arterial apesar da exploração cirúrgica não se conseguiu a revascularização da fíbula comprovada pela não reperfusão do retalho cutâneo, pela ausência de captação na cintilografia óssea e por ausência de hipertrofia no pós-operatório tardio (Tabela 5).

DISCUSSÃO

A monitoração contínua pós-operatória dos transplantes microcirúrgicos da fíbula é muito importante para se realizar o diagnóstico de eventual obstrução das microanastomoses e assim poder planejar a exploração cirúrgica precoce ^(1,13,14). Os métodos que fazem essa avaliação de forma pontual não são adequados por serem insuficientes para surpreender trombose aguda das microanastomose⁽¹⁾. Para a avaliação da viabilidade dos retalhos microcirúrgicos cutâneos e musculocutâneos o exame clínico periódico tem sido suficiente para a monitoração das microanastomoses ^(2,4,5). A estratégia para esse controle baseia-se na confecção de uma janela no curativo para permitir o exame do retalho e dessa forma observar a sua coloração e realizar o teste do reenchimento capilar para o controle da perfusão sanguínea. Quando ocorre trombose arterial das microanastomoses o retalho apresenta-se com aspecto pálido ao contrário da sua coloração rósea característica, além de evidentes sinais de isquemia demonstrado pelo teste de reenchimento capilar. Se persistirem dúvidas lançamos mão do teste do sangramento realizado por manipulação das bordas do retalho ou através de sua perfuração com uma agulha. Na trombose venosa o retalho apresenta-se cianótico e a velocidade de reenchimento capilar torna-se muito rápida. Essas medidas são perfeitamente suficientes para monitorar continuamente o retalho no período pós-operatório, exceto quando ocorrem alterações clínicas concomitantes, tais como, hipotensão, hipovolemia ou anemia intensa. Se essas alterações forem detectadas é imperiosa a sua correção evitando-se assim explorações cirúrgicas desnecessárias. Isto nos obriga a realizar uma tarefa intransferível que é a de efetuar o exame do retalho, pelo menos, a cada 6 horas ou a cada 4, nos casos de prognóstico reservado.

Alguns métodos de monitoração contínua foram desenvolvidos para detectar alterações do fluxo sanguíneo por trombose venosa ou arterial das microanastomoses e baseiam-se em medidas transcutâneas da oxigenação capilar ou da temperatura⁽⁴⁾. Foram desenvolvidos também aparelhos de ultrassom tipo Doppler que são alimentados por informações captadas por eletrodos implantados próximo das microanastomoses ^(6,8,9). Em nosso meio, não temos utilizado esses recursos para controle da viabilidade dos retalhos microcirúrgicos por serem métodos que utilizam aparelhos importados, que envolvem custos elevados, além de necessitarem de manutenção frequente. Outra desvantagem é a possibilidade de resultados falsos positivos levando a exploração cirúrgica desnecessária ^(6,8,9). A dificuldade na monitoração das transferências microcirúrgicas da fíbula perdurou até a publicação por Yoshimura et al. ,em 1983, do retalho cutâneo fibular ⁽¹²⁾. Por ser nutrido por ramos diretos da artéria fibular esse retalho reflete as alterações do fluxo sanguíneo ocorridas por trombose arterial ou venosa. Nesse trabalho os autores relatam apenas 1 caso de necrose do monitor de pele em 17 pacientes operados e que apesar da exploração cirúrgica não houve reversão da oclusão vascular. As controvérsias sobre a eficácia do retalho fibular como monitor das microanastomoses ocorrem particularmente nos casos de alteração da sua coloração e da sua perfusão podendo caracterizar na opinião dos críticos desse método resultados falsos positivos. A inviabilidade do retalho cutâneo poderia significar, portanto, falha técnica na sua retirada , mal posicionamento ou compressão de seu pedículo vascular. É evidente que essas hipóteses encontram algum respaldo teórico porém tem pouco significado prático se considerarmos que o rigor na aplicação da técnica cirúrgica incluem todos os tempos operatórios, tais como, a dissecção do retalho osteocutâneo da fíbula, a estabilização esquelética, o posicionamento adequado do retalho cutâneo e a realização das microanastomoses. Agindo dessa forma, o retalho cutâneo fibular pode ser considerado um monitor fidedigno do fluxo sanguíneo do enxerto vascularizado da fíbula ⁽¹⁴⁾.

As artérias perfurantes no terço proximal da perna fazem um trajeto através do músculo fibular longo enquanto aquelas do terço médio e distal são septocutâneas verdadeiras ⁽³⁾. Para não ocorrer dificuldade no exame clínico do retalho é aconselhável que as suas dimensões sejam de no mínimo 2 cm de comprimento por 1 cm de largura (Figura 6). Essas dimensões permitem o fechamento primário da área doadora. Algumas vezes devido a má qualidade do revestimento cutâneo da área receptora optamos pela retirada de um retalho de maiores dimensões para a reparação simultânea da perda óssea e da cobertura cutânea⁽¹³⁾ (Figura 7) Nessas circunstâncias a área doadora deve ser reparada com enxerto de pele. A manutenção do septo crural posterior no retalho osteocutâneo da fíbula não é obrigatória podendo-se mapear com ultrassom tipo Doppler uma ou mais perfurantes e incluí-las no retalho. A presença do septo crural posterior cria maior proteção para o retalho impedindo a torção das artérias perfurantes , porém diminui o arco de rotação dificultando o seu posicionamento nas reconstruções mais profundas como as do fêmur e do úmero. Outra opção para evitar o uso do septo crural posterior é realizar a inclusão de perfurantes do terço proximal ou médio da perna que apresentam maior comprimento e portanto maior arco de rotação.

A cintilografia óssea e as radiografias seriadas foram utilizadas, respectivamente, como métodos de avalição precoce e tardio da viabilidade da fíbula vascularizada⁽¹⁾. Empregada com essa finalidade a cintilografia óssea deve ser feita até o final da segunda semana do período pós-operatório para evitar o efeito da revascularização do enxerto ósseo feita pelo leito receptor ("creeping substitution"). Nesse período a captação pelos osteócitos do radiofármaco demonstra que a viabilidade do enxerto ósseo é dependente exclusivamente da presença de fluxo sanguíneo decorrente de microanastomoses pérvias. A hipertrofia óssea obsevada nas radiografias seriadas ocorre segundo os princípios da lei de Wolf e somente é notada quando a fíbula encontra-se viável (Figuras 8, 9 e 10). Na reconstrução dos ossos do antebraço a hipertrofia óssea é menos evidente, ao contrário do observado no femur, na tíbia e no úmero, onde as radiografias seriadas demonstraram claramente esse fenômeno. A consolidação óssea não foi utilizada como método de avaliação da viabilidade da fíbula por poder ocorrer mesmo nos casos de obstrução das microanastomoses. A análise dos resultados demonstrou perfeita correlação entre o desfecho clínico do retalho cutâneo fibular e os achados intra-operatórios. A cintilografia óssea e as radiografias seriadas foram úteis para comprovar esses achados. O estudo estatístico revelou que a sensibilidade e a especificidade do retalho cutâneo fibular no presente trabalho foram , respectivamente , 98,6% e 91,7% para um nível de significância de 5% (Tabela 6). Esses dados comprovam que o retalho cutâneo fibular apresenta sensibilidade e especificidade elevadas para detectar alterações do fluxo sanguíneo decorrentes de obstrução das microanastomoses. Apesar disso, não tivemos nesse estudo um índice de sucesso elevado após a exploração das microanastomoses , ao contrário da expeririência de outros autores ^(2,5,6) devido ao tempo prolongado entre a detecção da obstrução e a reoperação . Além da sua eficácia, devemos ressaltar a ótima relação custo-benefício pois trata-se de um método simples que envolve acurácia e criatividade no emprego da técnica cirúrgica , rigor na vigilância pós-operatória, dispensando o uso de aparelhos importados sofisticados.

Trabalho recebido em 22/12/2003.

Aprovado em .26/03/2004

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

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Endereço para correspondência

Rua Ovídio Pires de Campos, 333 - 3º andar - Cerqueira César

CEP 05403-010 - São Paulo -SP

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Nov 2004
• Data do Fascículo
  Set 2004

Histórico

• Aceito
  26 Mar 2004
• Recebido
  22 Dez 2003