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Infecção pós-artoplastia total do joelho: considerações e protocolo de tratamento

Resumos

As artroplastias totais de joelho apresentaram nas últimas décadas apreciável melhora em relação aos resultados cirúrgicos devido à difusão de técnicas operatórias precisas e ao desenvolvimento de materiais de implante de alta tecnologia. Apesar disso ainda estão sujeitas a complicações, sendo a infecção a mais difícil de ser solucionada. Neste artigo discutimos os fatores de risco para infecção, classificação, condições clínicas e cirúrgicas, assim como métodos diagnósticos. As opções de tratamento incluem supressão com antibióticos, manutenção da prótese, troca imediata ou em dois tempos dos componentes protéticos e os procedimentos de salvação. Além disto, os autores apresentam o protocolo de tratamento utilizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP pelo Grupo de Artroplastias.

Artroplastia do Joelho; Infecção; Fatores de risco


Total knee arthroplasty results have markedly improved during the last decades due to diffusion of accurate surgical techniques and development of high-technology implant materials. However, complications still develop, infection being that of most difficult resolution. Risk factors for infection, classification of infections, clinical and surgical conditions, as well as diagnostic methods are discussed in the present article. Therapeutic options include suppression by antibiotic therapy, maintenance of the prosthesis, immediate or two-step replacement of prosthetic, and salvage procedures. In addition, the authors describe the treatment protocol used by the Arthroplasty Group in the Institute of Orthopedics and Traumatology (I.O.T.) of the Clinics Hospital of the Medical School of the São Paulo University.

Arthroplasty; Replacement; Knee; Infection; Risk Factors


ARTIGO DE REVISÃO

Infecção pós-artoplastia total do joelho - Considerações e protocolo de tratamento

Ana Lúcia Lei Munhoz LimaI; José Ricardo PécoraII; Roberto Motta AlbuquerqueII; Adriana Pereira de PaulaIII; Caio Oliveira D'EliaIV; Alexandre Leme Godoy dos SantosIV; Alberto Tesconi CrociV

IMédica Infectologista, Chefe do Serviço de Infecção do IOT-FMUSP

IIMédico Ortopedista, Assistente do Grupo de Artroplastia do IOT-FMUSP

IIIEnfermeira da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do IOT-FMUSP

IVResidente do IOT-FMUSP

VProfessor Livre Docente - Chefe do Grupo de Artroplastia do IOT-FMUSP

Endereço para correspondência Endereço para correspondência HC- 30696900 e-mail: ccih@hcnet.usp.br

RESUMO

As artroplastias totais de joelho apresentaram nas últimas décadas apreciável melhora em relação aos resultados cirúrgicos devido à difusão de técnicas operatórias precisas e ao desenvolvimento de materiais de implante de alta tecnologia. Apesar disso ainda estão sujeitas a complicações, sendo a infecção a mais difícil de ser solucionada.

Neste artigo discutimos os fatores de risco para infecção, classificação, condições clínicas e cirúrgicas, assim como métodos diagnósticos. As opções de tratamento incluem supressão com antibióticos, manutenção da prótese, troca imediata ou em dois tempos dos componentes protéticos e os procedimentos de salvação. Além disto, os autores apresentam o protocolo de tratamento utilizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP pelo Grupo de Artroplastias.

Descritores: Artroplastia do Joelho; Infecção, Fatores de risco.

INTRODUÇÃO

O conceito de substituição da superfície articular do joelho, para o tratamento de doenças graves dessa articulação, tem recebido atenção desde o século XIX. Já em 1860, Verneuil(15) sugeriu a interposição de partes moles para a reconstrução articular do joelho. Mas foi no início do século passado que a artroplastia total de joelho (ATJ) apresentou grande evolução, devido ao desenvolvimento de materiais de implante adequados para a interposição articular – como ligas metálicas e acrílico -, e ao aprimoramento da técnica cirúrgica, alavancado principalmente por Campbell(1), MacIntosh(10) e McKeever (11).

Atualmente, existem à disposição próteses de joelho com desenhos e materiais de alta tecnologia, que, aliado ao aumento da expectativa de vida da população mundial e ao diagnóstico mais preciso das doenças ortopédicas, fez aumentar sensivelmente a indicação e a sobrevida das mesmas.

As finalidades básicas deste procedimento são aliviar a dor, obter ganho funcional e corrigir deformidades, sendo indicado basicamente nas osteoartroses, doenças reumáticas, hematológicas e osteonecroses(6).

A ATJ consiste basicamente na substituição da articulação, em seus segmentos femoral, tibial e patelar por implantes protéticos, constituídos por um componente femoral de metal, um componente tibial com base metálica que suporta uma base de polietileno, e o componente patelar formado somente por polietileno.

É considerada uma cirurgia de grande porte, passível de uma série de complicações pós-operatórias, sendo a infecção uma das piores e mais temidas, representando verdadeiro desafio ao cirurgião ortopédico, por ser de tratamento difícil e prolongado(6).

Incidência:

Não há estatística nacional de infecção em ATJ.

Na literatura internacional a incidência é de 1% a 5%. Nos centros de excelência, com equipe especializada e grande volume de ATJ, esse índice pode chegar a menos de 1%.

O impacto econômico do tratamento das ATJ infectadas chega a trezentos milhões de dólares anualmente nos Estados Unidos(13).

No Instituto de Ortopedia e Traumatologia ( I.O.T. ) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a incidência de infecção nas ATJ tem se mantido ao redor de 3%(9).

Etiologia:

As infecções pós ATJ apresentam três vias de ocorrência, a saber por implantação direta de bactérias, via hematogênica ou pação de focos quiescentes.

A implantação direta no ato operatório, é devida ao ambiente cirúrgico inadequado, a falha na técnica de esterilização e ao tempo cirúrgico prolongado.

A contaminação por via hematogênica geralmente ocorre a partir da disseminação de foco à distância como infecção do trato urinário ou pulmonar, úlcera de pele infectada e abscessos odontogênicos.

Outra via de infecção é a reativação de foco quiescente osteoarticular como pioartrites, osteomielites ou manipulações cirúrgicas prévias

Os microrganismos causadores das infecções articulares pós ATJ incluem: bactérias gram positivas em 50 a 60% dos casos, bactérias gram negativas em 10 a 20%, e mista em 10 a 20%, em sua maioria aeróbias(4).

As bactérias que apresentam maior prevalência mundial(14) e as mais prevalentes no I.O.T.(8), estão representadas no Quadro 1 e 2 respectivamente.



Os microrganismos patogênicos menos freqüentes são: fungos, principalmente Candida sp, e o bacilo da Tuberculose.

Fatores de risco para infecção

O risco de infecção na ATJ está relacionada à condição do hospedeiro, do ambiente cirúrgico e da cirurgia propriamente dita.

Em relação ao hospedeiro, algumas doenças sistêmicas, hábitos de vida e condições clínicas (Quadro 3) contribuem para aumentar o risco de infecção nas ATJs.


Quanto ao ambiente cirúrgico é de vital importância, na prevenção da infecção pós-artroplastia, a manutenção do sistema de ar condicionado, utilização de fluxo de ar laminar, esterilização e acondicionamento adequado dos materiais protéticos, bem como a técnica de anti-sepsia e paramentação correta da equipe cirúrgica e do campo operatório

A cirurgia, propriamente dita, contribui para aumentar o risco de infecção quando realizada com técnica inadequada, com tempo cirúrgico prolongado, manipulação excessiva de partes moles e número elevado de pessoas no campo operatório

Diagnóstico:

A dor é um sintoma importante, quase universalmente encontrado nas artroplastias de joelho infectadas.

No exame clínico do joelho podemos observar aumento de volume, calor, edema, derrame articular, hiperemia, fístula e necrose cutânea. A amplitude de movimento pode estar diminuída.

A estabilidade da articulação e o exame neurovascular do membro inferior geralmente não são afetados.

A progressão na reabilitação mostra-se claramente alterada.

Os exames sanguíneos que auxiliam na investigação são: a contagem de leucócitos e seu diferencial, velocidade de hemossedimentação, dosagem de proteína-C reativa e alfa 1-glicoproteína ácida. Apesar de não específicos, quando alterados, corroboram para o diagnóstico de infecção.

Para prosseguir a investigação diagnóstica, pode ser realizada a punção aspirativa da articulação, com obtenção de líquido sinovial para exame de coloração pelo método de Gram e cultura para bactérias aeróbias e anaeróbias. Este exame apresenta altos índices de sensibilidade, especificidade, e acurácia(12).

Em alguns casos, com suspeita de infecção, mas sem diagnóstico estabelecido, indica-se biópsia artroscópica do tecido sinovial para análise histopatológica e bacteriológica(7).

Em relação aos exames de imagem, o RX simples pode evidenciar soltura da prótese e acometimento ósseo, já a ultras-sonografia pode detectar coleção peri ou intra-articular. Quando o quadro clínico e o exame de punção articular são inconclusivos, o mapeamento com leucócitos marcados com tecnécio pode ser definitivo por ter alta sensibilidade e especificidade para as infecções osteoarticulares.

O protocolo preconizado pelos autores, para investigação diagnóstica de ATJ infectadas inclui: história e exame físico padronizados, leucograma, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, alfa 1-glicoproteína ácida, punção articular e radiografias simples de joelho nas incidências antero-posterior e perfil. Esta investigação é complementada por cintilografia com leucócitos marcados e biópsia artroscópica de tecido sinovial nos casos duvidosos.

Classificação:

O Center for Diseases Control and Prevention – U.S.A.(C.D.C.) classifica as infecções pós artroplastia total de joelho de acordo com a localização, em superficiais e profundas e quanto ao tempo de infecção, em agudas e crônicas(2).

As infecções superficiais são aquelas que acometem as partes moles acima da fáscia muscular, e portanto são extra-articulares.

Infecções profundas ocorrem quando o microrganismo está intra-articular.

Quando o diagnóstico é feito até quatro semanas de pós-operatório, a infecção é classificada como aguda. A infecção é dita crônica quando o tempo decorrido entre a cirurgia e o diagnóstico for maior que o período citado.

Tratamento:

As alternativas de tratamento são apresentadas no Quadro 4.


Manutenção da prótese: são duas as formas de tratamento que procuram não retirar a prótese:

Antibioticoterapia específica de supressão guiada pelo resultado da cultura e antibiograma obtidos por punção aspirativa, apresentando resultados com baixos índices de sucesso(4).

Desbridamento cirúrgico com troca do polietileno do componente tibial da prótese, é o método preconizado pelos autores para casos bem selecionados. Está indicado em infecções agudas com menos de duas semanas de evolução, sempre associado à antibioticoterapia sistêmica específica durante seis a oito semanas(16).

Troca da Prótese

Troca imediata: nessa modalidade de tratamento o paciente é submetido a desbridamento cirúrgico minucioso e extenso, com ampla sinovectomia retiradando-se todos tecidos necróticos aparentemente inviáveis. Em seguida, no mesmo ato cirúrgico, troca-se todos os componentes da prótese, sendo utilizado cimento ortopédico impregnado por antibiótico na interface dos componentes protéticos com o osso.

Na intervenção cirúrgica é colhido material para realização de cultura e antibiograma, objetivando a instituição de antibioticoterapia específica e dirigida. Este tipo de protocolo tem se mostrado efetivo no tratamento das infecções com vantagens relacionadas a um período de internação mais curto e um resultado funcional melhor, visto que, o paciente tratado desta forma pode mais rapidamente retornar à reabilitação(3).

Troca em dois tempos: considerado tratamento de escolha por muitas escolas e preferido pelos autores. O paciente é submetido a desbridamento cirúrgico com a retirada de todos os componentes da prótese. Um espaçador de cimento ortopédico impregnado com antibiótico de largo espectro é interposto na articulação. O antibiótico a ser adicionado ao cimento pode ser escolhido de acordo com as bactérias mais prevalentes nestas infecções, levando-se em consideração suas características farmacocinéticas

A participação do espaçador de cimento com antibiótico no combate da infecção está relacionado com a liberação local de antibiótico e com a ocupação de espaço morto intra-articular. Isto previne a formação de hematoma, que é ambiente favorável à proliferação e perpetuação de infecção.

Este espaçador tem também o objetivo de prevenir a retração de partes moles facilitando a colocação de prótese definitiva e no protocolo dos autores é modelado com componente femoral e tibial o que permite a flexo-extensão do joelho, colaborando para um melhor resultado funcional final. É mantido na articulação por 6 a 8 semanas, associado a antibioticoterapia sistêmica dirigida para o agente isolado em cultura.

Ao término da primeira fase do tratamento, se não houver indícios clínicos e laboratoriais de infecção, o paciente é submetido a punção articular e a biópsia articular artroscópica para coleta de material para cultura e antibiograma. Quando negativas, autorizam a colocação da prótese de revisão definitiva, associada a continuidade da antibioticoterapia por seis meses nos casos de infecção crônica(5).

Caso a punção articular ou a biópsia artroscópica apresentem-se positivas, é indicado novo desbridamento cirúrgico com troca do espaçador de cimento impregnado com antibiótico e manutenção da antibioticoterapia sistêmica. Após seis semanas é realizada nova punção e biópsia por via artroscópica para reavaliação do controle da infecção.

Procedimentos de Salvamento

O sucesso no tratamento da infecção em uma ATJ infectada não é obtido em todos o casos. Em pacientes imunocomprometidos, ou naqueles que pelo retardo de tratamento da infecção apresentam importante comprometimento de partes moles ou ósseas, torna-se proibitiva qualquer tentativa de manutenção ou colocação de nova prótese. Nesses casos, algumas formas de tratamento apresentam-se como procedimentos de salvação, representando apenas a preservação parcial da função do membro inferior.

Artrodese: é o procedimento mais utilizado como medida de salvamento, que consiste na fusão óssea do fêmur com a tíbia; sendo que a fixação pode ser realizada com placa e parafusos, com haste intra-medular, ou como preferem os autores com fixadores externos.

Artroplastia de ressecção: nesta forma de tratamento, não se usa nenhum método para estabilizar a articulação esperando-se que a formação de uma fibrose local confira alguma estabilidade articular. É necessário o uso de órtese para o membro inferior.

Amputação: utilizada somente em casos dramáticos, nos quais o quadro infeccioso põe em risco a vida do paciente. Essa cirurgia é seguida de reabilitação com aparelho protético.

CONCLUSÃO

A busca incessante pela diminuição nos índices de infecção, vem promovendo constante esforço no sentido de estabelecer formas de tratamento que ofereçam uma articulação indolor, estável e com grau de mobilidade aceitável.

Os estudos revisados na literatura mundial, indicam que o protocolo de diagnóstico e tratamento defendido pelos autores apresentam o melhor índice de sucesso; pois demandam menor tempo de tratamento e menor recidiva da infecção, associado a maior preservação funcional da articulação.

Nosso estudo, que visa padronizar essa terapêutica de manipulação das infecções pós artroplastia total de joelho, está em andamento e os achados preliminares corroboram com os resultados da literatura.

Trabalho recebido em 01/12/2003.

Aprovado em 12/08/2004

Trabalho realizado Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

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  • Endereço para correspondência
    HC- 30696900
    e-mail:
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      01 Mar 2005
    • Data do Fascículo
      Dez 2004

    Histórico

    • Recebido
      01 Dez 2003
    • Aceito
      12 Ago 2004
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