SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.12 issue4Infection following total knee joint arthroplasty: considerartions and treatment author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Acta Ortopédica Brasileira

Print version ISSN 1413-7852On-line version ISSN 1809-4406

Acta ortop. bras. vol.12 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2004

https://doi.org/10.1590/S1413-78522004000400008 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Estudo da mortalidade na fratura do fêmur proximal em idosos

 

 

Marcos Hideyo SakakiI; Arnóbio Rocha OliveiraII; Fabrício F CoelhoIII; Luiz Eugênio Garcez LemeIV; Itiro SuzukiV; Marco Martins AmatuzziVI

IMedico Assistente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, aluno em nível de doutorado do Curso de Pós Graduação da FMUSP
IIMédico, aluno em nível de doutorado do Curso de Pós Graduação da FMUSP
IIIAluno em nível de mestrado do Curso de Pós Graduação da FMUSP
IVProfessor Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Coordenador de Curso de Pós Graduação do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
VMestre em Medicina, Diretor Clínico do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP
VIProfessor Titular e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Coordenador de Curso de Pós Graduação do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Foi feito um estudo de revisão sobre a mortalidade na fratura do fêmur proximal em idosos com base nas publicações mais relevantes do período de 1998 a 2002. Foram incluídos 25 artigos relacionados ao assunto, selecionados com base nos bancos de dados Medline e Cochrane, totalizando 24.062 pacientes com mais de 60 anos de idade, que tiveram fratura do fêmur proximal. Quatorze estudos foram prospectivos, oito retrospectivos e três revisões sistemáticas. As taxas médias de mortalidade foram de 5,5% durante a internação hospitalar, 4,7% ao fim de um mês de seguimento, 11,9% com três meses, 10,8% com seis meses, 19,2% com um ano e 24,9% com dois anos.
Foram identificados quatro fatores intimamente relacionados com uma maior mortalidade nestes pacientes: idade avançada, grande número de doenças associadas, sexo masculino e presença de deficiências cognitivas. Outros fatores mostraram uma fraca correlação com a mortalidade como capacidade deambulatória prévia, índice de risco anestésico da Sociedade Americana de Anestesia (ASA), anemia, hipoalbuminemia, linfopenia e existência de AVC prévio. Os fatores como tempo prévio à cirurgia, tipo de anestesia utilizada e tipo de osteossíntese empregada não mostraram ter interferência.

Descritores: Fraturas do fêmur; Idoso, Mortalidade.


 

 

INTRODUÇÃO

A fratura do fêmur proximal é uma causa comum e importante de mortalidade e perda funcional(12,14,25). A incidência deste tipo de fratura aumenta com a idade(1), devido principalmente ao aumento do número de quedas associado a uma maior prevalência de osteoporose. É mais comumente relacionada com idosos moradores nas áreas urbanas, de sexo feminino e institucionalizados.

Com o aumento da expectativa de vida e conseqüentemente com a maior proporção de idosos na população, principalmente os chamados grandes idosos (aqueles com mais de 80 anos), a importância deste tipo de fratura tem aumentado nos últimos anos(6). Na Inglaterra e País de Gales foram internados, no biênio 1997/1998, sessenta e seis mil idosos com fratura do fêmur(6), enquanto que nos Estados Unidos estima-se que ocorram anualmente 350.000 fraturas do fêmur, com um custo total de aproximadamente 6 bilhões de dólares por ano, só em cuidados clínicos(14).

O custo social e econômico da fratura de fêmur eleva-se ainda mais pelo fato de que após um período de tempo variável de internação o paciente idoso enfrenta altas taxas de mortalidade, necessitando de cuidados médicos intensivos e programas de reabilitação por longos períodos(14). Em estudos recentes, pacientes idosos com fratura do fêmur proximal alcançaram a capacidade prévia de realizar as tarefas diárias em apenas 17% das vezes após 4 meses e somente 43% readquiriram a anterior capacidade de deambulação(24).

Além do prejuízo social decorrente da fratura de fêmur, o idoso tem sua reserva funcional diminuída e apresenta um número grande de doenças crônicas associadas, com 70% dos pacientes tendo pelo menos duas outras doenças no momento da fratura(24) estando, pois, muito mais sujeito a complicações no pós-operatório tanto imediato quanto tardio, apresentando em média três complicações, que em 26% dos casos são graves, levando a um risco aumentado de morte(24).

A fratura do fêmur proximal pode ser intracapsular ou extracapsular. No primeiro tipo estão as fraturas do colo femoral e no segundo as fraturas trans-trocanterianas, sendo que ambas decorrem de traumas de baixa energia, como quedas. O grande aumento de incidência destas fraturas na faixa etária acima dos 65 anos deve-se principalmente à instalação da osteoporose, bem como à maior incidência de quedas nesta faixa etária. Apesar de medidas como prevenção de quedas, tratamento precoce da osteoporose, incentivo à atividade física regular e controle de outras doenças, as fraturas femorais no idoso continuam sendo muito freqüentes.

O tratamento da maioria destas fraturas é cirúrgico, sendo o conservador reservado somente a algumas fraturas incompletas ou sem desvio. A cirurgia visa a redução e fixação estável da fratura, utilizando os mais variados métodos de osteossíntese ou, no caso específico da fratura do colo femoral com desvio, a substituição protética. Ao longo do tempo, novos materiais de osteossíntese têm sido desenvolvidos. As placas de comprimento fixo tipo Jewett e Muller, outrora utilizadas no tratamento das fraturas trans-trocanterianas, foram substituídas pelas deslizantes, tipo DHS, ou pelas sínteses intramedulares como o pino tipo gamma e o PFN (Proximal Femoral Nail). Estas sínteses proporcionam uma fixação mais rígida e segura, permitindo um início de marcha mais precoce e menor grau de complicações mecânicas no pós-operatório. Além disso, a agressão cirúrgica necessária ao implante do material de síntese vem diminuindo progressivamente. As próteses de quadril, utilizadas no tratamento das fraturas do colo femoral, também vêm evoluindo com a utilização de novos materiais e desenhos, visando um menor índice de complicações no pós-operatório.

A literatura sobre mortalidade na população idosa após os vários tipos de fraturas de fêmur proximal e a associação destas aos vários tipos de tratamentos existentes, tanto clínicos quanto cirúrgicos é extensa. O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão da literatura recente (1998 a 2002) dos trabalhos mais significativos sobre a mortalidade nos idosos com fratura do fêmur proximal.

 

MÉTODO

A pesquisa foi realizada na base de dados MEDLINE, utilizando-se como termos de busca, mortalidade, morbidade, fatores prognósticos e pacientes geriátricos, tendo sido limitada aos últimos cinco anos (artigos publicados desde 1998). Alguns estudos foram selecionados com base nas referências bibliográficas dos trabalhos indicados pelo MEDLINE. Também foi feita uma busca na base de dados COCHRANE com os mesmos parâmetros acima referidos, procurando-se revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados sobre fatores prognósticos relacionados à mortalidade após fratura de fêmur na população geriátrica.

Especial atenção foi dada para que os 40 trabalhos constantes nas três revisões sistemáticas(2,19,20) não fossem considerados isoladamente, o que certamente acarretaria erro sistemático nos dados obtidos.

Os trabalhos encontrados com a pesquisa foram analisados pelos revisores Sakaki, Oliveira e Coelho, independentemente, e selecionados dando-se a preferência aos trabalhos publicados nas revistas de maior impacto, segundo os critérios do Journal of Citation Report (JCR) do tipo prospectivos e randomizados. Quando houve dúvida com referência a algum artigo, a mesma foi resolvida por consenso. Não foi feita avaliação de concordância. Alguns trabalhos retrospectivos também foram selecionados pois apresentavam uma casuística significante. Três revisões sistemáticas foram incluídas por tratarem de temas importantes relacionados com a mortalidade na fratura do fêmur nos idosos.

O número de mortos em vários períodos após terem sofrido uma fratura do fêmur proximal foi compilado em uma tabela, juntamente com o número total de pacientes idosos estudados, permitindo calcular-se a taxa global de mortalidade. Vários fatores correlatos à mortalidade foram identificados e serão discutidos posteriormente.

 

RESULTADOS

O número de trabalhos selecionados foi 25, totalizando 24.062 pacientes estudados com idade maior de 60 anos que tiveram fratura do fêmur proximal. Foram 14 trabalhos prospectivos, 8 retrospectivos e 3 revisões sistemáticas. Os dados relativos à mortalidade estão expostos na Tabela 1. A taxa de mortalidade durante a internação hospitalar foi de 5,5%, com um mês após a fratura; de 4,7%, com três meses de 11,9%, com seis meses de 10,8%, com um ano de 19,2% e de 24,9%com dois anos. A taxa de mortalidade nos grupos-controle foi de 3,2% aos seis meses de seguimento, de 5,2% ao final de um ano e de 9,6%(11,17) aos dois anos Os fatores correlacionados positivamente com a mortalidade que foram identificados com maior freqüência foram a idade avançada, presença de doenças associadas, deficiência cognitiva importante e sexo masculino.

 

DISCUSSÃO

Os índices de mortalidade nos pacientes geriátricos encontrados nesta revisão mostram que existe realmente uma influência importante da fratura do fêmur proximal na sobrevida destes pacientes, principalmente se compararmos com os índices encontrados na população sem fraturas. A taxa de mortalidade nos grupos-controle aos seis meses de seguimento é de 3,2%, ao final de um ano de 5,2% e aos dois anos de 9,6%(11,17), bem menores que os encontrados nos pacientes com fratura, 10,8%, 19,2% e 24,9% respectivamente. Willig et al.(8) encontram taxas de mortalidade nos pacientes com fratura que supera o grupo-controle em 4,5% no primeiro mês, 6,0% no terceiro, 3,5% no primeiro ano, 4,5% no segundo, 6,5% no quinto e 9,0% no sexto.

A idade elevada como fator determinante à maior mortalidade nos pacientes geriátricos com fratura do fêmur é citada por vários autores(3,5,7,9,10,22,24)e está em concordância com a literatura. Dois estudos merecem destaque. Enquanto Alarcón et al.(1) concluem que pacientes com mais de 90 anos não apresentam taxa de mortalidade maior do que a normalmente encontrada na literatura, Forster et al.(11) ao avaliarem somente pacientes com mais de 100 anos de idade, mostram que 56% dos pacientes morrem ao final de um ano, sendo esta taxa 20% maior que a mortalidade esperada para esta idade, de pessoas sem fratura do fêmur. A incidência de mortes durante a internação (31%) neste grupo também é significativamente maior que no grupo geriátrico geral, ressaltando a necessidade de cuidados médicos intensos durante a internação hospitalar.

A existência de outras doenças crônicas nos pacientes idosos no momento da fratura é um fator prognóstico importante(3,4,5,14,17,22,24), sendo as afecções cardíacas e pulmonares, doenças renais, diabetes mellitus e acidente vascular cerebral (AVC) os de maior influência. Van Balen et al.(24) citam que 67% dos pacientes tratados apresentam duas ou mais doenças associadas à fratura femoral. A taxa de mortalidade em quatro meses salta de zero para aqueles sem nenhuma doença associada para 4% quando uma, 15% quando duas, 26% quando três e 47% quando quatro ou mais doenças concomitantes à fratura femoral. Meyer et al.(17) em seu trabalho com grupo-controle concluem que, na ausência de doenças associadas, deficiência de cognição e incapacidade física a taxa de mortalidade não se altera quando o idoso fratura o fêmur. A escala de risco anestésico da Sociedade Americana de Anestesia (American Society of Anestesiology) relaciona-se diretamente com a presença de um número maior de doenças crônicas, desta forma Dzupa et al.(9) encontram uma incidência maior de mortes após a fratura do fêmur nos idosos com ASA maior. Aqueles com ASA 1 têm 0%, ASA 2 têm 4,3%, ASA 3 têm 21,3%, ASA 4 têm 42,1% e ASA 5 têm 68,9% de mortalidade em um ano.

A capacidade cognitiva como fator preditivo da mortalidade nos idosos com fratura do fêmur é encontrada com freqüência nos estudos revisados(1,7,14,17,24). Van Balen et al.(24) utilizam o teste mini-mental de Folstein nas suas avaliações e obtêm um índice de mortalidade com quatro meses de 38% quando o resultado situa-se entre zero e 12, 12% quando entre 13 e 18, 23% quando entre 19 e 22 e apenas 2% quando entre 23 e 29. Cree et al.(7) mostram que a média deste mesmo teste entre os sobreviventes após sofrerem uma fratura do fêmur é de 20 pontos, enquanto que entre os que morrem em três meses a média é de apenas nove pontos. Iuusko et al.(15), em um trabalho comparativo prospectivo e randomizado, concluem que a reabilitação intensa após a fratura nos pacientes com demência leve ou moderada leva a uma sobrevida maior que naqueles que têm uma reabilitação padrão. O risco de morte nos pacientes com demência (10 a 12 pontos no teste de Engedal) é o dobro que nos pacientes lúcidos (15 pontos) (17). Como o aumento da mortalidade é mais evidente apenas nos seis primeiros meses após a fratura, discute-se se ela é decorrente de um déficit cognitivo temporário, ou seja delirium, e não de um estado mental diminuído previamente à fratura.

O sexo masculino foi mais susceptível em relação à mortalidade(3,5,7,8,9,11). Enquanto uma mulher com fratura do fêmur proximal tem 1,5 vezes mais chance de morrer que uma sem fratura no período de dois anos, o homem tem sete vezes mais(11). Em um trabalho tipo coorte prospectivo com grupo-controle, Fransen et al.(11) encontra somente o sexo masculino como fator predisponente à morte, sendo que todos os outros itens estudados como idade, doenças associadas e deficiência cognitiva não têm influência. Davidson et al.(8) relatam que a maior mortalidade masculina ocorre em todos os tipos de fratura do fêmur proximal. Algumas hipóteses são levantadas para explicar tal fato(7): a queda do homem é mais traumática que da mulher, o homem tem mais doenças associadas ou deficiência cognitiva mais grave. Cree et al.(7) comparam homens com capacidades cognitivas iguais e continua obtendo a mesma diferença de mortalidade. Nenhum dos outros trabalhos revisados consegue explicar a causa desta diferença.

A capacidade deambulatória prévia à fratura do paciente é diretamente relacionada com a mortalidade(5,14,17). São utilizados como parâmetros da capacidade de marcha a capacidade de caminhar fora da residência(17) ou de andar sem nenhum tipo de suporte(5). Aqueles idosos que conseguem andar fora de casa e têm uma fratura do fêmur apresentam risco de morte igual àqueles que não fraturam(17).

Gruson et al.(13) estudam o efeito da presença da anemia no exame de entrada na internação dos idosos com fratura do fêmur. A anemia é considerada grave quando menor de 10 g/dl e leve quando entre 10 g/dl e 12 g/dl nas mulheres, e entre 10 g/dl e 13 g/dl nos homens. A taxa de mortalidade aos seis e doze meses após a fratura é diretamente proporcional ao grau de anemia. Um idoso com fratura do fêmur e anemia grave possui risco cinco vezes maior de morrer que um sem anemia. Como a necessidade de transfusão sangüínea(4) é diretamente relacionada com o grau de anemia, pode-se inferir o risco de morte pela quantidade de sangue recebida pelo paciente durante a internação. Neste trabalho são excluídos os pacientes com demência, não-deambuladores e institucionalizados, ficando bem evidente a influência da anemia na mortalidade.

As fraturas do colo femoral do idoso têm como opções de tratamento a osteossíntese, a artroplastia parcial e a total do quadril. Apesar da necessidade de cirurgias de revisão serem mais freqüentes nos casos tratados com fixação da fratura, a taxa de mortalidade tardia (13 anos) é a mesma para todos os tratamentos(23).

Koval et al.(16) correlacionam a hipoalbuminemia (nível de albumina sangüínea menor de 3,5 g/dl) e a linfopenia (dosagem de linfócitos totais no sangue menor de 1500 u/ml) encontrados nos exames de entrada da internação com a mortalidade tardia. Estas alterações laboratoriais medem indiretamente o estado de desnutrição do paciente. A hipoalbuminemia predispõe a maior mortalidade durante a internação, enquanto que a linfopenia é preditiva de maior mortalidade um ano após a fratura. Os autores concluem que o prognóstico quanto a mortalidade pode ser dado através desses exames laboratoriais, de simples execução no ato da internação.

A anestesia regional no tratamento cirúrgico das fraturas do fêmur proximal do idoso é utilizada com freqüência muito maior que a geral no nosso meio. A idéia de que a primeira é bem mais segura que a segunda no paciente geriátrico é contraposta pelo trabalho de O'Hara et al.(18) que estudam 9.425 pacientes idosos operados de fratura do fêmur. A mortalidade do grupo submetido à anestesia regional (3.219 pacientes) é igual à do grupo operado com anestesia geral (6.206 pacientes), sendo respectivamente de 5,4% e 4,4% em 30 dias. Apesar de ser um trabalho retrospectivo, a grande amostra populacional confere uma importância relevante ao estudo. Parker et al.(19) chegam à mesma conclusão em uma meta-análise incluindo 17 trabalhos comparativos e randomizados. Alguns destes trabalhos mostram menor taxa de mortalidade no primeiro mês após a cirurgia quando se utiliza a anestesia regional, porém esta diferença não atinge o limite da significância .

Ramnemark et al.(21) em um estudo retrospectivo mostram a influência do AVC na evolução dos pacientes idosos com fratura do colo femoral. São comparados 392 pacientes só com fratura do colo femoral com 147 pacientes portadores de AVC e fratura, e a taxa de mortalidade ao final de um ano aumenta de 16,8% para 29,3% respectivamente. Mesmo quando se faz um ajuste para o sexo, a diferença continua significante. A maior mortalidade talvez possa ser explicada pela capacidade deambulatória prejudicada que os pacientes com AVC apresentam antes da fratura, característica que não é estudada separadamente neste trabalho.

O tempo decorrido entre a fratura e a cirurgia parece não ser importante na mortalidade dos idosos com fratura do fêmur, conforme conclui Grimes et al.(12), após estudo com 8.383 pacientes. Os pacientes são divididos em três grupos, sendo o primeiro operado no período de 24 horas após a fratura, o segundo após as 24 horas, porém sem patologia ativa e o terceiro também após 24 horas e com patologia ativa. Entende-se por paciente sem patologia ativa aquele que tem a cirurgia adiada por motivos não médicos, como por exemplo falta de vaga na sala de operações ou impedimentos burocráticos. Os pacientes com patologia ativa têm a cirurgia postergada por doenças que estão descompensadas temporariamente. A mortalidade encontrada no grupo operado rapidamente (menos de 24 horas) aparentemente é menor, porém quando se homogeneíza os grupos quanto a presença de doenças associadas esta diferença desaparece.

Como parece haver uma relação direta da mortalidade do idoso com fratura do quadril com a desnutrição(16), vários autores tentam verificar a influência da alimentação no prognóstico a longo prazo destes pacientes. A suplementação da alimentação com proteínas, vitaminas e sais minerais é estudada em uma meta-análise por Avenell et al.(2), e apesar da baixa qualidade dos trabalhos em termos metodológicos, conclui-se não haver diferenças na mortalidade entre os pacientes alimentados regularmente e os com suplementação.

Parker et al.(20) mostram que não existem evidências literárias de que o tratamento cirúrgico das fraturas do fêmur proximal no idoso diminua a mortalidade em relação ao tratamento conservador. Neste trabalho de meta-análise os autores selecionaram os trabalhos randomizados e quase-randomizados que comparam esses dois tipos de tratamento, e encontram apenas cinco estudos, envolvendo 428 pacientes. Além disso, a maioria destes trabalhos apresentam metodologia científica de baixa qualidade, segundo a avaliação dos autores. Novos trabalhos comparativos seriam necessários para confirmar esse achado, porém é muito difícil atualmente indicar um tratamento conservador para um idoso hígido. Esta revisão é importante pois nos permite optar pelo tratamento conservador em alguns casos selecionados de fratura do quadril, como por exemplo nos idosos com algum impedimento para a cirurgia.

 

CONCLUSÃO

Podemos concluir que a literatura recente identificou quatro grandes fatores relacionados diretamente com a mortalidade nas fraturas do fêmur proximal do idoso, idade avançada do paciente, presença de doenças associadas, sexo masculino e existência de deficiências cognitivas. A mortalidade intra-hospitalar, ao fim de um mês, três meses, seis meses, um ano e dois anos foram respectivamente 5,52%, 4,74%, 11,88%, 10,76% 19,24% e 24,94%. Outros fatores determinantes na mortalidade como capacidade deambulatória prévia à fratura, índice ASA, anemia, hipoalbuminemia, linfopenia e existência de AVC foram encontrados em alguns trabalhos isolados. Não apresentaram correlação com a mortalidade o tipo de tratamento cirúrgico nas fraturas do colo femoral, o tipo de anestesia utilizada e o tempo decorrido antes da cirurgia.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Alarcon T, Gonzalez-Montalvo JI, Barcena A, Saez P. Further experience of nonagenarians with hip fractures. Injury 32:555-558, 2001.         [ Links ]

2. Avenell A, Handoll HH. Nutritional supllementation for hip fracture aftercare in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 1:CD001880, 2004.         [ Links ]

3. Bovy P, Jolly S, Dropsy S, Sacre F. Results of rehabilitation on quality of walking and outcome in elderly patients following femoral neck fracture. Development after one year]. Ann Readapt Med Phys 45:19-25, 2002.         [ Links ]

4. Carson JL, Terrin ML, Barton FB et al. A pilot randomized trial comparing symptomatic vs. hemoglobin-level-driven red blood cell transfusions following hip fracture. Transfusion 38:522-529, 1998.         [ Links ]

5. Chariyalertsak S, Suriyawongpisal P, Thakkinstain A. Mortality after hip fractures in Thailand. Int Orthop 25:294-297, 2001.         [ Links ]

6. Clague JE, Craddock E, Andrew G, Horan MA, Pendleton N. Predictors of outcome following hip fracture. Admission time predicts length of stay and in-hospital mortality. Injury 33:1-6, 2002.         [ Links ]

7. Cree M, Soskolne CL, Belseck E et al. Mortality and institutionalization following hip fracture. J Am Geriatr Soc 48:283-288, 2000.         [ Links ]

8. Davidson CW, Merrilees MJ, Wilkinson TJ, McKie JS, Gilchrist NL. Hip fracture mortality and morbidity-can we do better? NZ Med J 114:329-332, 2001.         [ Links ]

9. Dzupa V, Bartonicek J, Skala-Rosenbaum J, Prikazsky V. [Mortality in patients with proximal femoral fractures during the first year after the injury]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 69:39-44, 2002.         [ Links ]

10. Forster MC, Calthorpe D. Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarians. Injury 31:537-539, 2000.         [ Links ]

11. Fransen M, Woodward M, Norton R, Robinson E, Butler M, Campbell AJ. Excess mortality or institutionalization after hip fracture: men are at greater risk than women. J Am Geriatr Soc 50:685-690, 2002.         [ Links ]

12. Grimes JP, Gregory PM, Noveck H, Butler MS, Carson JL. The effects of time-to-surgery on mortality and morbidity in patients following hip fracture. Am J Med 112:702-709, 2002.         [ Links ]

13. Gruson KI, Aharonoff GB, Egol KA, Zuckerman JD, Koval KJ. The relationship between admission hemoglobin level and outcome after hip fracture. J Orthop Trauma 16:39-44, 2002.         [ Links ]

14. Hannan EL, Magaziner J, Wang JJ et al. Mortality and locomotion 6 months after hospitalization for hip fracture: risk factors and risk-adjusted hospital outcomes. JAMA 285:2736-2742, 2001.         [ Links ]

15. Iuusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Randomised, clinically controlled trial of intensive geriatric rehabilitation in patients with hip fracture: subgroup analysis of patients with dementia. BMJ 321:1107-1111, 2000.         [ Links ]

16. Koval KJ, Maurer SG, Su ET, Aharonoff GB, Zuckerman JD. The effects of nutritional status on outcome after hip fracture. J Orthop Trauma, 13:164-169, 1999.         [ Links ]

17. Meyer HE, Tverdal A, Falch JÁ, Pedersen JI. Factors associated with mortality after hip fracture. Osteoporos Int. 11:228-232, 2000.         [ Links ]

18. O'hara DA, Duff A, Berlin JÁ. The effect of anesthetic technique on postoperative outcomes in hip fracture repair. Anesthesiology 92:947-957, 2000.         [ Links ]

19. Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 4:CD000521, 2001.         [ Links ]

20. Parker MJ, Handoll HH, Bhargara A. Conservative versus operative treatment for hip fractures. Cochrane Database Syst Rev 4:CD000337, 2000.         [ Links ]

21. Ramnemark A, Nilsson M, Borssen B, Gustafson Y. Stroke, a major and increasing risk factor for femoral neck fracture. Stroke 31:1572-1577, 2000.         [ Links ]

22. Raunest J, Engelmann R, Jonas M, Derra E. [Morbidity and mortality in para-articular femoral fractures in advanced age. Results of a prospective study]. Unfallchirurg 104:325-332, 2001.         [ Links ]

23. Ravikumar KJ, Marsh G. Internal fixation versus hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty for displaced subcapital fractures of femur-13 year results of a prospective randomised study. Injury 31:793-797, 2000.         [ Links ]

24. Van Balen R, Steyerberg EW, Polder JJ, Ribbers TL, Habbema JD, Cools HJ. Hip fracture in elderly patients: outcomes for function, quality of life, and type of residence. Clin Orthop 390:232-243, 2001.         [ Links ]

25. Willig R, Keinanen-Kiukaaniemi S, Jalovaara P. Mortality and quality of life after trochanteric hip fracture. Public Health 115:323-327, 2001.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Rua Professor Ovídio Pires de Campos, 333
CEP 05403-010
São Paulo, SP
Luiz Eugênio Garcez Leme
lueglem@usp.br

Trabalho recebido em 19/02/2004.
Aprovado em 05/07/2004

 

 

Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License