Reavaliação a longo prazo do tratamento cirúrgico da síndrome do túnel do carpo por incisão palmar e utilização do instrumento de Paine®

Resumos

Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most commonly diagnosed and treated entrapment neuropathy. Surgical treatment involving the clearance of the flexor retinaculum is widely employed. Open, minimally-invasive and endoscopic surgical techniques have all been described as treatment options for CTS and short-term success with these methods is well established. Long-term studies, however, are scarce and usually evaluate only clinical signs and symptoms. The objective of this study is to evaluate patients treated by a palmar incision and by the use of the Paine retinaculatome (6 years post-op minimum; mean is 98 months). We assessed palmar, pulp to pulp, lateral and tridigital prehension strength using a dynamometer. Finger sensitivity was measured using nylon monofilaments. We observed that while sensitivity improved with time, grip and prehension strength remained unchanged.

Carpal tunnel syndrome; Hand strength; Sensation; Treatment outcome

ARTIGO ORIGINAL

Reavaliação a longo prazo do tratamento cirúrgico da síndrome do túnel do carpo por incisão palmar e utilização do instrumento de Paine^®

Luciana Leonel dos Santos^I; Marco Aurélio Branco^I; Lia Miyamoto Meirelles^II; João Baptista Gomes dos Santos^III; Flávio Faloppa^IV; Walter Manna Albertoni^V; Carlos Henrique Fernandes^VI

^IMédico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia

^IIFisioterapeuta e Especialista em Terapia da mão

^IIIDoutor em Ciências, Chefe de Clínica da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia

^IVProfessor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia

^VProfessor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia. Pró-reitor de Extensão

^VIDoutor em Ciências, Médico da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

A síndrome do túnel do carpo (STC) é a síndrome compressiva mais comum e a cirurgia de liberação do retináculo dos flexores uma das mais realizadas no mundo. Desde a via aberta clássica, mini-incisões até a endoscópica, o sucesso obtido com a cirurgia a curto prazo está bem estabelecido, porém os estudos a longo prazo ainda são escassos e avaliam, principalmente, sinais clínicos e sintomas. O objetivo deste estudo é avaliar os pacientes tratados pela incisão palmar e utilização do instrumento de Paine^® com no mínimo seis anos de pós-operatório (98 meses em média). Foram feitas avaliações pré e pós-operatórias da força de preensão palmar, polpa-polpa, lateral e tridigital utilizando um dinamômetro de pressão. A sensibilidade dos dedos foi mensurada por meio de monofilamentos de nylon. Foi observado que com o passar do tempo houve melhora da sensibilidade e a força se manteve inalterada.

Descritores: Síndrome do túnel carpal; Força da mão; Sensação; Resultado de tratamento.

INTRODUÇÃO

A compressão nervosa mais comum é a do nervo mediano que ocorre na área em que este atravessa a região do carpo, caracterizando a síndrome do túnel do carpo (STC). Esta pode ocorrer por aumento do volume das estruturas contidas nele ou pela diminuição do espaço no interior do túnel. Segundo estudos anatômicos a região mais estreita do túnel é no hâmulo do hamato e a flexão do punho provoca a compressão do nervo pela margem proximal do retináculo dos flexores.

O túnel do carpo é a região por onde passam os tendões flexores dos dedos e o nervo mediano em direção aos dedos da mão. Seu assoalho é formado pelo arco côncavo dos ossos cárpicos cobertos pelos seus ligamentos. O teto do túnel é formado pelo retináculo dos flexores, uma banda fibrosa imediatamente acima do nervo mediano, que tem sua inserção do lado radial, no tubérculo do osso escafóide e no osso trapézio e do lado ulnal, no osso pisiforme e no hâmulo do hamato. No túnel o nervo localiza-se em posição volar aos tendões flexores superficiais dos dedos médio e anular.

A cirurgia para liberação do túnel do carpo é um assunto corrente na literatura, motivo de diversas publicações, principalmente a partir dos anos 50. Algumas relatam vários tipos de complicações^(1,2,3,4) e muitas outras relatam excelentes resultados e baixos índices de complicações^(1,3,5,6).

Nos últimos anos há uma crescente utilização dos métodos endoscópicos para a liberação do túnel do carpo, com o objetivo de agilizar o retorno dos pacientes ao trabalho e diminuir a morbidade⁽⁷⁾. A desvantagem dessa técnica é o elevado número de complicações operatórias e o alto custo do instrumental e do treinamento do cirurgião^(1,3,8,9).

Este trabalho tem por objetivo reavaliar os resultados a longo prazo do tratamento cirúrgico em 112 pacientes portadores de síndrome do túnel do carpo, operados por incisão palmar, utilizando o instrumento de Paine^®.

MATERIAL E MÉTODO

De outubro a dezembro de 2004 reavaliamos os pacientes operados entre março de 1995 e março de 1998, na "Casa da Mão" da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior – Departamento de Ortopedia e Traumatologia /UNIFESP. Foram 89 pacientes, totalizando 112 mãos, submetidos à liberação cirúrgica do túnel do carpo, por incisão palmar e instrumento de Paine^®(10). Conseguimos localizar e examinar 45 pacientes, sendo que o restante dos pacientes não respondeu à solicitação de comparecimento e um paciente foi excluído por ter sofrido acidente vascular cerebral com conseqüente perda de força da mão, o que alteraria a avaliação pós-operatória. No total tivemos 44 pacientes, com 56 mãos reavaliadas.

Entre os 44 pacientes avaliados, 13 aparecem duas vezes em nossa casuística por terem sido operados de ambos os lados (11 e 29, 13 e 16, 14 e 15, 17 e 22, 18 e 27, 19 e 25, 24 e 53, 28 e 45, 30 e 31, 37 e 40, 38 e 39, 41 e 43, 48 e 50). As mãos operadas são listadas por ordem cronológica do dia da cirurgia e nenhuma mão foi submetida a mais de um procedimento cirúrgico.

O tempo de reavaliação pós-operatória variou de 80 meses a 117 meses, com uma média de 98 meses.

A idade, na época da reavaliação, variou de 38 a 77 anos, com uma média de 57 anos. Na época da cirurgia a idade variou de 18 a 79 anos, com média de 46 anos.

Quanto ao sexo, 2 (4,5%) eram do sexo masculino e 42 (95,5%) do feminino.

Quanto à mão acometida, 36 (81,8%) pacientes tinham queixas bilaterais, 8 (18,2%) tinham na mão direita e 0 (0,0%) na esquerda. A mão dominante era a direita em 40 (89,5%) pacientes, a esquerda em 1 (1,7%) e 3 (8,8%) eram ambidestros. A cirurgia foi realizada na mão direita em 25 (56,8%) pacientes, na mão esquerda em 6 (13,6%) e 13 (29,6%) bilateral.

Na Tabela 1 estão contidos os dados referentes aos pacientes segundo o número de ordem, iniciais do nome, e avaliação da força de preensão palmar, polpa-polpa, lateral, tridigital e na Tabela 2 a avaliação da sensibilidade por meio de monofilamentos do 1º, 2º, 3º, 4º e 5º dedos, pré e pós-operatória.

Avaliação pré-operatória da força de preensão palmar, polpa-polpa, lateral e tridigital foi realizada em 43 (76,8%) mãos. Na reavaliação o teste foi aplicado a 56 mãos.

Avaliação pré-operatória da sensibilidade dos dedos da mão foi feita por meio de monofilamentos de nylon em 44 (78,6%) mãos. Na reavaliação o teste foi aplicado a 56 mãos.

Para a mensuração da força de preensão palmar, polpa-polpa, lateral e tridigital foi utilizado um dinamômetro de preensão palmar hidráulico, ajustado na segunda posição e um dinamômetro de preensão digital hidráulico, ambos Baseline (Irvington, N.Y., U.S.A.). Para a avaliação foram efetuadas três mensurações em com o máximo de força possível, e anotada a média em quilograma-força. Os indivíduos estavam sentados, com o braço aduzido paralelo ao tronco, cotovelo fletido em 90 graus, antebraço e punho em posição neutra.

A sensibilidade era pesquisada por meio do teste de monofilamentos de nylon (Estesiômetro^®), fabricado por SORRI, Bauru, Brasil. O conjunto consiste de um jogo de sete tubos, cada um contendo um par de monofilamentos. O número de cada fio indica com precisão a força axial necessária para envergar os filamentos que são de cores diferentes e correspondem à graduação em gramas. Verde - 0,05 g; azul - 0,20 g; violeta - 2,00 g; vermelho escuro - 4,00 g; laranja - 10,00 g; vermelho magenta - 300,00 g.

Para agilizar a avaliação, eram pesquisadas apenas as polpas digitais dos dedos das mãos. O exame era demonstrado em uma área de pele com sensibilidade normal e solicitava-se ao paciente mexer o dedo quando sentisse o toque, era realizado sem observação visual do paciente, de modo que o monofilamento de nylon ficasse perpendicular à superfície da pele da polpa digital. A força exercida era suficiente para curvar o monofilamento. O teste era iniciado com o monofilamento mais leve, 0,05 g (verde). Caso não houvesse resposta do paciente, prosseguia-se o exame com o filamento imediatamente mais pesado (0,20 g - azul), e assim progressivamente. Os filamentos de 0,05g e 0,20 g (verde e azul) eram aplicados até três vezes em cada local, sendo suficiente apenas uma única resposta positiva para confirmar a sensibilidade. Os outros eram testados apenas uma vez.

Em todas as cirurgias foi utilizado o instrumento cirúrgico desenvolvido por Paine, confeccionado em aço inoxidável, com uma haste achatada no plano frontal e uma placa de base no plano horizontal, formando entre si um ângulo de 135º.

MÉTODO ESTATÍSTICO

Para avaliar a evolução das mãos em relação ao período pré-operatório e o período pós-operatório para as variáveis força de preensão palmar, polpa-polpa, lateral e tridigital, usamos o teste de Wilcoxon, pois havia interesse em verificar a evolução ao longo do tempo.

Este mesmo teste foi utilizado para a variável sensibilidade nos dedos, onde o tempo foi fixado em pré e pós-operatório para verificar como se comportava cada dedo ao longo do tempo. O nível de significância fixado em todos os casos foi sempre igual ou menor do que 0,05 (5%).

Quando a estatística calculada apresentou um valor significante usamos um asterisco (*) para caracterizá-la. Caso contrário, isto é, não significante, usamos NS.

As médias foram calculadas e apresentadas apenas a título de informação.

TERMINOLOGIA ANATÔMICA

A "Terminologia Anatômica" utilizada foi a da Sociedade Brasileira de Anatomia em Terminologia Anatômica, 2001.

RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta as mensurações de força de preensão palmar, polpa-polpa, lateral e tridigital das 43 mãos que tiveram avaliações pré e pós-operatórias. A análise estatística é apresentada na Tabela 3 e ilustrada no Gráfico 1 segundo a força de preensão palmar, polpa-polpa, lateral e tridigital, respectivamente.

A Tabela 2 apresenta os resultados da sensibilidade dos dedos de 44 mãos que tiveram avaliações pré e pós-operatórias. A análise estatística é apresentada na Tabela 4 e o Gráfico 2 ilustra a sensibilidade em suas variáveis no pré e pós-operatório.

DISCUSSÃO

A síndrome do túnel do carpo é a síndrome compressiva mais comum, e a divisão do retináculo dos flexores é a cirurgia mais realizada no membro superior, em todo o mundo.

São poucos os estudos na literatura em que é realizado um seguimento a longo prazo de pacientes tratados cirurgicamente da Síndrome do túnel do carpo. O tempo de seguimento pós-operatório é variado nos diversos trabalhos, chegando até 72 meses de seguimento^(1,11,12). Não foram encontrados estudos de seguimento a longo prazo no tratamento da STC utilizando, exclusivamente, o instrumento de Paine^®. Neste estudo, o seguimento médio dos pacientes foi 8 anos e 2 meses.

A STC ocorre normalmente entre a quarta e sexta década⁽⁶⁾, dado concordante com nossa casuística, na época da cirurgia, em que 80% dos pacientes pertencem a esta faixa etária.

Observamos uma incidência no sexo feminino de 95,5%, fatos concordantes com a literatura, em que a grande maioria dos trabalhos registra uma maior incidência da STC no sexo feminino^(12,13).

O acometimento bilateral é normalmente o mais encontrado nos diversos trabalhos, seguido pelo acometimento da mão direita e depois da mão esquerda isoladamente⁽¹⁴⁾, coincidente à nossa casuística em que encontramos 81,8% de bilateralidade e nenhuma isoladamente na mão esquerda.

O método de avaliação da sensibilidade da mão usando monofilamentos foi bem estabelecido para avaliar os resultados após liberação cirúrgica do túnel do carpo^(15,16). Essa avaliação é fundamental para confirmar a integridade das estruturas nervosas e as mudanças na sensibilidade da mão após a cirurgia.

Outro método útil para avaliar a função da mão é a mensuração da força, feita com dinamômetros e podem ser medidas as forças de preensão palmar, polpa-polpa, lateral e tridigital^(17,18,19). A comparação com mão contralateral não deve ser usada como parâmetro por haver uma alta incidência de bilateralidade⁽²⁰⁾.

Nos pacientes submetidos à liberação do túnel do carpo, a força da mão retorna à força máxima pré-operatória após seis meses, sendo que 15% a 20% dos pacientes nunca voltam a ter sua força original, devido à alteração na configuração dos ossos do carpo ou à perda do efeito de polia do retináculo⁽²¹⁾. Naqueles em que há perda, esta é em torno de 20%. Alguns autores relatam perda de força tardia, após 10 meses a dois anos, nos pacientes operados⁽¹²⁾. Quando avaliada a recuperação da força, usando a via de acesso clássica, observou que em relação ao pré-operatório a força de preensão e a força polpa-polpa tiveram retorno ao mesmo valor de força pré-operatória entre o 3º e 6º mês⁽²⁰⁾. Quando utilizado a via endoscópica, observou o retorno da força de preensão palmar e a força polpa-polpa ao redor da 6ª semana e 3ª semana, respectivamente⁽²²⁾. Comparando-se a incisão clássica com a dupla incisão encontrou-se retorno da força mais precoce na dupla incisão⁽²³⁾. A cirurgia aberta padrão para liberação do túnel do carpo é o método preferido de tratamento porque continua sendo tão efetiva quanto as outras alternativas, sendo tecnicamente mais fácil e apresenta menor risco de complicações e custos adicionais^(1,2).

Neste estudo, as médias de força de preensão palmar encontradas foram 26,51 kgf no pré-operatório e 28,16 kgf a longo prazo, sendo que houve diferença estatisticamente significante. As médias de força de preensão polpa-polpa encontradas foram 4,68 kgf no pré-operatório e 5,04 kgf a longo prazo, sendo que não houve diferença estatisticamente significante. As médias de força de preensão lateral encontradas foram 5,82 kgf no pré-operatório e 6,50 kgf a longo prazo, sendo que houve diferença estatisticamente significante. As médias de força de preensão tridigital encontradas foram 5,57 kgf no pré-operatório e 5,59 kgf a longo prazo, sendo que não houve diferença estatisticamente significante. Podemos sugerir que a longo prazo os pacientes tratados cirurgicamente por esta técnica apresentaram uma melhora global das forças a longo prazo.

A melhora da sensibilidade no pós-operatório varia nos diversos estudos de 17 a 65%^(16,20). Na comparação entre um grupo submetido à liberação endoscópica e outro à cirurgia clássica, não observaram diferenças estatisticamente significantes entre eles e entre as mensurações pré e pós-operatórias⁽²⁴⁾. No grupo de mãos estudado nesta pesquisa, todas apresentaram, na análise estatística, diferenças favoráveis e significantes entre o pré e os seguimentos pós-operatórios, nos cinco dedos.

CONCLUSÃO

Observamos que ao longo do tempo, a sensibilidade dos dedos apresentou melhora em relação ao pré-operatório.

A força muscular manteve-se semelhante ao pré-operatório, após longo tempo de seguimento pós-operatório.

Trabalho recebido em: 02/06/05 aprovado em 19/08/05

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – DOT/UNIFESP

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  26 Jan 2006
• Data do Fascículo
  2005

Histórico

• Aceito
  19 Ago 2005
• Recebido
  02 Jun 2005